Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 10/171
uitspraak van de meervoudige kamer van 18 juli 2011 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[naam], wonende te [woonplaats], eiseres (hierna: [A]),
gemachtigden: mr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam (hierna: Vermaat), H. Zeeman-Teeuwissen, werkzaam bij Indicatie- & Adviesbureau Zeeman (hierna: Bureau Zeeman), en A. Haak en F. Haak-Baard, de ouders van [A],
en
de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), gevestigd te Driebergen, verweerder,
gemachtigden: mr. E.J.M. Raaijmakers, K.M. Reimert-Doorn en J. Martinez, allen werkzaam bij verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 30 november 2009 heeft verweerder (de ouders van) [A] mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende een met toepassing van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gestelde indicatie (hierna: besluit A). Tegen dit besluit is namens [A] beroep ingesteld. Bij brief van 23 juli 2010 heeft verweerder een nieuw besluit, gedateerd 22 juli 2010 (hierna: besluit B), in het geding gebracht, dat ziet op intrekking van besluit A en het gewijzigd vaststellen van de indicatie. Bij faxbericht van 8 februari 2011 heeft verweerder een nieuw besluit, gedateerd 7 februari 2011 (hierna: besluit C), in het geding gebracht, dat ziet op wijziging van besluit B. De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 10 februari 2011. [A] is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigden. Namens verweerder zijn voornoemde gemachtigden verschenen. Na het sluiten van het onderzoek ter zitting heeft verweerder de rechtbank het indicatierapport toegestuurd dat hij ten grondslag heeft gelegd aan besluit C. De rechtbank heeft het onderzoek heropend, teneinde de gemachtigden van [A] in staat te stellen om op dit indicatierapport te reageren. Bij faxbericht van 4 maart 2011 is namens [A] gereageerd op het indicatierapport. Bij brief van 28 maart 2011 heeft verweerder gereageerd op het faxbericht van 4 maart 2011. Vervolgens hebben partijen bij brieven van 6 april 2011 en 13 april 2011 nogmaals op elkaars standpunten gereageerd. Nadat partijen daarvoor toestemming hebben gegeven, heeft de rechtbank bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft. De rechtbank heeft daarop het onderzoek opnieuw gesloten.
Motivering
Feiten
1.1 [A] is geboren op 8 april 1999. Bij haar is sprake van arthrogryposis multiplex (niet genetisch te duiden) en het beeld van cherubisme bij reuscelgranulomata danwel poly-ostotische fibreuze dysplasie (fibreus dysplastisch proces in het aangezicht) met volledig dichtgegroeid strottenhoofd, verhoogde botbreukgevoeligheid en congenitale retinitis pigmentosa. [A] heeft aangeboren afwijkingen aan de handen, voeten en wervelkolom en aan de schouder- en heupgewrichten. Haar motoriek en coördinatie zijn verslechterd, waardoor zij (met name) beperkingen heeft aan de handfunctie. [A] heeft een slechte conditie en verminderde weerstand. Zij kan niet klimmen en traplopen. Door de botdeformaties is de luchtweg van [A] volledig dichtgegroeid. Zij ademt via een tracheacanule en krijgt vocht en voeding toegediend via een sonde. Met betrekking tot de canule en de verzorging daarvan en ter voorkoming van verstoppen door sputum is 24 uur per etmaal toezicht noodzakelijk. Als gevolg van de fibreuze tumoren in het gelaat heeft [A] moeite met spreken. De verstaanbaarheid wordt extra gecompliceerd door de tracheacanule. Verder is [A] doof aan het linker oor en slechthorend aan het rechter oor, waarvoor zij hoortoestellen gebruikt. Zij is niet in staat deze zelf te bedienen. Ook is [A] slechtziend. Verder is bij [A] sprake van scoliose, thoracale meningomyelocele met syrinx en status na tethered cord. Verder is sprake van spina bifida met bijpassende blaasproblemen (neurogene blaas) en incontinentieproblemen door sensibiliteitsstoornissen, vesico-uterale reflux (VUR) en slechts één functionele nier. Voorts heeft [A] een klompvoet en is bij haar sprake van een piramidaal beeld van de onderste extremiteiten. Ook is sprake van warmte-intolerantie. De cognitieve ontwikkeling van [A] is normaal.
1.2 Bij besluit van 29 juli 2008, verzonden op 21 november 2008, heeft verweerder [A] op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ over de periode van 2 december 2008 tot 15 juni 2011 geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 60 uur;
- verpleging, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week);
- verblijf tijdelijk, klasse 2 (twee etmalen per week).
1.3 Bij besluit A heeft verweerder het bezwaar van [A] tegen het besluit van 29 juli 2008 deels gegrond verklaard en dat besluit ingetrokken. Verweerder heeft [A] over de periode van 2 december 2008 tot 2 december 2013 geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 64 uur;
- verblijf tijdelijk, klasse 2 (twee etmalen per week).
Daarnaast heeft verweerder [A] geïndiceerd voor de functie verpleging:
- over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008 klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week);
- over de periode van 1 januari 2009 tot 31 december 2009 klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 2 uur;
- over de periode van 1 januari 2010 tot 2 december 2013 klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week).
