Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/386320 / HA ZA 21-175
Vonnis van 19 januari 2022
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats] ,
eiser,
advocaat mr. M. Yigitdol te Eindhoven,
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde,
advocaat mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam.
Partijen zullen hierna [eiser] en VGZ genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 14 juli 2021
- het verkorte proces-verbaal van mondelinge behandeling van 10 november 2021.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eiser] ervaart lichamelijke klachten, waaronder luchtwegklachten, lijdt aan diabetes en trombose en is hartpatiënt. Hij was in 2020 voor zorgkosten verzekerd bij de zorgverzekeraar VGZ met onder meer een basisverzekering “VGZ Ruime Keuze” (verder de zorgverzekering). Dit is een naturaverzekering.
2.2.
Op de zorgverzekering zijn in de hier relevante periode de ‘VGZ Ruime Keuze verzekeringsvoorwaarden 2020’ van toepassing (verder: de verzekeringsvoorwaarden). Voor het toekennen van een persoonsgebonden budget (pgb) wordt daarin deels verwezen naar het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (verder: het reglement).
2.3.
In artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden staat onder meer het volgende:
Artikel 14. Verpleging en verzorging (Wijkverpleging)
Dit krijgt u vergoed
Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement.
[…]
U heeft alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een hbo-verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.
[…]
Persoonsgebonden budget (pgb)
U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U heeft hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. […]
Eigen risico
Voor deze zorg geldt geen eigen risico. […]
Hier kunt u terecht
1. Bij een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er).
2. Bij een zelfstandig werkend hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist voor de indicatiestelling en de zorgverlening. De zorg kan ook worden verleend door een mbo-verpleegkundige, verzorgende niveau 3 of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er). Dit mag uitsluitend als deze zorgaanbieder samenwerkt met de hbo-(kinder)verpleegkundige of de verpleegkundig specialist die de indicatie heeft gesteld. De zorgaanbieder die de indicatie heeft gesteld, blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De samenwerking is schriftelijk vastgelegd en wij ontvangen hiervan een kopie.
[…]
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig. […]
2.4.
In het reglement staat onder meer:
Artikel 2. Doelgroep Zvw-pgb
1. U komt in aanmerking voor een persoonsgebonden budget op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) als u behoefte heeft aan verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop én deze zorg niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft. […]
Artikel 3. Voorwaarden voor toegang Zvw-pgb
U voldoet aan alle van de volgende voorwaarden:
1. u bent in het bezit van een indicatie voor verpleging en verzorging zoals benoemd in artikel 2.1. van dit reglement. Deze indicatie is op het moment dat uw aanvraag door ons is ontvangen niet ouder dan 3 maanden.
2. u bent naar ons oordeel in staat met het Zvw-pgb op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg of andere diensten van goede kwaliteit.
[…]
Artikel 4. Weigeringsgronden
U ontvangt geen Zvw-pgb als zich één van de volgende weigeringsgronden voordoet:
[…]
11 Er wordt geen Zvw-pgb verstrekt voor zorg die ingezet kan worden door het eigen (cliënt) netwerk (voorheen genoemd: gebruikelijke zorg) en wat de verzekerde en zijn naasten zelf kunnen doen. Onder deze zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen, en op basis van de belasting en belastbaarheid van het netwerk binnen de zorgsituatie van de betrokkene, in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten.
Het uitgangspunt voor de indicatiestelling is het Begrippenkader Indicatieproces V&VN. Onder huisgenoten verstaan wij de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie verzekerde duurzaam gemeenschappelijk een woning bewoont.
