Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 8746248 \ CV EXPL 20-8471
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
[eiseres]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigde mr. M.E. Beukers
procederende krachtens toevoegingsnummer 4OB6008
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Arnhem
gedaagde partij
gemachtigde mr. I.M.C.A. Reinders Folmer
Partijen worden hierna [eiseres] en VGZ genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 11 november 2020 en de daarin genoemde processtukken
- de mondelinge behandeling van 4 februari 2021.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eiseres] heeft voor het jaar 2019 een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten met VGZ. Dit betreft een Bewuzt basisverzekering (naturaverzekering). In de polisvoorwaarden behorende bij die verzekering is onder meer het volgende bepaald:
1.1.
Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
Bewuzt Basis is een naturaverzekering van de zorgverzekeraar, verder te noemen ‘de zorgverzekering’. Op grond
van deze zorgverzekering heeft u recht op zorg in natura zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Ook heeft u recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
(…)
Medische noodzaak
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(…)
1.9.
Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming
nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
(…)
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming
U heeft in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming
noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op
(vergoeding van de kosten van) de zorg.
(…)
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan
moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
(…)
Artikel 20. Plastische en/of reconstructieve chirurgie
Dit krijgt u vergoed
Uw recht op geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 15 (Medisch specialistische zorg) omvat behandeling van
plastisch-chirurgische aard, als het gaat om:
(…)
5. Correctie van primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit;
(…)
Wat wordt bedoeld met behandelingen van plastische chirurgische aard?
Onder behandelingen van plastische chirurgische aard wordt verstaan: vorm- of aspect veranderende ingrepen van
het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie.
Wanneer heeft u recht op behandelingen van plastisch-chirurgische aard?
In de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ vindt u een nadere toelichting wanneer u recht heeft op deze zorg bij de genoemde criteria. Deze werkwijzer is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Zorginstituut Nederland. U vindt deze werkwijzer op onze website.
(…)
Hier kunt u terecht
Bij een medisch specialist.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Houdt
u er dan rekening mee dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Kijk voor meer informatie in artikel 1.4 en
1.6
van deze verzekeringsvoorwaarden.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist of kaakchirurg.
Toestemming
U heeft vooraf toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
–––
–––
2.2.
[eiseres] heeft op 16 september 2019 bij VGZ een aanvraagformulier ingediend waarin zij toestemming vraagt voor een geslachtsveranderende operatie in Thailand.
2.3.
Bij brief van 3 oktober 2019 heeft VGZ [eiseres] bericht dat zij onvoldoende informatie had om de aanvraag te kunnen beoordelen. VGZ heeft gevraagd om een verwijzing van de huisarts of specialist in Nederland, een verklaring met de indicatie opgesteld door een officieel gendercentrum en een persoonlijk behandelplan van de zorgverlener in het buitenland met daarin een multidisciplinaire toelichting.
2.4.
Op 7 oktober 2019 heeft [eiseres] de geslachtsveranderende operatie (van man naar vrouw) in Thailand ondergaan.
2.5.
Omdat [eiseres] de verzochte informatie niet aan VGZ had doen toekomen, heeft VGZ [eiseres] bij brief van 17 oktober 2019 een herinnering gestuurd.
2.6.
Op 12 december 2019 en 19 februari 2020 heef [eiseres] VGZ aanvullende informatie verstrekt.
2.7.
Bij de stukken bevindt zich een brief van een internist werkzaam bij het Amsterdam UMC gericht aan [eiseres], gedateerd 6 februari 2020, waarin het volgende is vermeld:
Mw. [eiseres] is in augustus 2018 begonnen met de genderbevestigende hormoonbehandeling vanwege de diagnose genderdysforie. In het multidisciplinair overleg van het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie VUmc dd 15-8-2019 is vastgesteld dat zij een jaar hormoonbehandeling had voltooid en een akkoord gegeven voor vaginaplastiek als volgende stap in het genderbevestigende traject.
2.8.
Bij brief van 11 maart 2020 heeft VGZ [eiseres] als volgt bericht:
Wij kunnen uw aanvraag niet goedkeuren
Onze medisch adviseur heeft getoetst of bij uw aanvraag aan de voorwaarden is voldaan die de kwaliteitsstandaard transgenderzorg en WPATH stellen. Er is geen regievoering en samenwerking vanuit het VuMC en het ziekenhuis in Thailand. Een multidisciplinaire behandeling is niet geborgd. Dit betekent dat niet aan de kwaliteitsstandaard wordt voldaan. Deze kwaliteitseisen zijn er om u als verzekerde te beschermen. Wij kunnen dan niet anders dan uw aanvraag afwijzen.
