Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 20/760
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 3 augustus 2021 in de zaak tussen
[eiser], te [woonplaats], eiser
en
de minister van Defensie, verweerder
(gemachtigde: mr. B. Engels Linssen).
Procesverloop
Bij besluit van 23 april 2019 (het primaire besluit) heeft verweerder eiser meegedeeld dat hij niet in aanmerking komt voor toekenning van een invaliditeitspensioen, omdat de Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) waarvoor dienstverband wordt aanvaard een invaliditeit veroorzaakt van minder dan 10%.
Bij besluit van (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser gegrond verklaard. Verweerder heeft daarbij het primaire besluit in die zin herroepen dat aan eiser met ingang van 22 maart 2017 een militair invaliditeitspensioen wordt toegekend berekend naar een mate van invaliditeit van 10,83%. Voor het overige heeft verweerder het beroep ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 juli 2021 via een videoverbinding.
Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn echtgenote [A]. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
Waar gaat deze zaak over?
1. Eiser heeft verweerder op 21 maart 2018 gevraagd om een militair invaliditeitspensioen omdat hij ten gevolge van traumatische gebeurtenissen tijdens zijn uitzending naar Kabul (Afghanistan) voor de Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst een PTSS heeft gekregen. Eiser is medisch onderzocht. Verweerder heeft voor de PTSS een verergerend verband met de uitoefening militaire dienst aanvaard, maar heeft eiser in eerste instantie geen militair invaliditeitspensioen toegekend. Volgens de regelgeving heeft een militair alleen recht op een militair invaliditeitspensioen als de dienstverbandaandoening een mate van invaliditeit veroorzaakt van ten minste 10%. Eiser voldeed hier niet aan.
Verder heeft verweerder geen dienstverband aanvaard voor de prostaatcarnicoom en de perifere neuropathie na een hernia.
2. Na heroverweging in bezwaar heeft verweerder de mate van invaliditeit met dienstverband vastgesteld op 10,83% en alsnog aan eiser met ingang van 22 maart 2017 een militair invaliditeitspensioen toegekend. Voor het overige heeft verweerder het bezwaar ongegrond verklaard.
Wat vinden eiser en verweerder in beroep?
3. Eiser stelt dat verweerder ten onrechte geen oorzakelijk dienstverband heeft aangenomen voor de PTSS, de mate van invaliditeit heeft onderschat en ten onrechte geen medische eindtoestand heeft aangenomen. Verder stelt eiser dat verweerder ten onrechte geen dienstverband heeft aanvaard voor de prostaatcarnicoom en de perifere neuropathie na een hernia. Eiser heeft zijn beroepsgronden uitvoerig onderbouwd. Daarnaast heeft eiser gevraagd verweerder te veroordelen tot vergoeding van de schade die hij lijdt dan wel zal lijden ten gevolge van de onrechtmatigheid van het bestreden besluit.
4. Verweerder heeft bij wijze van verweer verwezen naar de reactie van verzekeringsarts Koperberg van 7 mei 2020. Verweerder blijft bij zijn standpunt dat terecht is uitgegaan van een verergerend dienstverband voor de PTSS en dat er nog geen sprake is van een medische eindtoestand. De verzekeringsarts heeft aanleiding gezien het medisch advies aan te passen in die zin dat de invaliditeit dient te worden bepaald op 20,42%. Verweerder vindt dat de beperkingen met het percentage dat de verzekeringsarts adviseert voldoende zijn gewaardeerd. Voor het prostaatcarnicoom blijft verweerder bij zijn standpunt dat daarvoor geen dienstverband kan worden aanvaard.
Wat is het oordeel van de rechtbank?
Oorzakelijk of verergerend dienstverband?
5. Op 1 juli 2008 is in werking getreden de ministeriële regeling van 27 juni 2008 (Stct. 2009, 11661, Regeling). Op grond van artikel 1 van Pro de Regeling wordt bij de vaststelling van de mate van invaliditeit met dienstverband, ter nadere invulling van de War Pensions Committee-schaal (WPC-schaal), voor zover hier van belang, gehanteerd het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit bij militairen met een posttraumatische stressstoornis (PTSS Protocol), bij de Regeling gevoegd als bijlage 2.
