Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/384404 / HA ZA 21-117
Vonnis van 19 januari 2022
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats] ,
eiseres,
advocaat mr. M. Yigitdol te Eindhoven,
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde,
advocaat mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam.
Partijen zullen hierna [eiseres] en VGZ genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 9 juni 2021
- het verkorte proces-verbaal van mondelinge behandeling van 3 november 2021.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eiseres] ervaart lichamelijke klachten en lijdt aan diabetes. Zij is sinds 1 januari 2009 voor zorgkosten verzekerd bij de zorgverzekeraar VGZ met onder meer een basisverzekering “VGZ Ruime Keuze” (verder de zorgverzekering). Dit is een naturaverzekering.
2.2.
Op de zorgverzekering zijn in de hier relevante periode de ‘VGZ Ruime Keuze verzekeringsvoorwaarden 2020’ van toepassing (verder: de verzekeringsvoorwaarden). Voor het toekennen van een persoonsgebonden budget (pgb) wordt daarin deels verwezen naar het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (verder: het reglement).
2.3.
In artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden staat onder meer het volgende:
Artikel 14. Verpleging en verzorging (Wijkverpleging)
Dit krijgt u vergoed
Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement.
[…]
U heeft alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een hbo-verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
[…]
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U heeft hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. […]
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. […]
Hier kunt u terecht
1. Bij een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er).
2. Bij een zelfstandig werkend hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist voor de indicatiestelling en de zorgverlening. De zorg kan ook worden verleend door een mbo-verpleegkundige, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Dit mag uitsluitend als deze zorgaanbieder samenwerkt met de hbo-(kinder)verpleegkundige of de verpleegkundig specialist die de indicatie heeft gesteld. De zorgaanbieder die de indicatie heeft gesteld, blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De samenwerking is schriftelijk vastgelegd en wij ontvangen hiervan een kopie.
[…]
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig.
2.4.
In het reglement staat onder meer:
Artikel 2. Doelgroep Zvw-pgb
1. U komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) als u behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft. […]
Artikel 3. Voorwaarden voor toegang Zvw-pgb
U voldoet aan alle van de volgende voorwaarden:
1. u bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en verzorging zoals benoemd in artikel 2.1. van dit reglement. Deze indicatie is op het moment dat uw aanvraag door ons is ontvangen niet ouder dan 3 maanden.
2. u bent naar ons oordeel in staat met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit.
[…]
Artikel 4. Weigeringsgronden
U ontvangt geen Zvw-pgb als zich één van de volgende weigeringsgronden voordoet:
[…]
11 Er wordt geen Zvw-pgb verstrekt voor zorg die ingezet kan worden door het eigen (cliënt) netwerk (voorheen genoemd: gebruikelijke zorg) en wat de verzekerde en zijn naasten zelf kunnen doen. Onder deze zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen, en op basis van de belasting en belastbaarheid van het netwerk binnen de zorgsituatie van de betrokkene, in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten.
Het uitgangspunt voor de indicatiestelling is het Begrippenkader Indicatieproces V&VN. Onder huisgenoten verstaan wij de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie verzekerde duurzaam gemeenschappelijk een woning bewoont.
[…]
Artikel 5. Aanvraag Zvw-pgb
1. U kunt een Zvw-pgb aanvragen door ons Zvw-pgb formulier in te vullen, te ondertekenen en naar ons op te sturen. […] Deel 1 van het aanvraagformulier laat u invullen en ondertekenen door de verpleegkundige die de indicatie stelt. Deze verpleegkundige moet u eerst in uw thuissituatie hebben gezien. Deel 2 van het aanvraagformulier vult u in en ondertekent u zelf (of uw vertegenwoordiger). […]
2. Uw aanvraag voor een Zvw-pgb wordt beoordeeld aan de hand van de volledig ingevulde Zvw-pgb-aanvraagformulieren-set inclusief bijlagen (deel I: het verpleegkundige deel en deel II: het verzekerden deel). Een ‘Bewustkeuzegesprek’ maakt onderdeel uit van de aanvraagprocedure, tenzij wij hiervan afzien. Als hieruit blijkt dat u voldoet aan de voorwaarden, zoals genoemd in artikel 2 en artikel 3, krijgt u een akkoordverklaring voor een Zvw-pgb.
