Uitspraak
RECHTBANK Gelderland
Civiel recht
Zittingsplaats Arnhem
Zaaknummer: C/05/404477 / HA ZA 22-236
Vonnis van 15 maart 2023
in de zaak van
[eisende partij],
wonende te [woonplaats],
eisende partij,
hierna te noemen: [eisende partij] ,
advocaat: mr. H.D. Wind te Amsterdam,
procederend onder toevoeging met nummer 4OZ5272
tegen
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde partij,
hierna te noemen: VGZ,
advocaat: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer te Amsterdam.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 21 september 2022
- de van de zijde van [eisende partij] toegezonden nadere producties 7 tot en met 9
- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 20 oktober 2022
- de akte van [eisende partij] met een productie
- de akte van VGZ met producties.
- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 20 oktober 2022
- de akte van [eisende partij] met een productie
- de akte van VGZ met producties.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eisende partij] is vanaf 1 oktober 2017 bij VGZ verzekerd tegen ziektekosten op grond van de basisverzekering ‘VGZ Ruime Keuze’. Dit is een naturaverzekering. In de polisvoorwaarden behorende bij die verzekering is onder meer het volgende bepaald:
Medische noodzaak
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(…)
1.4.
Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80 % van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80 % van de Wmg-tarieven.
(…)
1.9.
Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming (machtiging)
U heeft in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
(…)
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
(…)
Artikel 9 Buitenland Pro
(…)
9.3
Toestemming en/of verwijzing
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan heeft u vooraf onze toestemming nodig. U heeft ook toestemming nodig voor zorg in het buitenland waarvoor dit in de zorgartikelen (artikel 11 tot Pro en met 40) is vermeld. U vindt in deze artikelen ook of u een verwijzing of voorschrift nodig heeft.
(…)
Artikel 16 Medisch Pro specialistische zorg
(…)
Verwijsbrief nodig van
Huisarts (…) medisch specialist, (…)
Toestemming
U heeft voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig. U vindt deze behandelingen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg op onze website. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
(…)
Uw medisch specialist is verplicht u te melden dat u kosten van zorg zelf moet betalen als u vooraf geen toestemming heeft gevraagd.
Artikel 39. Ambulancevervoer en zittend ziekenvervoer
Dit krijgt u vergoed
U heeft recht op
1. (…)
2. Zittend ziekenvervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis. Dit is ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance, dan wel vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van en naar een zorgaanbieder of instelling als bedoeld onder punt 1a, 1b of 1d of een woning als bedoeld onder punt 1e. U heeft dit recht uitsluitend in de volgende situaties:
a. (…)
b. Voor oncologische behandelingen met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie en voor consulten, controles en onderzoeken die noodzakelijk zijn bij de behandeling;
(…)
2.2.
Het College voor zorgverzekeringen (hierna: het CVZ), thans het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut), heeft in een rapport van 28 januari 2014 over transarteriële chemoembolisatie (TACE) bij neuroendocriene levermetastasen (NELM) het volgende, voor zover hier van belang, opgenomen:
5.Conclusie over de te verzekeren zorg: standpunt
Het CVZ concludeert dat op dit moment transarteriële chemoembolisatie voor palliatieve behandeling in salvagesetting van niet-reseceerbare functionerende neuroendocriene levermetastasen voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. Bij een juiste indicatie is verstrekking danwel vergoeding ten laste van de basisverzekering mogelijk.
(…)
2.3.
Bij het rapport van het CVZ hoort een achtergrondrapportage van 28 januari 2013. Hierin staat, voor zover hier van belang:
Samenvatting
(…)
Op dit moment is chirurgische verwijdering de enige bewezen effectieve behandeling voor NELM. Patiënten met een niet-reseceerbare NELM kunnen last hebben van symptomen van de door de tumor geproduceerde hormonen. Ze kunnen in aanmerking komen voor TACE indien de best supportive care geen baat heeft of onvoldoende is voor symptoomcontrole. Gezien het langzame beloop van de aandoening hebben de symptomen een direct negatieve effect op de kwaliteit van leven. Doel van de behandeling is dan niet het bestrijden van de tumor maar van de symptomen.
(…)
1.Inleiding
(…)
1.2
Achtergrond Transarteriële Chemoembolisatie bij neuroendocriene levermetastasen
1.2.1
Neuroendocriene tumoren
Neuroendocriene tumoren (NET) zijn zeldzame tumoren, die zich kunnen kenmerken door de productie van actieve stoffen. Ze ontstaan uit cellen die hormonen produceren, de zogenaamde neuroendocriene cellen. (…)
Neuroendocriene cellen komen onder andere voor in het maag-, darm- en longstelsel en in de alvleesklier (pancreas). Er zijn verschillende soorten neuroendocriene tumoren, afhankelijk van de locatie en de belangrijkste stof die door een tumor wordt aangemaakt, spreken we van carcinoïd tumoren, gastrinomen, glucagonomen, insulinomen of VIPomen. De verschillende stoffen en hormonen die deze NET produceren kunnen vervolgens allerlei klachten veroorzaken. Een VIPoom bijvoorbeeld produceert de stof Vasoactive Intestinal Peptide (VIP). Hierdoor kan het VIPoom-syndroom of Verner-Morrison syndroom of WDHA syndroom (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria) optreden. Het VIPoom-syndroom kenmerkt zich door een extreem waterige secretoire diarree, gewichtsverlies en flushes.
Meer dan de helft van de tumoren kunnen getypeerd worden als “niet-functionerend” (geen hormonen producerend). Ruim 40% valt onder het subtype “functionerend” (hormoon producerend), waarvan insulinoom (17%) en gastrinoom (13%) het meest voorkomen, terwijl glucagonoom (6%) en VIPoom (5%) veel minder vertegenwoordigd zijn.
(…)
1.2.3
Spontaan beloop/prognose
Vaak zijn NET langzaam groeiende (indolente) tumoren, die pas na jaren ontdekt worden. (…)
Patiënten kunnen last hebben van de symptomen als gevolg van de tumorgrootte zelf (bijvoorbeeld locale buikpijn door tumorvergroting; mass-effect) maar vooral door de tumor geproduceerde hormonen. In het geval van functionerende NET, hebben patiënten door de verhoogde bloedwaarde van neuropeptiden soms zware symptomen zoals diarree die zelfs levensbedreigend kan zijn. Ook kunnen de metabole en cardiovasculaire effecten en nierinsufficiëntie ten gevolge van het WDHA-syndroom levensbedreigend zijn.(6)
1.2.4
Standaard behandeling/ vergelijkende behandeling
Het behandelarsenaal voor het NELM is breed. Behandelingsmogelijkheden van het NELM zijn chirurgische resectie, levertransplantatie, locoregionale interventies (zoals (chemo)embolisatie, radiofrequent ablatie, selectieve radiotherapie) en systemisch therapieën zoals medicamenteuze therapie (somatostatine-analogen en interferonalfa), chemotherapie en radionuclide (targeted) therapieën (zie figuur 1).
Op dit moment is chirurgische verwijdering de enige bewezen effectieve behandeling voor NELM.(3; 4; 7) Ook dan is niet sprake van een in opzet curatieve behandeling maar van palliatie. Maar in meeste gevallen (tot ongeveer 90 procent) is de chirurgische resectie van een levermetastase niet mogelijk. (4) Als chirurgische behandeling niet mogelijk is, dan is in salvage setting functionele tumorablatie met behulp van TACE een optie. Doel van de behandeling is dan niet het bestrijden van de tumor maar van de symptomen.
(…)
4.Bespreking
(…)
4.3
Richtlijnen
(…)
TACE maakt deel uit van een uitgebreid behandelarsenaal voor patiënten met NELM. Zelfs voor de TACE behandeling zijn er variërende gebruiks- en toedieningprotocollen in verschillende centra. Zorgvuldige selectie van patiënten is van belang voor het optimaal benutten van deze behandeling. De juiste indicatiestelling is een onlosmakelijk onderdeel van de effectiviteitvraag en daarom een voorwaarde om de zorg in aanmerking te brengen voor vergoeding. De verschillende richtlijnen schetsen vrij eenduidig de voorwaarden voor de behandeling van patiënten met TACE als palliatieve behandeling in salvagesetting.
TACE is alleen van toepassing indien:
• de fysieke aanwezigheid van de tumor in de lever en/of de verhoogde bloedwaarde van hormonen heeft geleid tot klinische symptomen/klachten en de kwaliteit van leven van de patiënt is hierdoor negatief beïnvloed.
• de klachten zijn gebleven/teruggekomen na chirurgische verwijdering; of de chirurgische verwijdering is niet mogelijk.
• best supportive care en medicamenteuze behandeling zoals somatostatine-analogen geneesmiddelen hebben niet geleid tot verbetering van symptomen (bijvoorbeeld door het terugkomen van symptomen: het refractoreffect); of het gebruik van deze geneesmiddelen is medisch gezien niet mogelijk.
• er is geen sprake van hepatische dysfunctie.
2.4.
[eisende partij] is in december 2012 gediagnosticeerd met een naar de lever gemetastaseerde neuroendocriene tumor (NET), ook wel NELM genoemd.
2.5.
[eisende partij] is voor haar ziekte onder behandeling geweest bij het HAGA ziekenhuis. Daarnaast is zij (of althans haar medisch dossier) in het kader van een second en/of third opinion onderzocht door specialisten van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AvL) en het UMC Utrecht (UMCU). In de jaren 2012-2014 heeft [eisende partij] bij het Universitair Medisch Centrum in Frankfurt bij [arts 3] TACE-behandelingen ondergaan.
2.6.
