ECLI:NL:RBDHA:2026:1624

Uitspraak

RECHTBANK DEN HAAG

Bestuursrecht

zaaknummer: SGR 24/8469

uitspraak van de meervoudige kamer van 30 januari 2026 in de zaak tussen

[eiseres] , eiseres, uit [woonplaats] ,

wettelijk vertegenwoordigd door R. Buiter

(gemachtigde: mr. M.F. Vermaat)

CZ Zorgkantoren, het Zorgkantoor

(gemachtigde: mr. E. Gasseling).

Samenvatting

Deze uitspraak gaat over het beroep van eiseres gericht tegen de afwijzing van een aanvraag om meerzorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Eiseres is het niet eens met het besluit.

De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat de bestaande wet- en regelgeving en de parlementaire geschiedenis geen aanwijzing bevat dat het Zorgkantoor de aanvraag van eiseres om meerzorg op grond van de Wlz op een juiste manier heeft beoordeeld. De door het Zorgkantoor verrichte beoordeling is niet inzichtelijk, niet controleerbaar en daarmee onnavolgbaar
.Eiseres krijgt in zoverre gelijk en het beroep is gegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.

Inleiding

1. Eiseres heeft bij het Zorgkantoor op 1 december 2023 meerzorg op grond van de Wlz aangevraagd.

1.1.

Het Zorgkantoor heeft met het primaire besluit van 9 februari 2024 nog meerzorg toegekend voor het jaar 2024, maar de aanvraag op inhoudelijke gronden afgewezen.

1.2.

Met het bestreden besluit van 17 september 2024 heeft het Zorgkantoor het bezwaar van eiseres tegen de afwijzing ongegrond verklaard.

1.3.

Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.

1.4.

Het Zorgkantoor heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.

1.5.

De rechtbank heeft het beroep op 21 oktober 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de wettelijk vertegenwoordiger en de gemachtigde van eiseres. De gemachtigde van het Zorgkantoor is met kennisgeving vooraf niet verschenen.

1.6

Na afloop van de zitting hebben zowel het Zorgkantoor als eiseres, zoals ter zitting afgesproken, een reactie ingediend naar aanleiding van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 22 oktober 2025 (ECLI:NL:CRVB:2025:1517). De rechtbank heeft vervolgens het onderzoek gesloten.

Beoordeling door de rechtbank

Waar gaat deze zaak over?

2.1.

Bij eiseres is sprake van een ontwikkelingsachterstand, autisme en een verstandelijke beperking. Daarnaast krijgt eiseres sondevoeding en is bij haar sprake van incontinentie, longproblematiek met deels zuurstofafhankelijkheid en de noodzaak tot vernevelen en monitoring. Eiseres is op grond van de Wlz geïndiceerd voor het zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (VG 5). Eiseres heeft van 2016 tot en met 2020 meerzorg gehad van Zorgkantoor Zorg en Zekerheid. In de periode daarna tot 1 januari 2023 ontving zij meerzorg van Zorgkantoor DSW.

2.2.

Eiseres heeft op 1 december 2023 een nieuwe aanvraag om meerzorg ingediend bij het Zorgkantoor. Op het aanvraagformulier is door de wettelijk vertegenwoordiger aangegeven dat de kosten van de benodigde zorg hoger zijn dan het jaarbudget dat bij het zorgprofiel hoort; eiseres heeft namelijk 100 uur per week nodig in plaats van 28,5 uur per week.

2.3.

Deze aanvraag heeft het Zorgkantoor met het primaire besluit toegewezen. Daarbij is aan eiseres een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend voor het jaar 2024 van € 113.519,48. Het Zorgkantoor heeft daarbij vermeld dat deze beslissing uitsluitend is gebaseerd op de eerdere conclusies van Zorgkantoor DSW. De eigen inhoudelijke beoordeling door het Zorgkantoor leidt namelijk tot de conclusie dat er geen aanspraak is op meerzorg.

2.4.