a. Voor een aanvraag voor volwassenen vanaf 18 jaar, bent u in het bezit van een door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving heeft opgesteld;
[…]
8. Het kan voorkomen dat er zorg is geïndiceerd die naar ons oordeel niet onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of niet doelmatig is. Wij beoordelen de doelmatigheid door o.a. uw indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij uw zorgbehoefte. Voor de zorg die wij niet doelmatig vinden, kennen wij geen Zvw-pgb toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveren wij waarom wij afwijken van de indicatie. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Onder herbeoordeling wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld (intervisie) en na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd. […]
Artikel 12. Begripsomschrijvingen
[…]
Bewust-keuzegesprek
Een (telefonisch) gesprek dat eventueel door ons wordt georganiseerd. In een ‘bewust-keuzegesprek’ kunt u uw Zvw-pgb aanvraag toelichten en wij kunnen informeren wat de keuze voor een Zvw-pgb voor u betekent.
2.5.
Op 7 februari 2020 heeft [eiseres] een pgb-aanvraag ingediend voor 18 uur verzorging en 4 uur en 20 minuten verpleging per week, met ingang van 28 februari 2020.
De aanvraag is ingediend met een formulier als bedoeld in artikel 5 van het reglement, waarvan deel 1, met indicatie en zorgplan, is ingevuld door [de wijkverpleegkundige] , een verpleegkundige niveau 5 (verder: de wijkverpleegkundige). Het in dat deel geïndiceerde aantal uren verzorging en verpleging per week is als volgt gespecificeerd:
VERPLEGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
insuline toedienen 10 14 2 10
bloedsuiker bepalen 10 14 2 10
PERSOONLIJKE VERZORGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
medicatie aanreiken 5 14 1 10
medicatie toedienen 5 14 1 10
hulp bij middagsrust in 10 7 1 10
hulp bij uit bed 10 7 1 10
hulp bij middagsrust uit 10 7 1 10
hulp bij in 10 7 1 10
aankleden 10 7 1 10
uitkleden 10 7 1 10
gehele lichaam wassen 20 7 2 20
toiletgang 15 28 7 00
De totaalsom van de tijd die nodig is voor de in de specificatie omschreven handelingen persoonlijke verzorging is 18 uur en 40 minuten, dus meer dan de aangevraagde 18 uur.
In het aanvraagformulier staat dat de zorg wordt verleend door een dochter van [eiseres] (verder: de dochter).
2.6.
Op 7 april 2020 heeft er een ‘bewustkeuzegesprek’ als bedoeld in artikel 5 lid 2 van het reglement plaatsgevonden met de dochter, waarvan VGZ een verslag heeft gemaakt.
2.7.
Op 8 april 2020 heeft een medewerker van VGZ gesproken met de wijkverpleegkundige. In een van dat gesprek door VGZ opgemaakt verslag staat het volgende:
AANPASSING:
WPK gesproken en deze geeft aan dat mevrouw met voor de hand liggende hulpmiddelen zelf in en uit bed zou moeten kunnen komen. Deze zorg dus niet meegenomen in de toekenning. De toiletgang in overleg met de VPK terug gebracht naar een keer per dag omdat dochter aan geeft dat de overige keren zelfstandig gaan.
Angst voor naalden is geen reden tot overname van diabetes zorg en in de artsen verklaring is niet terug te lezen dat mevrouw visus problemen heeft, deze zorg niet toegekend. Het aanreiken van medicatie is zorg die naar redelijke opvatting door inwonende naasten gedaan dient te worden.
Van (een deel van) dit gesprek is een geluidsopname gemaakt, waarvan een transcript is gemaakt, met de volgende inhoud:
VGZ: goedemiddag. Wij hebben samen de indicatie aangepast van mevrouw [eiseres] , geboren op […]. Zou ik voor de volledigheid uw volledige naam en BIG-nummer mogen?