Bij de stukken bevindt zich een brief van 14 mei 2018 van de behandelaar van [eisende partij] bij het HAGA ziekenhuis, [arts 1] , aan de polikliniek oncologie van het UMCU met een verzoek tot een second opinion. Hierin staat, voor zover hier van belang:
Bespreking:
Bovengenoemde 66-jarige patiënte is bekend met een naar de lever gemetastaseerd neuro-endocriene tumor. In het verleden is zij hiervoor behandeld in het buitenland met chemo-embolisatie. Daarna heeft zij eenmaal Sandostatine LAR toegediend gekregen in Nederland welke al spoedig gestaakt is in verband met maagklachten. Zij wenst dan ook geen behandeling meer met een lanreotide analoog te krijgen.
Momenteel verkeert patiënte in redelijke conditie waarbij er wel sprake is van enige drukpijn rechts in de bovenbuik en over epigastrio. Zij ervaart nu geen klachten van opvliegers of diarree.
Aanvullend onderzoek toont langzame progressie van een van de levermetastasen en stijging van het chromogranine A (NB patiënte gebruikt een PPI). Patiënte en familie hebben daarom gevraagd of er nog lokale behandel opties mogelijk zijn.
Zij is recent hiervoor verwezen naar het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, alwaar zij geen mogelijkheid zagen tot lokale interventie of behandeling met PRRT gezien de slechte nierfunctie. Zoon van patiënte heeft echter contact gehad met uw ziekenhuis (UMC Utrecht) alwaar hij begrepen heeft dat er wel mogelijkheden zouden zijn voor lokale behandeling van de NET.
Wij verzoeken u dan ook vriendelijk op verzoek van familie en patiënte om patiënte zo spoedig mogelijk op te roepen voor een tertiaire mening.
(…)
2.7.
In een specialistenbericht van 11 januari 2019 van [arts 1] staat dat zij telefonisch van het AvL te horen heeft gekregen dat [eisende partij] door het AvL is afgewezen voor chirurgie en PRRT. [arts 1] heeft [eisende partij] vervolgens het advies gegeven om een hormonale behandeling met Sandostatine op te starten. In een specialistenbericht van
23 januari 2019 schrijft [arts 1] dat [eisende partij] geen Sandostatine-injectie wil en dat zij met [eisende partij] heeft besproken dat er geen verdere behandelopties meer zijn en dat [eisende partij] voor verdere zorg zal worden doorverwezen naar haar huisarts.
2.8.
[eisende partij] heeft zich vervolgens in 2020 weer tot het HAGA ziekenhuis gewend met de vraag naar behandelopties. In een specialistenbericht van 3 februari 2020 van [arts 1] aan [arts 2] , internist-oncoloog van het AvL, staat, voor zover hier van belang:
Beloop:
Bovengenoemde 68-jarige patiente bekend met een naar de lever gemetastaseerd NET van het duodenum, heeft in verband met bijwerkingen afgezien van behandelingen met een Sandostatine analoog en is vorig jaar afgewezen voor verdere behandeling met PRRT danwel chemotherapie in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in verband met een GFR van 30.
Patiente is sinds februari 2019 onder controle bij de huisarts, maar heeft nog met enige regelmaat contact met ons verpleegkundig specialist. Patiente maakt het al geruime tijd goed en ondervindt behoudens soms wat lichte pijn in de leverstreek (waarvoor zij geen pijnstilling gebruikt) geen klachten.
Dit maakt dat zij en haar familie zich opnieuw tot ons gewend hebben met de vraag of er toch geen behandelopties zijn voor patiente. Zij blijft echter wel bij haar keuze om af te zien van behandeling met een sandostatine analoog.
Na overleg met [arts 2] , internist-oncoloog in het AVL verwijzen wij patiente daarom terug voor een tweede mening, waarbij opnieuw bekeken zal worden of PRRT haalbaar is.
(…)
2.9.
[eisende partij] heeft zich op eigen initiatief gewend tot [arts 3] in Duitsland voor een TACE-behandeling. Zij heeft vanaf 6 september 2021 tot en met 9 september 2022 zeven TACE-behandelingen gehad. [arts 3] heeft in een in de Engelse taal opgesteld rapport opgenomen dat de behandeling van [eisende partij] bestaat uit een ‘ambulant transarterial chemoembolization’ en dat de diagnose een neuro-endocriene tumor van de pancreas betreft.
2.10.
De huisarts van [eisende partij] heeft op 7 oktober 2021 het volgende aan [arts 3] geschreven:
“The patient has a Neuro-endocrien tumor of the duodenum, with metastase in the liver.
She has had a second opinion in Utrecht and the AVL but as far as we know there has not been a treatment since 2019.
She has already been to you before for embolisation.
Enhanced you can find the most recent letter of the HAGA hospital.
(…)
2.11.