6. Volgens het PTSS Protocol, onder 2.3.2, moet bij trauma’s van het type T1 worden gedacht aan een ‘enkelvoudige’ schokkende gebeurtenis. Een overval, een hinderlaag, een ernstig schietincident en een kortdurende gijzeling zijn hiervan voorbeelden. Volgens het PTSS Protocol, onder 2.3.3, moet bij trauma’s van het type T2 worden gedacht aan zeer ernstige en/of multiple en/of langdurig schokkende gebeurtenissen, zoals langdurige eenzame opsluiting met doodsbedreiging, dagenlange beschietingen, martelingen, gijzeling met doodsbedreiging (als levend schild dienen), deelgenoot zijn van gevechtshandelingen waarbij aan beide zijden doden vallen of het getuige zijn van moordpartijen waarbij men machteloos is gemaakt. De T2-PTSS gaat vaak gepaard met een persoonlijkheidsverandering en tevens ook vaak, vanaf het begin, met co-morbiditeit.
7. Het PTSS Protocol stelt, onder 6.2.1, dat bij PTSS en andere psychische aandoeningen vaak predisponerende en/of luxerende factoren en/of herstelbelemmerende factoren aanwezig zijn. De Gezondheidsraad stelt dat voor PTSS het multicausale verklaringsmodel geldt (protocol angststoornissen 2007). Als dat zo is en tevens is vastgesteld dat de PTSS in overwegende mate door de dienst is veroorzaakt, dan spreekt men van een verergerend dienstverband bij PTSS. In het PTSS Protocol is verder onder 6.2.1 bepaald dat het te ver gaat om, conform het protocol van de Gezondheidsraad, altijd uit te gaan van een verergerend dienstverband bij PTSS. Militairen kunnen worden geconfronteerd met ingrijpende gebeurtenissen waarbij praktisch iedereen een PTSS oploopt. De volgende causaliteitsregels worden daarom gehanteerd: Bij T1-PTSS moet worden uitgegaan van een verergerend dienstverband. Alleen gemotiveerd kan hiervan worden afgeweken. Voor de T2-PTSS geldt het omgekeerde: oorzakelijk dienstverband wordt aangenomen, tenzij goede argumenten aanwezig zijn om uit te gaan van een verergerend dienstverband.
8. In de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 13 november 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:3825, is overwogen dat het begrip verergerend dienstverband zoals het PTSS Protocol dat hanteert, terug te voeren is op het bepaalde onder artikel 2, derde lid, onder c, van het Besluit aanvullende arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsvoorzieningen militairen. Het daar bepaalde omvat niet alleen verergerde ziekten of gebreken, maar ook ziekten of gebreken die mede door inwerking van, kort gezegd, de uitoefening van de militaire dienst, zijn ontstaan of tot uiting zijn gekomen. Dat betekent dat ook in gevallen waarin voorafgaand aan de dienst nog geen klachten werden ervaren, maar de klachten zoals die zich in verband met de dienst hebben ontwikkeld wel mede zijn terug te voeren op andere factoren dan de dienst, een verergerend dienstverband aan de orde is.
9. Op basis van dit uitgangspunt is de rechtbank van oordeel dat de door eiser beschreven ervaringen tijdens zijn uitzending naar Irak niet voldoen aan de omschrijving opgenomen onder 2.3.3. ‘PTSS na complexe traumatische gebeurtenissen (T2 PTSS)’ van het PTSS Protocol, namelijk dat de “PTSS is […] ontstaan na zeer ernstige en/of multiple en/of langdurige schokkende gebeurtenissen. Voorbeelden zijn: langdurige eenzame opsluiting met doodsbedreiging, dagenlange beschietingen, martelingen, gijzeling met doodsbedreiging (als levend schild dienen). Ook deelgenoot zijn van gevechtshandelingen, zeker wanneer aan beide zijden doden vallen, of getuige zijn van moordpartijen terwijl je machteloos gemaakt bent (actief of passief) zijn voorbeelden van dergelijke heftige traumatische gebeurtenissen. Bij dergelijke gecompliceerd (meervoudig, langdurig) trauma zijn vaak de complexere PTSS beelden te zien.”. In dit geval is sprake van een T1-PTSS zodat volgens de in het protocol gehanteerde causaliteitsregels moet worden uitgegaan van een verergerend dienstverband. Het feit dat sprake is van meer gebeurtenissen maakt in dit geval nog niet dat sprake is van een trauma van het type T2. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de CRvB van 23 februari 2017, (ECLI:NL:CRVB:2017:658).
10. Of er al dan niet sprake is van een predispositie, behoeft gezien het hetgeen hiervoor is overwogen geen bespreking. Overigens staat het niet aanwezig zijn van een predispositie niet in de weg aan het aanvaarden van een verergerend dienstverband op grond van de criteria uit paragraaf 2.3.2 van het PTSS Protocol. Zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van 29 april 2019 (ECLI:NL:CRVB:2019:1445).