[de wijkverpleegkundige] : […]. BIG-nummer […].
VGZ: Super. Hartstikke bedankt. Wij hebben de indicatie van mevrouw aangepast, omdat er een stukje voor de hand liggende hulpmiddelen bij zaten en uh mevrouw de toiletgang gedurende dag zelf kan en dat echt hulp nodig is bij incontinentie, wat dochter aangeeft dat ongeveer om de dag, nou hebben we zo laten staan. Dan komen we uit op 1 uur en 10 minuten kleden, 1 uur en 10 minuten uitkleden in de avond, 2 uur en 20 minuten wassen en 1 uur en 25 minuten toiletgang. Dat maakt bij elkaar, even kijken , dat had ik nog niet uitgerekend, 6 uur en een kwartier. Gaat u hiermee akkoord?
[de wijkverpleegkundige] : ja.
2.8.
Bij de stukken bevindt zich een door VGZ opgemaakt verslag, waarin onder het kopje “Aanpassing” de volgende onderverdeling van de verzorging staat:
1-3-2020 t/m 31-08-2020
PV 6:15
Aankleden 0:10 1:10
Uitkleden 0:10 1:10
Wassen 0:20 2:20
Toiletgang 1 d.d. 0:10 1:45
2.9.
In een brief van 14 april 2020 heeft VGZ [eiseres] medegedeeld dat de pgb- aanvraag met als ingangsdatum 1 maart 2020 en als einddatum 31 augustus 2020 (slechts) gedeeltelijk is toegekend, te weten voor 6 uur en 15 minuten voor ‘verzorging informeel’ per week. Daarbij wordt met “informeel” bedoeld dat de zorg door een naaste, niet-professionele zorgverlener wordt verleend.
2.10.
[eiseres] heeft bezwaar gemaakt tegen het toekennen van een lager pgb voor verzorging en het niet toekennen van een pgb voor verpleging. In een brief van 12 juni 2020 heeft VGZ daarop geantwoord dat zij blijft bij de (slechts) gedeeltelijke toekenning van 14 april 2020.
3.Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert samengevat – dat de rechtbank bij een bij voorraad uitvoerbaar vonnis voor recht verklaart dat [eiseres] met terugwerkende kracht per 1 maart 2020 recht heeft op een pgb verpleging en verzorging voor in totaal 22 uur en 20 minuten per week, althans voor een door de rechtbank te bepalen aantal uur en VGZ veroordeelt om met terugwerkende kracht het daaruit voortvloeiende budgetbedrag uit te betalen, vermeerderd met rente, € 148,00 aan buitengerechtelijke incassokosten (eigen bijdrage) en de proces- en nakosten met rente. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [eiseres] haar vordering in zoverre verminderd dat de eerder subsidiair ingestelde vordering om VGZ te veroordelen tot betaling van ‘het volledig restantbedrag pgb’ over de periode 1 april 2020 tot en met 31 augustus 2020 ad € 8.623,30 is vervallen, nu dit naar tevredenheid is afgehandeld.
3.2.
[eiseres] stelt dat zij recht heeft op een pgb voor verpleging en verzorging voor de zorg en uren zoals die zijn vermeld in haar aanvraag van 7 februari 2020 en de daarbij behorende indicatie van de wijkverpleegkundige en op uitbetaling, met terugwerkende kracht, van dat budget.
3.3.