Het Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft hangende de bezwaarprocedure op

18 juli 2024 een medisch en juridisch advies aan het Zorgkantoor uitgebracht. In het medisch advies overweegt het ZiN dat ten aanzien van de vraag of eiseres is aangewezen op meerzorg het geïndiceerde profiel VG 5 passend is. Het Zorgkantoor erkent dat sprake is van een continue begeleidingsbehoefte en noodzakelijke overname van de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL), maar stelt dat daarmee nog niet gezegd kan worden dat er sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die de zorg overstijgt zoals geboden kan worden vanuit het geïndiceerde profiel. Daarvoor ontbreekt voldoende objectieve informatie vanuit de behandelsector. Er is bijvoorbeeld geen onderbouwing gegeven voor het standpunt dat eiseres voortdurend één op één begeleiding nodig heeft, dat eiseres in de herfst- en winterperiode thuis moet blijven en dat de ouders andere personen moeten mijden, of dat vanwege een huisstofmijtallergie de woning frequent en grondig moet worden schoongemaakt. In het juridisch advies overweegt het ZiN dat de benodigde zorg voor eiseres intensief is, maar dat geen bijzondere zorgbehoefte vastgesteld kan worden ten opzichte van het zorgprofiel VG 5, waardoor er geen grond is voor toekenning van meerzorg.

3. Bij het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor het primaire besluit gehandhaafd en het bezwaar ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft zich onder verwijzing naar het advies van het ZiN van 18 juli 2024 op het standpunt gesteld dat eiseres niet in aanmerking komt voor meerzorg, omdat niet is gebleken van een bijzondere zorgbehoefte waardoor eiseres 25% meer zorg nodig heeft dan opgenomen in haar zorgprofiel. Het budget dat behoort bij zorgprofiel VG 5 zou voor eiseres passend moeten zijn, eventueel met een toeslag Extra Kosten Thuis (EKT), als eiseres aan de voorwaarden voldoet. De aanvullende medische stukken die door eiseres zijn opgestuurd naar aanleiding van het advies van het ZiN en het contact van de medisch adviseur met de kinderarts-neonatoloog van eiseres, leiden volgens de medisch adviseur niet tot een ander inzicht ten aanzien van de aanvraag om meerzorg. Het Zorgkantoor heeft, gelet op de eerdere toekenning van meerzorg door Zorgkantoor DSW, als overgangsregeling nog meerzorg voor het jaar 2024 toegekend.

Wat vindt eiseres in beroep?

4. Eiseres heeft als meest vergaande grond aangevoerd dat er sprake is van een zorgbehoefte die leidt tot meerzorg en dat de beoordeling door het Zorgkantoor zich niet verdraagt met de regelgeving zoals die op dit moment luidt. Eiseres verwijst hiervoor naar het rapport ‘Duiding en advies over toezicht in het kader van meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb’ van het ZiN van 26 september 2023. Volgens eiseres kan het Zorgkantoor niet het impliciete standpunt innemen dat de eerdere beoordelingen van de meerzorg-aanvragen onjuist zijn geweest. Volgens eiseres is de behoefte aan zorg bepalend bij de vraag of sprake is van meerzorg. Daarvoor moet een vergelijking worden gemaakt tussen het aantal uren aan zorg op basis van het zorgprofiel en de daadwerkelijk benodigde zorg. De door het Zorgkantoor genoemde ‘bijzondere zorgbehoefte’ is geen vereiste die volgt uit wetgeving. Uit de toelichting op artikel 5.1e van de Rlz volgt volgens eiseres dat als de EKT-toeslag ontoereikend is, sprake is van een uitzonderlijk hoge zorgvraag. In verband met de rechtsonzekerheid is het noodzakelijk dat eiseres niet alleen weet wat de aard van de zorg is, maar ook wat de omvang daarvan is. Ten aanzien van de overschrijding van het budget stelt eiseres dat het niet onbegrijpelijk is dat het Zorgkantoor hint op de doelmatigheidstoets, maar dat daarbij betrokken moet worden dat als de adoptiefouders een lager tarief gaan hanteren, dit tot financiële problemen kan gaan leiden. Voor leerlingen met een Wlz-indicatie wordt de zorg op school vanuit de Wlz vergoed. In de situatie van eiseres gaat het om begeleiding. Het is onduidelijk waarom het Zorgkantoor teruggrijpt op de vergoedingenlijst. Eiseres stelt verder dat het besluit onzorgvuldig is voorbereid, omdat in het advies van het ZiN staat vermeld dat er informatie zou missen, terwijl desondanks het concept-besluit als juist en zorgvuldig wordt aangemerkt. Daarnaast is ook de medisch adviseur van het ZiN onbekend wat in strijd is met de te betrachten zorgvuldigheid. In de aanvullende gronden heeft eiseres een vergelijking gemaakt tussen zorgprofiel VG 5 en haar zorgbehoefte. De bijzondere zorgbehoefte bestaat volgens eiseres eruit dat sprake is van volledige overname in de context van sociale redzaamheid en communicatie en dat eiseres geen enkel regelvermogen heeft. Hulp, toezicht of sturing zijn continu van aard, hetgeen betekent dat complete overname nodig is voor wat betreft verzorging, eten en drinken, toiletgang en mobiliteit.

