Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Meervoudige kamer
Procedurenummer: AWB 09 / 519
Uitspraak
in het geding tussen
[eiseres],
wonend te Brunssum, eiseres,
en
Centraal Administratie Kantoor (CAK),
verweerder.
Datum bestreden besluit: 25 februari 2009
Kenmerk: CER 2008 436184
1. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit.
Verweerder heeft de stukken die op de zaak betrekking hebben aan de rechtbank gezonden en tevens een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft op 11 februari 2010 plaatsgehad.
Zowel eiseres, als haar gemachtigde A.W.M. den Braber, werkzaam bij CNV Rechtshulp zijn (met kennisgeving) niet ter zitting verschenen.
Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door J.S. Paulus van Pauwvliet, werkzaam bij CAK.
2. Overwegingen
Verweerder heeft op 15 januari 2009 afwijzend beslist op de aanvraag van eiseres voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Verweerder heeft in het bestreden besluit het standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico gehandhaafd. Naar aanleiding van het ingediende bezwaar heeft verweerder nogmaals gecontroleerd of eiseres in zowel 2006 als in 2007 in een Farmaceutische Kostengroep (hierna: FKG) is ingedeeld of zou moeten zijn.
Verweerder heeft vervolgens ambtshalve vastgesteld dat eiseres wel in 2006 maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld, noch op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling heeft verbleven.
Verweerder heeft aangevoerd dat hij niet bevoegd is het oordeel van de zorgverzekeraar in twijfel te trekken en evenmin om in individuele gevallen af te wijken van de bepalingen van de ZVW, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering.
Eiseres stelt in haar beroepschrift dat zij reeds tweemaal een niertransplantatie heeft ondergaan. Vanaf 9 april 2003 is haar het medicijn Prograft (met de werkzame stof Tacromilus) tweemaal daags voorgeschreven. Nu aan eiseres in 2006 219 dagdoseringen en in 2007 153 dagdoseringen zijn afgeleverd, heeft zij een gemiddeld verbruik van 186 dagdoseringen per jaar en voldoet zij dus aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG.
In deze zaak zijn de volgende wettelijke bepalingen van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden (onder meer) recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s.
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dit luidde ten tijde in geding, worden als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG “Hoog cholesterol”. In Bijlage 4.2 worden 20 FKG’s vermeld, waaronder Transplantaties.
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt. Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose-DDD) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
In de toelichting bij de Wijziging zorgverzekering en andere regelingen (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p.54) is ten aanzien van artikel 7.4a het volgende opgenomen:
“De aanspraak op een uitkering als bedoeld in artikel 118a Zvw is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de betrokken verzekerden: alleen zij die de voorgaande twee jaren in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) waren ingedeeld dan wel zij die langdurig in een AWBZ-instelling verblijven, hebben aanspraak op de uitkering. Voor een goede uitvoering van artikel 118a Zvw heeft het CAK-BZ derhalve een overzicht nodig van verzekerden die in de afgelopen twee jaar in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog Cholesterol’) waren ingedeeld. Het CAK-BZ beschikt niet zelf over deze gegevens.
De zorgverzekeraars hebben deze gegevens wel. De verstrekking, door de zorgverzekeraars, van burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer en rekeningnummers van verzekerden die de afgelopen twee jaar onder een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) vielen, is derhalve noodzakelijk voor de uitvoering van artikel 118a Zvw, en daarmee van een wettelijk voorschrift.
De verstrekking kan op burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer geschieden, omdat zowel de zorgverzekeraars (art. 86 Zvw Pro) als het CAK (art. 118a Zvw) bevoegd zijn deze te gebruiken. Overigens is het de zorgverzekeraars niet toegestaan meer informatie te verstrekken dan hetgeen voor het uitvoeren van artikel 118a Zvw noodzakelijk is. Dat betekent dat de verzekeraars het CAK-BZ niet meedelen in welke FKG iemand precies is ingedeeld. Dit volgt uit artikel 7.4a en het noodzakelijkheidsvereiste van artikel 21, eerste lid, onderdeel f, Wbp. Het is dan ook niet nodig in voorliggende regeling met zoveel woorden te bepalen dat de zorgverzekeraar niet aan het CAK-BZ meldt in welke FKG de verzekerde is ingedeeld”.
Centraal in dit geding staat of eiseres gelet op haar (jarenlange) medicijngebruik in aanmerking komt voor indeling in een FKG in 2007.
De rechtbank overweegt als volgt.
Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan verweerder.
De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt verweerder niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld.
Indien verweerder van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie.
Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
De hiervoor weergegeven uitgangspunten lijden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde verweerder in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt, is verweerder naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
Nu eiseres in bezwaar melding heeft gemaakt van de beide niertransplantaties, alsmede het medicijn (Prograft met als werkzame stof Tacrolimus) dat zij sedert april 2003 gebruikt, was verweerder naar het oordeel van de rechtbank, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek naar het medicijngebruik van eiseres in de jaren 2006 en 2007 te verrichten, om zich vervolgens te beraden over de vraag of eiseres op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG.