VGZ voert verweer. Zij stelt zich (primair) op het standpunt dat zij niet is gehouden tot het toekennen van een hoger bedrag aan pgb dan wat is toegekend, nu niet is gebleken dat sprake is van meer verzekerde zorg dan 6 uur en 15 minuten per week. Meer specifiek komt, aldus VGZ, [eiseres] geen pgb toe voor de aangevraagde verpleging (voor het toedienen van insuline en het bepalen van bloedsuiker) en voor een deel van de aangevraagde verzorging (voor het aanreiken en toedienen van medicatie en de hulp bij het in- en uit bed gaan en bij de middagrust, “in” en “uit”). Voor hulp bij de toiletgang kan in afwijking van de aanvraag niet vier keer, maar slechts één keer per dag 15 minuten, dus, in totaal, geen 7 uur maar 1 uur en 45 minuten per week worden toegekend. Aan verzorging voor wassen en hulp bij het aan- en uitkleden kan wel gelijk aan de aanvraag en de oorspronkelijke indicatie een pgb worden toegekend voor respectievelijk 2 uur en 20 minuten en 2 x 1 uur en 10 minuten.
Dat niet meer kan worden toegekend volgt, aldus VGZ, (ook) uit de instemming van de wijkverpleegkundige met dit lagere aantal uren. Voor zover het pgb wel toekend zou moeten worden zoals gevorderd betekent dat nog niet, zo voert VGZ subsidiair aan, dat dit pgb geheel (met terugwerkende kracht) dient te worden uitgekeerd. Daarvoor is nog vereist dat zorg die overeenkomt met de betreffende indicatie is verleend en gedeclareerd.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Het geschil spitst zich toe op de vraag op welk pgb [eiseres] over de periode maart tot en met augustus 2020 uit hoofde van de zorgverzekering recht heeft en in hoeverre VGZ bij de toekenning van een pgb aan [eiseres] mag afwijken van de aanvraag met indicatie. De rechtbank zal eerst aan de orde stellen waaraan die vraag getoetst moet worden.
De toepasselijke regelgeving
4.2.
Op de rechtsverhouding tussen partijen die voortvloeit uit de door [eiseres] bij VGZ afgesloten zorgverzekering zijn, naast de verzekeringsvoorwaarden en het reglement, de Zorgverzekeringswet (Zvw), het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) van toepassing. Geen punt van geschil is dat de bepalingen in de verzekeringsvoorwaarden en het regelement die zien op de omvang van de verzekerde zorg op deze wet- en regelgeving zijn gebaseerd en daarbij aansluiten.
De bewijslastverdeling
4.3.
Voor de vraag of [eiseres] recht heeft op het door haar gevraagde pgb en dus of de verzorging en verpleging waarvoor zij een pgb vraagt onder de zorgverzekering vallen geldt, net zoals dat geldt voor verzekerden bij andere verzekeringen, dat de stelplicht en zo nodig de bewijslast van de feiten en opstandigheden waarop [eiseres] haar aanspraak op de zorgverzekering baseert, in beginsel op haar rusten. De regel van artikel 150 Rv is hier immers gewoon van toepassing (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, rov. 5.2.2).
Welke verpleging en verzorging valt onder de zorgverzekering?
4.4.
[eiseres] heeft op grond van de zorgverzekering recht op verzekerde zorg zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden, waaronder de in artikel 14 genoemde verpleging en verzorging (wijkverpleging). Dit kan geschieden in de vorm van een aan haar toe te kennen pgb. Een recht op vergoeding van de kosten van verpleging en verzorging (al dan niet in de vorm van een pgb), omvat alleen verzorging en verpleging die verband houdt met “de behoefte aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop”, zoals omschreven in artikel 2.4. Bzv (artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden, artikel 2 van het reglement en artikel 2.10. Bzv). Het Zorginstituut Nederland (ZiN), dat in dit verband een uitlegtaak heeft (artikel 64 Zvw), heeft dit zo vertaald dat de verzorging en verpleging moet plaatsvinden in ‘een geneeskundige context’. Daarbij is niet alleen van belang of de aard van de betreffende handeling zorg kan zijn zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, maar moet gekeken worden naar “de context van de gesteldheid van de verzekerde, de risico’s die die handeling met zich mee kan brengen voor zijn gezondheid en de mogelijkheden om via de handeling de gezondheid van de verzekerde te volgen”. Omdat een verpleegkundige bij uitstek degene is die in de thuissituatie de vinger aan de pols kan houden in instabiele gezondheidssituaties en bij dreigende gezondheidsrisico’s die tot het opschalen van verpleegkundige en/of geneeskundige zorg kan leiden, is van een geneeskundige context sprake zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies [1] .