Wat is het beoordelingskader?

5. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving en de wetsgeschiedenis is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Wat oordeelt de rechtbank?

6. De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of het Zorgkantoor op de juiste wijze heeft beoordeeld dat eiseres niet voor meerzorg in aanmerking komt.

6.1.

Uit de toepasselijke regelgeving voor meerzorg en de wetsgeschiedenis van deze bepalingen kan worden opgemaakt dat een verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel voor zover zijn zorgbehoefte minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel. Of een verzekerde hiervoor in aanmerking komt, is ter beoordeling van het Zorgkantoor.

6.2.

Blijkens de wetsgeschiedenis heeft de wetgever aangesloten bij de meerzorgregeling in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De inhoud van artikel 2.2, eerste en derde lid, van de Rlz is na de inwerkingtreding van de Wlz niet gewijzigd. Uit woorden als: "meer zorg" en "minimaal 25% hoger dan" en de Nota van toelichting^[1]leidt de rechtbank af dat de wetgever voor de beoordeling van het recht op meerzorg een controleerbare en gekwantificeerde vergelijking heeft voorgestaan van de zorg die een verzekerde nodig heeft en de zorg waarop de verzekerde op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel recht heeft.

Knelpunten bij de beoordeling

6.3.

In zijn uitspraak van 22 oktober 2025 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB)^[2]geoordeeld dat uit de regelgeving niet eenduidig blijkt hoe het Zorgkantoor een aanvraag om meerzorg moet beoordelen.

6.3.1.

Zo is onduidelijk hoe de zorgbehoefte van verzekerden, zoals eiseres, moet worden bepaald. Uit artikel 2.2, derde lid, van de Rlz^[3]lijkt volgens de CRvB te volgen dat de zorgbehoefte moet worden uitgedrukt in uren. Uit het per 1 januari 2020 ingevoerde artikel 5.1e, tweede lid, van de Rlz^[4]lijkt echter juist weer te volgen dat de zorgbehoefte niet wordt uitgedrukt in uren, maar wordt bepaald aan de hand van de zorgkosten.

6.3.2.

In de regelgeving is ook niet concreet benoemd welke zorg voor de verzekerde beschikbaar is vanuit het zorgprofiel. Met de invoering van de Wlz is de voor de verzekerde beschikbare zorg uit het zorgprofiel niet langer uitgedrukt in uren, maar is gekozen voor een meer algemene beschrijving van de zorgprofielen. De voor de omvang van de zorg van het zorgprofiel in artikel 2.2, derde lid, van de Rlz opgenomen verwijzing naar de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt, is blijkens de toelichting in de wetsgeschiedenis hierop enkel bedoeld voor het jaar 2015, in afwachting van nieuwe regelgeving over meerzorg. In de nadien gevolgde regelgeving daarover is echter geen bepaling opgenomen waarin concreet is vermeld of waaruit kan worden afgeleid wat de aard en de omvang van de zorg van de zorgprofielen is.

6.3.3.

Ook het ZiN heeft knelpunten^[5]bij de beoordeling van meerzorg benoemd. Zo is het volgens het ZiN bij het bepalen van de noodzaak voor meerzorg onduidelijk welke zorg tot de basiszorg van het zorgprofiel en welke zorg daarboven tot de meerzorg behoort. De zorgprofielen noemen namelijk geen omvang van zorg in uren. Volgens het ZiN ontbreekt het bovendien aan tripartiet gedragen standaarden op grond waarvan de noodzakelijke meerzorg inhoudelijk is te bepalen. Het ZiN concludeert dat hierdoor de beoordeling van meerzorg niet altijd voldoende objectief plaatsvindt. Er is volgens het ZiN een afwegingskader of kwaliteitsstandaard nodig waarmee op grond van achterliggende waarden en normen op een transparante, navolgbare en toetsbare manier kan worden beoordeeld of een aanspraak bestaat op meerzorg. Ook benoemt het ZiN dat onduidelijk is in hoeverre toezicht aanleiding kan geven tot meerzorg.