[…]
Artikel 5. Aanvraag Zvw-pgb
1. U kunt een Zvw-pgb aanvragen door ons Zvw-pgb formulier in te vullen, te ondertekenen en naar ons op te sturen. […] Deel 1 van het aanvraagformulier laat u invullen en ondertekenen door de verpleegkundige die de indicatie stelt. Deze verpleegkundige moet u eerst in uw thuissituatie hebben gezien. Deel 2 van het aanvraagformulier vult u in en ondertekent u zelf (of uw vertegenwoordiger). […]
2. Uw aanvraag voor een Zvw-pgb wordt beoordeeld aan de hand van de volledig ingevulde Zvw-pgb-aanvraagformulieren-set inclusief bijlagen (deel I: het verpleegkundige deel en deel II: het verzekerden deel). Een ‘Bewustkeuzegesprek’ maakt onderdeel uit van de aanvraagprocedure, tenzij wij hiervan afzien. Als hieruit blijkt dat u voldoet aan de voorwaarden, zoals genoemd in artikel 2 en artikel 3, krijgt u een akkoordverklaring voor een Zvw-pgb.
a. Voor een aanvraag voor volwassenen vanaf 18 jaar, bent u in het bezit van een door een BIG-geregistreerde hbo-verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving heeft opgesteld;
[…]
8. Het kan voorkomen dat er zorg is geïndiceerd die naar ons oordeel niet onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of niet doelmatig is. Wij beoordelen de doelmatigheid door o.a. uw indicatie te vergelijken met soortgelijke indicaties en of deze passend is bij uw zorgbehoefte. Voor de zorg die wij niet doelmatig vinden, kennen wij geen Zvw-pgb toe. De toekenning kan hierdoor lager zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveren wij waarom wij afwijken van de indicatie. Als wij bepaalde zorg niet doelmatig vinden, nemen wij hierover contact op met de indicerend wijkverpleegkundige. Vinden wij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig, dan kunnen wij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Onder herbeoordeling wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld (intervisie) en na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd. […]
Artikel 12. Begripsomschrijvingen
[…]
Bewust-keuzegesprek
Een (telefonisch) gesprek dat eventueel door ons wordt georganiseerd. In een ‘bewust-keuzegesprek’ kunt u uw Zvw-pgb aanvraag toelichten en wij kunnen informeren wat de keuze voor een Zvw-pgb voor u betekent.
2.5.
Op 29 januari 2020 (door VGZ ontvangen op 7 februari 2020) heeft [eiser] een pgb-aanvraag ingediend voor 18 uur en 9 minuten verzorging en 12 uur en 40 minuten verpleging per week, met ingang van 28 februari 2020. De aanvraag is ingediend met een formulier als bedoeld in artikel 5 van het regelement, waarvan deel 1, met indicatie en zorgplan, is ingevuld door [de wijkverpleegkundige] , verpleegkundige niveau 5 (verder: de wijkverpleegkundige). Het in dat deel geïndiceerde aantal uren verzorging en verpleging per week is als volgt gespecificeerd:
VERPLEGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
insuline toedienen 10 28 5 40
bloedsuiker bepalen 10 28 7 00
PERSOONLIJKE VERZORGING
Omschrijving handeling Aantal uren/minuten Aantal keren TOTAAL aantal uren/
per keer per week minuten per week
uren minuten uren minuten
medicatie aanreiken 5 21 1 45
medicatie toedienen 5 21 1 45
hulp bij uit bed 10 7 1 10
hulp bij in bed 10 7 1 10
naar toilet 15 28 7 00
steunkousen aan 10 7 1 10
steunkousen uit 10 7 1 10
wassen gehele lichaam 20 7 2 20
zich kleden 20 7 2 20
De totaalsom van de tijd die nodig is voor de in de specificatie omschreven handelingen persoonlijke verzorging is 19 uur en 29 minuten, dus meer dan de aangevraagde 18 uur en 9 minuten. In het aanvraagformulier staat dat de zorg wordt verleend door een dochter van [eiser] (verder: de dochter). Er staat verder onder meer in het formulier vermeld: “Dhr is lichamelijk achteruit gegaan, laatste stadium COPD waardoor dhr. meer zorg nodig heeft”.
2.6.
Op 8 april 2020 heeft er een ‘bewustkeuzegesprek’ als bedoeld in artikel 5 lid 2 van het reglement plaatsgevonden met de dochter, waarvan VGZ een verslag heeft gemaakt.
2.7.
In een brief van 14 april 2020 heeft VGZ [eiser] medegedeeld dat de pgb- aanvraag wordt afgewezen waarbij zij verwijst naar artikel 2.1. van het reglement en schrijft dat de zorg die [eiser] nodig heeft geen verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg.
