Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Civiel
Datum beschikking: 7 oktober 2010
Zaaknummer: 152875 / BZ RK 10-432
De meervoudige kamer, belast met de behandeling van burgerlijke zaken, heeft de navolgende beschikking gegeven
in de zaak van:
[verzoeker],
geboren op [geboortedatum],
verblijvend in [de stichting],
advocaat: mr. H.E. Menger,
tegen
[de stichting],
[adres],
Advocaat: mr. H.A.J. Stollenwerck,
1. Het procesverloop
Met een op 17 juli 2010 ter griffie ingediend verzoekschrift (met bijlagen) heeft verzoeker zich gewend tot de rechtbank met het verzoek op grond van artikel 41a van de Wet Bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen (hierna de Wet Bopz) een beslissing te nemen ter zake de door hem op grond van artikel 41 Wet Pro Bopz ingediende klacht en – zo begrijpt de rechtbank – na gegrond bevinding van die klacht het besluit tot separatie met onmiddellijke ingang op te heffen evenals (voorwaardelijk) het besluit tot dwangmedicatie en voorts te bepalen dat een overgang per 1 augustus 2010 naar de speciale voorziening op afdeling 2A van [W] (eveneens) als een ontoelaatbare separatie is aan te merken.
De rechtbank heeft het verzoek mondeling behandeld op 9 augustus 2010, waar zijn gehoord betrokkene, bijgestaan door mr. H.E. Menger, advocaat te Maastricht, alsmede [psychiater] psychiater en verbonden aan het psychiatrisch ziekenhuis van verweerster, bijgestaan door mr. H.A.J. Stollenwerck, advocaat te Heerlen, alsmede [geneesheer], geneesheer-directeur van verweerster.
Van deze behandeling is proces-verbaal opgemaakt, dat zich bij de stukken bevindt.
De rechtbank acht termen aanwezig om de zaak te verwijzen naar de meervoudige kamer.
2. Beoordeling
Blijkens de overgelegde stukken, het verhoor ter terechtzitting en de verkregen inlichtingen, kan in de onderhavige zaak van het navolgende worden uitgegaan.
Verzoeker is sedert 1988 in behandeling in de psychiatrie en sedert 2003 is sprake van permanent klinische behandeling in het psychiatrisch ziekenhuis van verweerster, laatstelijk op grond van een op 19 april 2010 door de rechtbank Maastricht verleende machtiging tot voortgezet verblijf tot uiterlijk 19 april 2011.
Als voor de behandeling verantwoordelijk persoon is sedert 2006 [psychiater] aangewezen.
Op 24 maart 2010 is de actuele separatie gestart als maatregel ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie als bedoeld in artikel 39 van Pro de Wet Bopz.
Op 1 april 2010 is gestart met separatie in het kader van een in het behandelplan opgenomen vorm van dwangbehandeling die tot op heden voortduurt.
Op 8 juni 2010 heeft verzoeker zich op grond van artikel 41 van Pro de Wet Bopz schriftelijk gewend tot de klachtencommissie van voornoemd psychiatrisch ziekenhuis en – kort gezegd – zich beklaagd over de door verweerster jegens hem genomen ( en per 1 augustus 2010 voorgenomen) separatiemaatregel.
Bij uitspraak van 17 juni 2010 heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard en het verzoek om schorsing afgewezen.
Kern van de klacht is dat de separatie onder de gegeven omstandigheden onrechtmatig is.
Verzoeker stelt zich – samengevat en voor zover thans van belang – op het standpunt dat, gelet op de strekking van de wet en met name van de artikelen 38, 38a, 38c en 39 Wet Bopz een eventuele separatiemaatregel slechts mag worden toegepast ter overbrugging van een (tijdelijke) noodsituatie en derhalve een tijdelijk karakter dient te hebben.