6.3.4.

In het nadien verschenen rapport "Duiding en advies over toezicht in het kader van meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb" van het ZiN van 26 september 2023 komt het ZiN tot de conclusie dat de regelgeving geen duidelijke kaders biedt voor meerzorg en toezicht bij meerzorg. Het ZiN heeft in dit rapport de Minister geadviseerd te kiezen welke referentiekaders de zorgkantoren moeten hanteren bij de beoordeling van meerzorgaanvragen. Het ZiN heeft daarbij de voorkeur uitgesproken voor een beoordeling door een medisch of zorginhoudelijk adviseur van de vraag of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte, waarbij de vergelijking wordt gemaakt met een cliënt in een instelling met het desbetreffende zorgprofiel. Uit het rapport volgt dat volgens het ZiN meerzorg is gericht op extra zorg vanwege een bijzondere zorgvraag, die niet geleverd kan worden vanuit het zorgprofiel.

Wat heeft het Zorgkantoor gedaan?

6.4.

Het Zorgkantoor heeft in de situatie van eiseres kennelijk de in overweging 2.4. weergegeven voorkeur van het ZiN gevolgd. Het Zorgkantoor heeft aan de hand van het medisch advies een opsomming gegeven van de zorg die eiseres in algemene termen nodig heeft. Vervolgens heeft het Zorgkantoor een vergelijking gemaakt met de algemene beschrijving van de zorg in het geïndiceerde zorgprofiel.^[6]Hieruit heeft het Zorgkantoor de conclusie getrokken dat er geen sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die het geïndiceerde zorgprofiel VG 5 overstijgt. Het Zorgkantoor is bij zijn besluitvorming niet van een urenvergelijking uitgegaan.

Wat is het oordeel van de rechtbank over deze beoordelingswijze?

6.5.

De rechtbank ziet in navolging van voornoemde uitspraak van de CRvB in de bestaande wet- en regelgeving en de parlementaire geschiedenis geen aanwijzing voor de juistheid van deze manier van beoordelen van de meerzorgaanvraag van eiseres en verwijst daartoe kortheidshalve naar hetgeen is weergegeven onder 6.1. en 6.2. van deze uitspraak. De door het Zorgkantoor verrichte beoordeling is niet inzichtelijk, niet controleerbaar en daarmee onnavolgbaar.

6.5.

Het in het bestreden besluit door het Zorgkantoor ingenomen standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor meerzorg, berust daarmee niet op een deugdelijke motivering en is in strijd met artikel 7:12, tweede lid, van de Awb. Het bestreden besluit komt reeds hierom voor vernietiging in aanmerking.

Conclusie en gevolgen

7. Het beroep is gegrond omdat het bestreden besluit in strijd is met het motiveringsbeginsel. De rechtbank ziet geen reden om de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten of zelf een beslissing over de aanvragen om meerzorg te nemen. Dit omdat zij daarvoor over onvoldoende informatie beschikt. Ook draagt de rechtbank niet aan het Zorgkantoor op om het gebrek te herstellen met een betere motivering of een ander besluit (een zogenoemde bestuurlijke lus). Dit omdat dit volgens de rechtbank geen doelmatige en efficiënte manier is om de zaak af te doen.

7.1.

De rechtbank bepaalt met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb dat het Zorgkantoor een nieuw besluit moet nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank acht het aangewezen dat het Zorgkantoor een nieuw onderzoek uitvoert naar de situatie van eiseres. Het Zorgkantoor dient hierbij te bepalen welke Wlz-zorg naar aard en omvang, in uren, op medische gronden nodig is. Het Zorgkantoor dient vervolgens een gekwantificeerde en toetsbare vergelijking te maken van de vastgestelde zorgbehoefte van eiseres met de zorg die ten grondslag ligt aan het voor haar geïndiceerde zorgprofiel, naar aard en omvang, uitgedrukt in uren, en aan de hand daarvan te bepalen of en, zo ja, onder welke noemer en met welk bedrag het pgb in verband hiermee moet worden verhoogd.

7.2.

Omdat het beroep gegrond is moet het Zorgkantoor het griffierecht aan eiseres vergoeden en krijgt eiseres een vergoeding van haar proceskosten.

7.3.

Op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht komt de door een derde beroepsmatig verleende bijstand voor vergoeding in aanmerking. In dit geval worden de kosten die daarvoor door eiseres zijn gemaakt vastgesteld op € 1.868,- (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting bij een zaak van gemiddeld gewicht en een waarde per punt van € 934,-.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- draagt het Zorgkantoor op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;

- veroordeelt het Zorgkantoor tot betaling van € 1.868, ,- aan proceskosten aan eiseres;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het door eiseres betaalde griffierecht van € 51,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door mr. M.M. Meessen, voorzitter, en mr. C.J. Waterbolk en

mr. B. Wallage, leden, in aanwezigheid van mr. V.A. Paul, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 30 januari 2026.

griffier bij afwezigheid van de voorzitter is deze uitspraak ondertekend door de oudste rechter

Informatie over hoger beroep

Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.

Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.

Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels en wetsgeschiedenis

Regelgeving

Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wet langdurige zorg

Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen (…)

Artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

(…)

- zorgprofiel: een algemene typering van vergelijkbare zorgbehoeften of beperkingen op dezelfde terreinen, waarbij de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard, inhoud en globale omvang overeenkomen;

(…)

Artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg

1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.\

2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.

(…)

Artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg

1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:

a. de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:

(…)

- VG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,

(…)

3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.

Artikel 5.1 van de Regeling langdurige zorg

1. Een (…) persoonsgebonden budget (…) kan slechts worden toegekend indien de zorg op een verantwoorde en doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd.

2. Voor het persoonsgebonden budget is het basisbedrag, genoemd in bijlage H, beschikbaar, verminderd met de kosten van het modulair pakket thuis voor huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, verpleging, logeeropvang, individuele begeleiding en begeleiding in groepsverband en vervoer.

(…)

Artikel 5.1a van de Regeling langdurige zorg

Alvorens de (…)verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.

Artikel 5.1e van de Regeling langdurige zorg

(…)

2. Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.

(…)

4. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.

Wetsgeschiedenis

Toelichting bij artikel 3.1.1 Blz: Stb 2014 520

- Algemeen:

"Tweede waarborg in het wetsvoorstel voor de cliënt is dat het recht op zorg geborgd wordt door de zorgplicht die de Wlz-uitvoerder heeft. Naast rechtszekerheid voor de cliënt enerzijds – waar heb ik recht op? – dient er ruimte te zijn voor de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor om bij de invulling van dat recht zorg op maat te kunnen aanbieden. (…)

Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold. Dat wil zeggen dat de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor kan besluiten om meer zorg toe te kennen indien de verzekerde een in het Rlz te regelen zorgprofiel geïndiceerd heeft gekregen of indien de verzekerde behoefte heeft aan in de Rlz te regelen vormen van zorg."

-
Eerste lid:

"Artikel 1.1.1 bevat een omschrijving van wat onder zorgprofiel moet worden verstaan. Welke zorg bij een zorgprofiel hoort, zal krachtens dit eerste lid in de Rlz worden geregeld. De zorgprofielen zijn opgenomen in de bijlage bij de Rlz. Deze zullen, zeker aanvankelijk, zijn afgeleid van de huidige zorgzwaartepakketten. Overeenkomstig de doelstelling van het wetsvoorstel, verschillen de zorgprofielen echter wezenlijk van de huidige zorgzwaartepakketten. Kernpunt daarbij is dat de in de Regeling langdurige zorg op te nemen profielen niet langer in uren te leveren zorg uitdrukken. Overeenkomstig de Wet langdurige zorg, is uitdrukkelijk de ruimte gegeven aan de professionele zorgaanbieder om, binnen de globale omvang die door de zorgprofielen wordt uitgedrukt, en waarin zij onderling verschillen, de zorg te leveren waarop iemand is aangewezen. Een en ander behoudens de regeling van eventuele behoefte aan meer zorg."

- Tweede lid:

"Hoewel de zorgprofielen doorgaans goed aansluiten bij de zorgbehoefte van de verzekerde, kunnen zich specifieke gevallen voordoen waarin ook de meest passende zorgprofielen nog onvoldoende tegemoet komen aan de zorgbehoefte van de verzekerde. Onder de huidige AWBZ, meer specifiek in de Regeling zorgaanspraken AWBZ, is daarom voorzien in een regeling voor meer zorg. Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold."

Artikel 2.2 Rlz: Stcrt 2014 36917 (bij de invoering per 1 januari 2015)

"2. De regeling voor 'meer zorg'. De Rlz bevat eveneens een regeling voor de toekenning van 'meer zorg'. Deze is grosso modo een vertaling van de huidige regeling onder de AWBZ. In de wet is voor mensen die dit recht op 31 december 2014 hebben, overgangsrecht opgenomen." (Algemeen deel, p. 65).

"Zoals in paragraaf 3.3 van het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de procedure voor de toekenning van 'meer zorg' in 2015 sterk lijken op de procedure die voor 2014 onder de AWBZ gold. Voorliggend artikel vormt dan ook een vertaling van artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (welke regeling bij de inwerkingtreding van de Wlz is komen te vervallen)."

(…)

"Een recht op meer zorg op basis van het eerste lid, onderdeel a of b, leidt in de bekostiging 2015 tot een geïndividualiseerde toeslag op maat bovenop de reguliere zzp-bekostiging. Voor de bekostiging van zorg in natura is dat door de NZa uitgewerkt in beleidsregel CA-BR-1508 'Prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg Wlz'. Voor het pgb is de bekostiging van meer zorg uitgewerkt in artikel 5.14, tweede lid, van voorliggende regeling."

(…)

"Ingevolge het tweede lid kan voor de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, slechts recht bestaan op meer zorg indien de (in uren gemeten) zorgbehoefte ten minste 25% ligt boven (het midden van de bandbreedte van) de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat in 2015 voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gehanteerd dan wel, voor de verzekerden die onder het overgangsrecht vallen, van het zorgprofiel zelf."

(…)

"Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden. Zoals in het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de regeling over meer zorg zowel wat betreft de reikwijdte ervan als de procedure om tot de toekenning van meer zorg te komen, in 2015 worden verbeterd."

(Artikelsgewijs, p. 68)

Stcrt 2015 46256 (bij de wijziging van artikel 2.2 Rlz per 1 januari 2016 tot het huidige artikel)

"In aanvulling op deze bevoegdheid blijft het huidige eerste lid bestaan waarbij de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor oordeelt of een verzekerde recht heeft op meer zorg. Alsdan blijkt de feitelijke zorgbehoefte bij het uitwerken van het zorgplan tussen cliënt, zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder/zorgkantoor of is de behoefte aan meer zorg mede afhankelijk van de omgeving. In dergelijke gevallen waarborgt de zorgplicht van de Wlz-uitvoerders dat ook in die gevallen adequate zorg op maat wordt geboden (eerste lid)."

(Artikelsgewijs, p. 15)

Toelichting bij artikel 2.2 van de Rlz (artikelsgewijs):

(…)

"Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden."

Toelichting bij artikel 5.1e van de Rlz (artikelsgewijs):

"Indien de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor op grond van artikel 5.1 tot en met artikel 5.1d een aanvraag niet kan honoreren op grond van doelmatigheid is sprake van een bijzondere situatie. De verzekerde heeft dan een uitzonderlijk hoge zorgvraag die de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. In die gevallen kan de verzekerde een aanvraag doen voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2. Op grond van artikel 5.1e kan de verzekerde die de zorg thuis wenst te ontvangen toegang krijgen tot een meerzorgroute, zonder dat de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor hoeft vast te stellen dat de verzekerde is aangewezen op een hoger zorgvolume dan behoort bij het zorgprofiel. Met het overstijgen van alle mogelijkheden om de aanvraag in termen van kosten te honoreren na toepassing van EKT en staat immers voldoende vast dat sprake is van een uitzonderlijke situatie. De verzekerde die toegang tot meerzorg wenst, moet wel voldoen aan de voorwaarden genoemd in het eerste of tweede lid van artikel 2.2. Via de meerzorgroute zal de Wlz-uitvoerder of zorgkantoor per situatie een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren"

Vernietiging besluit Zorgkantoor wegens onvoldoende motivering bij afwijzing meerzorg Wlz