1.4 Bij besluit B heeft verweerder besluit A ingetrokken. Verweerder heeft het bezwaar van [A] tegen het besluit van 29 juli 2008 opnieuw deels gegrond verklaard en dat besluit opnieuw ingetrokken. Verweerder heeft [A] over de periode van 2 december 2008 tot 2 december 2013 geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 64 uur;
- verblijf tijdelijk, klasse 2 (twee etmalen per week).
Daarnaast heeft verweerder [A] geïndiceerd voor de functie verpleging:
- over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008 klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week);
- over de periode van 1 januari 2009 tot 31 december 2011 klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 2 uur;
- over de periode van 1 januari 2012 tot 2 december 2013 klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week).
Hieruit volgt dat de duur van de indicatie voor de functie verpleging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 2 uur, ten opzichte van besluit B is uitgebreid van 1 januari 2009 tot 31 december 2009 naar 1 januari 2009 tot 31 december 2011. De reden daarvoor is dat op grond van brieven van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de periode waarover de functie verpleging bij kinderen onder de 18 jaar wordt opgehoogd vanwege thuis gegeven medisch specialistische zorg, welke feitelijk behoort tot de Zorgverzekeringswet (Zvw) (in het geval van [A] de canulezorg), is verlengd tot en met het jaar 2011.
Verweerder heeft [A] een vergoeding toegekend van € 322,00 voor de kosten in verband met de behandeling van het bezwaar.
1.5 Bij besluit C heeft verweerder besluit B gewijzigd voor zover dit besluit betrekking heeft op de periode vanaf 1 maart 2010. Verweerder heeft [A] over de periode van 1 maart 2010 tot 31 december 2011 geïndiceerd voor de volgende functies:
- persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 25 uur;
- verpleging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 52 uur;
- begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week).
Besluiten op bezwaar
2.1 Op grond van artikel 6:18, eerste lid, van de Awb brengt het aanhangig zijn van bezwaar of beroep tegen een besluit geen verandering in een los van het bezwaar of beroep reeds bestaande bevoegdheid tot intrekking of wijziging van dat besluit.
Op grond van artikel 6:19, eerste lid, van de Awb wordt, indien een bestuursorgaan een besluit heeft genomen als bedoeld in artikel 6:18, het bezwaar of beroep geacht mede te zijn gericht tegen het nieuwe besluit, tenzij dat besluit aan het bezwaar of beroep geheel tegemoet komt.
2.2 Bij besluit B heeft verweerder besluit A ingetrokken en de indicatie gewijzigd vastgesteld. Hieruit volgt dat besluit B een besluit is in de zin van artikel 6:18, eerste lid, van de Awb. Besluit B komt niet volledig tegemoet aan het beroep van [A] tegen besluit A. Daarom wordt het beroep van [A] op grond van artikel 6:19, eerste lid, van de Awb geacht mede te zijn gericht tegen besluit B.
2.3 Bij besluit C heeft verweerder besluit B gewijzigd. Hieruit volgt dat ook besluit C een besluit is in de zin van artikel 6:18, eerste lid, van de Awb. Besluit C komt niet volledig tegemoet aan het beroep van [A] tegen de besluiten A en B. Daarom wordt het beroep van [A] op grond van artikel 6:19, eerste lid, van de Awb geacht mede te zijn gericht tegen besluit C.
2.4 De rechtbank zal het beroep van [A], voor zover gericht tegen besluit A, niet-ontvankelijk verklaren wegens het ontbreken van procesbelang. Daartoe overweegt de rechtbank dat verweerder dit besluit niet langer handhaaft en dat niet is gebleken dat [A] ten gevolge van dit besluit schade heeft geleden.
2.5 Besluit B heeft betrekking op de periode van 2 december 2008 tot 2 december 2013. Besluit C heeft betrekking op de periode van 1 maart 2010 tot 31 december 2011. In besluit C is bepaald dat dit besluit alle eerdere indicatiebesluiten vervangt. De rechtbank begrijpt hieruit dat besluit C besluit B vervangt voor zover besluit B betrekking heeft op de periode vanaf 1 maart 2010. Dit betekent dat [A] nog steeds belang heeft bij de beoordeling van besluit B, voor zover dit besluit ziet op de periode van 2 december 2008 tot 1 maart 2010.
2.6 Het einde van de geldigheidsduur van de bij besluit C verleende indicatie is vastgesteld op 31 december 2011. De reden hiervoor is dat de minister van VWS op 29 april 2010 een voorstel aan de Tweede Kamer heeft gestuurd voor een structurele oplossing voor de medisch specialistische verpleging van kinderen onder de 18 jaar. Dit voorstel houdt in dat deze zorg per 1 januari 2012 wordt ondergebracht in de Wet op bijzondere medische verrichtingen. De bij besluit B verleende indicatie liep tot 2 december 2013. Ter zitting heeft Vermaat ermee ingestemd om de periode in geding te beperken tot de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2011.
2.7 Gelet op het voorgaande zal de rechtbank besluit B beoordelen voor wat betreft de periode van 2 december 2008 tot 1 maart 2010 en besluit C voor wat betreft de periode van 1 maart 2010 tot 31 december 2011. De rechtbank zal geen oordeel geven over de periode vanaf 31 december 2011 omdat deze periode op dit moment niet (langer) in geschil is.
Wettelijk kader
3.1 Op grond van artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
3.2 Op grond van artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit worden, voor zover in deze zaak van belang, als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: het Besluit).