Omdat verweerder dit onderzoek heeft nagelaten, komt het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank zal vervolgens beoordelen of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand kunnen blijven.
Verweerder heeft naar aanleiding van de in beroep overgelegde recepthistorie van de aan eiseres afgeleverde medicijnen nader onderzoek verricht en vastgesteld dat aan eiseres in 2006 219 dagdoseringen en in 2007 153 dagdoseringen van de werkzame stof Tacrolimus zijn afgeleverd. Gelet op deze gegevens blijft verweerder bij zijn standpunt dat eiseres niet in aanmerking komt voor indeling in een FKG omdat het door de wetgever beoogde systeem om vast te stellen of iemand in aanmerking kan worden gebracht voor compensatie niet uitgaat van het gebruik van bepaalde medicijnen, maar van de in een jaar afgeleverde dan wel gedeclareerde kosten van die medicijnen.
De rechtbank overweegt als volgt.
Blijkens de Memorie van Toelichting behorend bij de Wijziging van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico, Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3, blz. 1 en 7, heeft deze regeling ten doel maatschappelijke onvrede weg te nemen die zijn oorzaak vindt in de omstandigheid dat sommige verzekerden een zodanige gezondheidstoestand hebben dat aan teruggaaf van de no-claim nooit zal worden toegekomen, terwijl zij via hun nominale premie wel een bijdrage leveren aan de teruggaven die gezonde verzekerden ontvangen.
Na weging van de alternatieven is de keuze gevallen op een afbakening op basis van gegevens uit de risicoverevening. Bij het bepalen van de compensatie is er vanuit gegaan dat een verzekerde met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten niet slechter af zou dienen te zijn dan wanneer er geen verplicht eigen risico zou zijn.
De omstandigheid dat de wetgever heeft gekozen voor afbakening op basis van de gegevens uit de risicoverevening is voor verweerder reden aansluiting te zoeken bij de hoeveelheid in een bepaald jaar afgeleverde en gedeclareerde medicijnen. Verweerder acht daarbij niet van belang dat zich een situatie kan voordoen waarin medicijnen binnen het ene jaar worden voorgeschreven, afgeleverd en gedeclareerd, maar dat de afgeleverde hoeveelheid toereikend is om gedurende zekere tijd in het opvolgende jaar te voorzien in de behoefte aan medicatie. Dit leidt in dat volgende jaar tot een niet voldoende hoge afgeleverde en gedeclareerde dagdosering, zodat dan niet tot teruggaaf van no-claim kan worden gekomen, terwijl feitelijk jaar in jaar uit hetzelfde medicijn in dezelfde hoeveelheid wordt voorgeschreven en ingenomen.
Naar het oordeel van de rechtbank kan uit de wetsgeschiedenis niet worden afgeleid dat de zojuist weergegeven uitkomst de bedoeling van de wetgever zou zijn geweest. De keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening brengt niet onvermijdelijk met zich dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere jaar wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden en niet tot teruggaaf van de no-claim kan worden gekomen. Immers, gelet op de Memorie van Toelichting wordt de mogelijkheid opengelaten dat in een geval waarin controleerbaar en onweersproken vaststaat dat een voldoende dagdosering in een bepaald jaar wordt ingenomen op grond daarvan tot teruggaaf van de no-claim kan worden overgegaan. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich naar het oordeel van de rechtbank niet met doel en strekking van de hier voorliggende regelgeving.
Het vorenstaande brengt volgens de rechtbank met zich dat verweerder op onjuiste gronden tot zijn besluit is gekomen. Het beroep moet dan ook gegrond worden verklaard en het thans bestreden besluit dient te worden vernietigd. Aan behandeling van de overige beroepsgrond(en) komt de rechtbank niet meer toe.
De rechtbank acht termen aanwezig om verweerder te veroordelen in de kosten, die eiseres in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Het bedrag van de kosten van de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbij¬stand wordt daarbij vastgesteld overeenkomstig het tarief, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder a, van het Besluit proceskosten bestuursrecht (hierna: Bpb).
De rechtbank kent ter zake één punt (waarde € 322,--) toe voor de indie¬ning van het beroepschrift en bepaalt het gewicht van de zaak, gelet op de aard en de inhoud van het geschil, op gemiddeld (wegingsfactor 1). Het te ver¬goeden bedrag voor verleende rechtsbijstand bedraagt derhalve 1 x € 322,-- x 1 = € 322,--.
3. Beslissing
De rechtbank:
1.verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
2.draagt verweerder op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van eiseres;
3.bepaalt dat aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 41,00 wordt vergoed door verweerder;
4.veroordeelt verweerder in de kosten van de beroepsprocedure bij de rechtbank, aan de zijde van eiseres begroot op € 322,-- te vergoeden door verweerder aan eiseres.
Aldus gedaan door J.N.F. Sleddens, voorzitter en P.J.M. Bruijnzeels en M. Hillen, leden
in tegenwoordigheid van I.M.T. Wijnands als griffier en in het openbaar uitgesproken op
24 maart 2010.
w.g. I.M.T. Wijnands w.g. J. Sleddens
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 24 maart 2010
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang kunnen een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep verzoeken een voorlopige voorziening te treffen.