2.8.
[eiser] heeft bezwaar gemaakt tegen het afwijzen van de aanvraag van een pgb. In een brief van 12 juni 2020 heeft VGZ daarop geantwoord dat zij blijft bij de afwijzing.
In de brief staan als onderbouwing van dit besluit de volgende passages:
De aanvullende informatie van de huisarts geeft een overzicht van de aandoeningen waarmee u bekend bent, te weten diabetes, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, maligniteit prostaat, een verleden van hartklachten, staar en dyspnoe-/benauwdheidsklachten toegeschreven aan de luchtwegen. Zoals in de begeleidende brief bij de klacht aangegeven, zijn de luchtwegklachten nog in onderzoek. Onduidelijk is wat de oorzaak van deze klachten is, welke behandeling ingezet gaat worden en wat de prognose van deze klachten is. Er is geen sprake van een diagnose COPD en zeker niet van COPD in het laatste stadium, zoals aangegeven in de aanvraag door de indicerend verpleegkundige.
Ook is er geen onderbouwing waarom deze benauwdheidsklachten zouden leiden tot een zelfzorg tekort. Bovendien is bij een eventuele diagnose COPD nog steeds noodzakelijk dat er een goede onderbouwing moet zijn waarom deze diagnose zou leiden tot een zelfzorgtekort.
In de begeleidende brief bij de klacht wordt ook aangegeven dat u niet kan voorzien in uw zelfzorg vanwege problemen met het zicht. Dit zou kunnen leiden tot en tekort aan zelfzorg, echter een tekort aan zelfzorg kan in dit geval opgeheven worden door begeleidende en aansturende handelingen of door het gebruik van hulpmiddelen. Deze zorg valt niet onder de Zorgverzekeringswet. Begeleidende en ondersteunende handelingen vanwege visusproblemen vallen onder het domein van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De ernst van de visuele beperking is in de aangeleverde stukken ook niet onderbouwd. Hieruit valt daarom ook niet op te maken in welke mate de visusstoornis meneer beperkt en of deze beperking leid tot een onderbouw zelfzorgtekort met een geneeskundige risico.
Uit de aangeleverde gegevens van de aanvraag pgb Zvw en de medische onderbouwing van de huisarts kan niet worden verklaard waarom uw medische aandoeningen leiden tot een tekort in zelfzorg met een geneeskundige risico.
3.Het geschil
3.1.
[eiser] vordert samengevat – dat de rechtbank bij een bij voorraad uitvoerbaar vonnis, voor recht verklaart dat [eiser] met terugwerkende kracht van 1 maart tot 31 augustus 2020 recht heeft op een pgb verpleging en verzorging voor in totaal 30 uur en 49 minuten - naar de rechtbank begrijpt - per week, althans voor een door de rechtbank te bepalen aantal uur en VGZ veroordeelt om met terugwerkende kracht het daaruit voortvloeiende budgetbedrag, althans een door de rechtbank te bepalen bedrag uit te betalen, vermeerderd met rente, € 148,00 aan buitengerechtelijke incassokosten (eigen bijdrage) en de proces- en nakosten met rente.
3.2.
[eiser] stelt dat hij recht heeft op een pgb voor verpleging en verzorging voor de zorg en uren zoals die zijn vermeld in haar aanvraag van 29 januari 2020 en de daarbij behorende indicatie van de wijkverpleegkundige en op uitbetaling, met terugwerkende kracht, van dat hele budget.
3.3.
VGZ voert verweer. Zij stelt zich op het standpunt dat zij niet is gehouden tot het toekennen van een pgb, nu niet is gebleken dat sprake is van verzekerde zorg. Zij voert in dat verband het volgende aan. Het is, aldus VGZ, aan [eiser] en de door hem ingeschakelde indicerende verpleegkundige om te onderbouwen waarom [eiser] ondersteuning bij de diabeteszorg nodig heeft. Het enkel aangeven dat sprake is van diabetes mellitus, diabetische retinopathie (aantasting van het netvlies door diabetes) en diabetische neuropathie (zenuwschade door diabetes) is onvoldoende, omdat ook een geneeskundige context aangetoond moet worden. Uit de medische stukken die zijn overgelegd blijkt dat de diabetische retinopathie bij [eiser] in een relatief milde vorm aanwezig was. Dat de visusbeperking zo erg was dat hij daardoor niet zelf zou kunnen prikken is in de medische stukken niet terug te lezen. Prikangst is evenmin grond voor overname van diabeteszorg, aldus VGZ.