Op grond van artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit wordt in het indicatiebesluit aangegeven met ingang van welke datum de zorgvrager op de geïndiceerde vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen.
3.3 Op grond van artikel 2, eerste lid, van het Besluit heeft de verzekerde, voor zover in deze zaak van belang, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. begeleiding als omschreven in artikel 6;
e. verblijf als omschreven in artikel 9.
Op grond van het derde lid bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Beoordeling besluit C
4.1 Verweerder heeft besluit B voor de periode vanaf 1 maart 2010 vervangen door besluit C op de grond dat sprake is van nieuwe feiten en/of gewijzigde omstandigheden. Deze nieuwe feiten en/of gewijzigde omstandigheden zijn volgens verweerder (onder meer) gebleken tijdens het huisbezoek van 11 januari 2011 en vastgelegd in het indicatierapport dat ten grondslag is gelegd aan besluit C. De nieuwe feiten en/of gewijzigde omstandigheden bestaan er volgens verweerder uit dat de gezondheidstoestand van [A] (met name) in de winter van 2009/2010 achteruit is gegaan en dat zorgverzekeraar IZA per 1 maart 2010 is gestopt met het vergoeden van de kosten voor verpleegkundige zorg. Daarnaast geldt dat in het eerste kwartaal van 2010 de Richtlijn verpleging noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg bij kinderen (hierna: de Richtlijn) in werking is getreden. In de Richtlijn is onder meer de canulezorg geregeld. Deze zorg is niet geregeld in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (hierna: de Indicatiewijzer), omdat canulezorg feitelijk onder de Zvw valt. In besluit C is volgens verweerder geïndiceerd overeenkomstig de Richtlijn. De gemachtigden van [A] hebben betwist dat de zorg waarop zij vanaf 1 maart 2010 is aangewezen substantieel is gewijzigd ten opzichte van de zorg waarop zij in de periode daarvoor was aangewezen.
4.2 De rechtbank is niet gebleken dat de omstandigheid dat IZA in de loop van het eerste kwartaal van 2010 is gestopt met het vergoeden van de kosten voor verpleegkundige zorg van belang is voor de omvang van de geïndiceerde zorg. De vraag welke kosten door IZA (al dan niet verplicht) worden vergoed, staat los van de vraag op welke zorg [A] is aangewezen.
Verder is de rechtbank niet gebleken dat de zorg waarop [A] is aangewezen vanaf 1 maart 2010 substantieel is gewijzigd ten opzichte van de zorg waarop zij in de periode daarvoor was aangewezen. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting kan weliswaar worden afgeleid dat de gezondheidstoestand van [A] (met name) in de winter van 2009/2010 is verslechterd, maar verweerder heeft niet aannemelijk gemaakt dat deze verslechtering een substantiële wijziging van de benodigde zorg met zich heeft meegebracht. Een dergelijke wijziging heeft de rechtbank met name niet kunnen afleiden uit het indicatierapport dat verweerder ten grondslag heeft gelegd aan besluit C. Verweerder heeft erop gewezen dat zijn medisch adviseur in het rapport van 7 oktober 2010 heeft aangegeven dat uit de aanvullende informatie van kinderarts [naam kinderarts] van 29 september 2010 blijkt dat met name de zorgzwaarte 's nachts door de respiratoire problematiek de laatste maanden flink is toegenomen. De rechtbank is van oordeel dat verweerder daarmee niet aannemelijk heeft gemaakt dat [A] sinds 1 maart 2010 op meer zorg is aangewezen dan daarvoor. Daartoe overweegt de rechtbank dat de brief van de kinderarts dateert van ruim een half jaar na 1 maart 2010 en dat daarin, noch in enig ander stuk, is geconcretiseerd waaruit de gestelde toename van de zorgzwaarte bestaat. In dit kader acht de rechtbank mede van belang dat de moeder van [A] ter zitting heeft verklaard dat de toestand van de longen van [A] sinds eind 2009 slechter is geworden en dat zij sindsdien (meer) astma-aanvallen heeft. Volgens de moeder van [A] leidt dit echter niet tot een grotere zorgbehoefte, omdat het aantal te verrichten handelingen niet is toegenomen, aangezien [A] ook voordien al de hele nacht zuurstofafhankelijk was.
Ook in de inwerkingtreding van de Richtlijn ziet de rechtbank geen rechtvaardiging voor een wijziging van de indicatie van de zorgbehoefte van [A] per 1 maart 2010. De omstandigheid dat de canulezorg vóór de inwerkingtreding van de Richtlijn niet in beleid was geregeld, doet er niet aan af dat [A] ook vóór 1 maart 2010 al op deze zorg was aangewezen.
4.3 De rechtbank is van oordeel dat besluit C voor [A] gunstiger is dan besluit B. Bij besluit C is weliswaar een lager aantal extra uren persoonlijke verzorging geïndiceerd (25 in plaats van 64), maar het aantal extra geïndiceerde uren verpleging is aanzienlijk hoger (52 in plaats van 2). Daarnaast geldt dat in besluit C de indicatie voor de functie tijdelijk verblijf is komen te vervallen, maar dat een indicatie voor de functie begeleiding individueel is toegevoegd. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat het gemiddelde pgb-tarief voor de functie verpleging (€ 48,22 per uur in 2011) aanzienlijk hoger is dan het gemiddelde pgb-tarief voor de functie persoonlijke verzorging (€ 29,61 per uur in 2011). Verder neemt de rechtbank in aanmerking dat het pgb-tarief voor de functie tijdelijk verblijf relatief laag is (€ 99,00 per etmaal in 2011).