In het onderhavige geval is binnen de setting van [de stichting], waar verzoeker tijdelijk op afdeling 3A heeft verbleven) op 24 maart 2010 een separatiemaatregel gestart, die is voortgezet nadat verzoeker op 1 april 2010 weer naar de locatie [V] was teruggebracht. Sindsdien duurt de separatie onverminderd voort en dreigt ook na 1 augustus voor langere tijd te worden voortgezet.
Daarnaast is de separatiemaatregel volgens verzoeker in strijd met de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid.
Immers verblijf van verzoeker op de drugsvrije afdeling van [de stichting] heeft aan het licht gebracht dat harddrugsgebruik geen luxerende werking heeft op de bij verzoeker aanwezige psychoticiteit, zodat een eventueel drugsgebruik geen doorwerking (meer) kan hebben op het gevaarscriterium, aldus verzoeker.
Bovendien staan verweerder wel degelijk andere mogelijkheden ter verdere behandeling van verzoeker ter beschikking.
Verzoeker verwijst in dit verband naar zijn verblijf in het [K] (van 25/2 t/m 28/7/2008), waar een specifiek voor zijn problematiek plan werd uitgevoerd en waarin vooral meer plaats was voor individuele begeleiding en waardoor verzoeker ondanks zijn persoonlijke problemen toch aan het beperkte sociale leven op een afdeling kon deelnemen.
Thans leeft verzoeker in volledige afzondering en een radio is de enig verbinding met de buitenwereld. Door het totaal isoleren en het volstrekt beperken van sociale contacten dreigt het middel erger te worden dan de kwaal, nu fictie en werkelijkheid steeds meer in elkaar vervagen, het dag en nachtritme ernstig lijkt te worden verstoord en de privacy door 24-uurs cameratoezicht volstrekt verdwenen is.
De rechtbank overweegt in dit verband als volgt.
In artikel 39, eerste lid van de Wet Bopz is bepaald dat, anders dan ter uitvoering van een behandelplan met inachtneming van artikel 38, 38b of 38c Wet Bopz geen middelen of maatregelen worden toegepast dan ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens worden veroorzaakt.
Naar de rechtbank uit de voorliggende stukken en daarop gegeven toelichting begrijpt is de actuele separatie is op 24 maart 2010 inderdaad gestart als maatregel ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie en derhalve toegepast als maatregel als bedoeld in artikel 39 lid 1 van Pro de Wet Bopz. Deze maatregel is overeenkomstig de in krachtens artikel 39 lid 2 van Pro de Wet Bopz bedoelde AMvB (Besluit van 3 november 1993, Stb. 563, houdende regels omtrent middelen en maatregelen, die kunnen worden toegepast ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties in psychiatrische ziekenhuizen) opgenomen maximale termijn van slechts 7 dagen van kracht geweest, nu immers op 1 april 2010 de separatie in het behandelingsplan is opgenomen en sedertdien als dwangbehandeling ter uitvoering van het behandelingsplan wordt toegepast.
Sinds 1 juni 2008 (inwerkingtreding van de Wet van 25 februari 2008, Stb. 80) is de dwangbehandeling in een psychiatrisch ziekenhuis als het onderhavige, niet zijnde een verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting, geregeld in de artikelen 38a tot en met 38c van de Wet Bopz. Artikel 38a Wet Bopz regelt het opstellen van een behandelingsplan. Artikel 38b bepaalt dat behandeling van de patiënt slechts plaatsvindt:
“a. voor zover deze is voorzien in het behandelingsplan
b. indien het overleg over het behandelingsplan, bedoeld in artikel 38a,derde of vierde lid tot overeenstemming heeft geleid, en
c. indien de patiënt of –indien van toepassing – de in artikel 38a, vierde lid, bedoelde persoon zich niet tegen de behandeling verzet.”
Artikel 38c, eerste lid, van de Wet Bopz maakt op deze hoofdregel twee uitzonderingen, waarvan de uitzondering onder (b) correspondeert met het voor 1 juni 2008 geldende recht, in die zin dat indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden van artikel 38b, onderdelen b en c, niettemin behandeling kan plaatsvinden:
a. voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of
b. voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden.