De indicerend verpleegkundige heeft verder, in strijd met de geldende standaard, niet daadwerkelijk onderzocht of [eiser] lijdt aan COPD. Dat daarnaar een onderzoek loopt is niet hetzelfde als dat die diagnose is gesteld en dat daarmee is voldaan aan de voorwaarden voor verpleging en verzorging. In de aanvraag is evenmin aangegeven in welk stadium de COPD zou verkeren en niet onderbouwd waarom de diagnose COPD, voor zover daarvan al sprake zou zijn tot een zelfzorgtekort zou leiden.
Ten aanzien van de uit het dossier blijkende diagnose angina pectoris en de daaruit voortvloeiende vermoeidheid en het gebrek aan energie is niet duidelijk hoe het er mee staat, wat het plan van aanpak is voor herstel of voorkomen van verergering en of er met hulpmiddelen en fysiotherapie naar zelfredzaamheid kan worden gewerkt. Een verleden met hartinfarcten is onvoldoende voor het aannemen van een geneeskundige context.
Ook met betrekking tot de trombose is onvoldoende onderbouwd waarom [eiser] niet zelf zijn steunkousen zou kunnen aantrekken en waarom zijn naasten de medicijnen niet zouden kunnen aanreiken.
De indicerend verpleegkundige moet verder kijken naar de inzet van hulpmiddelen en de eigen regie en zelfredzaamheid stimuleren. De verpleegkundige behoort bij de indicatie in te gaan op het gebruik van hulpmiddelen dan wel uitdrukkelijk aan te geven waarom degelijk gebruik niet mogelijk is.
Ook de verzekerde zelf, [eiser] , heeft de verantwoordelijkheid om op doelmatige wijze te voorzien in toereikende zorg en diensten en ‘pro-actief contact op te nemen met zorgverleners en de daaruit voorvloeiende behandelingen te volgen, contact opnemen met de ergotherapeut en/of opticien voor de inzet van hulp middelen et cetera’, of ‘het inzetten van specialisten om over de angst van prikken heen te komen of een laserbehandeling voor de ogen in te plannen’ aldus VGZ.
Voor zover het pgb wel toekend zou moeten worden zoals gevorderd betekent dat nog niet, zo voert VGZ subsidiair aan, dat dit pgb geheel (met terugwerkende kracht) dient te worden uitgekeerd nu daarvoor nog vereist is dat zorg die overeenkomt met de betreffende indicatie is verleend en gedeclareerd.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of en in hoeverre [eiser] over de periode maart tot en met augustus 2021 uit hoofde van de zorgverzekering recht heeft op een pgb verzorging en verpleging en in hoeverre VGZ mag afwijken van de aanvraag met bijbehorende indicatie. De rechtbank zal eerst aan de orde stellen waaraan die vraag getoetst moet worden.
De toepasselijke regelgeving
4.2.
Op de rechtsverhouding tussen partijen die voortvloeit uit de door [eiser] bij VGZ afgesloten zorgverzekering zijn, naast de verzekeringsvoorwaarden en het reglement, de Zorgverzekeringswet (Zvw), het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv) van toepassing. Geen punt van geschil is dat de bepalingen in de verzekeringsvoorwaarden en het regelement die zien op de omvang van de verzekerde zorg op deze wet- en regelgeving zijn gebaseerd en daarbij aansluiten.
De bewijslastverdeling
4.3.
Voor de vraag of [eiser] recht heeft op het door hem gevraagde pgb en dus of de verzorging en verpleging waarvoor hij een pgb vraagt onder de zorgverzekering vallen geldt, net zoals dat voor verzekerden geldt bij andere verzekeringen, dat de stelplicht en zo nodig de bewijslast van de feiten en opstandigheden waarop [eiser] zijn aanspraak op de zorgverzekering baseert, in beginsel op hem rusten. De regel van artikel 150 Rv is hier immers gewoon van toepassing (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, rov. 5.2.2).
Welke verpleging en verzorging valt onder de zorgverzekering?
4.4.
[eiser] heeft op grond van de zorgverzekering recht op verzekerde zorg zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden, waaronder de in artikel 14 genoemde verpleging en verzorging (wijkverpleging). Dit kan worden vergoed in de vorm van een aan hem toe te kennen pgb. Een recht op vergoeding van de kosten van verpleging en verzorging (al dan niet in de vorm van een pgb), omvat alleen verzorging en verpleging die verband houdt met “de behoefte aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop”, zoals omschreven in artikel 2.4. Bzv (artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden, artikel 2 van het reglement en artikel 2.10. Bzv). Het Zorginstituut Nederland (ZiN), dat in dit verband een uitlegtaak heeft (artikel 64 Zvw), heeft dit zo vertaald dat de verzorging en verpleging moet plaatsvinden in ‘een geneeskundige context’. Daarbij is niet alleen van belang of de aard van de betreffende handeling zorg kan zijn zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, maar moet gekeken worden naar “de context van de gesteldheid van de verzekerde, de risico’s die die handeling met zich mee kan brengen voor zijn gezondheid en de mogelijkheden om via de handeling de gezondheid van de verzekerde te volgen”. Omdat een verpleegkundige bij uitstek degene is die in de thuissituatie de vinger aan de pols kan houden in instabiele gezondheidssituaties en bij dreigende gezondheidsrisico’s die tot het opschalen van verpleegkundige en/of geneeskundige zorg kan leiden, is van een geneeskundige context sprake zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en de wijkverpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies [1] .
Deze in artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden genoemde zorg omvat naast verpleegkundige handelingen en verzorging ook coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement. Als van zorg in een geneeskundige context sprake is, kan een verzekerde daarop slechts aanspraak maken voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1. lid 3 Bzv).
De rol van de indicerend verpleegkundige
4.5.
In het geval van een aanspraak op een zorgverzekering voor verzorging en verpleging (wijkverpleging), zoals in het geval van [eiser] , speelt de verpleegkundige, die de daarvoor benodigde indicatie opstelt (de ‘indicerend verpleegkundige’; hier dus de wijkverpleegkundige) een belangrijke rol. Het is immers aan de indicerend verpleegkundige om daarbij de geneeskundige context te omschrijven en daarmee te onderbouwen waarom de zorg onder de zorgverzekering kan vallen [2] . Die verpleegkundige is tevens verantwoordelijk voor het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke zorg [3] . De indicerend verpleegkundige bekijkt daarbij eventueel ‘de inzet van het (cliënt)netwerk’, en het ‘versterken van de eigen regie, dus het hele netwerk zo krachtig mogelijk maken’ en kijkt naar wat de verzekerde en zijn naasten zelf kunnen doen [4] . De indicerend verpleegkundige hanteert bij het indiceren de normen die zijn vastgelegd in het document ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’, opgesteld door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. De eerste norm houdt in dat indiceren en organiseren van zorg plaatsvindt op basis van professionele autonomie. Dat wil zeggen dat een verpleegkundige zich bij de indicatiestelling laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt.
De verhouding met de taak van de zorgverzekeraar
4.6.
De indicatiestelling door de indicerend verpleegkundige en de door hem omschreven zorgvraag, zoals die luiden op het beoordelingsmoment van de aanvraag, dienen dan ook als uitgangspunt te gelden bij het bepalen van de omvang van de onder de zorgverzekering vallende verzorging en verpleging, zoals hier aan de orde. De indicerend verpleegkundige geldt hier als de ‘specialist’, is onafhankelijk en verleent niet de dagelijkse zorg, zodat hij/zij geen direct belang heeft bij het ‘opplussen’ van een indicatiestelling.