[eisende partij] heeft bij VGZ aanspraak gemaakt op vergoeding van de kosten voor de TACE-behandelingen bij [arts 3] . VGZ heeft de aanvraag afgewezen. In een brief van
23 december 2021 heeft VGZ het volgende, voor zover hier van belang, aan [eisende partij] bericht:
Beoordeling
Ik heb uw bezwaar en het dossier vanuit Duitsland, voorgelegd aan onze afdeling Medisch Advies. Zij geven de volgende reactie.
Een uitspraak uit 2014 van Zorginstituut Nederland (ZiNL) zegt dat bij neuro endocriene levermetastasen TACE wel conform de Stand van Wetenschap en Praktijk (SWEP) is. Echter is er geen voorafgaande verwijzing en hebben we vooraf niet de kans gehad om te bepalen of u was aangewezen op deze behandeling. Daarvoor was de mening van uw Nederlandse behandelaar cruciaal geweest. Het feit dat u twee jaar lang heeft afgezien van behandeling maakt de beoordeling nog lastiger. De afwijzing blijft gehandhaafd. (…)
2.12.
Tussen (de advocaat van) [eisende partij] en VGZ is vervolgens uitvoerig gecorrespondeerd over de afwijzing van de betaling van de zorgkosten. Dit heeft niet geleid tot een wijziging in het standpunt van VGZ.
2.13.
Bij de stukken bevindt zich een in de Engelse taal door [arts 3] op 16 november 2022 opgesteld behandelplan. Hierin staat, voor zover hier van belang:
History
First diagnosis date: December 2012 – Hepatic metastases Neuroendocrine cancer of the pancreas.
Treatment in 2012-2014: LITT and TACE
Sandostatine-therapy
No treatment possible in the Netherlands
Diagnosis
Cancer
Hepatic metastases Neuroendocrine cancer of the pancreas
Diagnosis Date: september 2021
Tumor size: 7 cm
Stage: IV
Other information about the cancer:
Functional neuroendocrine tumor
Symptoms:
Heartburn
Weakness
Fatigue
Muscle cramps
Diarrhea
Weight loss
Pain in your abdomen or back
Treatment goal:
X To slow the growth of the cancer and relieve symptoms and side effects of treatment
Treatment:
Transarterial Chemoembolization (TACE)
(We have discussed that other treatments are not an option)
How many treatments: Beginning from September 6, 2021 for 7-10 times
(…)
3.Het geschil
3.1.
[eisende partij] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,
1. VGZ gelast om binnen vier weken na betekening van het in deze te wijzen vonnis aan haar te vergoeden:
primair: de bij haar in rekening gebrachte kosten van alle ondergane medische behandelingen van [eisende partij] van (
de rechtbank begrijpt:vanaf) 6 september 2021,
de rechtbank begrijpt:vanaf) 6 september 2021,
subsidiair: de bij haar in rekening gebrachte kosten van alle ondergane medische behandelingen van [eisende partij] die na 7 oktober 2021 hebben plaatsgevonden,
2. VGZ veroordeelt in de proceskosten.
3.2.
[eisende partij] legt aan haar vordering ten grondslag dat VGZ de zorgverzekering moet nakomen en daarom haar zorgkosten voor de TACE-behandelingen in Duitsland moet vergoeden. Daartoe stelt [eisende partij] dat de Nederlandse artsen haar hebben verteld dat zij was uitbehandeld en dat zij vervolgens voor verdere zorg is verwezen naar haar huisarts. Omdat zij ernstige klachten kreeg als gevolg van de NELM, maar haar in Nederland geen behandeling (meer) werd geboden, is zij zelf terug gegaan naar [arts 3] voor (wederom) een TACE-behandeling. Vanwege de ernst van de toenemende klachten was urgentie geboden en heeft zij niet voorafgaand om toestemming gevraagd. Daarnaast was onduidelijk wie voor de verwijzing moest zorgdragen, omdat zij niet meer in behandeling was bij een medisch specialist. Daarom heeft uiteindelijk haar huisarts de verwijzing naar [arts 3] opgesteld, aldus [eisende partij] . Dat VGZ alleen vanwege het ontbreken van voorafgaande toestemming en/of het feit dat de verwijzing door de huisarts is opgesteld, weigert de zorgkosten te vergoeden, is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar, aldus [eisende partij] . Volgens [eisende partij] voldoet zij aan de door het Zorginstituut gegeven voorwaarden voor een TACE behandeling, zodat sprake is van verzekerde zorg. De kosten die [eisende partij] vordert zien niet alleen op de bij haar per behandeling in rekening gebrachte kosten van
€ 3.900,00, maar ook op kosten voor vliegtickets naar Duitsland en het noodzakelijke verblijf in Duitsland.
3.3.
VGZ betwist, kort samengevat, dat sprake is van gedekte zorg. VGZ onderbouwt dit met de stelling dat [eisende partij] geen toestemming heeft gevraagd voor het afnemen van medisch specialistische zorg in het buitenland, dat zij niet beschikt over een voorafgaande verwijzing van een specialistisch arts, dat zij niet voldoet aan de vereisten waaronder een TACE-behandeling als verzekerde zorg is aangemerkt en dat niet is gebleken dat [eisende partij] redelijkerwijs was aangewezen op een TACE-behandeling. Daartoe voert VGZ ook aan dat de medische situatie van [eisende partij] voor haar second en third opinion is beoordeeld door specialisten van de NET expertise centra van het AvL en UMCU en dat zij kennelijk ook geen aanleiding zagen om [eisende partij] geschikt te beoordelen voor een TACE-behandeling. Voor zover er toch recht zou zijn op vergoeding, heeft volgens VGZ te gelden dat het niet-gecontracteerde zorg betreft, zodat [eisende partij] slechts recht heeft op 80 % van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Verder voert VGZ aan dat de verzekeringsvoorwaarden geen grondslag bieden voor vergoeding van verblijfskosten en dat voor reiskosten voorafgaande toestemming nodig is.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Aan de orde is de vraag of VGZ gehouden is om de kosten te vergoeden die [eisende partij] heeft gemaakt voor de TACE behandelingen in Duitsland.
Voorafgaande toestemming
4.2.
Vast staat dat [eisende partij] geen voorafgaande toestemming heeft gevraagd, terwijl dit in de polisvoorwaarden (wel) als voorwaarde is gesteld om voor een uitkering in aanmerking te kunnen komen. In het kader van schikkingsonderhandelingen heeft VGZ [eisende partij] na de mondelinge behandeling alsnog de mogelijkheid geboden om een machtigingsformulier in te sturen vergezeld van medische gegevens. De rechtbank stelt vast dat VGZ in haar akte na de mondelinge behandeling het standpunt inneemt dat [eisende partij] niet voldoet aan de criteria die volgens het Zorginstituut nodig zijn om in aanmerking te komen voor een vergoeding van een TACE behandeling en niet redelijkerwijs is aangewezen op een TACE behandeling. VGZ stelt zich in haar akte niet (meer) op het standpunt dat de vordering vanwege het ontbreken van voorafgaande toestemming moet worden afgewezen. Gelet op de mogelijkheid die VGZ ter zitting heeft geboden om alsnog toestemming te vragen, leidt het niet uitdrukkelijk handhaven van haar primaire standpunt tot de conclusie dat het ontbreken van voorafgaande toestemming thans niet direct tot afwijzing van de vordering kan leiden.
Voorafgaande verwijzing
4.3.
Ten aanzien van het verweer van VGZ betreffende het ontbreken van een voorafgaande verwijzing van een (behandelend) arts, hetgeen eveneens een contractuele voorwaarde betreft verbonden aan het recht op uitkering, oordeelt de rechtbank als volgt. [eisende partij] beschikt over een verwijsbrief van de huisarts aan [arts 3] van 7 oktober 2021. Dat een rechtstreekse verwijzing van de huisarts naar een radiotherapeut zeer ongebruikelijk is, omdat een TACE behandeling een onderdeel zou zijn van een meer omvattend behandelplan van medisch specialisten, zoals VGZ betoogt, maakt niet dat met een verwijsbrief van de huisarts niet is voldaan aan artikel 14 van Pro de polisvoorwaarden. Daarin worden immers geen nadere vereisten gesteld aan de verwijsbrief voor medisch specialistische zorg, zodat de stelling van VGZ dat deze verwijsbrief niet voldoet, niet opgaat. Dat de verwijsbrief na de eerste behandeling bij [arts 3] is opgesteld, zou echter wel gevolgen kunnen hebben voor de vergoedbaarheid van die eerste behandeling, maar daaraan komt de rechtbank, gelet op het hiernavolgende, niet toe.
4.4.
De rechtbank zal hierna overgaan tot een inhoudelijke toetsing of sprake is van verzekerde zorg.
Verzekerde prestatie
4.5.
In de zorgverzekeringswet (Zvw) is de dekking van de basiszorgverzekering dwingendrechtelijk geregeld, waarbij het verzekerde pakket is omschreven in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De wetgever heeft hiermee bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. [1]
4.6.
De door [eisende partij] ondergane behandeling valt onder de geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 10 Zvw Pro, zodat sprake is van een te verzekeren risico. De vraag is of sprake is van een te verzekeren prestatie, zoals bedoeld in artikel 11 Zvw Pro. Deze vraag valt uiteen in twee onderdelen, te weten:
1) Voldoet een TACE- behandeling aan de stand van de wetenschap en praktijk, dan wel geldt deze behandeling in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg en dienst (artikel 2.1 lid 2 Bzv)?
2) Is [eisende partij] redelijkerwijs aangewezen op een TACE behandeling (artikel 2.1 lid 3 Bzv)?
Alleen als deze twee vragen bevestigend worden beantwoord, is sprake van een verzekerde prestatie die valt onder het verzekerd pakket.
4.7.
Het Zorginstituut dient in het kader van de haar in artikel 64 lid 1 Zvw Pro opgedragen taak het verzekerde pakket te toetsen en daarvoor te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. [2] Het kan in dat verband standpunten publiceren en ter bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de zorg richtlijnen geven aan zorgverzekeraars (art. 64 lid 2 Zvw Pro). De richtlijnen en standpunten van het Zorginstituut zijn niet bindend, maar de beoordelingswijze van het Zorginstituut stemt overeen met hetgeen de wetgever bij het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan en is derhalve aan te merken als een deugdelijke wijze om aan dat criterium te toetsen. Afwijking van een standpunt of richtlijn van het Zorginstituut is mogelijk, maar moet door de rechter, gelet op het bovenstaande, deugdelijk worden gemotiveerd.
4.8.
Ten aanzien van een TACE behandeling voor neuroendocriene levermetastasen heeft het Zorginstituut het standpunt ingenomen dat dit slechts onder bepaalde voorwaarden voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit standpunt is verwoord in het rapport van het CVZ (de voorganger van het Zorginstituut) van 28 januari 2014 (zie 2.2 en 2.3). Tussen partijen staat niet ter discussie dat in het onderhavige geval dit rapport leidend is bij de uitleg van de aard, inhoud en omvang van de verzekerde prestaties zoals bedoeld in artikel 11 Zvw Pro.
4.9.
Uit het advies van het Zorginstituut volgt dat een TACE-behandeling bij een levermetastase van een neuroendocriene tumor onder een viertal cumulatieve voorwaarden als conform de stand van de wetenschap en praktijk is aangemerkt. Het betreft de volgende voorwaarden. Het moet gaan om:
een palliatieve behandeling,
in salvagesetting,
van een niet reseceerbare,
functionerende neuroendocriene levermetastasen (NELM).
VGZ heeft onweersproken aangevoerd a) dat een palliatieve behandeling inhoudt dat het een behandeling betreft in het eindstadium van de tumor en dat er geen kansen meer zijn op genezing, b) dat met in salvagesetting wordt bedoeld dat sprake is van het ontbreken van behandelopties binnen een standaard behandeltraject, c) dat het een niet operatief te verwijderen NET moet zijn en, tot slot, d) dat de NET moet zorgen voor hormonale klachten die leiden tot ernstige problemen met het algemeen functioneren van het lichaam in het dagelijks leven.
4.10.
Beoordeeld moet worden of [eisende partij] voldoet aan die voorwaarden zodat in haar situatie de TACE-behandeling valt aan te merken als verzekerde zorg. Dat VGZ in een eerder stadium heeft toegezegd dat een TACE-behandeling valt binnen de stand van de wetenschap en praktijk (kennelijk doelt [eisende partij] daarbij op de brief van 23 december 2021, als productie 1 bij dagvaarding overgelegd) kan niet tot de conclusie leiden dat VGZ daarmee heeft toegezegd dat (ook) in het geval van [eisende partij] sprake is van verzekerde zorg, zoals [eisende partij] heeft betoogt en VGZ heeft betwist. Het gaat er immers om dat VGZ als zorgverzekeraar de verplichting heeft om te toetsen of [eisende partij] voldoet aan de voorwaarden waaronder TACE is aangemerkt als zijnde een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk en bovendien of zij daar redelijkerwijs op is aangewezen. VGZ heeft dit pas gedurende deze procedure kunnen toetsen, doordat [eisende partij] alsnog een machtigingsformulier heeft ingediend voorzien van medische gegevens. Op basis daarvan heeft VGZ geoordeeld dat [eisende partij] niet voldoet aan de voorwaarden.
4.11.
De vraag ligt dus voor of het bij [eisende partij] gaat om a) een palliatieve behandeling, b) in salvagesetting van een c) niet reseceerbare d) functionerende NELM.
Palliatief en niet reseceerbaar (voorwaarden a en c)
4.12.
Niet is in geschil dat de tumor bij [eisende partij] niet operabel is, zodat in ieder geval voldaan is aan de voorwaarde onder c). Naar het oordeel van de rechtbank is voldoende vast komen te staan dat sprake is van een palliatieve behandeling, niet gericht op genezing maar op bestrijding van symptomen. Uit de door [eisende partij] overgelegde medische stukken blijkt in ieder geval dat haar (op dat moment) behandelend arts, [arts 1] , op 10 december 2018 na een consult in het medische dossier heeft opgenomen dat de situatie stabiel is en dat [eisende partij] een behandeling overweegt met Sandostatine en dat als dat niet gaat een palliatief beleid zal worden gevolgd via de huisarts. Op 23 januari 2019 heeft diezelfde arts na een consult in het medisch dossier opgenomen dat [eisende partij] geen behandeling wenst met Sandostatine en dat de zorg verder via de huisarts zal gaan verlopen. Ter zitting heeft de medisch adviseur van VGZ, de heer [medisch adviseur] , verklaard dat een palliatieve behandeling ook een lange periode kan bestrijken, zeker in het geval van een NET, nu dit een langzaam groeiende tumor betreft. Daarnaast blijkt uit het rapport van het Zorginstituut (zie 2.3 onder 1.2.4.) dat de behandelopties voor een NELM niet gezien worden als een in opzet curatieve behandeling, maar als een palliatieve behandeling. Dat dit in het geval van [eisende partij] toch anders zou zijn, heeft VGZ onvoldoende onderbouwd.
In salvagesetting (voorwaarde b)
4.13.
Tussen partijen is in geschil of sprake is van een salvagesetting. [eisende partij] stelt dat dit zo is en onderbouwt dit met de stelling dat zij al in 2012 door de behandelend artsen is ‘opgegeven’, dat een behandeling met Sandostine geen optie is, omdat zij daar ernstige bijwerkingen van kreeg, zoals maagklachten, braken en duizeligheid en dat zij zowel in het AvL als in het UMCU is afgewezen voor een PRRT behandeling vanwege een slechte nierfunctie.
4.14.
VGZ betwist dat er geen andere behandelopties meer waren, nu volgens haar inmiddels alternatieven voor hormonale behandelingen zoals Sandostatine zijn ontwikkeld en [eisende partij] dit niet heeft onderzocht en/of geprobeerd en zonder overleg met de medisch specialisten uit het Haga ziekenhuis, het AVL of het UMCU er zelf voor heeft gekozen om naar [arts 3] te gaan.
4.15.
De rechtbank overweegt als volgt. VGZ heeft in haar spreekaantekeningen onder randnummer 3.5 opgenomen dat de specialisten in Nederland met expertise op het gebied van NET hebben aangegeven dat zij bij [eisende partij] geen vervolgbehandeling zinvol achten gelet op haar huidige klachten en de risico’s van een vervolgbehandeling (PRRT of lokale interventie) door haar slechte nierfunctie. Hoewel [eisende partij] dit ter zitting heeft aangeboden, heeft zij geen stukken in de procedure gebracht waaruit blijkt wat precies aan het AvL en het UMCU is gevraagd ten aanzien van behandelopties. De reacties van het AvL en het UMCU zijn evenmin in de procedure gebracht. Daarmee is onduidelijk wat bij hen tot de conclusie heeft geleid dat er geen behandelopties meer waren (zoals door [arts 1] in de specialistenberichten weergegeven). Uit het rapport van het Zorginstituut (zie 2.3) blijkt onder 1.2.4 dat er diverse standaard behandelopties zijn. Of deze allemaal zijn beoordeeld en ongeschikt zijn bevonden voor [eisende partij] is niet duidelijk. Het had wel op de weg van [eisende partij] gelegen om haar stellingen op dit punt nader toe te lichten. In het proces-verbaal van de mondelinge behandeling is ook expliciet opgenomen dat [eisende partij] in haar akte bijzondere aandacht moet schenken aan de vereisten uit het advies van het Zorginstituut, zodat getoetst kan worden of [eisende partij] voldoet aan de voorwaarden waaronder een TACE-behandeling bij een levermetastase van een NET conform de stand van de wetenschap en de praktijk wordt geacht. Ondanks deze expliciete vermelding heeft [eisende partij] ervoor gekozen om in haar akte op het punt van de salvagesetting alleen te stellen dat er geen andere behandelopties waren en dat zij met de rug tegen de muur stond. Daartegenover staat de niet nader gemotiveerde stelling van VGZ dat een hormonale behandeling inmiddels wel een geschikt alternatief is voor [eisende partij] vanwege het bestaan van een alternatief voor Sandostatine. Ook op deze stelling heeft [eisende partij] niet gereageerd. Omdat beide partijen hun stellingen op dit punt niet van een nadere onderbouwing hebben voorzien, leidt dit ertoe dat op het punt van de salvagesetting thans (nog) niet duidelijk is of [eisende partij] daar wel of niet aan voldoet.
Functionerende NELM (voorwaarde d)
4.16.
Uit het rapport van het Zorginstituut volgt dat een TACE-behandeling is gericht op het bestrijden van de klachten die voortkomen uit de door de tumor geproduceerde hormonen. Dit betekent dat de klachten van [eisende partij] moeten zijn te relateren aan de neuroendocriene tumor. VGZ noemt in haar akte een aantal voorbeelden van klachten die door een neuroendocriene tumor kunnen ontstaan doordat er hoge concentraties hormonen vrij plotseling in het bloed komen. Dit zijn flushes, schommelingen in hartslag of bloeddruk, heftige diarree en schommelingen in glucose die voor bewustzijnsstoornissen kunnen zorgen.
4.17.
Na de mondelinge behandeling heeft [eisende partij] (stukken uit) haar medisch dossier toegestuurd aan VGZ. In haar akte stelt [eisende partij] dat zij veel last had van klachten zoals vermoeidheid, zwakte, diarree en hartklachten en verwijst daarvoor naar het op 16 november 2022 opgesteld behandelplan van [arts 3] (zie 2.13). VGZ betwist dat uit de beschikbare medische informatie volgt dat [eisende partij] klachten heeft die passen bij een functionerende NELM. De rechtbank oordeelt hieromtrent als volgt. Ook hierbij heeft te gelden dat [eisende partij] tijdens de mondelinge behandeling expliciet de opdracht heeft gekregen om in haar akte bijzondere aandacht te schenken aan de voorwaarden, waaronder de voorwaarde dat sprake is van een functionerende NELM. Hieraan heeft [eisende partij] niet voldaan. Zij heeft nagelaten om met medische stukken nader te onderbouwen dat de door haar gestelde klachten zich hebben voorgedaan en wel in de mate zoals bedoeld in het advies van het Zorginstituut. Het moet gaan om klachten die een direct negatief effect hebben op de kwaliteit van leven (zie 2.3). Uit de door VGZ bij akte overgelegde beschikbare medische informatie van [eisende partij] valt niet zonder meer af te leiden dat [eisende partij] lijdt of voorafgaand aan de TACE-behandeling heeft geleden aan klachten die voortkomen uit de door de tumor geproduceerde hormonen. Ook daarvoor is van belang dat geen informatie is overgelegd waaruit blijkt of bij het AvL en/of het UMCU de geschiktheid van een TACE-behandeling bij [eisende partij] is beoordeeld, terwijl VGZ onweersproken heeft gesteld dat ook daar TACE-behandelingen worden gegeven. De enkele vermelding van ‘Functional neuroendocrine tumor’ met een kale opsomming van klachten op het – achteraf opgestelde – behandelplan van [arts 3] acht de rechtbank onvoldoende. Immers blijkt nergens uit waar [arts 3] het bestaan van de klachten op baseert. Gelet op zijn functie van interventie-radioloog zal dit niet op basis van eigen onderzoek zijn vastgesteld, maar meer waarschijnlijk uit de anamnese. Dat is, gelet op het feit dat een TACE-behandeling alleen van toegevoegde waarde wordt geacht bij specifiek door de hormonen veroorzaakte klachten, onvoldoende. Op zichzelf zou het bestaan en de ernst van (relevante) klachten, gelet op de verwijzing voor verdere zorg naar de huisarts in 2019, bij de huisarts bekend moeten zijn, maar de huisarts heeft daarover in ieder geval in zijn verwijzing naar [arts 3] niets opgenomen en [eisende partij] heeft nagelaten eventuele relevante regels uit het huisartsenjournaal over te leggen. Dit had wel op de weg van [eisende partij] gelegen, nu zij moet aantonen dat sprake is van verzekerde zorg. Daarbij merkt de rechtbank op dat uit nummer 1.2.1. van het rapport van het Zorginstituut blijkt dat meer dan de helft van de tumoren getypeerd kunnen worden als niet functionerend, zodat, tegen de achtergrond van het feit dat een TACE-behandeling alleen effect heeft op de door hormonen veroorzaakte klachten, belangrijk is dat er een goede indicatie voorhanden is, zodat het bestaan van de klachten is vastgesteld alsmede de ernst van de klachten en de herkomst van de klachten. Een dergelijke indicatie ontbreekt en kan ook niet uit de beschikbare medische gegevens worden gehaald.
Conclusie
4.18.
Uit het voorgaande volgt dat [eisende partij] onvoldoende heeft onderbouwd dat sprake is van een functionerende NELM, zodat zij in ieder geval al niet voldoet aan één van de vier cumulatieve voorwaarden, nog daargelaten de vraag of sprake is van een salvagesetting. Omdat [eisende partij] haar vordering onvoldoende heeft onderbouwd, komt de rechtbank niet toe aan een bewijsopdracht of het door [eisende partij] verzochte deskundigenonderzoek. De conclusie is dat de door [eisende partij] ondergane TACE-behandeling niet valt onder de verzekerde zorg, omdat zij niet voldoet aan de voorwaarden waaronder de TACE-behandeling is aangemerkt als behorend tot de stand van de wetenschap en de praktijk. De rechtbank wijst daarom de vordering af.
4.19.
[eisende partij] is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van VGZ als volgt vastgesteld:
- griffierecht
€
676,00
- salaris advocaat
€
1.270,00
(2,50 punten × € 508,00)
Totaal
€
1.946,00
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
wijst de vorderingen van [eisende partij] af,
5.2.
veroordeelt [eisende partij] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot dit vonnis vastgesteld op € 1.946,00.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op
15 maart 2023.
15 maart 2023.
420 / 876