Derhalve ligt in dit verband vooreerst ter beantwoording de vraag voor of en zo ja, welk gevaar de stoornis van verzoeker doet veroorzaken.
De rechtbank stelt hierbij voorop dat in een geval een klacht dwangbehandeling betreft die tot aan de zitting doorloopt, zij in volle omvang dient te onderzoeken de vraag of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, die dwangbehandeling volstrekt noodzakelijk was, alsmede de vraag in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de actuele omstandigheden nog volstrekt noodzakelijk is.
Uit het in overleg met de wettelijk vertegenwoordiger tot stand gekomen behandelingsplan van 1 april 2009 (lees: 1 april 2010) komt naar voren dat ten aanzien van verzoeker is gekozen voor een separeerbehandeling ter afwending van gevaar dat als volgt wordt omschreven:
“chronisch expansief megalomaan gedrag in het kader van een schizo-affectieve stoornis bipolaire type, gecompliceerd door harddrugafhankelijkheid, waarbij patiënt thans drugsvrij is sinds zijn opname op afdeling 3A in [H], waarvan hij vandaag retour is gekomen naar [V] in afwachting van een plaatsing op afdeling 2A in [H]. Drugsvrije observatie maakt zichtbaar dat megalomane psychoticiteit persisteert, zelfs in die mate dat separeerbehandeling thans is geïndiceerd.
Recentelijk heeft hij op afdeling 3A een magneet en een mes via zijn anus de separeerlocatie opgebracht. De behandelaren van afdeling 3A geven aan dat patiënt zeer inventief is in het meesmokkelen van voorwerpen.”
Blijkens de ter zitting gegeven toelichting door en namens verweerster alsmede op grond van de inhoud van de in geding gebrachte bescheiden, is voorts het volgende gebleken.
Naast gevaren gerelateerd aan (hard)druggebruik voor verzoeker zelf en voor medepatiënten speelt er ook het gevaar voor de psychische gezondheid van medepatiënten als gevolg van expansief dominerend gedrag vaak gepaard gaande met (verbale) agressie in het kader van een megalomane psychose. Daarnaast bestaat het gevaar dat verzoeker gevaarlijke handelingen op zijn lichaam uitoefent vanuit de grootheidswaan een beroemd arts te zijn, terwijl zich het potentieel gevaar voordoet dat verzoeker zich geroepen voelt andere patiënten op zijn wijze te moeten “behandelen”.
Verzoeker heeft nog een lange weg te gaan en vormt thans een gevaar voor zichzelf en voor anderen en derhalve is separatie volgens verweerster de enige manier om betrokkene binnen de instelling te kunnen handhaven. Er is sprake van hoogste complexiteit, aangezien betrokkene therapie resistent lijkt en lijdt aan manie en psychose. Daarnaast is betrokkene, hoewel sinds 1988 al zeven keer in een gedwongen kader opgenomen, nog niet adequaat behandeld. Het is de bedoeling dat verzoeker gedurende een jaar medicijnen krijgt toegediend. Dit zal waarschijnlijk een combinatie van Lithium en anti-psychotica zijn.
Thans doet zich voor de eerste maal de situatie voor dat betrokkene sedert een aantal aaneengesloten maanden medicijnen inneemt.
Verder ligt het in de bedoeling om de prikkels geleidelijk aan op te voeren en betrokkene zo op de buitenwereld voor te bereiden.
Derhalve wordt thans gewerkt aan een gebouwelijke voorziening (gestripte kamer met voorruimte en toegang tot een separeerlocatie) op de gesloten afdeling 2A locatie [H], waarmee verweerster verzoeker een zo optimaal mogelijke behandeling denkt kunnen bieden, op geleide van het psychiatrisch toestandsbeeld en de gevaren. Op deze wijze kan in gradaties een hoog intensieve individuele behandeling worden aangeboden, variërend van verblijf op de afdeling wanneer het goed gaat, verblijf op de gestripte kamer met voorruimte wanneer het minder goed gaat en verblijf op de separeerlocatie wanneer het slecht gaat.
Hoewel aanvankelijk was voorzien dat deze bouwkundige aanpassing per 1 augustus j.l. zou zijn uitgevoerd (de kamer is al aangewezen) is deze onder meer door indiening van de onderhavige klacht nog niet gestript. Het doel van de behandeling is dat het megalomane beeld gaat afnemen, zodat het gevaar voor verzoeker, personeel en medebewoners wordt ingedamd.
Volgens [psychiater], de behandelaar, was er al een begin gemaakt met de beoogde behandeling, maar na een recente vluchtpoging van betrokkene in mei of juni j.l.is een en ander weer teruggedraaid.
In het licht van bovenstaande omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat er een concreet en acuut gevaar voor ernstige gezondheidsschade niet alleen voor verzoeker zelf maar ook voor zijn directe omgeving bestaat en bestond.
Nu voorts meer dan eens is gebleken, en daarmee vast staat, dat enkel en alleen de toediening van dwangmedicatie niet afdoende is, rest separatie als uiterste middel.
Dat, zoals verzoeker betoogt, druggebruik geen luxerende factor (meer) vormt doet naar het oordeel van de rechtbank aan het vorenstaande niet af, nu verzoeker ook zonder druggebruik regelmatig in een zodanige psychotisch/manische toestand verkeert, dat acuut en ernstig gevaar ontstaat voor zowel verzoeker als voor zijn omgeving.
Gelet op de vele incidenten zoals de ongeoorloogde afwezigheid met vermoeden van drugsgebruik, het via anus op de afdeling binnen smokkelen van voorwerpen, de in het verleden uitgevoerde gevaarlijke handelingen op zijn eigen lichaam op grond van psychotische percepties, de ontsnappingspoging afgelopen mei/juni alsmede de explosief, dominerende en dreigende opstelling van verzoeker tijdens de – ook zonder drugsgebruik – optredende megalomane psychoses enerzijds en de (nog) beperkte werking van de medicatie anderzijds, was – en zolang de incidenten zich met enige regelmaat blijven herhalen blijft - de separatie naar het oordeel van de rechtbank alleszins noodzakelijk en gerechtvaardigd.
Bezien in het licht van alle bovenomschreven omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat van de separatie niet gezegd kan worden dat daartoe is besloten in strijd met de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, in die zin dat de maatregel in verhouding staat tot het doel waarvoor ze wordt ingezet en dat er onvoldoende andere mogelijkheden zijn om het gevaar effectief af te wenden.
Rest de vraag naar de voortduring van de dwangbehandeling en in samenhang daarmede met name de vraag of en in hoeverre de voortzetting van de separatie in het licht van de actuele omstandigheden nog volstrekt noodzakelijk is, nu – gelet op de inbreuk die de separatiemaatregel maakt op de lichamelijke integriteit van verzoeker – deze dwangbehandeling niet langer dan strikt noodzakelijk mag worden toegepast.
Uit met name de tijdens de mondelinge behandeling door zowel behandelaar [G] als de geneesheer- directeur [V] gegeven toelichting komt naar voren dat ten aanzien van verzoeker is gekozen voor een beleid waarbij de separeerlocatie als basis dient en uitbreiding van vrijheden niet eerder plaats vindt dan mogelijk, dat wil zeggen als blijkt dat verzoeker geleidelijk uitbreiding van vrijheden op geleide van het psychiatrische toestandsbeeld en de gevaren aan kan.
Verweerder heeft in dit verband voorts aan gegeven dat thans wordt voorzien in een gebouwelijke voorziening waarbij een voor verzoeker bestemde kamer zal worden gestript zodat hij in een prikkelarme omgeving terecht komt. De bedoeling is om de prikkels langzaam op te voeren om verzoeker zo op de buitenwereld voor te bereiden. Op deze manier kan in gradaties een hoog intensieve individuele behandeling worden aangeboden nu verzoekers verblijf kan variëren van verblijf op de afdeling (als het goed gaat), verblijf op de gestripte kamer als het minder gaat en verblijf op de separatielocatie als het slecht gaat.
Naar het oordeel van de rechtbank wordt de strikte separatie alsdan niet langer dan noodzakelijk toegepast en kan – afhankelijk en op geleide van het actuele toestandsbeeld en de daar aan inherente gevaren– een uitbreiding dan wel beperking van de vrijheden van verzoeker plaatsvinden.
Mede gelet op de vele incidenten in het verleden acht de rechtbank dit voorgenomen afwisselende en op geleide van het actuele toestandsbeeld toe te passen separeerbeleid op afdeling 2A vooralsnog alleszins zorgvuldig en geenszins in strijd met de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid, zodat de klacht voor zover deze is gericht op dit beoogde toekomstige separeerbeleid geen doel treft.
Nu echter deze gebouwelijke voorziening nog niet, zoals aanvankelijk voorzien, per 1 augustus j.l. gereed is gekomen betekent dit dat het per die datum voorgenomen separeerbeleid, waarbij via een gestripte kamer kan worden afgewisseld tussen afdeling en separeerlocatie, nog niet kan worden uitgevoerd en dat verzoeker feitelijk vanaf 24 maart j.l. voortdurend dan wel nagenoeg voortdurend in volstrekte afzondering wordt gehouden.
Vaststaat dat de huidige separatie plaatsvindt ter afwending van gevaar voor zowel verzoeker zelf alsmede ter afwending van gevaar voor medebewoners en derhalve (mede) ziet op het interne gevaar.
In de wet is met betrekking tot de duur van dwangbehandeling ter afwending van het interne gevaar (anders dan dwangbehandeling ter afwending van het externe gevaar als bedoeld in artikel 38c, eerste lid onder a Wet Bopz, in welk geval de behandeling ingevolge het tweede lid van laatstgenoemd artikel niet langer dan 3 maanden mag duren) niets met zoveel woorden geregeld.
Hoewel separatie als onderdeel van een wijze van behandelen in de psychiatrie niet ongebruikelijk is en de rechtbank begrip heeft voor het feit dat verweerster ter afwending van de gevaren en in afwachting van de resultaten van de (dwang)medicatie en de nog – althans ten tijde van de mondelinge behandeling nog - te verwezenlijken bouwtechnische voorziening weinig andere mogelijkheden resten dan separatie, acht de rechtbank de omvang van de inbreuk die deze maatregel op zowel de lichamelijk als de geestelijke integriteit maakt dusdanig dat de hantering van een zo langdurige, nagenoeg onafgebroken dwangbehandeling zonder expliciete toetsingsmomenten niet langer acceptabel.
Immers de termijn waarbinnen de op het uiteindelijk beoogde separeerbeleid afgestemde bouwtechnische voorziening op afdeling 2A van [W] gereed zou zijn is inmiddels – wellicht mede in afwachting van de uitspraak op de onderhavige klacht – ruim verstreken, terwijl de rechtbank niet bekend is op welke termijn deze voorziening wel gerealiseerd kan of zal zijn.
Een en ander klemt te meer nu uit de rechtbank ter beschikking staande gegevens niet blijkt of en zo ja, op welke momenten er toetsing van de noodzaak tot voortzetting van de dwangbehandeling plaatsvindt.
Met name gelet op de inbreuk die deze zeer ingrijpende en langdurige dwangbehandeling maakt op de lichamelijk integriteit van verzoeker, ligt naar het oordeel van de rechtbank een periodieke en regelmatige toetsing in de rede.
Aanknopingspunt voor deze regelmatige toetsing kan naar het oordeel van de rechtbank worden gevonden in onder meer artikel 2 van Pro het Besluit Rechtspositieregelen Bopz, waar in het tweede lid met zoveel woorden is bepaald dat het behandelplan zodanig wordt opgesteld dat een regelmatige toetsing van de daar in opgenomen middelen aan de bereikte resultaten mogelijk is.
Voor wat de frequentie van deze toetsing betreft kan aansluiting worden gezocht in het bepaalde in artikel 56 lid Pro 1, aanhef en sub b,Wet Bopz, waarin is bepaald dat – kort gezegd – in het patiëntendossier aantekening moet worden gehouden van de voortgang per maand met betrekking tot de uitvoering van het behandelingsplan.
Gelet op de toepassing van een zo ingrijpende en onder dwang toegepaste maatregel als separatie ligt het naar het oordeel van de rechtbank in de rede deze maandelijkse evaluatie te hanteren als uiterste minimale toetsingsmomenten en ligt een meer frequente toetsing voor de hand.
Mede gelet op het voorgaande zou naar het oordeel van de rechtbank in dit verband aansluiting gezocht kunnen worden bij hetgeen in de wettelijke bepalingen is vastgelegd met betrekking tot de duur van de separatie als (nood)maatregel als bedoeld in artikel 39 Wet Pro Bopz en waarbij volgens het Besluit houdende regels omtrent middelen en maatregelen, die kunnen worden toegepast ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties, in ieder geval iedere 7 dagen onderzocht dient te worden of er nog steeds sprake is van een situatie waarin volstrekte separatie nog steeds noodzakelijk is om gevaar voor verzoeker zelf of anderen in het ziekenhuis af te wenden.
Ter zitting is bovendien gebleken dat het laatste incident, dat zich met betrekking tot verzoeker heeft voorgedaan, ergens in mei/juni van dit jaar heeft plaatsgevonden, derhalve ten tijde van de zitting reeds zo’n 2 á 3 maanden geleden, zodat een perspectief op verbetering (inmiddels) niet op voorhand kan worden uitgesloten en in ieder geval tussentijdse toetsing daarvan in de rede ligt.
Het vorenstaande impliceert dat hoewel de ten tijde van het besluit tot separatie bestaande gevaren naar het oordeel van de rechtbank tot die dwangbehandeling noopten, van die gevaren niet, althans niet zonder meer en zonder nadere tussentijdse toetsingsmomenten, gezegd kan worden dat die ook thans nog aanwezig zijn in die mate dat permanente separatie volstrekt noodzakelijk is, zodat de klacht voor zover betrekking hebbende op de voortduring van de separatie gegrond is en de bestreden beslissing van de klachtencommissie mitsdien, voor zover deze ziet op de actuele separatie, voor vernietiging in aanmerking komt. De rechtbank zal daarom doen hetgeen de klachtencommissie had behoren te doen en de klacht in zoverre alsnog gegrond verklaren.
Het (voorwaardelijk) verzoek tot opheffing van het besluit tot dwangmedicatie behoeft gelet op het bovenstaande geen bespreking meer, nu het bezwaar van verzoeker tegen die dwangmedicatie met name gelegen was in de combinatie van permanente separatie met een langwerkend injecteerbaar antipsychoticum, zodat nu de klacht tegen de voortduring van de separatie gegrond is verklaard en de separatie dientengevolge zal worden beëindigd, opheffing van dwangmedicatie om die reden niet meer aan de orde is.
Gelet op de desbetreffende artikelen van de Wet Bopz wordt derhalve als volgt beslist.
3. Beslissing
De rechtbank:
verklaart de klacht voor zover betrekking hebbende op de voortduring van de separatie als dwangbehandeling gegrond en vernietigt in zoverre de beslissing van de klachtencommissie;
verklaart de klacht voor wat betreft het overige ongegrond;
Aldus gegeven door mr. H.P.S. Douffet-Evertz, voorzitter, mr. R.E. Bakker, vice-president en mr. F.L.G. Geisel, rechter, en uitgesproken op 7 oktober 2010 in tegenwoordigheid van de griffier.