De zorgverzekeraar volgt in beginsel de indicatie van de wijkverpleegkundige, omdat de wijkverpleegkundige hiervoor verantwoordelijk is. Als een zorgverzekeraar vragen heeft over de geïndiceerde zorg, kan de zorgverzekeraar aan de indicerend verpleegkundige vragen hoe die tot de indicatie is gekomen [5] . Dit neemt niet weg dat de wetgever, zo blijkt uit de parlementaire geschiedenis, aan de zorgverzekeraar een “centrale rol” heeft willen toekennen, als “doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg” (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 26). De zorgverzekeraar moet beoordelen of de door de verzekerde gewenste zorg tot het basispakket behoort.
De wijze van herbeoordeling
4.7.
Het ZiN heeft de aanbeveling gedaan dat betrokken partijen in overleg treden over de formele vragen die naar voren komen op het moment dat de indicerend verpleegkundige en zorgverzekeraar het niet eens zijn over de gestelde indicatie. Dit heeft er toe geleid dat verenigingen van wijkverpleegkundigen en zorgverzekeraars samen criteria hebben opgesteld voor herbeoordeling van indicaties. Die criteria zijn neergelegd in een stuk van juli 2020 ‘Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie’ [6] . Daarin is omschreven dat de medisch adviseur van de zorgverzekeraar in het kader van het machtigingenbeleid de indicatie op recht- en doelmatigheid toetst op basis van de aanspraak verpleging en verzorging in eigen omgeving van de Zvw en de beroepsnormen van de verpleegkundigen (V&VN: handreikingen normenkader en verpleegkundig proces [7] ). De zorgverzekeraar volgt de interne werkwijzer (ZN, 2020) van het Kenniscentrum Verpleging Zorgverzekeraars Nederland [8] . Indien de zorgverzekeraar van oordeel is dat de indicatie deels of niet aan de beroepsnormen voldoet, vraagt de verzekeraar om aanvulling/verheldering bij de indicerend verpleegkundige. Bij het alsnog gezamenlijk bereiken van overeenstemming volgt een schriftelijke aanpassing door die verpleegkundige. Als na de aanvulling en/of schriftelijke aanpassing de indicatie niet voldoet aan de beroepsnormen kan de zorgverzekeraar een herbeoordeling laten uitvoeren door een andere verpleegkundige. De zorgverzekeraar brengt de verzekerde én indicerend verpleegkundige hiervan op de hoogte en onderbouwt waarom dit noodzakelijk is. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar toetst de herbeoordeling van de indicatie conform de beroepsnormen, waarbij de indicerend verpleegkundige desgevraagd een aanvulling/verheldering geeft. Bij gezamenlijke overeenstemming volgt een schriftelijke aanpassing door de indicerend verpleegkundige. Anders besluit de zorgverzekeraar of een machtiging wordt verstrekt conform de eerste aanvraag of dat de indicatie deels of geheel niet in behandeling wordt genomen en brengt zij de verpleegkundigen en de verzekerde daarvan, met onderbouwing, op de hoogte.
4.8.
In het reglement, van vóór juli 2020, is een iets andere werkwijze neergelegd. Daarin staat dat VGZ beoordeelt of de zorg die is geïndiceerd (niet) onder de aanspraak verpleging en verzorging valt of (niet) “doelmatig” is en dat de toekenning daardoor lager kan zijn dan het aantal uren van de indicatie. In dat geval motiveert VGZ waarom zij afwijkt van de indicatie. Als VGZ bepaalde zorg niet doelmatig vindt, neemt zij hierover contact op met de indicerend verpleegkundige. Als zij bepaalde zorg na dat contact nog steeds niet doelmatig vindt, kan zij om een herbeoordeling van de indicatie vragen. Daaronder wordt verstaan dat de verpleegkundige die de herbeoordeling uitvoert, overlegt met de verpleegkundige die de eerste indicatie heeft gesteld (intervisie). Na overleg past de eerste indicatiesteller eventueel de indicatie aan en deze wordt dan gevolgd.
De hier uitgevoerde (her)beoordeling door VGZ
4.9.