Wel of geen dienstverband voor de overige aandoeningen?
11. Eiser stelt zich op het standpunt dat verweerder dienstverband dient aan te nemen voor de prostaatcarcinoom, de perifere neuropathie na een hernia en rhinitis. Kort samengevat zijn deze aandoeningen volgens eiser bij hem ontwikkeld als gevolg van een combinatie van intensieve blootstelling aan trillingen en PX-10 tijdens zijn militaire loopbaan. Ook blootstelling aan fijnstof ten gevolge van burn-pits in Afghanistan heeft daaraan bijgedragen. Daarbij heeft eiser verwezen naar diverse onderzoeken om aan te tonen dat psychische problematiek, waaronder PTSS, en andere factoren (cortisol, fijnstof, PX-10 en andere kankerverwekkende stoffen) een nadelig invloed kunnen hebben op het beloop dan wel het ontstaan van prostaatkanker.
In zijn reactie op het bezwaarschrift heeft verzekeringsarts Koperberg toegelicht dat het punt is dat niet meer kan worden getraceerd in welke mate (concentratie en duur) eiser zelf is blootgesteld aan de betreffende carcinogeen bevorderende of oorzakelijke factoren. Ook staat volgens hem lang niet altijd vast dat blootstelling van militairen aan een bepaalde stof wezenlijke gezondheidsrisico’s met zich meebrengen, zoals in het rapport over PX-10 van het RIVM ‘Leukemie door het gebruik van PX-10? (2011) en wordt ook voor deze en aanverwante vormen van kanker sindsdien geen dienstverband meer aanvaard. Verder heeft hij aangegeven dat de prostaatcarnicoom meer dan 25 jaar na 1985 is ontstaan, het jaar waarvan vaststaat dat het gebruikte PX-10 bij Defensie geen benzeen meer bevatte. Het is volgens hem na een dergelijk groot tijdsinterval de vraag of er nog een verhoogd risico op het ontstaan van deze kankersoort bestaat; bij leukemie was dit na 20 jaar niet meer aantoonbaar. Dienstverband is niet te aanvaarden, omdat daarvoor in beschikbare gegevens geen objectieve aanknopingspunten zijn. Wat betreft de fijnstof ten gevolge van de burn-pits zijn studies naar de invloed op de gezondheidsrisico’s volgens de verzekeringsarts nog niet definitief afgerond. In de laatste literatuurreview die in de Verenigde Staten is uitgevoerd in het kader van de evaluatie van de Burn Pit Registry wordt geconcludeerd dat ondanks de beperkingen van de onderzochte studie er vooralsnog geen verhoogd gezondheidsrisico wordt gevonden in relatie tot blootstelling aan de burn-pits. Voor de perifere neuropathie geldt volgens de verzekeringsarts dezelfde argumentatie ten aanzien van het prostaatcarnicoom. De HNP is meer dan 25 jaar na 1985 ontstaan. Na een dergelijk groot tijdsinterval is het zeer onwaarschijnlijk dat er nog een verhoogd risico op het ontstaan van neuropathologische aandoeningen bestaat. Ook bij fysische oorzakelijke factoren als trillingen en schokken is het ontstaan van een hernia na zo’n lange periode na de blootstelling niet meer aannemelijk. De rhinitis is niet beschouwd, maar volgens de verzekeringsarts zijn de aangevoerde argumenten ook niet voldoende bewijs voor het aannemen van dienstverband.