2.9.
[eiseres] heeft naar aanleiding van de afwijzing van de aanvraag door VGZ op 12 maart 2020 een klacht bij VGZ ingediend.
2.10.
Bij brief van 24 maart 2020 heeft VGZ [eiseres] bericht dat zij de afwijzing van de aanvraag handhaaft. In die brief is onder meer het volgende vermeld:
U bent het niet eens met onze brief van 11 maart 2020 waarin wij de aanvraag voor een operatie in Thailand afwijzen. U geeft aan dat u een eigen artsenkeuze hebt. U verwacht dat wij op basis van de verklaring van de gender poli van het VU en het behandelplan van Kamol Hospital een goedkeuring afgeven. In deze brief geven wij u een toelichting van onze medisch adviseur op de reden van afwijzing van uw aanvraag en leest u onze conclusie.
(…)
Zorginstituut Nederland en voorwaarden
Het Zorginstituut geeft aan dat het ontbreken van duidelijke nauwe samenwerking tussen de disciplines voor hen in meerdere adviezen reden is geweest om aan te geven dat een aanvraag voor een transgenderbehandeling terecht werd afgewezen. Als niet is aangetoond dat de transgenderbehandeling die verzoeker doorloopt, voldoet aan de werkwijze van de behandelaars conform de Standard of Care (SOC) van de World Professional Association Transgender Health (WPATH) is de conclusie dat verzoeker niet redelijkerwijs is aangewezen op de gevraagde zorg. Alleen het uitwisselen van (medische) informatie is onvoldoende om te kunnen spreken van regelmatige communicatie en coördinatie van zorg en verwijzingen.
Er moet daarnaast voldaan worden aan de nieuwe kwaliteitsstandaard transgenderzorg en WPATH:
Transgenderzorg is uitgesproken multidisciplinaire zorg waarbinnen de somatische behandeling sterk verworven is met psychologische zorg en evaluatie;
Het is belangrijk dat er een zorgprofessional (regiebehandelaar) is die overzicht heeft over het zorgproces dat de transgender doorloopt.
Bij volwassenen is het multidisciplinair overleg in beginsel:
Als het om hormoonbehandeling gaat:
- bij transmannen: tussen endocrinoloog, gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en op indicatiebasis de gynaecoloog;
- bij transvrouwen: tussen endocrinoloog en gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog;
In overleg kan in beide gevallen de endocrinoloog ook de huisarts, die is nageschoold in genderzorg, in samenwerking met de endocrinoloog zijn.
Als het om genitale chirurgie gaat:
- bij transmannen: tussen plastisch chirurg, endocrinoloog, gespecialiseerd psycholoog, psychiater of orthopedagoog en gynaecoloog en op indicatiebasis de uroloog;
- bij transvrouwen: tussen plastisch chirurg, endocrinoloog en gespecialiseerd psycholoog, psychiater of orthopedagoog.
Conclusie
Bij genitale chirurgie is dus regievoering noodzakelijk vanuit een multidisciplinair team zowel tijdens de fase van de operatie als in de nazorg. Dus als er geen regievoering/samenwerking is richting het buitenland, dan moeten we deze aanvragen afwijzen. Dit hebben we met alle zorgverzekeraars en Zorginstituut afgestemd. Wij handhaven daarom onze afwijzing. (…)
2.11.
De gemachtigde van [eiseres] heeft VGZ bij brief van 28 mei 2020 verzocht om in overleg te treden.
3.De vordering en het verweer
3.1.
[eiseres] vordert dat de kantonrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad VGZ veroordeelt tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiseres] te betalen:
a. een bedrag van € 8.230,17, althans een in goede justitie te betalen bedrag;
b. de wettelijke rente over het onder a. gevorderde bedrag vanaf de datum van het uitbrengen van de dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening;
alles met veroordeling van VGZ in de kosten van de procedure.
3.2.
[eiseres] legt, zo leest de kantonrechter de dagvaarding, aan haar vordering ten grondslag dat VGZ gehouden is de zorgverzekeringsovereenkomst na te komen.
3.3.
VGZ voert verweer.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Kernvraag in deze zaak is of [eiseres] recht heeft op vergoeding van de kosten van de door haar in Thailand ondergane geslachtsveranderende operatie.
4.2.
[eiseres] voert ter onderbouwing van haar vordering aan dat zij recht heeft op vrije artsenkeuze en dat VGZ geen nadere voorwaarden mag stellen. Met het stellen van de eis dat sprake moet zijn van regievoering wordt een drempel opgeworpen die in strijd is met artikel 13 van Pro de Zorgverzekeringswet (Zvw) (het hinderpaalcriterium) en met het recht op vrije artsenkeuze. De kliniek waar [eiseres] de operatie heeft ondergaan is aangesloten bij de World Professional Association of Transgender Health (WPATH) en staat zeer goed aangeschreven. VGZ dient dan ook tot vergoeding van de kosten van de operatie over te gaan.
4.3.
VGZ stelt zich primair op het standpunt dat zij niet gehouden is om de door [eiseres] gemaakte kosten van haar operatie te vergoeden, nu [eiseres] geen voorafgaande toestemming heeft gekregen van VGZ om de operatie te ondergaan. Subsidiair voert VGZ aan dat geen sprake is van regievoering en samenwerking tussen het VuMC (te Amsterdam) en Kamol Hospital (te Thailand), zodat de behandeling niet voldoet aan de voorwaarden die de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg - Somatisch en de WPATH stellen.
4.4.
Vast staat dat [eiseres] op 15 augustus 2019 het traject voor hormoonbehandeling heeft voltooid en dat zij vanaf dat moment een geslachtsveranderende operatie kon ondergaan. Op 16 september 2019 heeft [eiseres] aan VGZ toestemming gevraagd voor een dergelijke operatie, waarna zij op 7 oktober 2019 in Thailand is geopereerd. Op 3 oktober 2019, toen VGZ [eiseres] verzocht om nadere informatie, was zij reeds in Thailand. Ook toen VGZ [eiseres] op 17 oktober 2019 sommeerde om de nadere informatie te verstrekken, verbleef [eiseres] nog in Thailand, alwaar zij herstellende was van de operatie. Hoewel het zeer wel voorstelbaar is dat de periode voorafgaand en ook na de operatie voor [eiseres] emotioneel is geweest en dat zij vanwege het herstel van de operatie niet eerder dan in december 2020 (en februari 2021) in staat was om informatie aan VGZ te verstrekken, laat dat onverlet dat voorafgaand aan de operatie geen toestemming is verleend door VGZ. [eiseres] wist overigens op 29 augustus 2019 al dat voorafgaande toestemming was vereist, zo blijkt uit het door VGZ overgelegde e-mailbericht van die datum, waarin is vermeld welke punten van belang zijn om de kosten van een geslachtsveranderende operatie vergoed te krijgen.
Geconcludeerd kan dan ook worden dat niet is voldaan aan het bepaalde in artikel 20 juncto Pro artikel 1.9 van de polisvoorwaarden (het toestemmingsvereiste). Reeds daarom komen de kosten voor de operatie niet voor vergoeding in aanmerking.
4.5.
Ten overvloede overweegt de kantonrechter nog het volgende. Los van het niet voldoen aan het toestemmingsvereiste geldt dat de door [eiseres] ondergane operatie in Thailand niet als verzekerde zorg kan worden aangemerkt.
In artikel 20 van Pro de polisvoorwaarden is vermeld wanneer een verzekerde recht heeft op een behandeling van plastisch-chirurgische aard. Verwezen wordt naar de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard. In deze Werkwijzer, die dateert van 15 februari 2019, en is opgesteld door de Vereniging van artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ZiN, wordt nader toegelicht wanneer een verzekerde recht heeft op voornoemde zorg. In paragraaf 14 (transseksualiteit) van die Werkwijzer is vermeld dat diagnostiek en behandeling moeten worden uitgevoerd conform de internationale richtlijnen voor de behandeling en begeleiding van transseksuelen van de WPATH en door een multidisciplinair samengesteld genderteam in een centrum dat gespecialiseerd is op het gebied van geprotocolleerde behandeling van transseksuelen. Dat sprake dient te zijn van een multidisciplinaire behandeling volgt ook uit de door VGZ overgelegde Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch (2018) die is opgesteld door de Nederlandse Internisten Vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Nederlands Instituut van Psychologen, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. De doelstelling van de Kwaliteitsstandaard is het geven van criteria waar goede transgenderzorg aan dient te voldoen. Bij het opstellen van de Kwaliteitsstandaard is, net zo als bij de Werkwijzer, aangesloten bij internationale richtlijnen, waaronder de Standards of Care van de WPATH.
Uit de polisvoorwaarden volgt dus dat de plastisch-chirurgische behandeling (begeleiding, operatie en nazorg) van een transgender multidisciplinair dient te worden uitgevoerd door een gespecialiseerd genderteam.
4.6.
De door [eiseres] ondergane operatie is uitgevoerd in het Kamol Hospital in Bangkok, Thailand. Voordat [eiseres] de operatie onderging heeft zij een traject doorlopen (hormoonbehandeling) bij het Amsterdam UMC, waarna op 15 augustus 2019 akkoord is gegeven voor een operatie (vaginaplastiek) als volgende stap in het genderbevestigende traject. Vervolgens heeft [eiseres] op 7 oktober 2019 een geslachtsveranderende operatie in Thailand ondergaan. [eiseres] heeft verklaard dat zij voorafgaand aan de operatie in Thailand heeft gesproken met twee psychologen, dat zij na de operatie zeven dagen in het ziekenhuis moest blijven en dat zij vervolgens drie weken in een zorghuis heeft verbleven alwaar 24 uur per dag zorg mogelijk was. Vervolgens mocht [eiseres], na controle, naar Nederland terug vliegen en heeft zij daar verder kunnen herstellen. Hoewel de kwaliteit van de operatie en zorg in Thailand niet wordt betwist, is aan [eiseres] na haar terugkomst in Nederland vanuit Thailand, al dan niet in samenwerking met Nederlandse artsen/zorginstelling(en), geen zorg meer verleend. Dit wordt ook met zoveel woorden bevestigd in het e-mailbericht van Amsterdam UMC van 6 februari 2020, waarin is vermeld dat zij geen patiënten verwijst naar het buitenland en dus niet samenwerkt met, zoals in het onderhavige geval, een ziekenhuis in Thailand. Dit terwijl de Werkwijzer en de Kwaliteitsstandaard regievoering eisen vanuit een multidisciplinair team, zowel in de fase van de operatie als in de nazorg. Een dergelijke eis is opgenomen vanuit het oogpunt van bescherming van de transgender, teneinde hem/haar zo goed mogelijk in het hele proces van geslachtsverandering te begeleiden en daarbij vanuit diverse disciplines de juiste zorg én nazorg te bieden. Regievoering en multidisciplinaire behandeling zijn daarbij kernwaarden. Geconcludeerd kan dan ook worden dat onvoldoende is komen vast te staan dat in/vanuit Thailand een multidisciplinaire behandeling (met centrale regie) heeft plaatsgevonden of nog plaatsvindt. [eiseres] heeft nog een uitdraai van een pagina van de website van het ziekenhuis in Thailand overgelegd, waarop onder ‘our accreditation’ het logo van WPATH is vermeld. Een onderbouwing of toelichting van wat dit precies inhoudt, ontbreekt, zodat [eiseres] op dit punt niet aan haar stelplicht heeft voldaan. Bovendien laat dit onverlet dat regievoering vanuit een multidisciplinair team in het geval van [eiseres] niet heeft plaatsgevonden.
Het voorgaande maakt dat niet is voldaan aan hetgeen in de polisvoorwaarden (artikel 20 jo Pro artikel 1.1 (redelijkerwijs aangewezen op de zorg en doelmatige zorg)) is bepaald en dat de vordering ook daarom niet toewijsbaar is.
4.7.
[eiseres] heeft nog een beroep gedaan op het recht op vrije artsenkeuze en artikel 13 Zvw Pro. Indien [eiseres] de behandeling door een arts van haar keuze (in dit geval de operatie in Thailand) volledig vergoed had willen hebben, had zij een restitutieverzekering moeten afsluiten. [eiseres] heeft echter een naturapolis op grond waarvan zij terecht kan bij zorgverleners met wie VGZ een overeenkomst heeft gesloten (gecontracteerde zorgverlener). Weliswaar wordt bij een naturapolis een behandeling bij een zorgverlener naar eigen keuze (niet-gecontracteerde zorgverlener) ook vergoed, maar op grond van de polisvoorwaarden van VGZ tot maximaal 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief dan wel het Wmg-tarief. Uiteraard geldt daarbij wel als voorwaarde dat is voldaan aan de toepasselijke polisvoorwaarden.
Het hinderpaalcriterium ziet op de hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg (zie ook Hoge Raad 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853 en Hoge Raad 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646) en niet zoals [eiseres] kennelijk betoogt op het stellen van bepaalde voorwaarden aan de zorg(verlening).
Tot slot heeft [eiseres] nog verwezen naar een uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland (ECLI:NL:RBMNE:2018:1049). Ook deze uitspraak ziet enkel op de hoogte van de door de verzekeraar uit te keren vergoeding en niet, zoals in het onderhavige geval aan de orde is, op het al dan niet voldoen aan de polisvoorwaarden.
4.8.
De vordering zal dus worden afgewezen.
4.9.
[eiseres] wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
wijst de vordering af;
5.2.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van VGZ begroot op € 322,00 (2 punten x € 311,00) aan salaris voor de gemachtigde;
5.3.
verklaart de veroordeling onder 5.2. uitvoerbaar bij voorraad;
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. S. Kropman en in het openbaar uitgesproken op