In dit geval heeft [eiser] een aanvraag gedaan op basis van een indicatie van de wijkverpleegkundige. Niet in geschil is dat dit een daartoe bevoegde hbo-verpleegkundige is. De indicatie is door VGZ beoordeeld en VGZ heeft op 7 april 2020 een “bewustkeuzegesprek” gevoerd met de dochter. VGZ heeft daarna het standpunt ingenomen dat onvoldoende onderbouwd was dat sprake was van zorg waarvoor zij op grond van de zorgverzekering een pgb diende te verstrekken. VGZ heeft dit, na herbeoordeling vanwege het bezwaar van [eiser] , onderbouwd zoals weergegeven in de brief van 12 juni 2020 (zie rov. 2.8) en in verband met deze zaak nader onderbouwd zoals kort weergegeven in rov.3.3.
4.10.
De rechtbank stelt vast dat de afwijzing van VGZ van het aangevraagde pgb kennelijk deels is gegrond op het standpunt dat geen sprake is van een geneeskundige context, althans dat dat niet voldoende is gebleken. Anderzijds is de afwijzing kennelijk gegrond op het standpunt dat [eiser] naar inhoud en omvang redelijkerwijs niet op de aangevraagde zorg is aangewezen, althans dat dat niet voldoende is onderzocht en gebleken. Onvoldoende is onderzocht of en onderbouwd dat [eiser] de desbetreffende handelingen niet zelf zou kunnen doen, al dan niet met gebruik van hulpmiddelen, inzet van zijn netwerk en naasten of na stimulatie van zelfredzaamheid of na medisch specialistische behandelingen.
4.11.
Uit wat hiervoor is overwogen in rov. 4.5 en 4.6 volgt dat de beoordeling van de vraag in hoeverre de verzorging en verpleging waarvoor een pgb is aangevraagd plaatsvinden binnen een medische context en van de vervolgvraag in hoeverre een verzekerde daarop dan redelijkerwijs is aangewezen, beide vallen onder het specialisme en de verantwoordelijkheid van de indicerend verpleegkundige. Diens oordeel daarover moet in eerste instantie als uitgangspunt worden genomen. Van een zorgverzekeraar mag worden verwacht dat zij, voordat zij, vanuit haar eigen verantwoordelijkheid, daarover een afwijkend standpunt inneemt, contact opneemt met de indicerend verpleegkundige, zodat deze daarover bestaande vragen kan beantwoorden en de indicatie nader kan toelichten, onderbouwen en/of aanpassen. Dit volgt uit de publicaties van het ZiN en de rechtspraak [9] , maar dit volgt ook uit het reglement en uit het in 4.7 aangehaalde document ‘Toetsingscriteria herbeoordeling indicatie’. Dit laatste stuk dateert weliswaar van enkele maanden na de hier relevante beoordelingsperiode, maar bevestigt wel dat door zowel de zorgverzekeraars als de beroepsgroep van wijkverpleegkundigen deze gang van zaken wordt onderschreven. Dat dit de geëigende werkwijze is, is door VGZ in de onderhavige procedure ook niet betwist.
4.12.
In dit geval is kennelijk geen contact opgenomen met de wijkverpleegkundige, de vraag om een toelichting niet gesteld en de wijkverpleegkundige ook niet de mogelijkheid geboden om een nadere onderbouwing te geven of een aanpassing te doen. Althans dat dit is gebeurd, is niet gesteld of gebleken en volgt ook niet uit de onderbouwing van de afwijzing. VGZ heeft daarmee gehandeld in strijd met voornoemde werkwijze én het reglement. Nu de wijkverpleegkundige niet in de gelegenheid is gesteld de indicatie zo nodig nader toe te lichten, te onderbouwen en/of aan te passen kan niet worden vastgesteld in hoeverre - zoals VGZ aanvoert - een medische context daadwerkelijk ontbreekt, of [eiser] inderdaad niet op de zorg is aangewezen, dan wel dat dit, nadat de indicatie en het zorgplan door de indicerend verpleegkundige zouden zijn toegelicht, aangevuld en/of aangepast wel het geval zal blijken te zijn.