4.4 Vermaat heeft betoogd dat de indicatie voor de functie tijdelijk verblijf wellicht moet worden aangemerkt als een zelfstandig deelbesluit. Doordat verweerder de indicatie voor deze functie in besluit C heeft laten vallen, is volgens Vermaat sprake van reformatio in peius. De rechtbank volgt dit betoog niet. Daartoe overweegt zij dat het vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) is dat een indicatiebesluit, gelet op de samenhang van de te indiceren zorgfuncties één en ondeelbaar is. Een indicatiebesluit bestaat daarom niet uit één of meer (besluit)onderdelen als bedoeld in (de wetsgeschiedenis van) artikel 6:13 van Pro de Awb. De rechtbank verwijst in dit kader bijvoorbeeld naar een uitspraak van de CRvB van 24 juni 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BJ3027).
4.5 De rechtbank is van oordeel dat de in besluit C gestelde indicatie ook dient te gelden voor de periode van 2 december 2008 tot 1 maart 2010, omdat niet is gebleken dat de zorg waarop [A] is aangewezen sinds 1 maart 2010 substantieel is gewijzigd en omdat de in besluit C gestelde indicatie voor [A] gunstiger is dan de in besluit B gestelde indicatie. Daarbij dient in aanmerking te worden genomen dat canulezorg niet onder de AWBZ, maar onder de Zvw valt en dat deze zorg (mits verleend aan kinderen onder de 18 jaar) eerst vanaf 1 januari 2009 op grond van verweerders beleid als AWBZ-zorg wordt geïndiceerd. Dit betekent dat de in besluit C gestelde indicatie voor de functie verpleging voor handelingen in het kader van de canulezorg niet geldt voor de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008.
4.6 Hierna zal de rechtbank per functie de in besluit C gestelde indicatie beoordelen.
Persoonlijke verzorging
5.1 Bij besluit C heeft verweerder de functie persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 25 uur, geïndiceerd. De indicatie voor deze functie is opgebouwd uit de volgende onderdelen:
- 2 maal per dag 6,5 minuten voor wassen (totaal: 91 minuten per week);
- 2 maal per dag 6,5 minuten voor aan- en uitkleden (totaal: 91 minuten per week);
- 2 maal per dag 6,5 minuten voor in en uit bed helpen (totaal: 91 minuten per week);
- 4 dagen per week 10 maal 6,5 minuten voor incontinentieverzorging (totaal: 260 minuten per week);
- 3 dagen per week 7 maal 6,5 minuten voor incontinentieverzorging (totaal: 136,5 minuten per week);
- 4 dagen per week 20 maal 10 minuten voor sondevoeding (totaal: 800 minuten per week);
- 3 dagen per week 16 maal 10 minuten voor sondevoeding (totaal: 480 minuten per week);
- 3 maal per dag 5 minuten voor toedienen zetpil (totaal: 105 minuten per week);
- 1 maal per dag 6 minuten voor het druppelen van ogen en neus (totaal: 42 minuten per week);
- 6 maal per dag 16,5 minuten voor vernevelen (totaal: 693 minuten per week);
- 2 maal per dag 6,5 minuten voor mondverzorging (totaal: 91 minuten per week);
- 1 maal per dag 1,5 minuten voor zorg voor haren (totaal: 10,5 minuten per week);
- 1 maal per week 1,5 minuten voor zorg voor nagels (totaal: 1,5 minuten per week);
- 1 maal per dag 10 minuten voor aanbrengen en verwijderen hoorapparaat (inclusief aanpassen van de ringleidingstand door de dag heen) (totaal: 70 minuten per week).
In totaal komt dit neer op 49 uur en 22,5 minuten per week.
5.2 De rechtbank stelt vast dat de tijd die verweerder heeft geïndiceerd voor wassen, aan- en uitkleden, in en uit bed helpen, het druppelen van ogen en neus en zorg voor de tanden, haren en nagels in lijn ligt met de normtijden die voor die handelingen zijn aangegeven in bijlage 4 (persoonlijke verzorging) bij de Indicatiewijzer. De rechtbank ziet in de stukken en het verhandelde ter zitting geen aanleiding om de door verweerder gehanteerde tijden en frequenties onjuist te achten. Verder stelt de rechtbank vast dat de tijd die verweerder heeft geïndiceerd voor het aanbrengen en verwijderen van het hoorapparaat, het toedienen van zetpillen en het vernevelen (behoudens de aftrek voor samenvallende handelingen) overeenstemt met de tijd die daarvoor volgens de gemachtigden van [A] benodigd is. De rechtbank is van oordeel dat verweerder er terecht rekening mee heeft gehouden dat veel van deze handelingen samen zullen vallen tijdens één zorgmoment. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder het aan- en uittrekken van orthopedische schoenen terecht niet afzonderlijk geïndiceerd, zoals door de gemachtigden van [A] wordt voorgestaan. Deze handeling valt binnen de tijd die is geïndiceerd voor het aan- en uitkleden. De rechtbank is voorts van oordeel dat verweerder terecht het afvegen van de mond en neus van [A] niet afzonderlijk heeft geïndiceerd, omdat dit kan gebeuren gedurende de tijd die is geïndiceerd voor andere handelingen. De rechtbank is van oordeel dat verweerder het inzalven van de huid met crème en het bijhouden van een registratie van vocht/voeding en urine/ontlasting terecht niet (afzonderlijk) heeft geïndiceerd, omdat de gemachtigden van [A] niet aannemelijk hebben gemaakt dat deze handelingen medisch noodzakelijk zijn. De rechtbank is van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het toedienen van medicatie oraal (voor zover dit al niet gelijktijdig met andere wel geïndiceerde handelingen kan worden gedaan) valt onder de gebruikelijke zorg die ouders aan hun kinderen verlenen.
