Uitspraak
Zaaknr/rolnr: 90197/HA ZA03-248
Vonnisdatum: 1 maart 2006
715
VONNIS VAN DE RECHTBANK TE HAARLEM,
MEERVOUDIGE KAMER,
in de zaak van:
D. N. S.,
wonende te [woonplaats], Verenigd Koninkrijk,
eisende partij,
procureur mr. B.G. Baljet,
-- tegen --
de stichting STICHTING RODE KRUIS ZIEKENHUIS,
gevestigd te Beverwijk,
gedaagde partij,
advocaat mr. Th. van der Windt te Amsterdam,
procureur mr. H.K. Garvelink.
Partijen zullen hierna ook worden aangeduid als S. respectievelijk het RKZ.
1. Het verdere verloop van het geding
Voor de verdere verloop van het geding verwijst de rechtbank naar de volgende zich in het griffiedossier bevindende gedingstukken, waarop vonnis is gevraagd
- het tussenvonnis van 15 december 2004;
- het deskundigenrapport van dr. F.C. O. d.d. 18 augustus 2005;
- een brief van dr. O. d.d. 19 augustus 2005;
- de conclusie na deskundigenbericht van de zijde van S.;
- de (antwoord)conclusie na deskundigenbericht van de zijde van het RKZ;
- de akte uitlating producties van de zijde van S..
2. Verdere beoordeling van het geschil
2.1 Het deskundigen onderzoek
2.2 Bij tussenvonnis van 15 december 2004 heeft de rechtbank dr. F.C. O., orthopedisch chirurg bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht, als deskundige benoemd.
2.3 Aan dr. O. zijn de volgende vragen voorgelegd, die door hem (cursief) ondermeer als volgt zijn beantwoord:
1. Is het mogelijk dat S. door de in r.o. 2 onder a. van het tussenvonnis omschreven val zijn rugwervels T11, T12 en L1 heeft gebroken zonder dat daardoor tevens ter-stond ruggenmergletsel is ontstaan?
Gezien de boven beschreven gang van zaken en het type letsel die S. heeft opgelopen is de kans groot dat hij tijdens de val neurologische schade heeft opgelopen. Volgens de literatuur is de kans op neurologisch letsel bij Type C wervelfracturen 60-70%. Desalniettemin is het mogelijk dat hij deze fractuur heeft opgelopen zonder neurolo-gisch letsel.(...) Zo ver te beoordelen op de MRI is er geen sprake van een volledige dissectie van het myelum en de afwijkingen die daar zichtbaar zijn, zijn gevolgen van ruggenmergletsel na enkele weken en kunnen ontstaan zijn zowel tijdens het ongeval als op een later tijdstip. De bevindingen op de MRI zijn niet patholognomisch voor een letsel die tijdens de val ontstaan moet zijn. Het feit dat er enige neurologische verbetering is opgetreden pleit ook tegen de bewering dat er sprake is van een volle-dige verscheuring van het myelum.
2. Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt:
a. Hoe groot acht u de kans dat het ruggenmergletsel bij S. geheel na aankomst in het RKZ is ontstaan? Kunt u deze kans uitdrukken in een percentage?
Gezien het type letsel en het beeld op MRI 4 weken na trauma heeft S. meest waar-schijnlijk een gemengde ‘conus-cauda’ letsel opgelopen. Als hij bij binnenkomst op de SEH een bijna volledige uitval had opgelopen zoals beschreven door de behandelaars in Engeland zou hij een volledige slappe parese (verlamming) moeten hebben van zijn benen.(...) het is onwaarschijnlijk dat een professionele neuroloog een slappe ver-lamming van deze omvang bij een patiënt die zijn bewustzijn niet volledig heeft verlo-ren zou missen. Ik heb deze zaak ook besproken in de wervel trauma werkgroep van het UMC Utrecht waar neurochirurgen en traumatologen ook zitting nemen. In het algemeen denkt men in deze groep ook in deze richting. De meest waarschijnlijke sce-nario is dat S. een gedeeltelijke conus-cauda letsel had bij binnenkomst. Hoewel nog steeds is het niet onmogelijk dat hij geen neurologische letsel had bij binnenkomst.
b. Hoe groot acht u de kans dat het ruggenmergletsel bij S. gedeeltelijk na aankomst in het RKZ is ontstaan? Kunt u deze kans uitdrukken in een percentage?
Op dezelfde manier acht ik de kans zeer groot dat S. bij binnenkomst een onvolledige neurologische schade had die vanwege het ontbreken van adequate behandeling ver-slechterd is.
3. Voor het geval ervan moet worden uitgegaan dat het ruggenmergletsel bij S. ge-heel of gedeeltelijk na aankomst in het RKZ is ontstaan: In hoeverre is dit letsel - gegeven de gebroken rugwervels T11, T12 en L1 - veroorzaakt of verergerd, dan wel in hoeverre is het geheel of gedeeltelijk herstel van dit letsel achterwege ge-bleven, door onzorgvuldige behandeling (waaronder begrepen het nalaten van eventueel noodzakelijke ingrepen), verpleging en wijze van ontslag door het RKZ en niet door daarvan onafhankelijke medische oorzaken (bijvoorbeeld compressie of hematomen)?
Kunt u dit uitdrukken in een percentage?
Het belangrijkste punt in deze vraag en naar mijn mening onderbelicht in de gehele discussie tot nu toe is het feit dat S. zonder enige bescherming onder narcose was ge-bracht en naar en van operatietafel was verplaatst. Bij een mechanisch instabiele wervelkolom bij een patiënt met (partiele)bewustzijn zorgen de pijn en spierspanning meestal voldoende voor dat de wervelkolom geen grote bewegingen maakt zolang de patiënt in bed op de rug blijft liggen. Onder narcose worden deze natuurlijke be-schermingsmechanismen buiten werking gesteld en daardoor loopt de patiënt veel grotere risico dat bij manipulatie van het lichaam, bijvoorbeeld bij overtillen van ope-ratie tafel abnormale bewegingen kunnen ontstaan die beschadiging van de rugge-merg kan veroorzaken. (...)Ik acht de kans dat de zenuwletsel veroorzaakt of verergerd is door onzorgvuldige behandeling groot. Eveneens zijn de kansen voor gedeeltelijk herstel verslechterd. Bij incomplete conus-cauda letsels bij adequate behandeling is de kans op gedeeltelijk herstel, vooral de cauda gedeelte zeer groot. Volgens een re-cente literatuur review uitgevoerd en gepubliceerd door mijn groep over de resultaten van operatieve behandeling van thorakolumbale fracturen is de kans op volledig her-stel bij Frankel C is tussen de 50 en 60% bij tijdig en adequaat ingrijpen. (...) Ver-slechtering van zijn kans op gedeeltelijk herstel acht ik groot.
Wilt u bij de beantwoording van bovenstaande vragen steeds de relevante gegevens uit het medische dossier betrekken en in ieder geval aandacht besteden aan de volgende aspecten:
a. Levert de röntgenfoto van 4 juni 1995 (eventueel in vergelijking met nadien ge-maakte röntgenfoto’s of MRI-scan) relevante informatie op over het moment en/of de wijze waarop het ruggenmergletsel bij S. is ontstaan?
(...) De röntgenfoto’s van 4 juni 1995(...) en de MRI scan 4 weken na het ongeval le-veren informatie over de type van de wervelfractuur die S. heeft opgelopen maar niet het moment of de wijze waarop het ruggenmergletsel is ontstaan. (...)
b. Welke protocollen dienen te worden gevolgd bij neurologisch onderzoek in geval van een multi-trauma? Wat kan in dat kader worden afgeleid uit de volgende aan-tekeningen in het medische dossier van S.:
- “reageert op pijn ? wegtrekken”
- “beweegt alles bij manipulatie”
- “reageerde op pijnprikkels. Kan goed lokaliseren”
De protocollen bij opvang van multi-trauma patienten zijn vastgesteld bij de ATLS (Advanced Trauma Life Support) principes. Hoewel ATLS in 1995 nog niet algemeen ingevoerd was in Nederlandse ziekenhuizen was de gewone praktijk een volledige neurologische onderzoek van een patiënt met hersenletsel. Bij neurologisch onderzoek dient de onderzoeker dus zowel de bovenste als de onderste extremiteiten te onderzoe-ken. Hoewel het neurologische onderzoek zeer summier in de status opgeschreven is door de neuroloog en zeer vaag en inadequaat overkomt, heeft vermoedelijk dezelfde neuroloog kort na het ontslag, dus in de periode waar hij de zaak nog goed kon herin-neren, een brief gedicteerd met een stellige overtuiging dat hier alleen sprake was van een lichte commotie cerebi. Ik ben geneigd die conclusies van de neuroloog serieus te nemen.
c. Wat kan worden afgeleid uit de gegevens in het medisch dossier met betrekking tot de bloeddruk, urineretentie en (negatieve) kniepeesreflex van S.? Is er een ziektebeeld waarbij traumatisch letsel van de conus leidt tot het verdwijnen van de reflexen en de mogelijkheid om spontaan te urineren, waarbij ook gevoelsstoornis-sen ontstaan bij de onderste extremiteiten, maar waarbij de motoriek nog intact is?
Ik heb gemerkt dat er een curieuze discussie is gevoerd over de bloeddruk van S.. Bloeddrukdaling kan een gevolg zijn van verschillende oorzaken bij een trauma pati-ënt. Een van de oorzaken kan een traumatische dwarslaesie zijn. (...) Maar het ont-breken hiervan vooral bij een jonge patiënt, die meestal over verschillende compen-satiemechanismen beschikt kan niet gezien worden als een bewijs voor of tegen een dwarslaesie vooral op thorakolumbale overgang. Urineretentie is in dit geval inge-wikkeld omdat S. als multi-trauma patiënt waarschijnlijk op de SEH afdeling een ka-thether heeft gekregen. Ik kan het niet met zekerheid in de status terugvinden wanneer deze weer is verwijderd. Urineretentie is in zijn geval zeker een gevolg van beschadi-ging van zijn conus. In ieder geval wordt voor het eerst melding gemaakt van urine retentie na de operatie. Wat de kniepees reflex betreft denk ik dat de neuroloog gelijk heeft dat hij hier niet veel aandacht aan heeft besteed. (...) Heel veel patiënten na een hernia, conservatief of operatief behandeld, hebben afwezige reflexen zonder enige motorische of sensorische uitval.
d. Wat kan worden afgeleid uit de op 29 juni 1995 gemaakte MRI-scan?
(...)De MRI laat een beeld zien van een myelopathie (ruggenmergbeschadiging) maar wij kunnen hierop niet bepalen wanneer en op welke wijze de schade is ontstaan. Het beeld op de MRI kan het gevolg zijn van zowel door een letsel tijdens het ongeval als door een secudaire beschadiging bij instabiliteit of een combinatie van beide.(...)
e. Is de operatie aan de enkel uitgevoerd onder narcose, plaatselijke verdoving of middels spinale anaesthesie?
(...)Op 08-06 werd hij onder algehele narcose geopereerd aan zijn enkel letsels. (...)
2.4 Bij brief van 19 augustus 2005 heeft dr. O. aan de rechtbank bericht dat hij van de zijde van het RKZ een aanvullende rapportage van Prof. dr. Van A. had ontvangen alsmede een reactie van het RKZ met daarin de berichten van Dr. S. en Dr. B.. Dr O. heeft deze documenten ter kennisneming doorgenomen. Naar aanleiding van de omer-kingen van het RKZ over de ATLS heeft dr. O. de nodige opmerkingen in zijn rapport toegevoegd. Dr. O. heeft met betrekking tot het aanvullende rapport van Prof. dr. Van A. het volgende aan de rechtbank bericht:
“Het aanvullende rapport van Prof. Van A. bevat geen nieuwe inzichten t.o.v. zijn eer-dere beoordelingen en de toegevoegde discussie over de type letsel komt niet overeen met de moderne inzichten over thorakolumbale wervelletsels. Ik vind hier geen aan-leiding om mijn beschouwingen in het rapport aan te passen.” Dr. O. heeft de zaak naar zijn zeggen uitvoerig besproken met de collega neurologen in zijn spinale trauma werkgroep.
Omkeringsregel
2.5 S. stelt zich op het standpunt dat de omkeringsregel in deze zaak van toepassing is. Het gaat volgens S. om een veiligheidsnorm (patiënten met een mogelijke breuk in hun ruggenwervels moeten gestabiliseerd worden en plat op hun rug blijven liggen) welke norm door het RKZ geschonden is, waarna het concrete gevaar waartegen deze norm specifiek beoogt te beschermen (een beschadiging van het ruggenmergkanaal met verlamming tot gevolg) zich heeft verwezenlijkt.
2.6 Het RKZ stelt zich op het standpunt dat geen plaats is voor de omkeringsregel omdat zij voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het causaal verband ontbreekt.
2.7 De rechtbank stelt voorop dat uit het deskundigenrapport blijkt dat op 3 juni 1995, derhalve de dag van de val, op de EHBO diverse röntgen foto’s zijn gemaakt. In het verslag van de radioloog wordt gewezen op de mogelijkheid van een fractuur van T11 en T12. Ook dr. O. geeft aan dat op de AP röntgen foto’s duidelijke tekenen van wer-velletsel aanwezig waren. Desondanks werd door het RKZ geen aanvullend onderzoek verricht en zelfs geen gerichte AP foto van de thorakolumbale overgang of een zij-waardse foto gemaakt. Dr. O. heeft in zijn rapport aangegeven dat deze volgens de geldende regels van traumaopvang essentieel zijn en dat vooral bij een patiënt met een hoog energetisch letsel en tekenen van axiale trauma zoals enkel/voet letsel na een val van hoogte de kans op wervelkolomletsel zeer hoog is en adequaat onderzoek hiervoor noodzakelijk is.
2.8 Niet alleen is, door het ontbreken van aanvullend onderzoek, sprake van onzorgvuldig medisch handelen, ook kan door het ontbreken van dit onderzoek thans niet meer met zekerheid worden vastgesteld in hoeverre er reeds bij binnenkomst sprake was van enig ruggenmerg letsel. Vast staat echter wel dat het RKZ niet heeft gehandeld con-form de geldende regels van de traumaopvang en dat het specifieke gevaar dat deze regels trachten te voorkomen zich heeft verwezenlijkt. Het volgen van de geldende re-gels van traumaopvang heeft immers tot doel de juiste diagnose te stellen om vervol-gens de meest adequate behandeling toe te kunnen passen. In het geval dat een breuk in de ruggenwervels wordt gediagnostiseerd, dan dient een patiënt te worden gestabili-seerd, teneinde te voorkomen dat (verdere) beschadiging aan het ruggenmerg optreedt.
2.9 Blijkens het deskundigenrapport valt echter niet uit te sluiten dat het ruggenmergletsel ook aanwezig zou zijn geweest, indien het RKZ wel zou hebben gehandeld conform de geldende regels van de traumaopvang, de juiste diagnose had gesteld en S. op de juiste wijze had behandeld. Immers volgens dr. O. was de kans op neurologisch letsel bij een type C wervelfractuur 60-70%, terwijl volgens hem de kans op volledig herstel bij dit type fractuur 50-60% is. Hieruit volgt dat de kans op onvolledig herstel nog al-tijd minstens 24% (40% + 60% van 60%) is. Derhalve is voldoende aannemelijk dat het ruggenmergletsel ook aanwezig zou kunnen zijn geweest indien het RKZ wel de geldende regels voor tramaopvang had gevolgd. Gelet hierop is de rechtbank van oor-deel dat er geen sprake is van een zodanig verband tussen het niet naleven van de gel-dende regels van traumaopvang en de beschadiging aan het ruggenmerg dat die be-schadiging daaraan volledig moet worden toegerekend.
2.10 Het voorgaande wil echter niet zeggen dat het RKZ in het geheel niet aansprakelijk is voor het letsel dat S. heeft opgelopen. Daarbij is mede van belang dat, zoals hiervoor reeds is aangegeven, door de fouten die het RKZ destijds heeft gemaakt, thans eigen-lijk niet meer met zekerheid is vast te stellen in hoeverre het letsel van S. het gevolg is geweest van de val en in hoeverre dat letsel het gevolg is geweest van de fouten van het RKZ. Dat gegeven mag niet voor risico komen van S. en daarom komt de recht-bank tot het volgende.
Proportionele aansprakelijkheid
2.11 Volgens dr O. heeft S. bij zijn val type B of C letsel opgelopen. Dit wordt door het RKZ niet betwist. Volgens dr O. bestaat de mogelijkheid dat S. bij binnenkomst in het RKZ nog geen neurologisch letsel had. De kans op neurologisch letsel bij type C letsel is volgens dr. O. 60-70%. Volgens het RKZ is deze kans 80%. Het RKZ wijst daarbij op een (samenvatting van een) artikel van S. Shapiro, T. Abel en R.B. Rodgers uit 2002.
2.12 De rechtbank overweegt dat zij met S. van oordeel is dat uit het door het RKZ overgelegde artikel niet kan worden afgeleid dat het daarbij gaat om een zelfde type letsel als dat van S.. De rechtbank gaat daarom aan de stelling van het RKZ dienaan-gaande voorbij en gaat uit van een kans op neurologisch letsel bij een type C fractuur van 60-70% .
2.13 Indien bij binnenkomst al sprake was van ruggenmergletsel, dan is volgens dr. O. de kans op herstel door de handelwijze van het RKZ verminderd. De kans op volledig herstel bij Frankel C is volgens dr. O. tussen de 50 en 60% bij tijdig en adequaat in-grijpen. Deze stelling van dr. O. is door het RKZ niet betwist.
2.14 Conclusie van het voorgaande is dat het RKZ naar het oordeel van de rechtbank in elk geval voor 30 a 40% van de schade aansprakelijk is, nu dit percentage volgens dr. O. overeenkomt met de kans is dat er bij een Frankel C fractuur geen ruggenmergletsel optreedt. Voor de overige 60 a 70%, waarbij wel ruggenmergletsel optreedt, geldt, gelet het rapport van dr O., dat daarvan 50 a 60% bij tijdig en adequaat ingrijpen vol-ledig zou zijn hersteld. Hieruit volgt dat van de 100 mensen die een vergelijkbare val zouden doormaken 30 a 40 nadien geen ruggenmergletsel zouden hebben gehad en daarnaast nog eens 30 a 40, die wel ruggenmergletsel zouden hebben gehad, volledig hersteld zouden zijn bij een adequate behandeling. Dit alles in overweging nemende is de rechtbank van oordeel dat het RKZ voor 70% aansprakelijk moet worden geacht voor de schade die S. heeft geleden en in de toekomst nog zal lijden tengevolge van de onjuiste diagnostiek, behandeling en ontslag in het algemeen en van de incomplete dwarslaesie die S. in juni 1995 heeft opgelopen in het bijzonder. De vordering van S. zal derhalve inzoverre worden toegewezen.
2.15 De omvang van de schade die het gevolg is van de onjuiste diagnostiek, behandeling en ontslag in het algemeen en van de incomplete dwarslaesie in het bijzonder, dient in de schadestaatprocedure te worden beantwoord, zodat de rechtbank aan de opmerkin-gen van het RKZ dienaangaande voorbijgaat.
Kosten
2.16 De door S. gevorderde kosten van rechtsbijstand door Mr. Richard Dawson ad € 700,--, mrs. Caroline Mitchel ad € 2.067,-- en mr. B.G. Baljet ad € 16.079,34 en de kosten van de medische expertise door Prof. van A. ad € 5.123,95, derhalve in totaal € 23.970,29, dienen als kosten ter vaststelling van de schade en de aansprakelijkheid ex artikel 6:96 lid 1 sub b BW Pro door het RKZ te worden vergoed, nu voormelde kosten redelijk zijn en redelijkerwijs noodzakelijk waren om schadevergoeding te verkrijgen (HR 16 oktober 1998, NJ 1999, 196). Dat S. procedeert op een (voorwaardelijke) toe-voeging doet daaraan, anders dan het RKZ stelt, niet af.
2.17 Het RKZ zal als de overwegend in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van dit geding. De kosten aan de zijde van S. worden begroot op:
- dagvaarding 81,16
- betaald vast recht 93,00
- in debet gesteld vast recht 362,00
- salaris procureur 2.486,00(5,5 punten × factor 1,0 × tarief € 452,--)
Totaal EUR 3.022,16
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 Verklaart voor recht dat het RKZ voor 70% aansprakelijk is voor de schade die S. heeft geleden en in de toekomst nog zal lijden tengevolge van de onjuiste diagnostiek, behandeling en ontslag in het algemeen, en van de incomplete dwarslaesie die S. in juni 1995 heeft opgelopen in het bijzonder.
3.2 Veroordeelt het RKZ tot vergoeding van die schade op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, en vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 3 juni 1995 onder aftrek van het door het RKZ verstrekte voorschot van € 22.689,--.
3.3 Veroordeelt het RKZ tot betaling van een vergoeding voor de door S. gemaakte kosten van rechtsbijstand door Mr. Richard Dawson, mrs. Caroline Mitchel en mr. B.G. Bal-jet en de kosten van de medische expertise door Prof. van A., ten bedrage van in totaal € 23.970,29, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 12 februari 2003.
3.4 Veroordeelt het RKZ in de proceskosten, aan de zijde van S. tot op heden begroot op € 3.022,16 te voldoen te voldoen aan de griffier door overmaking op rekeningnummer 19.23.25.833 ten name van arrondissemet Haarlem onder vermelding van "proces-kostenveroordeling" en het zaak- en rolnummer.
3.5 Verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
3.6 Wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. M. Flipse, voorzitter, en mrs. J.J. Dijk en C.A.M. van de Rest-van der Heijden, leden van deze kamer, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 1 maart 2006, in tegenwoordigheid van de griffier.