4.13.
Zoals overwogen, rust de stelplicht en bewijslast van de vraag of de gevraagde verpleging en verzorging onder de dekking van de zorgverzekering valt op de verzekerde. Naar het oordeel van de rechtbank geldt gelet op de genoemde werkwijze dat in beginsel aan die stelplicht en bewijslast is voldaan als de gevraagde zorg overeenkomt met de door een indicerend verpleegkundige geïndiceerde zorg. Dat geldt dan in ieder geval ten aanzien van de vragen of sprake is van een medische context en of verzekerde daarop is aangewezen. De indicerend verpleegkundige, die daarvoor de verantwoordelijke en onafhankelijke specialist is, heeft dat immers getoetst, zoals vereist in de verzekeringsvoorwaarden en het reglement. Dit ook geldt als de onderbouwing van die indicatie in de visie van de verzekeraar niet voldoet, niet begrijpelijk is en/of niet inzichtelijk en de verzekeraar daartegen gemotiveerde bezwaren heeft, in ieder geval zolang de verzekeraar niet heeft voldaan aan haar plicht daarop een toelichting van de verpleegkundige te vragen. Pas als dat laatste is gebeurd, de indicatie daarna nog steeds niet inzichtelijk of begrijpelijk is en/of de verzekeraar daar dan een andersluidende visie tegenover zet, die is gebaseerd op een herbeoordeling door een andere verpleegkundige, mag de zorgverzekeraar het gevraagde pgb op de grond van het ontbreken van een medische context of het niet op die zorg aangewezen zijn, afwijzen. Dan is pas sprake van een voldoende onderbouwde betwisting.
Toewijzen verklaring voor recht.
4.14.
Nu dat in dit geval niet is gebeurd, leidt het vorenstaande tot de conclusie dat VGZ de van een indicatie voorziene pgb-aanvraag niet (zonder meer) had mogen afwijzen, althans niet op de daar haar aangevoerde gronden (geen medische context en/of niet aangewezen). De gevraagde verklaring van recht kan daarom worden toegewezen.
Geen uitbetaling pgb
4.15.
Dit betekent echter niet dat VGZ zonder meer gehouden is om, zoals gevorderd, met terugwerkende kracht het uit het aangevraagde pgb “voortvloeiende” budgetbedrag uit te betalen. Immers, het toekennen van een pgb maakt voor de verzekerde weliswaar een budgetbedrag (uren x tarief) beschikbaar van waaruit zorg kan worden betaald, maar dat betekent niet dat dit budget ook zonder meer moet worden uitbetaald. Daarvoor is ook vereist dat daadwerkelijk zorg wordt verleend, die valt binnen de machtiging, in de lijn met de indicatie en dat die verleende zorg wordt gedeclareerd op de in het reglement nader omschreven wijze. Dat en welke zorg in dit geval is verleend, heeft [eiser] niet geconcretiseerd, terwijl hij evenmin heeft gesteld dat daarvoor (al) declaraties zijn ingediend. Dat dit, zoals VGZ ook heeft erkend, alsnog zal kunnen gebeuren, doet er niet aan af dat dit deel van de vordering thans niet toewijsbaar is.
bgk
4.16.
Nu de gevorderde uitbetaling van het pgb wordt afgewezen, is voor het toewijzen van de gevorderde buitengerechtelijke incassokosten geen plaats.
kosten
4.17.
VGZ zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiser] worden begroot op:
- griffierecht 85,00
- salaris advocaat
1.086,00(2,0 punten × tarief € 543,00)
1.086,00(2,0 punten × tarief € 543,00)
Totaal € 1.171,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1.
verklaart voor recht dat [eiser] met terugwerkende kracht per 1 maart 2020 tot 31 augustus 2020 recht heeft op een pgb verpleging en verzorging voor in totaal 30 uur en 49 minuten per week,
5.2.
veroordeelt VGZ in de proceskosten, aan de zijde van [eiser] tot op heden begroot op € 1.171,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van 14 dagen na vonnisdatum,
5.3.
veroordeelt VGZ in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat VGZ niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,
5.4.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 19 januari 2022.