Deze in artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden genoemde zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement. Als van zorg in een geneeskundige context sprake is kan een verzekerde daarop slechts aanspraak maken voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1. lid 3 Bzv).
De rol van de indicerend verpleegkundige
4.5.
In het geval van een aanspraak op een zorgverzekering voor verzorging en verpleging (wijkverpleging), zoals in het geval van [eiseres] , speelt de verpleegkundige die de daarvoor benodigde indicatie opstelt (de ‘indicerend verpleegkundige’; hier dus de wijkverpleegkundige) een belangrijke rol. Het is immers aan de indicerend verpleegkundige om daarbij de geneeskundige context te omschrijven en daarmee te onderbouwen waarom de zorg onder de zorgverzekering kan vallen [2] . Die verpleegkundige is tevens verantwoordelijk voor het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke zorg [3] . De indicerend verpleegkundige bekijkt daarbij eventueel ‘de inzet van het (cliënt)netwerk’, en het ‘versterken van de eigen regie, dus het hele netwerk zo krachtig mogelijk maken’ en kijkt naar wat de verzekerde en zijn naasten zelf kunnen doen [4] . De indicerend verpleegkundige hanteert bij het indiceren de normen die zijn vastgelegd in het document ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’, opgesteld door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. De eerste norm houdt in dat indiceren en organiseren van zorg plaatsvindt op basis van professionele autonomie. Dat wil zeggen dat een verpleegkundige zich bij de indicatiestelling laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt.
De verhouding met de taak van de zorgverzekeraar
4.6.
De indicatiestelling door de indicerend verpleegkundige en de door hem/haar omschreven zorgvraag, zoals die luiden op het beoordelingsmoment van de aanvraag, dienen dan ook als uitgangspunt te gelden bij het bepalen van de omvang van de onder de zorgverzekering vallende verzorging en verpleging, zoals hier aan de orde. De indicerend verpleegkundige geldt hier als de ‘specialist’, is onafhankelijk en verleent niet de dagelijkse zorg, zodat hij/zij geen direct belang heeft bij het ‘opplussen’ van een indicatiestelling.
De zorgverzekeraar volgt in beginsel de indicatie van de wijkverpleegkundige, omdat de wijkverpleegkundige hiervoor verantwoordelijk is. Als een zorgverzekeraar vragen heeft over de geïndiceerde zorg, kan de zorgverzekeraar aan de indicerend verpleegkundige vragen hoe die tot de indicatie is gekomen [5] . Dit neemt niet weg dat de wetgever, zo blijkt uit de parlementaire geschiedenis, aan de zorgverzekeraar een “centrale rol” heeft willen toekennen, als “doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg” (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 26). De zorgverzekeraar moet beoordelen of de door de verzekerde gewenste zorg tot het basispakket behoort.
De wijze van herbeoordeling
4.7.
Het ZiN heeft de aanbeveling gedaan dat betrokken partijen in overleg treden over onder meer de formele vragen die naar voren komen op het moment dat de indicerend verpleegkundige en zorgverzekeraar het niet eens zijn over de gestelde indicatie. Dit heeft er toe geleid dat verenigingen van wijkverpleegkundigen en zorgverzekeraars samen criteria hebben opgesteld voor herbeoordeling van indicaties. Die criteria zijn neergelegd in een stuk van juli 2020 ‘Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie’ [6] . Daarin is kort weergegeven omschreven dat indien de zorgverzekeraar bij haar toets van de recht- en doelmatigheid van oordeel is dat de indicatie deels of niet aan de beroepsnormen van wijkverpleegkundigen voldoet, zij aanvulling/verheldering dient te vragen bij de indicerend verpleegkundige. Bij het dan alsnog gezamenlijk bereiken van overeenstemming volgt een schriftelijke aanpassing door de verpleegkundige, anders volgt zo nodig een herbeoordeling door een (andere) verpleegkundige en eventueel aanpassing door de indicerend verpleegkundige. Als dat laatste niet gebeurt besluit de zorgverzekeraar of een machtiging wordt verstrekt conform de aanvraag of niet en brengt zij de verpleegkundigen en de verzekerde daarvan, met onderbouwing, op de hoogte.
4.8.
In het reglement, dat dateert van vóór juli 2020, is een iets andere werkwijze neergelegd. Daarin staat dat VGZ beoordeelt of de zorg die is geïndiceerd (niet) onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of (niet) doelmatig is en dat de toekenning daardoor lager kan zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveert VGZ waarom zij afwijkt van de indicatie. Als VGZ bepaalde zorg niet doelmatig vindt, neemt zij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Als VGZ bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig vindt, kan zij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Daaronder wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld. Na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd.
De hier uitgevoerde (her)beoordeling door VGZ
4.9.
In dit geval heeft [eiseres] een aanvraag gedaan op basis van een indicatie van de wijkverpleegkundige. Niet in geschil is dat zij een daartoe bevoegde hbo-verpleegkundige is. De indicatie is door VGZ beoordeeld en VGZ heeft op 7 april 2020 een “bewustkeuzegesprek” gevoerd met de dochter. VGZ vond dat teveel was geïndiceerd, omdat, zo begrijpt de rechtbank, een deel van de geïndiceerde zorg niet “doelmatig” was, althans [eiseres] daarop redelijkerwijs niet was aangewezen, omdat zij die handelingen:
- zelf kon doen: de toiletgang (3 van de 4 keer per dag); het bloedsuiker bepalen en insuline spuiten (nu niet van visusproblemen was gebleken en angst voor spuiten geen grond is om daarvoor verpleging in te zetten);
- met hulpmiddelen zelf kon doen: het in en uit bed komen; of
- met behulp van haar netwerk kon doen: het aanreiken van medicijnen.
VGZ heeft haar visie op 8 april 2020 telefonisch besproken met de wijkverpleegkundige. [eiseres] heeft niet betwist dat de weergave van de conclusies van dit gesprek, zowel het daarvan door VGZ gemaakte beknopte verslag als de transcriptie, correct zijn. Daaruit volgt dat de wijkverpleegkundige instemde met de door VGZ nodig geachte vermindering van de geïndiceerde verpleging en verzorging, de onderbouwing daarvan en het eindresultaat, te weten dat in enkel totaal 6 uur en 15 minuten per week verzorging geïndiceerd was. Blijkens de weergave van het gesprek hebben de medewerker van VGZ en de wijkverpleegkundige de indicatie aldus ‘samen’ aangepast.
4.10.
De rechtbank stelt vast dat VGZ hiermee de in het reglement opgenomen werkwijze in zoverre heeft gevolgd, dat zij over haar afwijkend standpunt over de indicatie contact heeft opgenomen met de wijkverpleegkundige, die toen met de voorgestelde aanpassingen heeft ingestemd. Of de werkwijze in het reglement geheel is gevolgd, is niet zondermeer duidelijk nu niet blijkt of er (vóór of tijdens dat gesprek) daadwerkelijk een herbeoordeling door een verpleegkundige (en niet door een andere VGZ-medewerker) heeft plaatsgevonden. Uit de gang van zaken volgt echter wel – en ook is niet betwist – dat de wijkverpleegkundige achter de aangepaste indicatie stond. Nu dat niet ter discussie staat, acht de rechtbank hier niet relevant dat de met extra waarborgen omklede werkwijze van ‘Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie’ niet is gevolgd, waarin staat dat bij overeenstemming over aanpassing van de indicatie een
schriftelijkeaanpassing door de eerste verpleegkundige volgt. Daarbij komt dat de werkwijze pas later, in juli 2020, is vastgelegd.
schriftelijkeaanpassing door de eerste verpleegkundige volgt. Daarbij komt dat de werkwijze pas later, in juli 2020, is vastgelegd.
4.11.
Zoals overwogen ligt de bewijslast ten aanzien van de vraag of dekking bestaat onder de zorgverzekering in beginsel bij [eiseres] . Voorts geldt dat voor het krijgen van een pgb een indicatie nodig is en dat voor het bepalen van de omvang van het pgb de professionele inschatting van de wijkverpleegkundige (als indicerend verpleegkundige) als uitgangspunt geldt. Nu de wijkverpleegkundige - in tweede instantie - 6 uur en 15 minuten per week aan verzorging geïndiceerd acht (feitelijk 6 uur en 25 minuten, zoals hierna in 4.13 nader aan de orde zal komen), had het op weg van [eiseres] gelegen haar standpunt dat zij redelijkerwijs op meer verzorging (en verpleging) was aangewezen nader te onderbouwen. Dit heeft zij nagelaten. Daarbij overweegt de rechtbank dat in de aanpassing door VGZ en de wijkverpleegkundige de vermindering ten opzichte van de oorspronkelijke indicatie is gemotiveerd. Deze motivering komt er op neer dat [eiseres] die handelingen al dan niet met hulpmiddelen en met behulp van haar netwerk zelf kan doen. Deze motivering is op zich begrijpelijk en past binnen de afwegingen die de wijkverpleegkundige dient te maken. Het standpunt van [eiseres] komt er op neer dat zij zichzelf, in afwijking van de inschatting van de wijkverpleegkundige, niet tot die handelingen in staat acht (vanwege pijn of, kort gezegd, onvermogen). Zij heeft dit echter niet van een concrete objectieve onderbouwing voorzien. Dat sprake zou zijn van een visusbeperking, zoals zij nog aanvoert, volgt niet uit de overgelegde stukken en is verder niet van een onderbouwing voorzien. De verwijzing naar de eerste indicatie levert ook onvoldoende onderbouwing op, nu de wijkverpleegkundige daarvan is teruggekomen.
4.12.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat onvoldoende onderbouwd is dat sprake is van meer verzekerde zorg dan waarvoor het pgb is toegewezen, zodat de op die stelling gebaseerde vordering van [eiseres] wordt afgewezen. Voor vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten is gelet op het bovenstaande geen aanleiding.
Rekenfout
4.13.
Geen punt van geschil is dat (zoals ook staat in het in rov 2.8. aangehaalde verslag) zowel VGZ als de wijkverpleegkundige voor hulp bij de toiletgang één keer per dag 15 minuten, dus, in totaal, 1 uur en 45 minuten per week geïndiceerd achten (en dus niet, zoals in de conclusie van het telefoongesprek van 8 april 2020 is gezegd, 1 uur en 25 minuten, wat kennelijk op een rekenfout berustte). Voorts is geen punt van geschil dat daarnaast aan verzorging voor wassen en hulp bij het aan- en uitkleden 2 uur en 20 minuten en twee maal 1 uur en 10 minuten per week geïndiceerd is. Dit brengt de totale tijdsduur van geïndiceerde verzorging waarvoor een pgb toegekend kan worden op (1 uur en 45 minuten + 2 uur en 20 minuten + 1 uur en 10 minuten + 1 uur en 10 minuten =) 6 uur en 25 minuten per week. VGZ heeft tijdens de mondelinge behandeling erkend dat daar waar gesproken wordt over een indicatie van 6 uur en 15 minuten dit op een rekenfout berust. Ook de (in de brief van 12 juni 2020 gehandhaafde) toekenning in de brief van 14 april 2020 van een pgb van 6 uur en 15 minuten berust op die rekenfout. Nu VGZ tijdens de mondelinge behandeling heeft toegezegd deze rekenfout recht te zetten en alsnog een pgb van 6 uur en 25 minuten per week toe te kennen, hoeft op dit punt verder geen beslissing te worden genomen.
4.14.
[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:
- griffierecht 2.076,00
- salaris advocaat
1.086,00(2,0 punten × tarief € 543,00)
1.086,00(2,0 punten × tarief € 543,00)
Totaal € 3.162,00
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
wijst de vorderingen af,
5.2.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 3.162,00,
5.3.
verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 19 januari 2022.