5.3 De rechtbank is van oordeel dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd waarom hij in besluit C 396,5 minuten per week indiceert voor incontinentieverzorging, terwijl hij daarvoor in besluit B nog 1.260 minuten per week indiceerde. Dit verschil kan niet (geheel) worden verklaard door de omstandigheid dat een deel van deze zorg valt onder het individueel verpleegkundig toezicht gedurende de nacht. Verweerder heeft niet gemotiveerd waarom nu volgens hem volstaan zou kunnen worden met tweemaal per dag minder verschonen en waarom daarvoor nu per keer 6,5 minuten nodig zijn in plaats van de eerder geïndiceerde 15 minuten. De rechtbank is van oordeel dat in dit kader dient te worden uitgegaan van de door de ouders van [A] aangeleverde gegevens, oftewel van twaalf maal verschonen per etmaal, waarvan éénmaal gedurende de nacht, en van een duur van twaalf minuten. De rechtbank is van oordeel dat verweerder terecht de handelingen die vallen onder het individueel verpleegkundig toezicht in mindering heeft gebracht. Het geïndiceerde aantal minuten voor deze handeling komt daarmee op 576 minuten (4 dagen per week 12 maal 12 minuten) plus 396 minuten (3 dagen per week 11 maal 12 minuten) is 972 minuten per week.
5.4 De rechtbank is verder van oordeel dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd, waarom hij in besluit C 1.280 minuten per week indiceert voor sondevoeding (inclusief de verzorging van de sonde), terwijl hij daarvoor in besluit B nog 2.940 minuten per week indiceerde. Dit verschil kan niet geheel worden verklaard door de omstandigheid dat een deel van deze zorg valt onder het individueel verpleegkundig toezicht gedurende de nacht. Verweerder heeft niet gemotiveerd waarom het aantal malen per dag dat sondevoeding wordt toegediend nu kan worden gehalveerd. De enkele opmerking van verweerders medisch adviseur dat de kinderarts, ondanks zijn expliciete vraag, geen uitspraak heeft gedaan over de noodzakelijke frequentie, acht de rechtbank onvoldoende. De rechtbank is van oordeel dat in dit kader dient te worden uitgegaan van de door de ouders van [A] aangegeven frequentie van 40 maal per dag. Gelet op de kleine hoeveelheid voeding die [A] per keer tot zich kan nemen, acht de rechtbank de door verweerder geïndiceerde duur van 10 minuten per keer aannemelijk. De rechtbank is van oordeel dat verweerder terecht de handelingen die vallen onder het individueel verpleegkundig toezicht in mindering heeft gebracht. Het geïndiceerde aantal minuten voor deze handeling komt daarmee op 1.600 minuten (4 dagen per week 40 maal 10 minuten) plus 960 minuten (3 dagen per week 32 maal 10 minuten) is 2.560 minuten per week.
5.5 Verweerder heeft in besluit B 210 minuten per week geïndiceerd voor oogverzorging en het spoelen van neus en holtes. In zijn reactie op het rapport van Bureau Zeeman heeft verweerder de indicatie voor deze handelingen uitgebreid naar 420 minuten per week. In besluit C is de indicatie voor deze handelingen komen te vervallen. In plaats daarvan heeft verweerder bij besluit C 42 minuten per week geïndiceerd voor het druppelen van ogen en neus. De rechtbank is van oordeel dat verweerder deze wijziging van de indicatie niet danwel onvoldoende heeft gemotiveerd. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat uit het rapport van 7 oktober 2010 blijkt dat verweerders medisch adviseur deze handelingen medisch noodzakelijk acht. De rechtbank is niet gebleken dat deze handelingen (behalve onder het druppelen van ogen en neus) vallen onder andere geïndiceerde handelingen. De rechtbank is van oordeel dat voor deze handelingen 6 maal per dag 10 minuten dienen te worden geïndiceerd, zoals verweerder heeft gedaan in besluit B. Van het totaal van 420 minuten per week waarin dit resulteert, dienen de 42 geïndiceerde minuten voor het druppelen van ogen en neus te worden afgetrokken. Het te indiceren aantal minuten voor het spoelen van neus en holtes komt daarmee op 378 minuten per week.
5.6 Uit hetgeen hiervoor onder 5.2 tot en met 5.5 is overwogen, vloeit voort dat [A] in aanmerking komt voor 5.196 minuten persoonlijke verzorging per week. Dit komt neer op 86 uur en 36 minuten per week, wat resulteert in klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 61 uur en 42 minuten per week.
Verpleging
6.1 Bij besluit C heeft verweerder de functie verpleging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 52 uur, geïndiceerd.
De indicatie voor deze functie is opgebouwd uit de volgende onderdelen:
- 5 maal per dag 6,5 minuten voor verzorging van de niet intacte huid rondom onnatuurlijke lichaamsopeningen (PEG en trachea) (totaal: 227,5 minuten per week);
- 4 dagen per week 5 maal 11,5 minuten voor katheteriseren (totaal: 230 minuten per week);
- 3 dagen per week 4 maal 11,5 minuten voor katheteriseren (totaal: 138 minuten per week);
- 2 maal per dag 8,5 minuten voor blaasspoelen met oxybutynine (totaal: 119 minuten per week);
- 1 maal per dag 16,5 minuten voor injecteren (totaal: 115,5 minuten per week);
- 2 maal per dag 1,5 minuten voor aan- en afkoppelen saturatiemeter (totaal: 21 minuten per week);
- 4 dagen per week gedurende 12 uur per nacht 4 maal per uur 1,5 minuten voor monitorbewaking/reageren op alarm (totaal: 288 minuten per week);
- 3 dagen per week gedurende 4 uur per nacht 4 maal per uur 1,5 minuten voor monitorbewaking/reageren op alarm (totaal: 72 minuten per week);
- 4 dagen per week 2 maal per nacht 6,5 minuten voor zuurstof toedienen (totaal: 52 minuten per week);
- 1 maal per week 26,5 minuten voor verwisselen buitencanule (totaal: 26,5 minuten per week);
- 4 maal per dag 11,5 minuten voor bronchiaal toilet (totaal: 322 minuten per week);
- 4 dagen per week gedurende 20 uur 6 maal en gedurende 4 uur 5 maal 1,5 minuten voor uitzuigen canule (totaal: 840 minuten per week);
- 3 dagen per week gedurende 12 uur 6 maal en gedurende 4 uur 5 maal 1,5 minuten voor uitzuigen canule (totaal: 414 minuten per week);
- 6 maal 4 uur per week verpleegkundig toezicht tijdens de nacht (totaal: 24 uur per week).
In totaal komt dit neer op 71 uur en 45,5 minuten per week.
6.2 De rechtbank stelt vast dat de tijd die verweerder heeft geïndiceerd voor verzorging van de niet intacte huid rondom onnatuurlijke lichaamsopeningen (PEG en trachea) en monitorbewaking/reageren op alarm door de gemachtigden van [A] niet wordt bestreden. De rechtbank stelt verder vast dat de tijden die verweerder heeft geïndiceerd voor katheteriseren, injecteren, verwisselen buitencanule, bronchiaal toilet en uitzuigen canule in lijn liggen met de normtijden die voor die handelingen zijn aangegeven in bijlage 5 (verpleging) bij de Indicatiewijzer en/of de Richtlijn. Ook de tijd die verweerder heeft geïndiceerd voor het blaasspoelen met oxybutynine ligt naar het oordeel van de rechtbank in lijn met de normtijden, omdat in de normtijden sprake is van blaasspoelen via een nog aan te brengen katheter. De rechtbank ziet in de stukken en het verhandelde ter zitting geen aanleiding om de door verweerder gehanteerde tijden en frequenties onjuist te achten. De rechtbank stelt vast dat de tijd die verweerder heeft geïndiceerd voor het aan- en afkoppelen van de saturatiemeter (behoudens de aftrek voor samenvallende handelingen) overeenstemt met de tijd die daarvoor volgens de gemachtigden van [A] nodig is. De rechtbank is van oordeel dat verweerder er terecht rekening mee heeft gehouden dat (veel van) deze handelingen samen zullen vallen met andere handelingen tijdens één zorgmoment.
6.3 De rechtbank is verder van oordeel dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd, waarom hij in besluit C 52 minuten per week indiceert voor het toedienen van zuurstof, terwijl hij daarvoor in besluit B nog 560 minuten per week indiceerde. Dit verschil kan slechts gedeeltelijk worden verklaard door de omstandigheid dat een deel van deze zorg valt onder het individueel verpleegkundig toezicht gedurende de nacht. Verweerder heeft niet gemotiveerd waarom het aantal malen per nacht dat zuurstof wordt toegediend nu kan worden verlaagd van acht naar twee. De rechtbank is van oordeel dat in dit kader dient te worden uitgegaan van de in het rapport van Bureau Zeeman aangegeven (en door verweerder in besluit B overgenomen) frequentie en duur van 8 maal per nacht 8,5 minuten. Het geïndiceerde aantal minuten voor deze handeling komt daarmee op 272 minuten per week (4 nachten per week 8 maal 8,5 minuten).
6.4 Partijen verschillen van mening over de vraag of leveringsvoorwaarde C (voortdurend in de nabijheid) danwel leveringsvoorwaarde D (24 uur per dag direct aanwezig) op [A] van toepassing moet worden geacht. Uit hoofdstuk 2.6 van bijlage 1 (algemeen) van de Indicatiewijzer volgt dat de van toepassing geachte leveringsvoorwaarde geen onderdeel uitmaakt van het indicatiebesluit, maar een advies inhoudt van verweerder aan het zorgkantoor, in casu de zorgaanbieder, inzake de zorgverlening waar het gaat om de (on)planbaarheid van de zorg en/of de nabijheid van de zorgverlener ten opzichte van de verzekerde. Leveringsvoorwaarde C houdt in dat aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd de zorg te laten verlenen door een zorgverlener die in de buurt van de verzekerde is. De hulpverlener is in de nabijheid van de verzekerde en biedt zorg, als dat nodig is. Leveringsvoorwaarde D houdt in dat aan de zorgaanbieder wordt geadviseerd de zorg te laten verlenen door een zorgverlener die 24 uur per dag dichtbij de verzekerde is. De hulpverlener moet direct zorg kunnen leveren, als dat nodig is, aangezien anders gevaar ontstaat. De vraag of leveringsvoorwaarde C danwel leveringsvoorwaarde D van toepassing is, is in deze zaak van belang voor de omvang van het door verweerder bij besluit C geïndiceerde individueel verpleegkundig toezicht in de vorm van respijtzorg. Op grond van hoofdstuk 5.4 van bijlage 5 (verpleging) van de Indicatiewijzer kan individueel verpleegkundig toezicht bij leveringsvoorwaarde C alleen worden geïndiceerd gedurende de nacht. Voor een twee-ouder gezin bedraagt de maximaal te indiceren hoeveelheid verpleegkundig toezicht drie nachten (6 dagdelen) per week, waarbij het aantal te indiceren uren per dagdeel (lees: nachtdeel) maximaal vier uur bedraagt. Bij leveringsvoorwaarde D kan individueel verpleegkundig toezicht zowel gedurende de nacht als gedurende de dag worden geïndiceerd. Voor zowel één-ouder als twee-ouder gezinnen bedraagt de maximaal te indiceren hoeveelheid verpleegkundig toezicht zeven nachten (14 dagdelen) per week, waarbij het aantal te indiceren uren per dagdeel (lees: nachtdeel) maximaal vier uur bedraagt. Daarnaast kunnen bij een twee-ouder gezin nog twee dagdelen (maximaal vier uur per dagdeel) per week gecompenseerd worden door het indiceren van verpleegkundig toezicht wanneer andere vormen van toezicht geen adequate oplossing zijn.
6.5 Zoals de rechtbank hiervoor heeft overwogen maakt de keuze voor de leveringsvoorwaarde geen onderdeel uit van het indicatiebesluit. De rechtbank is van oordeel dat - ongeacht of leveringsvoorwaarde C of D van toepassing is - de gemachtigden van [A] niet aannemelijk hebben gemaakt dat meer dan drie nachten (24 uur) per week individueel verpleegkundig toezicht noodzakelijk zijn. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat naast de indicatie voor individueel verpleegkundig toezicht een zeer groot aantal uren persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding is geïndiceerd en dat daarnaast van de ouders van [A] mag worden verwacht dat zij [A] de algemeen gebruikelijke ouderlijke zorg leveren. Bij een hogere indicatie zou ook de vraag rijzen wanneer het omslagpunt in zicht komt dat de functie langdurig verblijf moet worden geïndiceerd. Daarom is de rechtbank van oordeel dat verweerder de indicatie voor deze vorm van zorg terecht tot deze omvang heeft beperkt.
6.6 De rechtbank stelt vast dat de bij besluit C voor de functie verpleging geïndiceerde handelingen aan- en afkoppelen saturatiemeter, monitorbewaking/reageren op alarm, zuurstof toedienen, verwisselen buitencanule, bronchiaal toilet en uitzuigen canule behoren tot de canulezorg die in het jaar 2008 niet onder de AWBZ viel. In zoverre geldt de indicatie voor de functie verpleging daarom niet voor de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008.
6.7 Uit hetgeen hiervoor is overwogen, vloeit voort dat [A] in de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008 in aanmerking komt voor 2.270 minuten verpleging per week. Dit komt neer op 37 uur en 50 minuten per week wat resulteert in klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 17 uur en 56 minuten per week.
6.8 Verder vloeit uit hetgeen hiervoor is overwogen voort dat [A] in de periode van 1 januari 2009 tot 31 december 2011 in aanmerking komt voor 4.525,5 minuten verpleging per week. Dit komt neer op 75 uur en 25,5 minuten per week wat resulteert in klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 55 uur en 31,5 minuten per week.
Begeleiding individueel
7. Bij besluit C heeft verweerder de functie begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) geïndiceerd. Deze indicatie is met name bedoeld voor het bieden van hulp bij communicatie, in het bijzonder voor het zich begrijpelijk maken. De rechtbank is van oordeel dat verweerder de omvang van deze indicatie terecht heeft vastgesteld op 2 tot 3,9 uur per week. Dit komt overeen met de door Bureau Zeeman geadviseerde omvang van deze functie.
Verblijf (tijdelijk)
8. De rechtbank is van oordeel dat verweerder bij besluit C terecht en op goede gronden heeft besloten de indicatie voor de functie verblijf (tijdelijk) te laten vervallen. Daartoe overweegt de rechtbank dat deze functie is gericht op het creëren van de noodzakelijke voorwaarden om zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie van de verzekerde niet adequaat of niet doelmatig geleverd kan worden. In het geval van [A] is daarvan geen sprake. De functie verblijf (tijdelijk) is geïndiceerd om overbelasting van de ouders van [A] tegen te gaan. Het idee daarachter was dat [A] gedurende twee etmalen per week elders zou verblijven (logeren), teneinde haar ouders te ontlasten. Uit de stukken blijkt echter dat de ouders van [A] het in de praktijk niet haalbaar achten om haar elders te laten logeren, omdat de organisatie daarvan zo ingewikkeld is, dat dit leidt tot een te grote belasting van tevoren. In plaats daarvan gebruiken de ouders van [A] de indicatie voor de functie verblijf (tijdelijk) om zo nu en dan zelf enige tijd elders te verblijven. Hoewel de rechtbank deze gang van zaken begrijpelijk acht, is zij met verweerder van oordeel dat de functie verblijf (tijdelijk) hiervoor niet is bedoeld en dat overbelasting van de ouders van [A] op een andere wijze dient te worden tegengegaan. De rechtbank is van oordeel dat dit in voldoende mate is gebeurd door middel van de indicatie voor 24 uur per week individueel verpleegkundig toezicht in de vorm van respijtzorg.
Slotoverwegingen
9.1 Op grond van het voorgaande concludeert de rechtbank dat het beroep, voor zover gericht tegen de besluiten B en C, gegrond is en dat deze besluiten wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb in hun geheel moeten worden vernietigd. De rechtbank verwijst hierbij opnieuw naar de vaste rechtspraak van de CRvB dat een indicatiebesluit één en ondeelbaar is.
9.2 De rechtbank ziet, op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting, in dit specifieke geval aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. Mede gelet op de duur van de procedure, de aard van het geschil en de geldigheidsduur van de indicatie zijn partijen naar het oordeel van de rechtbank gebaat bij een definitieve beslechting van het geschil.
9.3 De rechtbank stelt voorop dat sprake is van een zeer uitzonderlijke (medische) situatie. Zowel de gemachtigden van [A] als verweerder achten het van groot belang dat [A] zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen bij haar ouders. Daarop dient de indicatie dan ook te zijn gericht. De rechtbank zal de indicatie vaststellen op basis van de gegevens zoals die door partijen aan haar zijn gepresenteerd. De rechtbank wijst er uitdrukkelijk op dat de door haar gestelde indicatie uitsluitend geldt voor de in deze uitspraak genoemde periode en onverlet laat dat de indicatie voor de periode na 31 december 2011 hiervan kan afwijken.
9.4 De rechtbank zal het besluit van 29 juli 2008 herroepen en bepalen dat aan [A]:
- over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2011 een indicatie wordt toegekend voor de functies persoonlijke verzorging, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), met een extra omvang van 61 uur en 42 minuten, en begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week);
- over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008 een indicatie wordt toegekend voor de functie verpleging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 17 uur en 56 minuten;
- over de periode van 1 januari 2009 tot 31 december 2011 een indicatie wordt toegekend voor de functie verpleging, klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week), met een extra omvang van 55 uur en 31,5 minuten.
9.5 Met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, van de Awb, gelezen in samenhang met artikel 7:15, tweede tot en met vierde lid, van de Awb, veroordeelt de rechtbank verweerder in de proceskosten.
Overeenkomstig het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht (hierna: Bpb) bedragen de proceskosten van [A] ter zake van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand in bezwaar en in beroep € 1.311,00 (bezwaarschrift één punt; beroepschrift één punt; verschijnen ter zitting één punt; gewicht van de zaak: gemiddeld; waarde per punt € 437,00).
Daarnaast bedragen de proceskosten van [A] ter zake van de deskundige die aan haar verslag heeft uitgebracht en die door haar is meegebracht naar de zitting overeenkomstig het bepaalde in het Bpb € 1.785,00 (inclusief btw). In de factuur van Bureau Zeeman is weliswaar niet het aantal uren vermeld dat aan de contra-expertise is besteed, maar de rechtbank acht aannemelijk dat aan het opstellen daarvan en het bijwonen van de zitting ten minste 18,5 uren à € 81,23 (exclusief btw) per uur is besteed. Hierbij neemt de rechtbank in aanmerking dat verweerder zich ten aanzien van de hoogte van de kosten van de deskundige heeft gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.
In totaal bedragen de door verweerder aan [A] te vergoeden proceskosten € 3.096,00.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep, voor zover gericht tegen besluit A, niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep, voor zover gericht tegen besluit B, gegrond;
- vernietigt besluit B;
- verklaart het beroep, voor zover gericht tegen besluit C, gegrond;
- vernietigt besluit C;
- herroept het besluit van 29 juli 2008;
- bepaalt dat [A] over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2011 geïndiceerd is voor de functies persoonlijke verzorging, klasse 8, met een extra omvang van 61 uur en 42 minuten, en begeleiding individueel, klasse 2;
- bepaalt dat [A] over de periode van 2 december 2008 tot 31 december 2008 geïndiceerd is voor de functie verpleging, klasse 7, met een extra omvang van 17 uur en 56 minuten;
- bepaalt dat [A] over de periode van 1 januari 2009 tot 31 december 2011 geïndiceerd is voor de functie verpleging, klasse 7, met een extra omvang van 55 uur en 31,5 minuten;
- bepaalt dat verweerder het betaalde griffierecht van € 41,00 aan [A] vergoedt;
- veroordeelt verweerder tot vergoeding van de proceskosten van [A] tot een bedrag van € 3.096,00.
Aldus gegeven door mr. P.G. Wijtsma, voorzitter, en door mrs. J.S. van der Kolk en A.T. de Kwaasteniet, rechters, in tegenwoordigheid van mr. T. Hoekstra als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 juli 2011.
w.g. T. Hoekstra
w.g. P.G. Wijtsma
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat voor partijen hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13, gelezen in samenhang met artikel 6:24 van Pro de Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.