Uitspraak
10/2564 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 24 maart 2010, 09/519 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 23 februari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. A.W.M. den Braber, werkzaam bij CNV Vakcentrale Rechtshulp, een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 12 januari 2011, waar partijen niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft bij een op 5 november 2008 door CAK ontvangen formulier een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 15 januari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat zij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft vastgesteld dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen, nu zij in 2006 wel, maar in 2007 niet in een farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) is ingedeeld en op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 februari 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij recht heeft op compensatie eigen risico 2008 omdat zij ook in 2007 in een FKG was ingedeeld in verband met het tweemaal dagelijks gebruik van het medicijn Prograft, waarin de werkzame stof Tacrolimus is verwerkt.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene in beroep aangeleverde van zijn zorgverzekeraar verkregen gegevens over farmaciekosten in 2006 en 2007 aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een FKG in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG: in dat jaar zijn haar 153 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof afgeleverd, waardoor zij niet voldoet aan de voorwaarde dat in 2006 én 2007 sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingenomen stelling van betrokkene dat zij niertransplantaties heeft ondergaan en sinds 2003 het medicijn Prograft met als werkzame stof Tacrolinus gebruikt, aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij heeft voorts geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt omdat zij in 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat de keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening niet onvermijdelijk met zich brengt dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden en niet tot teruggaaf van de no-claimkorting kan worden gekomen. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich niet met doel en strekking van de voorliggende wetgeving. Betrokkene heeft afdoende aannemelijk gemaakt dat bij haar geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. De rechtbank heeft overwogen dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om betrokkene onder deze omstandigheden geen compensatie toe te kennen.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat zij in bezwaar nader onderzoek had moeten verrichten. CAK heeft voorts aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. De Raad voegt daaraan toe dat in tabel B 4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering staat vermeld: transplantaties.
4.2.1. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.2.2. Betrokkene heeft er in bezwaar mee volstaan te stellen dat zij al vele jaren dagelijks tweemaal een medicijn met de werkzame stof Tacrolinus gebruikt. Dit betekent dat zich hier niet de situatie voordoet dat de verzekerde met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat in bezwaar nader onderzoek had moeten worden gedaan treft dan ook doel.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door te oordelen dat de strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar zich in een geval als het onderhavige niet met doel en strekking van de voorliggende wetgeving verdraagt, treft eveneens doel. De Raad heeft in zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985 overwogen dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad vindt geen aanknopingspunten voor een ander oordeel. Uit de memorie van toelichting bij de wetswijziging die tot artikel 118a van de Zvw heeft geleid (Tweede Kamer 2006-2007, 31 094, nr. 3, par. 1.4) leidt de Raad af dat de wetgever verschillende opties voor de afbakening van de te compenseren groep(en) tegen elkaar heeft afgewogen. Uiteindelijk heeft de wetgever er voor het jaar 2008 om pragmatische redenen - en in het besef dat dit een suboptimale oplossing is omdat die systematiek voor een ander doel is ontworpen - voor gekozen om de groep chronisch zieken en gehandicapten af te bakenen door aan te sluiten bij de systematiek van de risicoverevening, te weten indeling in een FKG. Daarbij is overwogen dat indien in latere jaren een beter dekkende, voor CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ontwikkeld zou kunnen worden, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen. De Raad ziet, gelet op deze afwegingen van de formele wetgever, niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de ministeriële regeling en de daarbij behorende Bijlage 4 heeft kunnen komen of dat deze regeling in strijd is met artikel 118a van de Zvw.
4.4. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2.1 tot en met 4.3 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.5. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad vervolgens beoordelen of het beroep tegen het besluit van 25 februari 2009 al dan niet gegrond dient te worden verklaard.
4.6. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. De informatiefolder “Compensatie eigen risico 2008” bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen.
4.7.1. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft reeds eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt voor indeling in een FKG in een bepaald jaar. De aflevering van een medicijn in 2006 voor gebruik ervan in 2007 kan dan ook niet bijdragen aan indeling in een FKG in 2007. Ook voorziet het systeem van indeling in FKG’s niet in een middeling van de afgeleverde dagdoseringen over de jaren 2006 en 2007.
4.7.2. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep weergegeven gegevens van Vektis blijkt dat en waarom betrokkene in het jaar 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene heeft de juistheid van de door CAK overgelegde gegevens niet bestreden. De aflevergegevens stemmen overeen met de door betrokkene in beroep overgelegde recepthistorie van Mediq apotheek Brunssum. De Raad moet het er daarom voor houden dat betrokkene in het jaar 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG zodat zij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008. Dit betekent dat het beroep tegen het besluit van 25 februari 2009 ongegrond dient te worden verklaard.
4.8. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD