Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
sector bestuursrecht
enkelvoudige kamer
___________________________________________________
UITSPRAAK
____________________________________________________
Reg.nr.: Awb 04/635
Inzake: [eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: [naam],
tegen: het bestuur van de Stichting Ziekenfonds VGZ, verweerder.
I. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen een op bezwaar genomen besluit van 9 augustus 2004 van verweerder (het bestreden besluit).
Het beroep is op 10 februari 2005 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
II. Overwegingen
1. Verweerder heeft bij besluit van 9 januari 2004 een verzoek van eiseres om vergoeding van de kosten van een tweetal lensimplantaten afgewezen. De implantaten zijn op 2 en 9 december 2003 tijdens een poliklinische behandeling in België geplaatst. Het bezwaar van eiseres tegen dit besluit is bij het bestreden besluit ongegrond verklaard.
2. Verweerder stelt dat de verwijzing van de huisarts van eiseres niet voldoet aan de eisen die in circulaire 04/07 van het College voor zorgverzekeringen van 4 februari 2004 zijn gesteld zodat hij reeds vanwege deze reden niet over kan gaan tot een vergoeding van de kosten.
Daarnaast is er volgens verweerder geen sprake van een voldoende medische indicatie. Deze is slechts aanwezig bij een ernstige afwijking van de cornea (hoornvlies) of van een ernstige myopie (bijziendheid) die niet goed met een bril of contactlenzen is te corrigeren. De afwijking van eiseres kan met een bril voldoende worden gecorrigeerd om normaal te kunnen functioneren, zodat zij redelijkerwijs niet is aangewezen op de gevraagde voorziening en deze een onnodig kostbaar alternatief is voor een bril. Volgens verweerder zijn er door of namens hem geen toezeggingen gedaan waaraan rechten kunnen worden ontleend.
3. Eiseres heeft naar aanleiding van de bezwaarprocedure onder meer aangevoerd dat haar bezwaarschrift behandeld had moeten worden door een onafhankelijke commissie. Voorts is verweerder in het bestreden besluit ten onrechte niet ingegaan op het verzoek om de kosten van rechtsbijstand tijdens de bezwaarfase te vergoeden. Inhoudelijk is onder andere aangevoerd dat eiseres de gelegenheid had moeten krijgen om een verwijsbrief te overleggen die wel aan de door verweerder gehanteerde voorwaarden voldoet. In dat kader is ook gesteld dat die eisen pas later bekend zijn geworden. Verder stelt eiseres dat de medisch adviseur geen beoordeling had mogen maken op alleen het dossier. Dit is volgens eiseres onzorgvuldig. Eiseres stelt tevens dat de kosten van de consulten die voor en na de behandeling in België hebben plaatsgevonden, wel vergoed zijn waardoor verwachtingen zijn gewekt. Dit geldt ook voor een telefonische mededeling van een medewerker van verweerder dat de kans op een vergoeding aanwezig is maar dat aan een aantal voorwaarden moet worden voldaan.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
5. Artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Ziekenfondswet (Zfw) bepaalt:
De verzekerden hebben, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekkingen:
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Op grond van artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bepaalt:
De aanspraak op een verstrekking kan slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Ingevolge artikel 12, tweede lid, van genoemd Verstrekkingenbesluit bestaat slechts aanspraak op zorg op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
In circulaire 04/07 van 4 februari 2004 aan de ziekenfondsen is bepaald dat een verwijzing afkomstig moet zijn van een huisarts of specialist die ingeschreven staat in het register van erkende huisartsen van de KNMG, respectievelijk in het specialistenregister van de KNMG (artikel 1 van Pro het Verstrekkingenbesluit) of een vergelijkbaar register in een andere EU-lidstaat. Voorts moet de verwijzing tenminste een specifieke vraagstelling inhouden aan een met name genoemde arts of ter beoordeling van een met name genoemd specialisme c.q. afdeling van een instelling.