In zijn reactie op het beroepschrift van 7 mei 2020 heeft de verzekeringsarts gesteld dat eiser terecht stelt dat verschillende kwaadaardige aandoeningen verschillende oorzaken kunnen hebben. Hij heeft toegelicht dat het RIVM zich bij het onderzoek over PX-10 heeft gericht op leukemische aandoeningen (m.n. acute myeloïde leukemie), omdat “hiervoor het sterkste bewijs bestaat voor een verband met blootstelling aan benzeen.” In de publiekssamenvatting wordt dit nog toegelicht: het is praktisch uitgesloten dat defensiepersoneel Acute Myeloïde Leukemie (AML) of aanverwante vormen van kanker heeft ontwikkeld door het werken met het wapenonderhoudsmiddel PX-10. Dit middel bevatte tot 1970 lage concentraties van de kankerverwekkende stof. Na 1970 daalde de concentratie benzeen sterk, waardoor de totale blootstelling voor het personeel gering was. Ofschoon in een eerdere fase van het onderzoek Defensie onder strikte voorwaarden (oa risicofuncties) voor specifieke ziekten wel dienstverband heeft aanvaard, is hierbij prostaatkanker niet als ziektegevolg van blootstelling aan benzeen aan de orde geweest. Verder heeft hij aangegeven dat de conclusies van het RIVM kennelijk nog aangevochten worden. Zo lang er geen officiële mededelingen zijn gedaan over eventuele veranderde inzichten, zijn de uitkomsten van het wetenschappelijke onderzoek van het RIVM bepalend voor de medische beoordelingen. Met betrekking tot de blootstelling aan fijnstof in het algemeen is volgens de verzekeringsarts de argumentatie in het medisch advies op bezwaar omtrent de burn-pits mutatis mutandis ook van toepassing. De gronden ten aanzien van de negatieve causaliteitsbeoordelingen van de perifere neuropathie en rhinitis komen volgens de verzekeringsarts overeen met wat eiser in bezwaar heeft aangevoerd. Hij verwijst naar het medisch advies in bezwaar.
Eiser heeft geen medische informatie overgelegd op grond waarvan de bevindingen van de verzekeringsarts ter zijde moet worden geschoven. De verzekeringsarts heeft zijn standpunten deugdelijk gemotiveerd. Dat eiser het niet eens is met de verzekeringsarts, kan er niet toe leiden dat de standpunten voor onjuist moeten worden gehouden. Uit de brief van dr. J.P.M. Sedelaar, uroloog aan de huisarts van eiser van 29 november 2017 blijkt dat eiser hem de vraag heeft gesteld of de prostaatkanker het gevolg zou kunnen zijn van blootstelling aan fijnstof/benzeen/diesel e.d. en of de PTSS misschien invloed heeft op het ontstaan van prostaatkanker. De uroloog heeft geantwoord dat hij op de vragen geen antwoord kan geven, omdat er geen duidelijke wetenschappelijke literatuur over is om het uit te sluiten dan wel te bewijzen.
De rechtbank ziet geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van het door verweerder ingenomen standpunt dat voor de door eiser geclaimde aandoeningen geen sprake is van dienstverband.
Is er sprake van een medische eindtoestand?
De rechtbank volgt eiser niet in zijn betoog dat op de peildatum sprake is van een medische eindtoestand. Verweerder verwijst naar het oordeel van de rechtbank terecht naar de brief van M. Hospers, GZ-psycholoog bij het Sinaï Centrum van 28 augustus 2019. Daarin vermeld zij dat er nog steeds verbetering is te verwachten, maar op welke termijn dit zal plaatsvinden is volgens haar volledig afhankelijk van de afloop van het arbeidsconflict.
Zijn de beperkingen voldoende gewaardeerd?
Eiser is op basis van een eigen schatting uitgekomen op een mate van invaliditeit van 69,6% (70%). Koperberg is naar aanleiding van het beroepschrift tot de conclusie gekomen dat de mate van invaliditeit moet worden berekend op 20,42%. Koperberg heeft deugdelijk en inzichtelijk onderbouwd hoe hij tot de scores op de subrubrieken is gekomen. Niet gebleken is dat de beperkingen met 20,42% zijn ondergewaardeerd.
Conclusies
Het beroep is gegrond voor zover verweerder de mate van invaliditeit met dienstverband heeft vastgesteld op 10,83%. De rechtbank zal het beroep in zoverre vernietigen en zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat eiser met ingang van 22 maart 2017 aanspraak heeft op een militair invaliditeitspensioen berekend onder meer naar een mate van 20,42% van de pensioengrondslag. Voor het overige is het beroep gegrond.
Verweerder moet het griffierecht vergoeden dat eiser heeft betaald. Hij hoeft geen proceskosten te vergoeden. Er is geen sprake van proceskosten die voor vergoeding in aanmerking komen.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit voor zover daarbij de mate van invaliditeit is vastgesteld op 10,38%;
- bepaalt dat eiser met ingang van 22 maart 2017 aanspraak heeft op een militair invaliditeitspensioen berekend onder meer naar een mate van 20,42% van de pensioengrondslag;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het bestreden besluit;
- verklaart het beroep voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht van € 48,- vergoedt;
Deze uitspraak is gedaan door mr. G.P. Kleijn, rechter, in aanwezigheid van Y.E. de Loos, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 3 augustus 2021.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op: