Uitspraak
vonnis
RECHTBANK HAARLEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 162434 / HA ZA 09-1463
Vonnis van 14 juli 2010
in de zaak van
[EISER],
wonende te Heemstede,
eiser,
advocaat mr. B. Wernik,
tegen
de stichting
STICHTING KENNEMER GASTHUIS,
gevestigd te Haarlem,
gedaagde,
advocaat mr. L. Beij.
Partijen zullen hierna [eiser] en Stichting Kennemer Gasthuis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 10 februari 2010
- het proces-verbaal van comparitie van 31 mei 2010.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. In januari 2005 is [eiser] betrokken geraakt bij een auto ongeval in Turkije. Sindsdien is zijn hartzakje - waarschijnlijk als gevolg van beschadiging ervan - in toenemende mate gevuld geraakt met vocht, ook wel pericardvocht geheten.
2.2 Vanaf 11 februari 2005 is [eiser] regelmatig op de polikliniek cardiologie van Stichting Kennemer Gasthuis gezien in verband met het pericardvocht. Op 13 juni 2005 bleek uit de op die dag gemaakte echo dat het pericardvocht zodanig was toegenomen dat een zogeheten pericardpunctie geïndiceerd was. Bij een pericardpunctie wordt het vocht rond het hart verwijderd door middel van het aanprikken van het hartzakje met een katheter. [eiser] stemde in met de voorgestelde ingreep.
2.3 De pericardpunctie vond plaats op 22 juni 2005 in het ziekenhuis van Stichting Kennemer Gasthuis en werd uitgevoerd door de cardiologen [A] en [B]. Nadat [A] en [B] [eiser] hadden onderzocht, begonnen zij om 13.30 uur met de pericardpunctie onder lokale anesthesie. Naar het oordeel van [A] verliep de ingreep, op grond van de op dat moment beschikbare gegevens, ongecompliceerd. Op de controle echo zag [A] dat het vocht in het pericard reeds was afgenomen van 32 mm vóór de ingreep tot 10 mm nadien.
2.4 Na de ingreep is bij [eiser] om ca 14.00 uur een bloeddrukdaling geconstateerd. [A] en [B] duidden dit als uiting van een zogeheten decompressiesyndroom waarbij de rechterkamer van het hart samenvalt door een te snelle ontlasting van de pericardholte. Hierna heeft de bloeddruk zich weer hersteld en had [eiser] geen klachten meer.
2.5 Bij de controle door [A] en de echo om ca 16.30 uur bleek dat de katheter goed lag, dat er meer pericardvocht was afgezogen en dat [eiser] zich goed voelde. [A] verliet het ziekenhuis nadat hij de dienstdoend arts-assistent cardiologie opdracht had gegeven het Hb-gehalte en de hoeveelheid pericardvocht bij [eiser] te blijven controleren. In de loop van de avond werd [A] gebeld door de dienstdoende arts-assistent die hem mededeelde dat er inmiddels een grote hoeveelheid vocht (2790cc) was afgelopen bij [eiser], dat dit vocht er toen uitzag als bloed en dat het Hb-gehalte 5.8 was. [A] is toen onmiddellijk naar het ziekenhuis gekomen en heeft met spoed een CT-scan laten maken. Op deze scan was te zien dat de katheter in de rechterkamer van het hart van [eiser] lag. [A] heeft onmiddellijk overleg gepleegd met de afdeling thoraxchirurgie in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam (hierna: OLVG).
2.6 Op 23 juni 2005 om 1.30 uur heeft [A] [eiser] geïnformeerd dat er door de pericardpunctie een complicatie was opgetreden en dat het aangebrachte katheter een gaatje had geboord in de rechterkamer van het hart. Aan [eiser] is toen verteld dat dit gaatje gesloten moest worden door een operatie waarbij de borstkas diende te worden geopend (thoracotomie). [eiser] is toen per ambulance overgebracht naar het OLVG alwaar hij in stabiele toestand aankwam. Diezelfde nacht is hij daar geopereerd. Het gat in de rechter hartkamer is gesloten. De operatie verliep ongecompliceerd. [eiser] heeft negen dagen in het OLV moeten verblijven.
2.7 Op 8 augustus 2005 heeft [eiser] een klacht tegen [A] ingediend bij Stichting Kennemer Gasthuis. Bij beslissing van 24 november 2005 heeft de Commissie Klachtbehandeling van de Stichting Kennemer Gasthuis de klacht ongegrond verklaard.
2.8 Op 31 augustus 2005 schrijft Dr [C], cardio-thoracaal chirurg in het OLVG aan [A], voor zover hier van belang (door Stichting Kennemer Gasthuis overgelegd als productie 5 bij conclusie van antwoord):
“Wij hebben kennis genomen van de brief die aan u is gericht door de heer [eiser], (...)
Hoe zeer het ook te betreuren is dat er een complicatie optreedt bij een behandeling, in dit geval een pericardiocentese, is er zelfs bij een lege artis uitgevoerde pericardpunctie altijd enig risico op het aanprikken van het hart. Voor zover ons bekend zijn door u en uw collega’s de juiste voorzorgen genomen bij de pericardpunctie. Zodra duidelijk was dat het hart was aangeprikt zijn de juiste maatregelen genomen om de heer [eiser] te stabiliseren en snel over te plaatsen naar ons centrum voor verdere behandeling. De heer [eiser] kwam dan ook in een stabiele toestand in ons ziekenhuis aan. Bij navraag van alle betrokken artsen van de afdeling cardio-thoracale chirurgie blijkt dat geen van de collega’s heeft gesuggereerd dat ten onrechte de punctie in het Kennemer Gasthuis heeft plaatsgevonden. Deze behandeling is niet voorbehouden aan hartchirurgische centra. Daarbij zij opgemerkt dat ook in ons ziekenhuis dergelijke complicaties van pericardiocentese zijn voorgekomen.”
2.9 Bij brief van 15 december 2005 heeft [eiser] de Stichting Kennemer Gasthuis aansprakelijk gesteld (door [eiser] overgelegd als productie 3).
2.10 Op verzoek van [eiser] heeft deze rechtbank bij beschikking van 17 juli 2007 een voorlopig deskundigenonderzoek bevolen met benoeming van prof. dr N.M. van Hemel tot deskundige. Op 4 maart 2008 heeft Van Hemel een deskundigenrapport uitgebracht (productie 7 van [eiser]). Voor zover hier relevant bevat dit rapport de navolgende antwoorden op de gestelde vragen:
“1. Heeft de cardioloog [A] tijdens de pericardpunctie op 22 juni 2005 onzorgvuldig gehandeld, in die zin dat niet is gehandeld met inachtneming van de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam cardioloog onder vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht?
Uit de status blijkt dat de punctie van het pericard niet door één maar door twee cardiologen is uitgevoerd namelijk door de cardiologen [A] en [B]. Dit wordt meestal gedaan op de afdeling uit overwegingen van veiligheid. Jaarlijks worden er circa 10 pericardpuncties door de 6 aanwezige cardiologen waarvan de meeste in teamverband uitgevoerd. De cardiologen zijn zich bewust dat een pericardpunctie behoort tot de meest risicovolle ingreep op de afdeling reden waarom ze op dit punt graag samenwerken. In de afgelopen jaren hebben de cardiologen vrijwel nooit een probleem of complicatie met deze behandeling gehad. Er bestaat op de afdeling een protocol voor deze behandeling waarbij altijd de subxiphoidale benadering wordt gebruikt. (interview Dr [A] 7.1.2008)
(...)
1a) Was er in het Kennemer Gasthuis, en meer specifiek bij cardioloog [A], op 22 juni 2005 voldoende kennis en deskundigheid aanwezig om een dergelijke operatie uit te voeren of had [eiser] doorverwezen moeten worden naar het OLVG te Amsterdam of een ander hartchirurgisch centrum?
Of de ervaring van beide cardiologen voldoende is om een pericardpunctie adequaat en veilig uit te voeren wordt bepaald door vele factoren zoals de manuele vaardigheid, het anatomisch inzicht, adequate doorlichtingsapparatuur en ervaring met deze behandeling. Ook de toestand van het pericard, de hoeveelheid vocht in het pericard, eventuele vergroeiingen van het pericard met de hartspier en de toestand van de rechterkamer bepalen het succes van de punctie en het risico op complicaties.
(...)
3. Hoewel geen minimum aantal wordt aangegeven door de richtlijnen lijkt een jaarlijks aantal van 10 pericardpuncties voldoende om de vaardigheid op peil te houden. (...)
Op grond van deze overwegingen kan vastgesteld worden dat verwijzing naar een ander ziekenhuis voor deze behandeling niet nodig was.
(...)
1c) Hoe vaak komt het aanprikken van de rechterhartkamer dan wel het hart met de katheter als complicatie tijdens een pericardpunctie voor? Is het een gebruikelijke complicatie?
Uit recente literatuur blijkt dat de hier toegepaste methode veelvoudig wordt aanbevolen in de richtlijnen. Beschadiging van de rechter kamer wordt opgegeven met een frequentie variërend van 1 tot 10% (Susini 1993, Balmain 2007). Het is wel de meest optredende complicatie naast eventuele beschadiging van kransslagaderen, van arteria mammaria interna, de lever en een pneumothorax. Al deze complicaties worden beschreven met een frequentie van 1.3 tot 1.6% volgens de richtlijnen European Society of Cardiology 2004.
1d) Had het Kennemer Gasthuis en/of cardioloog [A] het aanprikken van de rechterhartkamer direct dan wel eerder (moeten) kunnen constateren? Volstaat het een pericardpunctie te verrichten onder rontgendoorlichting en met echocardiographische ondersteuning? Had eerder een CT scan moeten worden gemaakt?
Een pericardpunctie uitvoeren met röntgendoorlichting en met echocardiographische ondersteuning is een standaard methode volgens bovengenoemde Europese richtlijnen. Met beide methoden kan de positie van de catheter meestal goed worden vastgesteld. Toen aanvankelijk bleek dat de katheter goed lag (in de pericardholte) was er geen indicatie voor het verrichten van een CT scan. Het is goed voorstelbaar dat de katheter in tweede instantie vanuit de pericardholte is gemigreerd door de dunne wand van de rechter kamer in de holte van de rechter kamer waarbij toen een opening/gaatje ter plaatse van de doorgang van de katheter in de rechter kamer is ontstaan. Dit moest later door de chirurg worden overhecht.
Het uitvoeren van de CT scan op het moment dat een duidelijke daling van het bloedgehalte (Hb 5.8 mmol/l) werd vastgesteld is een adequate reactie op de toen nog niet begrepen complicatie.
Overwogen kan worden waarom niet ten tijde van de bloeddrukdaling 922.6.2005, circa 14.00 uur) reeds een CR scan was uitgevoerd, waarbij de bloedrukdaling zou kunnen worden opgevat als een uiting van een complicatie. Een dergelijke bloeddrukdaling kan ook worden geïnterpreteerd als een “decompressie syndroom” waarbij de rechter kamer min of meer samenvalt door een te snelle ontlasting van de pericardholte. Bovendien werd op het echocardiogram van 16.30 geen duidelijke aanwijzing gezien voor een migratie van de katheter naar de rechter kamer anders was dat zeker opgevallen.
2) Indien u vraag 1 bevestigend heeft beantwoord, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven waaruit de het onzorgvuldig handelen of nalaten heeft bestaan, en aangeven hoe wel gehandeld moet worden? Wilt u bij uw antwoord zoveel mogelijk relevante literatuur vermelden?
Uit mijn interview met de cardioloog [A] en de notities uit de status blijkt niet dat er sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. Dat sluit overigens een complicatie als hier vastgesteld niet uit.”
3. Het geschil
3.1. [eiser] vordert samengevat -, voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad:
veroordeling van Stichting Kennemer Gasthuis tot betaling van EUR 8.857,-, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 23 juni 2005 tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede veroordeling tot het betalen van schadevergoeding aan [eiser], nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, met veroordeling van Stichting Kennemer Gasthuis in de proceskosten.
3.2. [eiser] grondt zijn vordering op de stelling dat [A].bij zijn medische behandeling in strijd met de vereiste zorgvuldigheid heeft gehandeld. Het aanprikken van de rechterhartkamer is een vermijdbare fout geweest. Deze fout is veroorzaakt door een tekort aan ervaring van [A] met het uitvoeren van een pericardpunctie en door een tekort aan manuele vaardigheid en anatomisch inzicht. Na de pericardpunctie en de daarop volgende hersteloperatie is [eiser] geruime tijd arbeidsongeschikt geweest. Ook na zijn herstel is hij nooit meer de oude geweest, aldus [eiser].
3.3. Stichting Kennemer Gasthuis voert verweer. kern daarvan is dat zij betwist dat sprake is geweest van onzorgvuldigheid bij de medische behandeling. Subsidiair betwist zij dat de door [eiser] gestelde klachten het gevolg zijn van het aanprikken van de rechterhartkamer. Voorts betwist Stichting Kennemer Gasthuis de door [eiser] gestelde schade met uitzondering van de gevorderde ziekenhuisdaggeldvergoeding.
4. De beoordeling
4.1. Allereerst dient de vraag te worden beantwoord of [A] toerekenbaar tekort is geschoten bij de medische behandeling van [eiser]. Daarvan is sprake, indien [A] niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden mag worden verwacht.
4.2. Stichting Kennemer Gasthuis heeft in dit verband betoogd dat het katheter aanvankelijk op juiste wijze is geplaatst, en pas later door de autonome bewegingen van de hartspier is verplaatst naar de rechterhartkamer. Zowel de echo die is gemaakt onmiddellijk na de ingreep om 13.30 uur, als de controle echo die om 16.30 uur is gemaakt, als de aanvankelijke afname van het pericardvocht wijzen hierop.
4.3. [eiser] heeft niet bestreden dat het katheter niet onmiddellijk bij de ingreep, maar pas later in de rechterhartkamer is geraakt, maar stelt dat ook in dat geval sprake is van medisch onzorgvuldig handelen.
4.4. Aan de deskundige Van Hemel is gevraagd een onderzoek te verrichten. In zijn rapport vermeldt Van Hemel als antwoord bij vraag 1d dat het goed voorstelbaar is dat het katheter in tweede instantie vanuit de pericardholte is gemigreerd door de dunne wand van de rechter kamer in de holte van de rechter kamer.
4.5. Gelet op het voorgaande gaat de rechtbank ervan uit dat het katheter is eerste instantie goed is aangelegd, maar dat deze in een later stadium in de rechterhartkamer is geraakt. Nu [eiser] niet heeft onderbouwd waarin het onzorgvuldig handelen van [A] c.q. Stichting Kennemer Gasthuis zou hebben bestaan bij deze gang van zaken, moet zijn vordering reeds hierom worden afgewezen.
4.6. Ook echter indien zou worden aangenomen dat bij het uitvoeren van de punctie de rechterhartkamer is aangeprikt, leidt dat niet tot de conclusie dat [A] onzorgvuldig heeft gehandeld als hiervoor bedoeld. Daarvoor is het volgende redengevend.
4.7. Van Hemel bevestigt in zijn deskundigenrapport op bladzijde 2, bij de beantwoording van vraag 1c (hiervoor aangehaald onder r.o. 2.10) dat beschadiging van de rechterhartkamer de meest optredende complicatie is van een pericardpunctie. Volgens de geldende richtlijnen komt deze complicatie voor met een frequentie van 1 tot 10%. De rechtbank begrijpt hieruit dat beschadiging van de rechterhartkamer een relatief vaak voorkomende complicatie is.
4.8. Ook [C] bevestigt in zijn brief van 31 augustus 2005 (hiervoor aangehaald onder r.o. 2.8) dat zelfs bij een volgens de regels der kunst uitgevoerde pericardpunctie altijd enig risico bestaat op het aanprikken van het hart. Bovendien blijkt uit de brief van [C] dat deze complicatie ook in het hartchirurgisch centrum van het OLVG geregeld voorkomt.
4.9. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen meent de rechtbank dat niet kan worden gezegd dat het aanprikken van de rechtkamer in zijn algemeenheid een vermijdbare complicatie bij een pericardpunctie betreft. [eiser] heeft onvoldoende onderbouwd dat het optreden van deze complicatie in dit geval wel vermijdbaar zou zijn. Dit geldt temeer nu uit de gemotiveerde en met stukken onderbouwde stellingen van de Stichting Kennemer Gasthuis - waarmee zij heeft voldaan aan de op haar als ziekenhuis rustende verzwaarde stelplicht - evenmin kan blijken dat de medische behandeling door de cardiologen [A] en [B] zou zijn gebleven onder de geldende norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend cardioloog onder vergelijkbare omstandigheden. Voor zover nodig, wordt dit ook nog eens bevestigd in het rapport van Van Hemel, blz 3 bij de beantwoording van vraag 2 (hiervoor aangehaald onder 2.10): “Uit mijn interview met de cardioloog [A] en de notities uit de status blijkt niet dat er sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. Dat sluit overigens een complicatie als hier vastgesteld niet uit.”
Ook [C] onderschrijft in zijn onder 2.8 aangehaalde brief dat [eiser] door de Stichting Kennemer Gasthuis zorgvuldig is behandeld.
4.7 Het door [eiser] aangevoerde gebrek aan ervaring van de Stichting Kennemer Gasthuis met de uitvoering van pericardpuncties kan in ieder geval niet tot de conclusie leiden dat sprake is geweest van onzorgvuldige medische behandeling. Uit zowel het rapport van Van Hemel, op blz 2 bij de beantwoording van vraag 1a, als de brief van [C] blijkt dat de Stichting Kennemer Gasthuis over voldoende ervaring beschikte om de voor uitvering van een pericardpunctie vereiste vaardigheid op peil te houden.
4.8 Gelet op het voorgaande oordeelt de rechtbank dat [A] bij de medische behandeling van [eiser] heeft gehandeld overeenkomstig hetgeen mag worden verwacht van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden. De rechtbank zal het gevorderde daarom afwijzen.
4.9 [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Stichting Kennemer Gasthuis worden begroot op:
- vast recht EUR 313,00
- salaris advocaat 768,00 (2,0 punten × tarief EUR 384,00)
Totaal EUR 1.081,00
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Stichting Kennemer Gasthuis tot op heden begroot op EUR 1.081,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de 15e dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.3. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. S. Sicking, mr. I.A.M. Tel en mr. J.E. van Praag en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2010.?