6. De rechtbank heeft nergens uit kunnen afleiden dat de in voormelde circulaire van 4 februari 2004 genoemde voorwaarden al ten tijde van de aanvraag van eiseres van 19 november 2003 en het primaire besluit van 9 januari 2004 van kracht en ook bekend waren. Dit betekent dat het niet voldoen aan de in de circulaire vermelde voorwaarden naar het oordeel van de rechtbank niet aan eiseres kan worden tegengeworpen. Verweerder heeft derhalve de afwijzing van het verzoek van eiseres niet op deze grond kunnen baseren.
7. De rechtbank stelt voorts vast dat in het bestreden besluit inderdaad niet is beslist op het verzoek om de kosten van rechtsbijstand tijdens de bezwaarfase, te vergoeden.
8. Gezien het voorgaande is het beroep gegrond en zal het bestreden besluit worden vernietigd.
9. De rechtbank ziet in dit geval evenwel aanleiding om met gebruikmaking van artikel 8:72, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich namelijk subsidiair terecht op het standpunt dat het verzoek van eiseres niet kan worden toegewezen omdat zij redelijkerwijs niet op de door haar gevraagde voorziening is aangewezen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder bij de beoordeling van deze doelmatigheidseis mogen betrekken of er voor eiseres een (goedkoper) aanvaardbaar alter-natief voor handen is. De rechtbank kan zich verenigen met het standpunt van verweerder dat het dragen van een bril voor eiseres, vanuit medisch oogpunt gezien, een redelijk alternatief is voor de lensimplantaten. Dit is door eiseres, zoals ook blijkt uit haar opmerkingen ter zitting, niet betwist. Dat de medisch adviseur van verweerder bij eiseres heeft volstaan met een dossieronderzoek acht de rechtbank niet onzorgvuldig. Gelet op artikel 2a van eerdergenoemd Verstrekkingenbesluit kunnen de kosten van de lensimplantaten derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komen.
10. Het beroep op het vertrouwensbeginsel faalt omdat eiseres naar het oordeel van de rechtbank niet aannemelijk heeft gemaakt dat door verweerder zodanige mededelingen zijn gedaan dat eiseres daaruit heeft kunnen afleiden dat de kosten van de lensimplantaten zouden worden vergoed. Het feit dat verweerder de kosten van het vooronderzoek in België wel heeft vergoed, is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende reden om een beroep op het vertrouwensbeginsel te doen slagen.
11. Voor wat betreft de grief van eiseres dat zij niet is gehoord door een onafhankelijke commissie is de rechtbank van oordeel dat het op grond van de Awb aan verweerder is overgelaten om wel of geen (onafhankelijke) adviescommissie in te stellen. De rechtbank stelt vast dat het horen in casu voldoet aan artikel 7:5 van Pro de Awb.
12. In het voorgaande ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 322,-, uitgaande van een zaak van gemiddelde zwaarte en van één proceshandeling. Van een veroordeling in de kosten die eiseres in verband met de behandeling van het bezwaar heeft moeten maken, kan geen sprake zijn omdat niet is voldaan aan de vereisten van artikel 7:15 van Pro de Awb, inhoudende dat het primaire besluit van 9 januari 2004 wegens een aan verweerder te wijten onrechtmatigheid wordt herroepen.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
bepaalt dat de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 37 (zevenendertig euro) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op
€ 322,- (driehonderdtweeëntwintig euro), te betalen door de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres.
Aldus gedaan en in het openbaar uitgesproken op 24 maart 2005 door mr. G.H. Nomes, in tegenwoordigheid van mr. H.D. Sebel, griffier.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Nota bene:
In deze uitspraak is het beroep (deels) gegrond verklaard en is het bestreden besluit vernietigd.
Als de rechtbank daarbij gronden van uw beroep uitdrukkelijk heeft verworpen en u wilt daarin niet berusten, moet daartegen binnen bovengenoemde termijn hoger beroep worden ingesteld.
Afschrift verzonden op: