ECLI:NL:RBDHA:2026:2599

Uitspraak

RECHTBANK DEN HAAG

Bestuursrecht

zaaknummer: SGR 24/6627

uitspraak van de meervoudige kamer van 6 februari 2026 in de zaak tussen

[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres

(gemachtigde: mr. M.F. Vermaat),

Zorgkantoor Zorg en Zekerheid (Zuid-Holland Noord/Amstelland en de Meerlanden), het Zorgkantoor (gemachtigde: mr. M.N.A. de Zwart).

Samenvatting

Deze uitspraak gaat over het beroep van eiseres gericht tegen de afwijzing van een aanvraag om meerzorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Eiseres is het niet eens met het besluit.

De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat de bestaande wet- en regelgeving en de parlementaire geschiedenis geen aanwijzing bevat dat het Zorgkantoor de aanvraag van eiseres om meerzorg op grond van de Wlz op een juiste manier heeft beoordeeld. De door het Zorgkantoor verrichte beoordeling is niet inzichtelijk, niet controleerbaar en daarmee onnavolgbaar
.Eiseres krijgt in zoverre gelijk en het beroep is gegrond. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.

Inleiding

1. Eiseres heeft bij het Zorgkantoor op 11 januari 2023 meerzorg op grond van de Wlz aangevraagd.

1.1.

Met het besluit van 11 mei 2023 (primair besluit 1) heeft het Zorgkantoor de aanvraag van eiseres voor meerzorg op het persoonsgebonden budget (pgb) afgewezen en ambtshalve de toeslag ademhalingsondersteuning toegewezen op het Modulair Pakket Thuis (mpt).

1.2.

Op 23 mei 2023 (primair besluit 2) heeft het Zorgkantoor aan [zorginstantie 1] een beschikking afgegeven waarin staat dat de aangevraagde meerzorg op het pgb is afgewezen en dat ambtshalve de toeslag ademhalingsondersteuning is toegewezen op het mpt gedeelte.

1.3.

Met het bestreden besluit van 3 juli 2024 heeft het Zorgkantoor het bezwaar van eiseres gedeeltelijk gegrond verklaard.

1.4.

Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.

1.5.

De rechtbank heeft het beroep op 21 oktober 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiseres, de gemachtigde van eiseres, de cliëntondersteuner van eiseres

[naam] en de gemachtigde van het Zorgkantoor.

1.6

Na afloop van de zitting hebben zowel het Zorgkantoor als eiseres, zoals ter zitting afgesproken, een reactie ingediend naar aanleiding van de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 22 oktober 2025 (ECLI:NL:CRVB:2025:1517). De rechtbank heeft vervolgens het onderzoek gesloten.

Beoordeling door de rechtbank

Waar gaat deze zaak over?

2. Eiseres, geboren op [geboortedatum] 1989, is onder andere bekend met ademhalingsfalen (respiratoire insufficiëntie type 2) bij ernstige scoliose en een aangeboren spierziekte (congenitale spierdystrofie). Eiseres is afhankelijk van non-invasieve beademing (VSCA profiel 4). Zij beschikt over een Wlz-indicatie voor het zorgprofiel LG wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (LG 6). Sinds 7 januari 2023 woont eiseres zelfstandig in een appartementencomplex waarbij ze zorg ontvangt vanuit [zorginstantie 2] , een onderaannemer van [zorginstantie 1] . [zorginstantie 2] biedt persoonlijke en verpleegkundige zorg en begeleiding. Daarnaast doet eiseres vrijwilligerswerk op een zorgboerderij en heeft ze een actief sociaal en maatschappelijk leven.

2.1.

Eiseres heeft op 11 januari 2023 een aanvraag voor een pgb en voor meerzorg op het pgb ingediend bij het Zorgkantoor. De volledige aanvraag is door het Zorgkantoor ontvangen op 10 maart 2023. Op het aanvraagformulier heeft eiseres aangegeven dat zij zorg en verpleging vanuit [zorginstantie 2] ontvangt (leveringsvorm zorg in natura: hierna: ‘zin’) en daarnaast vier dagdelen per week naar dagbesteding op een zorgboerderij gaat. [zorginstantie 2] verzorgt de persoonlijke verzorging en begeleiding in en om het huis en andere zorgverleners doen de huishouding, begeleiding buitenshuis, dagbesteding, begeleiding van en naar activiteiten en zorg tijdens vakanties. Op dit moment leveren haar ouders deze zorg (betaald en als mantelzorgers). Eiseres vraagt om een pgb waarmee ze de zorg buitenshuis zelf in kan kopen voor een bedrag van € 48.527,44 per jaar.

2.2.

Op 11 april 2023 is een aanvraag voor meerzorg op het mpt met als ingangsdatum 7 januari 2023 vanuit [zorginstantie 2] ingediend.

2.3.

Op 9 februari 2024 heeft het Zorgkantoor om advies gevraagd bij het Zorginstituut Nederland (ZiN). Bij brief van 29 april 2024 heeft het ZiN geadviseerd de conceptbeslissing van het Zorgkantoor, waaruit volgt dat het Zorgkantoor voornemens is om geen meerzorg toe te kennen, te handhaven. Het ZiN heeft hieraan - in navolging van de overwegingen van de medisch adviseur - ten grondslag gelegd dat, anders dan de beademingszorg die eiseres behoeft, geen bijzondere zorgbehoefte kan worden vastgesteld ten opzichte van het geïndiceerde zorgprofiel LG 6.

2.4.

Bij primair besluit 1 heeft het Zorgkantoor de aanvraag voor meerzorg op het pgb gedeeltelijk afgewezen. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat er geen sprake is van een extreme zorgvraag die in aanmerking komt voor meerzorg. Het Zorgkantoor heeft ambtshalve een toeslag voor ademhalingsondersteuning toegekend voor de periode van 7 januari 2023 tot en met 6 januari 2026 ter hoogte van € 279,71 per dag. Daarnaast heeft het Zorgkantoor gekeken wat de meest noodzakelijke zorg is en wat past binnen het maximale budget. Volgens het Zorgkantoor is de zorg in natura vanuit [zorginstantie 1] het meest noodzakelijk, zij het dat [zorginstantie 1] te veel uren heeft aangevraagd. [zorginstantie 1] biedt geen huishoudelijke hulp, dagbesteding, en vervoer van en naar de dagbesteding. Het Zorgkantoor heeft voor deze posten daarom een pgb-budget toegekend van € 24.886,45. Er is geen pgb-budget toegekend voor de zorg die nodig is tijdens uitstapjes of vakanties, omdat het budget daarvoor ontoereikend is. Daarnaast kan eiseres op deze momenten zorg ontvangen vanuit [zorginstantie 2] . Het Zorgkantoor heeft het basisbudget voor het zorgprofiel van eiseres van € 82.498,- opgehoogd naar € 184.592,15,- per jaar vanwege de toekenning van de toeslag voor ademhalingsondersteuning.

2.5.

Met primair besluit 2, gericht aan [zorginstantie 1] , heeft het Zorgkantoor de aanvraag meerzorg op het mpt gedeeltelijk afgewezen, omdat er geen sprake is van een extreme zorgvraag. Het Zorgkantoor kent ambtshalve een toeslag voor ademhalingsondersteuning toe op het mpt gedeelte. Het Zorgkantoor heeft beoordeeld dat in het zorgmomentenoverzicht te ruime tijden zijn berekend, gebaseerd op de beschrijving van de zorginzet van eiseres. Ook gaat eiseres 4 dagdelen per week naar dagbesteding, heeft ze activiteiten buiten de deur en gaat ze regelmatig op vakantie. Op die momenten ontvangt ze geen zorg vanuit [zorginstantie 2] . Omdat een pgb is afgegeven voor de huishoudelijke hulp, dagbesteding en het vervoer van en naar de dagbesteding, wordt dit gekort op het zin gedeelte.

3. Met het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor het bezwaar van eiseres gedeeltelijk gegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat per abuis het onjuiste tarief voor ademhalingsondersteuning is toegepast. In zoverre is het bezwaar gegrond. Omdat eiseres de chronische niet-invasieve ademhalingsondersteuning vanuit [zorginstantie 1] ontvangt (via onderaannemer [zorginstantie 2] ) wanneer zij thuis is, heeft het Zorgkantoor de toeslag op het mpt gedeelte toegekend en niet op het pgb gedeelte. Volgens het Zorgkantoor heeft eiseres terecht aangevoerd dat de Regeling voor extra budget 2022 en het Voorschrift zorgtoewijzing 2023 geen beleidsregels in de zin van artikel 1:3 van Pro de Awb zijn, maar het is wel mogelijk om hier gebruik van te maken, mits dit gebeurt conform de wet- en regelgeving (Wlz, Rlz en Besluit langdurig zorg). Het is niet gebleken dat de werkwijze van het Zorgkantoor in strijd is geweest met de relevante wet- en regelgeving hierover. Er is geen sprake van een bijzondere zorgbehoefte ten opzichte van het zorgprofiel LG 6. De zorg die [zorginstantie 1] in haar zin-aanvraag noemt is reeds opgenomen in het desbetreffende zorgprofiel en daarmee is geen sprake van een bijzondere zorgbehoefte. Ook de zorg die is opgenomen in de pgb meerzorg aanvraag is reeds opgenomen in het zorgprofiel LG 6. Het Zorgkantoor verwijst hiervoor naar de memo van 3 mei 2023. Het Zorgkantoor is het niet eens met de bezwaargrond van eiseres dat voor de berekening van meerzorg kan en moet worden teruggegrepen op de omvang in uren.

Wat vindt eiseres in beroep?

4. Eiseres voert aan dat er sprake is van een zorgbehoefte die leidt tot meerzorg en dat de beoordeling door het Zorgkantoor zich niet verdraagt met de regelgeving zoals die op dit moment luidt. Eiseres verwijst hiervoor naar het rapport Duiding en advies toezicht en meerzorg bij mpt en pgb van het ZiN, waarvan de conclusie luidt dat de regelgeving op dit moment niet duidelijk genoeg is. Zolang er geen duidelijke keuzes zijn gemaakt door de wetgever ten aanzien van het referentiepunt bij het vaststellen van een ‘bijzondere zorgbehoefte’, kunnen het ZiN en het Zorgkantoor het huidige referentiepunt niet hanteren. Eiseres is van mening dat de beoordeling van de aanvraag meerzorg aan de hand van een objectieve urenvergelijking dient plaats te vinden. De behoefte aan zorg dient leidend te zijn. De enige toets die kan worden aangelegd om te bepalen of er sprake is van meerzorg, is een vergelijking in omvang in uren tussen het zorgprofiel en de daadwerkelijk benodigde zorg. Volgens eiseres is de behoefte aan zorg bepalend bij de vraag of sprake is van meerzorg. De door het Zorgkantoor genoemde ‘bijzondere zorgbehoefte’ is geen vereiste die volgt uit wetgeving. Bovendien is onvoldoende duidelijk of de cruciale vraag, namelijk of de zorgbehoefte van eiseres de zorg qua intensiteit of deskundigheidsniveau overstijgt, is beoordeeld door een medisch adviseur die specifiek deskundig is op het gebied van haar zorgbehoefte. Van de medisch adviseur van het ZiN is niets bekend. Dit vormt een gebrek in de zorgvuldigheid.

Wat stelt het Zorgkantoor in verweer?

5. Volgens het Zorgkantoor moet ingevolge artikel 2.2., eerste lid, van de Rlz eerst vastgesteld worden of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte. Dan moet het gaan om zorg die niet in het zorgprofiel is opgenomen. Dat is bij eiser niet het geval. Het is niet vereist om een cijfermatige vergelijking in uren te maken. Er is geen sprake van rechtsonzekerheid. Het Zorgkantoor stelt verder dat eiser de naam van de medisch adviseur bij ZiN kan opvragen.

Wat is het beoordelingskader?

6. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving en de wetsgeschiedenis is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Wat oordeelt de rechtbank?

7. De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of het Zorgkantoor op de juiste wijze heeft beoordeeld dat eiseres niet voor meerzorg in aanmerking komt.

7.1.

Uit de toepasselijke regelgeving voor meerzorg en de wetsgeschiedenis van deze bepalingen kan worden opgemaakt dat een verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel voor zover zijn zorgbehoefte minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel. Of een verzekerde hiervoor in aanmerking komt, is ter beoordeling van het Zorgkantoor.

7.2.

Blijkens de wetsgeschiedenis heeft de wetgever aangesloten bij de meerzorgregeling in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De inhoud van artikel 2.2, eerste en derde lid, van de Rlz is na de inwerkingtreding van de Wlz niet gewijzigd. Uit woorden als: "meer zorg" en "minimaal 25% hoger dan" en de Nota van toelichting^[1]leidt de rechtbank af dat de wetgever voor de beoordeling van het recht op meerzorg een controleerbare en gekwantificeerde vergelijking heeft voorgestaan van de zorg die een verzekerde nodig heeft en de zorg waarop de verzekerde op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel recht heeft.

Knelpunten bij de beoordeling

7.3.

In zijn uitspraak van 22 oktober 2025 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB)^[2]geoordeeld dat uit de regelgeving niet eenduidig blijkt hoe het Zorgkantoor een aanvraag om meerzorg moet beoordelen.

7.3.1.

Zo is onduidelijk hoe de zorgbehoefte van verzekerden, zoals eiseres, moet worden bepaald. Uit artikel 2.2, derde lid, van de Rlz^[3]lijkt volgens de CRvB te volgen dat de zorgbehoefte moet worden uitgedrukt in uren. Uit het per 1 januari 2020 ingevoerde artikel 5.1e, tweede lid, van de Rlz^[4]lijkt echter juist weer te volgen dat de zorgbehoefte niet wordt uitgedrukt in uren, maar wordt bepaald aan de hand van de zorgkosten.

7.3.2.

In de regelgeving is ook niet concreet benoemd welke zorg voor de verzekerde beschikbaar is vanuit het zorgprofiel. Met de invoering van de Wlz is de voor de verzekerde beschikbare zorg uit het zorgprofiel niet langer uitgedrukt in uren, maar is gekozen voor een meer algemene beschrijving van de zorgprofielen. De voor de omvang van de zorg van het zorgprofiel in artikel 2.2, derde lid, van de Rlz opgenomen verwijzing naar de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt, is blijkens de toelichting in de wetsgeschiedenis hierop enkel bedoeld voor het jaar 2015, in afwachting van nieuwe regelgeving over meerzorg. In de nadien gevolgde regelgeving daarover is echter geen bepaling opgenomen waarin concreet is vermeld of waaruit kan worden afgeleid wat de aard en de omvang van de zorg zoals beschreven in de zorgprofielen is.

7.3.3.

Ook het ZiN heeft deze knelpunten^[5]bij de beoordeling van meerzorg benoemd. Zo is het volgens het ZiN bij het bepalen van de noodzaak voor meerzorg onduidelijk welke zorg tot de basiszorg van het zorgprofiel en welke zorg daarboven tot de meerzorg behoort. De zorgprofielen noemen namelijk geen omvang van zorg in uren. Volgens het ZiN ontbreekt het bovendien aan tripartiet gedragen standaarden op grond waarvan de noodzakelijke meerzorg inhoudelijk is te bepalen. Het ZiN concludeert dat hierdoor de beoordeling van meerzorg niet altijd voldoende objectief plaatsvindt. Er is volgens het ZiN een afwegingskader of kwaliteitsstandaard nodig waarmee op grond van achterliggende waarden en normen op een transparante, navolgbare en toetsbare manier kan worden beoordeeld of een aanspraak bestaat op meerzorg. Ook benoemt het ZiN dat onduidelijk is in hoeverre toezicht aanleiding kan geven tot meerzorg.

7.3.4.

In het nadien verschenen rapport "Duiding en advies over toezicht in het kader van meerzorg bij de leveringsvormen mpt en pgb" van het ZiN van 26 september 2023 komt het ZiN tot de conclusie dat de regelgeving geen duidelijke kaders biedt voor meerzorg en toezicht bij meerzorg. Het ZiN heeft in dit rapport de Minister geadviseerd te kiezen welke referentiekaders de zorgkantoren moeten hanteren bij de beoordeling van meerzorgaanvragen. Het ZiN heeft daarbij de voorkeur uitgesproken voor een beoordeling door een medisch of zorginhoudelijk adviseur van de vraag of sprake is van een bijzondere zorgbehoefte, waarbij de vergelijking wordt gemaakt met een cliënt in een instelling met het desbetreffende zorgprofiel. Uit het rapport volgt dat volgens het ZiN meerzorg is gericht op extra zorg vanwege een bijzondere zorgvraag, die niet geleverd kan worden vanuit het zorgprofiel.

Wat heeft het Zorgkantoor gedaan?

7.4.

Het Zorgkantoor heeft aan de hand van een memo van 3 mei 2023, opgesteld door de casemanagers, een opsomming gegeven van de zorg die eiseres in algemene termen nodig heeft. Vervolgens heeft het Zorgkantoor een vergelijking gemaakt met de algemene beschrijving van de zorg in het geïndiceerde zorgprofiel.^[6]Hieruit heeft het Zorgkantoor de conclusie getrokken dat er geen sprake is van een bijzondere zorgbehoefte die het geïndiceerde zorgprofiel 6 LG overstijgt. Het Zorgkantoor is bij zijn besluitvorming niet van een urenvergelijking uitgegaan.

Wat is het oordeel van de rechtbank over deze beoordelingswijze?

7.5.

De rechtbank ziet in navolging van voornoemde uitspraak van de CRvB in de bestaande wet- en regelgeving en de parlementaire geschiedenis geen aanwijzing voor de juistheid van deze manier van beoordelen van de meerzorgaanvraag van eiseres en verwijst daartoe kortheidshalve naar hetgeen is weergegeven onder 6.1. en 6.2. van deze uitspraak. De door het Zorgkantoor verrichte beoordeling is niet inzichtelijk, niet controleerbaar en daarmee onnavolgbaar.

7.6.

Het in het bestreden besluit door het Zorgkantoor ingenomen standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor meerzorg, berust daarmee niet op een deugdelijke motivering en is in strijd met artikel 7:12, tweede lid, van de Awb. Het bestreden besluit komt reeds hierom voor vernietiging in aanmerking.

Voorlopige voorziening

8. Hangende het beroep heeft eiseres verzocht om een voorlopige voorziening te treffen. Eiseres krijgt thans alleen voor de dagbesteding (begeleiding groep) en hulp bij het huishouden een pgb. De zorgaanbieder ( [zorginstantie 1] / [zorginstantie 2] ) voorziet niet in de begeleiding individueel en de volledige zorg buiten de woning, terwijl eiseres stelt daar wel recht op te hebben. Eiseres wordt twee maal per week door haar ouders begeleid bij activiteiten buitenshuis. Dit is gemiddeld 2 keer per week 3 uur ad € 22,98 per uur.

8.1.

De rechtbank ziet aanleiding om het verzoek om een voorlopige voorziening toe te wijzen. Dit betekent dat het Zorgkantoor een verhoging van het pgb aan eiseres verleent van € 137,88 per week (2 x 3 x € 22,98). Met deze verhoging van het pgb wordt eiseres in staat gesteld om zorg buitenshuis in te kopen. Deze voorlopige voorziening wordt getroffen met ingang van de datum van deze uitspraak en wordt voortgezet tot zes weken na de datum waarop de nieuw te nemen beslissing op het bezwaar is bekendgemaakt. De rechtbank gaat ervan uit dat, mocht het nieuw te nemen besluit op bezwaar niet tot minimaal hetzelfde pgb aanleiding geven als deze voorlopige voorziening oplevert, ter zake geen terugvordering door het Zorgkantoor zal volgen.

Conclusie en gevolgen

9. Het beroep is gegrond omdat het bestreden besluit in strijd is met het motiveringsbeginsel. De rechtbank ziet geen reden om de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten of zelf een beslissing over de aanvragen om meerzorg te nemen. Dit omdat zij daarvoor over onvoldoende informatie beschikt. Ook draagt de rechtbank niet aan het Zorgkantoor op om het gebrek te herstellen met een betere motivering of een ander besluit (een zogenoemde bestuurlijke lus). Dit omdat dit volgens de rechtbank geen doelmatige en efficiënte manier is om de zaak af te doen.

9.1.

De rechtbank bepaalt met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb dat het Zorgkantoor een nieuw besluit moet nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank acht het aangewezen dat het Zorgkantoor een nieuw onderzoek uitvoert naar de situatie van eiseres. Het Zorgkantoor dient hierbij te bepalen welke Wlz-zorg naar aard en omvang, in uren, op medische gronden nodig is. Het Zorgkantoor dient vervolgens een gekwantificeerde en toetsbare vergelijking te maken van de vastgestelde zorgbehoefte van eiseres met de zorg die ten grondslag ligt aan het voor hem geïndiceerde zorgprofiel, naar aard en omvang, uitgedrukt in uren, en aan de hand daarvan te bepalen of en, zo ja, onder welke noemer en met welk bedrag het pgb in verband hiermee moet worden verhoogd.

9.2.

Omdat het beroep gegrond is moet het Zorgkantoor het griffierecht aan eiseres vergoeden, en krijgt eiseres ook een vergoeding van haar proceskosten.

9.3.

Het verzoek om een proceskostenveroordeling kan daarom ook worden toegewezen. Op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht komt de door een derde beroepsmatig verleende bijstand voor vergoeding in aanmerking. In dit geval worden de kosten die daarvoor door eiseres zijn gemaakt vastgesteld op € 1.868,- (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting bij een zaak van gemiddeld gewicht en een waarde per punt van € 934,-.

Beslissing

De rechtbank:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit;

- draagt het Zorgkantoor op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;

- treft een voorlopige voorziening, in die zin dat het Zorgkantoor aan eiseres een verhoging van het pgb van € 137,88 per week verleent, tot zes weken na de bekendmaking van het nieuw te nemen besluit op bezwaar;

- veroordeelt het Zorgkantoor tot betaling van € 1.868,- aan proceskosten aan eiseres;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het door eiseres betaalde griffierecht van € 51,- vergoedt.

Deze uitspraak is gedaan door mr. M.M. Meessen, voorzitter, en mr. C.J. Waterbolk en

mr. B. Wallage, leden, in aanwezigheid van mr. V.A. Paul, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 6 februari 2026.

griffier

voorzitter

Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:

Informatie over hoger beroep

Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.

Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.

Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels en wetsgeschiedenis

Regelgeving

Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wet langdurige zorg

Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen (…)

Artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

(…)

- zorgprofiel: een algemene typering van vergelijkbare zorgbehoeften of beperkingen op dezelfde terreinen, waarbij de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard, inhoud en globale omvang overeenkomen;

(…)

Artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg

1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.\

2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.

(…)

Artikel 2.2 van de Regeling langdurige zorg

1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:

a. de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:

(…)

- LG Wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging,

(…)

3. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.

Artikel 5.1 van de Regeling langdurige zorg

1. Een (…) persoonsgebonden budget (…) kan slechts worden toegekend indien de zorg op een verantwoorde en doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd.

2. Voor het persoonsgebonden budget is het basisbedrag, genoemd in bijlage H, beschikbaar, verminderd met de kosten van het modulair pakket thuis voor huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, verpleging, logeeropvang, individuele begeleiding en begeleiding in groepsverband en vervoer.

(…)

Artikel 5.1a van de Regeling langdurige zorg

Alvorens de (…)verlening van een persoonsgebonden budget te weigeren op de grond dat het niet op doelmatige wijze ten huize van de verzekerde kan worden geleverd, en nadat daarover overleg is gevoerd met de verzekerde, beoordeelt de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor deze weigering wegens ondoelmatigheid kan worden vermeden door verhoging van het basisbedrag met ten hoogste 25%.

Artikel 5.1e van de Regeling langdurige zorg

(…)

2. Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.

(…)

4. Het zorgkantoor kan onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde afwijken van de bedragen genoemd in bijlage H indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.

Wetsgeschiedenis

Toelichting bij artikel 3.1.1 Blz: Stb 2014 520

- Algemeen:

"Tweede waarborg in het wetsvoorstel voor de cliënt is dat het recht op zorg geborgd wordt door de zorgplicht die de Wlz-uitvoerder heeft. Naast rechtszekerheid voor de cliënt enerzijds – waar heb ik recht op? – dient er ruimte te zijn voor de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor om bij de invulling van dat recht zorg op maat te kunnen aanbieden. (…)

Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold. Dat wil zeggen dat de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor kan besluiten om meer zorg toe te kennen indien de verzekerde een in het Rlz te regelen zorgprofiel geïndiceerd heeft gekregen of indien de verzekerde behoefte heeft aan in de Rlz te regelen vormen van zorg."

-
Eerste lid:

"Artikel 1.1.1 bevat een omschrijving van wat onder zorgprofiel moet worden verstaan. Welke zorg bij een zorgprofiel hoort, zal krachtens dit eerste lid in de Rlz worden geregeld. De zorgprofielen zijn opgenomen in de bijlage bij de Rlz. Deze zullen, zeker aanvankelijk, zijn afgeleid van de huidige zorgzwaartepakketten. Overeenkomstig de doelstelling van het wetsvoorstel, verschillen de zorgprofielen echter wezenlijk van de huidige zorgzwaartepakketten. Kernpunt daarbij is dat de in de Regeling langdurige zorg op te nemen profielen niet langer in uren te leveren zorg uitdrukken. Overeenkomstig de Wet langdurige zorg, is uitdrukkelijk de ruimte gegeven aan de professionele zorgaanbieder om, binnen de globale omvang die door de zorgprofielen wordt uitgedrukt, en waarin zij onderling verschillen, de zorg te leveren waarop iemand is aangewezen. Een en ander behoudens de regeling van eventuele behoefte aan meer zorg."

- Tweede lid:

"Hoewel de zorgprofielen doorgaans goed aansluiten bij de zorgbehoefte van de verzekerde, kunnen zich specifieke gevallen voordoen waarin ook de meest passende zorgprofielen nog onvoldoende tegemoet komen aan de zorgbehoefte van de verzekerde. Onder de huidige AWBZ, meer specifiek in de Regeling zorgaanspraken AWBZ, is daarom voorzien in een regeling voor meer zorg. Indien de verzekerde een bijzondere zorgbehoefte heeft waardoor zijn zorgbehoefte groter is dan uit het geïndiceerde zorgprofiel voortvloeit, zal, in lijn met de AWBZ, een behoefte aan meer zorg bestaan. Zoals in paragraaf 3.3 van het algemene deel van deze toelichting is aangegeven, zal in 2015 op dit punt gelden wat onder de AWBZ gold."

Artikel 2.2 Rlz: Stcrt 2014 36917 (bij de invoering per 1 januari 2015)

"2. De regeling voor 'meer zorg'. De Rlz bevat eveneens een regeling voor de toekenning van 'meer zorg'. Deze is grosso modo een vertaling van de huidige regeling onder de AWBZ. In de wet is voor mensen die dit recht op 31 december 2014 hebben, overgangsrecht opgenomen." (Algemeen deel, p. 65).

"Zoals in paragraaf 3.3 van het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de procedure voor de toekenning van 'meer zorg' in 2015 sterk lijken op de procedure die voor 2014 onder de AWBZ gold. Voorliggend artikel vormt dan ook een vertaling van artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (welke regeling bij de inwerkingtreding van de Wlz is komen te vervallen)."

(…)

"Een recht op meer zorg op basis van het eerste lid, onderdeel a of b, leidt in de bekostiging 2015 tot een geïndividualiseerde toeslag op maat bovenop de reguliere zzp-bekostiging. Voor de bekostiging van zorg in natura is dat door de NZa uitgewerkt in beleidsregel CA-BR-1508 'Prestatiebeschrijvingen en tarieven ZZP-meerzorg Wlz'. Voor het pgb is de bekostiging van meer zorg uitgewerkt in artikel 5.14, tweede lid, van voorliggende regeling."

(…)

"Ingevolge het tweede lid kan voor de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, slechts recht bestaan op meer zorg indien de (in uren gemeten) zorgbehoefte ten minste 25% ligt boven (het midden van de bandbreedte van) de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat in 2015 voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gehanteerd dan wel, voor de verzekerden die onder het overgangsrecht vallen, van het zorgprofiel zelf."

(…)

"Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden. Zoals in het algemeen deel van de toelichting op het Blz is aangegeven, zal de regeling over meer zorg zowel wat betreft de reikwijdte ervan als de procedure om tot de toekenning van meer zorg te komen, in 2015 worden verbeterd."

(Artikelsgewijs, p. 68)

Stcrt 2015 46256 (bij de wijziging van artikel 2.2 Rlz per 1 januari 2016 tot het huidige artikel)

"In aanvulling op deze bevoegdheid blijft het huidige eerste lid bestaan waarbij de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor oordeelt of een verzekerde recht heeft op meer zorg. Alsdan blijkt de feitelijke zorgbehoefte bij het uitwerken van het zorgplan tussen cliënt, zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder/zorgkantoor of is de behoefte aan meer zorg mede afhankelijk van de omgeving. In dergelijke gevallen waarborgt de zorgplicht van de Wlz-uitvoerders dat ook in die gevallen adequate zorg op maat wordt geboden (eerste lid)."

(Artikelsgewijs, p. 15)

Toelichting bij artikel 2.2 van de Rlz (artikelsgewijs):

(…)

"Voorliggend artikel zal slechts in 2015 gelden."

Toelichting bij artikel 5.1e van de Rlz (artikelsgewijs):

"Indien de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor op grond van artikel 5.1 tot en met artikel 5.1d een aanvraag niet kan honoreren op grond van doelmatigheid is sprake van een bijzondere situatie. De verzekerde heeft dan een uitzonderlijk hoge zorgvraag die de reguliere mogelijkheden van het zorgprofiel overstijgt. In die gevallen kan de verzekerde een aanvraag doen voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2. Op grond van artikel 5.1e kan de verzekerde die de zorg thuis wenst te ontvangen toegang krijgen tot een meerzorgroute, zonder dat de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor hoeft vast te stellen dat de verzekerde is aangewezen op een hoger zorgvolume dan behoort bij het zorgprofiel. Met het overstijgen van alle mogelijkheden om de aanvraag in termen van kosten te honoreren na toepassing van EKT en staat immers voldoende vast dat sprake is van een uitzonderlijke situatie. De verzekerde die toegang tot meerzorg wenst, moet wel voldoen aan de voorwaarden genoemd in het eerste of tweede lid van artikel 2.2. Via de meerzorgroute zal de Wlz-uitvoerder of zorgkantoor per situatie een integrale afweging maken van de redelijkheid van de noodzakelijke kosten om de Wlz-zorg thuis verantwoord te organiseren"

Vernietiging besluit Zorgkantoor over meerzorg op grond van Wet langdurige zorg wegens onvoldoende motivering