Uitspraak
RECHTBANK limburg
Zittingsplaats Roermond
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB/ROE 18/3214
uitspraak van de meervoudige kamer van 17 december 2020 in de zaak tussen
[eiseres], te [woonplaats] , eiseres
(wettelijk vertegenwoordigers: [naam 1] en [naam 2] ),
en
de Raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder
(gemachtigden: mr. S. Kersjes-van Bussel en [naam medisch adviseur 2] ).
Procesverloop
Bij besluit van 25 mei 2018 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiseres om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.
Bij besluit van 21 november 2018 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 oktober 2020. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam 1] en [naam 3] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden.
Overwegingen
1. De rechtbank neemt de volgende, door partijen niet betwiste, feiten als vaststaand aan. Eiseres, geboren op [geboortedatum] , heeft een chromosomale afwijking. Zij ervaart locomotore, communicatieve (spraaktaalproblematiek en gehoorproblematiek) en cognitieve beperkingen alsmede voedingsproblemen en is vanwege deze beperkingen en problemen al sinds haar geboorte op de continue zorg van haar ouders aangewezen. Daarom hebben haar ouders op 19 april 2018 een aanvraag om zorg op grond van de Wlz ingediend. Met een Wlz-indicatie heeft eiseres namelijk toegang tot zeer specialistische zorg. Daarmee beogen de ouders dat eiseres zich op de best mogelijke manier kan ontwikkelen en dat zij als ouders hiermee ook enigszins ontlast worden in hun zorgtaken.
2. Na consultatie van de medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] heeft verweerder de aanvraag afgewezen, omdat – kort samengevat – eiseres weliswaar een grote zorgbehoefte heeft, maar gelet op de jonge leeftijd niet met zekerheid vast te stellen is dat er sprake is van een blijvende intensieve zorgbehoefte, waarbij 24 uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht noodzakelijk is.
3. Eiseres heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit, omdat, kort samengevat, zij van mening is dat haar zorgafhankelijkheid wel degelijk van blijvende aard is. Er is een noodzaak tot permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid en deze is ook blijvend. Ter onderbouwing hiervan is informatie van school, een logopedist, een GZ-psycholoog en een ergotherapeute overgelegd.
4. De juridisch medewerker heeft naar aanleiding van het bezwaar eiseres thuis bezocht op 21 september 2018. Met inachtneming van alle informatie heeft de medisch adviseur
[naam medisch adviseur 2] op 19 oktober 2018 een medisch advies opgesteld. De hoorzitting heeft plaatsgevonden op 8 november 2018. Op 13 november 2018 heeft verweerder een concept-beslissing op bezwaar opgesteld, waarna aan het Zorginstituut Nederland om advies is gevraagd. Op 19 november 2018 heeft het Zorginstituut Nederland aangegeven geen advies uit te brengen.
5. Verweerder handhaaft in het bestreden besluit, onder verwijzing naar het in bezwaar opgevraagde medische advies van 19 oktober 2018, het standpunt dat bij eiseres weliswaar sprake is van de grondslag somatiek en lichamelijke handicap (de grondslag verstandelijke handicap kan niet toegekend worden) en dat zij momenteel aangewezen is op 24- uurs zorg in de nabijheid, maar dat er geen medische noodzaak is voor permanent toezicht. Er kan vooralsnog geen uitspraak gedaan worden over levenslange 24-uurs zorg in de nabijheid. De zorg die eiseres nodig heeft valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw).
6. Namens eiseres is in beroep, kort samengevat, aangevoerd dat er wel degelijk sprake is van een verstandelijke handicap; door medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] is ook aangegeven dat de uitslagen wijzen op een verstandelijke beperking. Er is sprake van meer dan gebruikelijke zorg en eiseres behoort tot de doelgroep van de Wlz. Er is sprake van een ernstige blijvende ontwikkelingsachterstand met ernstige geobjectiveerde gedragsproblematiek. Alle omstandigheden duiden op een blijvende zorgbehoefte en de stellige verwachting is dat die zorgbehoefte door de jaren heen alleen maar intensiever zal worden. Het onderzoek is onzorgvuldig geweest. De arts heeft zelf geen contact opgenomen met de behandelend sector en heeft eiseres niet zelf onderzocht. Het lijkt erop dat verweerder niet weet wat ze met het complexe dossier aan moeten nu het een zeldzame aandoening betreft. Het uitblijven van de zorg is in strijd met het doel en de strekking van de Wlz en zal de verdere ontwikkeling stagneren. Overgelegd wordt een brief van 1 maart 2019 van drs. [naam kinderrevalidatie-arts] , kinderrevalidatie-arts. Meer recent is aanvullend een rapportage van een IQ-test overgelegd van 24 mei 2019, een verklaring van drs. [naam revalidatie-arts] , revalidatie-arts van 19 juli 2019 en van [naam logopedist] , logopedist van 11 december 2019. Daaruit blijkt dat de zorgbehoefte toeneemt.
7. Naar aanleiding van de in beroep door eiseres ingebrachte informatie heeft de medisch adviseur, [naam medisch adviseur 2] , aanvullend gerapporteerd op 10 mei 2019. De overgelegde informatie heeft haar haar eerder uitgebrachte advies niet doen veranderen.
8.Dit geldt deels wel voor de rapportage van een psychologisch onderzoek van
27 februari 2019 van GZ psycholoog [naam psycholoog] , waarop voornoemde medisch adviseur, [naam medisch adviseur 2] , wederom op 13 februari 2020 aanvullend heeft gereageerd. Uit de overgelegde rapportage is vast te stellen dat het actueel intelligentieonderzoek een min of meer vergelijkbaar beeld laat zien ten opzichte van de vorige onderzoeken. Er is geen sprake van achteruitgang in de cognitieve ontwikkeling van eiseres, er is sprake van groei binnen haar vermogens. Wel is op te maken dat eiseres de cognitieve ontwikkelingsachterstand ten opzichte van kinderen van haar leeftijd niet in kan halen. Geconcludeerd kan worden dat sprake is van evidente beperkingen in haar adaptief functioneren op alle domeinen, op basis waarvan een intensieve ondersteuning noodzakelijk is en gesteld kan worden dat dit het gevolg is van verstandelijke beperkingen, mogelijk als onderdeel van de chromosomale aandoeningen. De grondslag verstandelijke handicap kan gelet op dit rapport nu wel toegekend worden. Er is voorts sprake van ernstige spraaktaalproblematiek. Deze leidt echter niet tot een grondslag zintuiglijke handicap, omdat deze problematiek niet op zichzelf staat. Na vaststelling van de grondslag verstandelijke handicap kan echter niet gesproken worden over een ernstige meervoudige complexe handicap dan wel een matig ernstige tot ernstige verstandelijke handicap. Eiseres volgt ontwikkelingsgericht onderwijs en ontvangt daarnaast ontwikkelingsgerichte behandeling en begeleiding, zoals fysiotherapie en logopedie. Niet uitgesloten kan worden dat zij van deze behandelingen en begeleiding verbetering in functioneren laat zien waardoor mogelijk de mate en intensiteit van de verzorgingsbehoefte kan afnemen op termijn. Uit de schoolse bevindingen is op te maken dat zij groei laat zien, zij het in haar eigen (beperkte) tempo en binnen haar eigen niveau. Niet ter discussie staat dat eiseres op dit moment aangewezen is op 24 uur zorg in de nabijheid op basis van de combinatie van de verstandelijke beperkingen, de lichamelijke beperkingen, de somatische problematiek en de beperkingen in de spraaktaal. Evenmin staat ter discussie dat zij naar verwachting levenslang aangewezen zal blijven op enige vorm van verzorging en begeleiding, zoals ook revalidatiearts [naam revalidatie-arts] aangeeft. Op basis van de beschikbare gegevens, kan echter nu niet met zekerheid beoordeeld worden wat de levenslange intensiteit van haar verzorgingsbehoefte zal worden en dus of zij levenslang aangewezen zal blijven op 24 uur zorg in de nabijheid.
9. Verweerder handhaaft dan ook zijn standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie en dat de benodigde zorg daarom dient te worden vergoed uit een ander domein zoals de Zvw, de Jeugdwet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Wmo 2015).
10.Wettelijk kader
Ingevolge artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
In artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Wlz is bepaald dat in het eerste lid onder blijvend wordt verstaan: van niet voorbijgaande aard.
Verder blijkt uit paragraaf 2.4 van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2018 het volgende:
“In deze stap wordt vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is.
Onderzocht wordt of kan worden vastgesteld dat de verzekerde vanwege de ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend (levenslang) zal zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Als er nog mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel (bijvoorbeeld vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen) dat er (nog) niet kan worden vastgesteld dat de behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid /permanent toezicht blijvend is, is er geen toegang tot de Wlz.
Behandeling kan niet worden afgedwongen als de lichamelijke integriteit in het geding komt (bijvoorbeeld bij een operatie).
Bij kinderen moet worden meegewogen dat ook bij kinderen met een beperking nog (enige) ontwikkeling mogelijk is.”
11.De rechtbank overweegt als volgt.
12. Het geschil tussen partijen spitst zich enkel toe op de vraag of de behoefte van eiseres aan 24- uurszorg in de nabijheid blijvend is. Niet in geschil is dat eiseres momenteel aangewezen is op 24- uurs zorg in de nabijheid.
13. De rechtbank is allereerst van oordeel dat verweerder het bestreden besluit heeft mogen baseren op de in deze procedure ingebrachte medische adviezen. In hetgeen namens eiseres is aangevoerd ziet de rechtbank geen grondslag voor de conclusie dat de medische adviezen niet op zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen, niet concludent zijn of anderszins onjuist zijn. Daarnaast is de rechtbank, gelet op de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 6 februari 2019 (ECLI:NL:CRVB:2019:407), van oordeel dat het zien van een verzekerde door een medisch adviseur niet noodzakelijk is indien de medisch adviseur alle medische informatie bij het onderzoek heeft betrokken en een duidelijk beeld is verkregen van de medische situatie. Dat eiseres niet gezien is door de medisch adviseur is derhalve onvoldoende om te stellen dat het onderzoek onzorgvuldig was.
14. De rechtbank is voorts van oordeel dat uit de medische adviezen voldoende duidelijk blijkt dat eiseres weliswaar momenteel aangewezen is op 24- uurs zorg in de nabijheid, maar dat nog niet vast valt te stellen of eiseres blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Eiseres volgt ontwikkelingsgericht onderwijs en krijgt multidisciplinaire behandeling en begeleiding, zoals fysiotherapie en logopedie. Zij laat ontwikkeling zien, zij het met kleine pasjes. Dit volgt ook uit haar schoolse bevindingen. Ook op dat vlak laat zij groei zien, zij het in haar eigen (beperkte) tempo en binnen haar eigen niveau. Dat zij een achterstand heeft op andere kinderen is voor deze beoordeling niet van belang. De rechtbank merkt daarbij op dat verweerder terecht op zitting heeft aangegeven dat de juiste school hierop een positieve invloed kan hebben. Dat hiervan op dit moment onvoldoende sprake lijkt te zijn, bevestigde de vader van eiseres op zitting. De Neerakker is namelijk vooral gericht op gedragsproblemen en die problematiek speelt niet echt bij eiseres. Op dit moment kan niet met zekerheid beoordeeld worden hoe de ontwikkeling van eiseres zich voortzet. Op basis hiervan zag de medisch adviseur, zoals hiervoor onder 8. weergegeven, ook geen aanleiding om reeds thans aan te nemen dat de huidige zorgbehoefte blijvend is. Gelet op het vorenstaande heeft verweerder de aanvraag om een Wlz-indicatie dan ook terecht en op goede gronden afgewezen.
15. Voor de volledigheid merkt de rechtbank nog het volgende op. Dat nu (nog) niet kan worden vastgesteld dat eiseres blijvend permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid nodig heeft, sluit niet uit dat eiseres in de toekomst wellicht wel kan aantonen dat de benodigde zorg van blijvende aard is. Te meer ook gelet op de ter zitting geschetste problemen van epilepsie. Het is daarom belangrijk dat, zoals verweerder ook ter zitting heeft aangegeven, eiseres relevante toekomstige ontwikkelingen in haar medische situatie (bijvoorbeeld informatie van de neuroloog over de epileptische aanvallen) kenbaar maakt aan verweerder, zodat deze dan opnieuw kan toetsen of aan de voorwaarden van een Wlz-indicatie wordt voldaan. In dit verband dient tevens opgemerkt te worden dat voor eiseres wellicht ook op grond van andere wettelijke regelingen voorzieningen open staan, bijvoorbeeld voorzieningen op grond van de Wmo 2015 (eventueel middels een persoonsgebonden budget), Jeugdwet en/of de Zvw.
16. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A.H. Span-Henkens (voorzitter), en mr. E.P.J. Rutten en mr. I.C.A. Wilschut, leden, in aanwezigheid van mr. T.M. Horsten-Kuijpers, griffier
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 17 december 2020
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 17 december 2020
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op: 17 december 2020
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.