Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 3433843 \ CV EXPL 14-16867 \ 529
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
de naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.
gevestigd te Utrecht
eisende partij
gemachtigde Groenewegen en Partners Amsterdam
tegen
[gedaagde partij]
wonende te [woonplaats]
gedaagde partij
procederend in persoon
Partijen worden hierna Achmea en [gedaagde partij] genoemd.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 7 januari 2015 en de daarin genoemde processtukken
- de akte van 4 februari 2015 aan de zijde van Achmea
- de antwoordakte van 4 maart 2015 aan de zijde van [gedaagde partij].
2.De verdere beoordeling van het geschil
2.1.
De kantonrechter blijft bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 7 januari 2015.
2.2.
Vaststaat dat [gedaagde partij] op 6 februari 2013 een consult heeft gehad op de polikliniek fibromyalgie van het ziekenhuis Rijnstate (hierna: Rijnstate). Namens [gedaagde partij] heeft Rijnstate hiervoor een bedrag ad € 555,82 gedeclareerd bij Achmea. Van dit bedrag heeft Achmea € 311,68 bij [gedaagde partij] in rekening gebracht ter zake eigen risico 2013.
2.3.
De kantonrechter stelt voorop dat de medische zorg vanaf 1 januari 2005 wordt gefinancierd op basis van diagnosebehandelingscombinaties (DBC-zorgproducten).
De overheid heeft het DBC-systeem ingevoerd om de marktwerking in de zorg mogelijk te maken en de financiële relatie tussen de zorgverlener en zorgverzekeraar te regelen.
Het systeem werkt kort gezegd als volgt.
Een DBC-zorgproduct is het geheel van activiteiten van een ziekenhuis, kliniek en/of medisch specialist dat volgt na een bepaalde zorgvraag van een patiënt. Voor een bepaalde medische behandeling wordt één standaardbedrag (één zorgproduct) berekend, namelijk een DBC-zorgproduct. De kosten van een DGB-zorgproduct zijn gebaseerd op gemiddelde kosten van alle verrichten die onder dat ene product vallen. Het ziekenhuis declareert een vast gemiddeld bedrag per behandeling, welk bedrag is opgebouwd uit de behandelkosten (de ziekenhuiskosten) en het honorarium van de specialist. DBC-zorgproducten zijn in twee categorieën te verdelen: een gereguleerd segment en een vrij segment. De landelijke tarieven van DBC-zorgproducten in het gereguleerd segment (het A-segment) worden vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. De behandelingen die vallen onder het vrije segment (het B-segment) komen tot stand na onderhandelingen tussen zorgverleners en zorgverzekeraars.
2.4.
Achmea heeft ter onderbouwing van haar vordering als bijlage 12 een schermprint van de website van de NZA bijgevoegd, waarop de DBC code ‘15D352’ is vermeld. Blijkens de schermuitdraai heeft deze code betrekking op een consult zoals [gedaagde partij] heeft genoten. Uit de schermuitdraai blijkt dat het landelijk tarief voor het specialistenhonorarium € 105,33 is. Voorts blijkt uit dit stuk dat voor de ziekenhuiskosten geen landelijk tarief is vastgesteld. De kantonrechter begrijpt dat Achmea zich op het standpunt stelt dat het consult van [gedaagde partij] valt in het B-segment en dat zij op basis van onderhandelingen met Rijnstate een tarief van € 447,85 hanteert.
2.5.
De kantonrechter is het met [gedaagde partij] eens dat de in rekening gebrachte kosten ad € 555,82 voor een consult van tien minuten disproportioneel hoog zijn. Bovendien is gesteld noch gebleken dat [gedaagde partij] voorafgaand aan het consult is gewezen op de (hoge) kosten daarvan, waardoor [gedaagde partij] de mogelijkheid is onthouden om een weloverwogen keuze maken. De in rekening gebrachte (hoge) kosten zijn echter inherent aan het DBC-declaratiesysteem dat tien jaar geleden door de overheid is ingevoerd. Door te rekenen met gemiddelde bedragen voor behandelingen, ongeacht of er na een consult of behandeling nog (vervolg)behandelingen hebben plaatsgevonden, zijn de geleverde zorg en de prijs die men daarvoor moet betalen volledig los van elkaar komen te staan.
Hoewel de Nationale Ombudsman onlangs een kritisch rapport [1] heeft opgesteld over het DBC-declaratiesysteem, waarin aanbevelingen zijn gedaan aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, laat dit onverlet dat partijen thans gebonden zijn aan het huidige DBC-declaratiesysteem. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat [gedaagde partij] gehouden is het landelijk tarief voor het specialistenhonorarium ad € 105,33 te voldoen, alsmede de in rekening gebrachte ziekenhuiskosten ad € 447,85. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, valt niet in te zien waarom [gedaagde partij] gehouden is een hoger specialistenhonorarium te betalen dan het landelijk tarief. Uitgaande van het notaoverzicht, zoals door [gedaagde partij] bij antwoord overgelegd, wijst de kantonrechter een bedrag van € 309,04 toe (dat is € 105,33 + 447,85 – € 244,14). Het bedrag ad € 244,14 betreft de ‘betaling uit basisverzekering (BV) na aftrek EB/ER’, zoals vermeld op het door Achmea verstrekte notaoverzicht (productie 1 bij conclusie van antwoord).
2.6.
De rente is toewijsbaar zoals gevorderd, met uitzondering van de gevorderde rente over het teveel in rekening gebrachte specialistenhonorarium (€ 2,64). De rente is toewijsbaar vanaf de vervaldata van de twee zorgkostennota’s, zoals vermeld in punt 2 van de dagvaarding.
2.7.
Achmea heeft voorts een bedrag aan buitengerechtelijke kosten gevorderd.
De kantonrechter wijst deze vordering af. Daartoe wordt het volgende overwogen.
[gedaagde partij] is voorafgaand noch tijdens het consult gewezen op de kosten van het consult. Achmea heeft – ondanks herhaalde verzoeken van [gedaagde partij] – geen factuur ter beschikking gesteld, dan wel een deugdelijke uitleg gegeven over de hoogte en samenstelling van het in rekening gebrachte bedrag. Dit alles, terwijl uit de door [gedaagde partij] bij conclusie van dupliek overgelegde stukken blijkt dat het in rekening gebrachte bedrag op 1 september 2013 door Rijnstate aan Achmea is gefactureerd. Naar het oordeel van de kantonrechter had het op de weg van Achmea gelegen om in een eerder stadium duidelijkheid te verschaffen over de door Rijnstate bij Achmea in rekening gebrachte kosten, welke kosten Achmea gedeeltelijk ten laste heeft gebracht van het eigen risico van [gedaagde partij].
2.8.
Partijen worden beide voor een deel in het ongelijk gesteld en moeten daarom ieder hun eigen kosten dragen.
3.De beslissing
De kantonrechter
3.1.
veroordeelt [gedaagde partij] om aan Achmea te betalen een bedrag van € 309,04, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 802,25 vanaf de vervaldata van de in r.o. 2.6 bedoelde zorgkostennota’s tot aan de dag van volledige betaling;
3.2.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
3.3.
compenseert de proceskosten in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt;
3.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.P.C.J. van Bavel en in het openbaar uitgesproken op