Uitspraak
05/2004 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 24 maart 2005, 04/635
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
het bestuur van de Stichting Ziekenfonds VGZ (hierna: het ziekenfonds),
Datum uitspraak: 17 oktober 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft haar echtgenoot [naam echtgenoot] hoger beroep ingesteld.
Bij brief van 7 april 2007 heeft appellante, en bij schrijven van 5 juni 2007 heeft het ziekenfonds vragen van de Raad beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot. Het ziekenfonds heeft zich - met voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
Appellante heeft op 19 november 2003 - onder bijvoeging van een machtiging van haar huisarts en een brief van dr. D. Verelst, oogarts te Dendermonde (België) - aan het ziekenfonds verzocht om vergoeding van een lensimplantatie in beide ogen. Ten tijde van haar aanvraag bedroeg de refractieafwijking aan haar rechteroog sferisch -8.00 dioptrieën met een cylinder van -1.75 x 15 en aan haar linkeroog sferisch -6.50 dioptrieën met een cylinder van -1.75 x 170.
Op 2 en 9 december 2003 heeft dr. Verelst poliklinisch bij appellante aan beide ogen lensextracties verricht en implantaten geplaatst.
Het ziekenfonds heeft de aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de - thans vervallen - Ziekenfondswet (hierna: Zfw) bij besluit van 9 januari 2004 afgewezen.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 29 juli 2004 advies uitgebracht aan het ziekenfonds. CvZ adviseert de aanvraag af te wijzen op grond van het ontbreken van een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb). Naar aanleiding van het beroep van appellante op het vertrouwensbeginsel merkt CvZ op dat toestemming - achteraf - voor enig vooronderzoek niet met zich meebrengt dat daarmee ook voor een eventuele operatie toestemming is verleend.
Bij besluit van 9 augustus 2004 heeft het ziekenfonds het bezwaar van appellante tegen het besluit van 9 januari 2004 ongegrond verklaard. Dit berust primair op het ontbreken van een verwijzing die voldoet aan de eisen als bedoeld in de circulaire 04/07 van het CvZ. Voorts kan volgens het ziekenfonds de visusstoornis van appellante voldoende gecorrigeerd worden met een bril. Omdat dit een goedkoper alternatief is, is de verstrekking van de gevraagde ingreep niet doelmatig, zodat de aanspraak op grond van artikel 2a, eerste lid, van het Vb niet tot gelding kan worden gebracht. Het ziekenfonds verwerpt het beroep op het vertrouwensbeginsel, omdat niet gebleken is van een schriftelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het besluit van
9 augustus 2004 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en - met bepalingen over griffierecht en proceskosten - de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten. Zij heeft overwogen dat het ziekenfonds de afwijzing van de aanvraag van appellante niet op het ontbreken van een verwijzing als bedoeld in genoemde CvZ-circulaire heeft kunnen baseren en voorts dat in het besluit op bezwaar ten onrechte geen beslissing is genomen over het verzoek van appellante om vergoeding van de proceskosten in bezwaar. Op grond hiervan heeft de rechtbank het besluit van
9 augustus 2004 vernietigd. Onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Vb heeft de rechtbank geoordeeld dat het ziekenfonds zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de visusstoornis van appellante voldoende gecorrigeerd kan worden met een bril.
De rechtbank heeft het beroep op het vertrouwensbeginsel verworpen, evenals de grief van appellante dat zij niet is gehoord door een onafhankelijke commissie. De rechtbank heeft hierin aanleiding gezien om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit door de rechtbank in stand zijn gelaten.
Zij betwist dat zij kan volstaan met een bril, omdat zij wegens een allergie noch contactlenzen noch een bril kan verdragen. Van de bril krijgt zij aan de zijkant van haar hoofd uitslag. Zij is verder van mening dat de besluitvorming door het ziekenfonds onzorgvuldig is geweest, omdat de medisch adviseur geen zelfstandig oordeel heeft gevormd over de medische noodzaak en zich uitsluitend heeft gebaseerd op het dossier. Voorts vindt zij dat een bestuursorgaan als het ziekenfonds zich over een bezwaar tegen een besluit als het onderhavige zou moeten laten adviseren door een onafhankelijke commissie, maar zij is zich ervan bewust dat het ziekenfonds op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) daartoe niet verplicht is. Appellante is van mening dat het beroep op het vertrouwensbeginsel ten onrechte door de rechtbank is verworpen. Omdat het ziekenfonds alle kosten van de onderzoeken die aan de lensimplantaties vooraf zijn gegaan, evenals de kosten van de controles na de ingrepen, volledig heeft vergoed, is bij haar de verwachting gewekt dat de kosten van de ingrepen zelf ook zouden worden vergoed. Bovendien stelt zij uit telefonische informatie de indruk te hebben gekregen dat de kosten zouden worden vergoed als aan bepaalde voorwaarden zou zijn voldaan (hetgeen volgens haar het geval was). Ten slotte verzoekt zij om het ziekenfonds te veroordelen tot het betalen van de proceskosten en van de wettelijke rente.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Niet in geschil is dat de bij appellante op 2 en 9 december 2003 plaatsgevonden hebbende operaties verstrekkingen in de zin van de Ziekenfondswet zijn.
In artikel 2a, eerste lid, van het Vb, is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Evenals de rechtbank is de Raad van oordeel dat het ziekenfonds zijn afwijzing terecht
- subsidiair - heeft gebaseerd op artikel 2a, eerste lid, van het Vb. Ook voor de Raad heeft appellante niet aannemelijk gemaakt dat zij voor de correctie van haar oogafwijking niet kan volstaan met een bril. In reactie op een schriftelijk verzoek van de Raad om een gedocumenteerde medische onderbouwing te geven van de noodzaak van de lensimplantaties en om aan te geven waarom van haar niet kon worden verlangd een bril te dragen, heeft appellante verwezen naar een medisch attest van dr. Verelst. Uit dit attest blijkt dat de reden voor de ingreep was dat zij vanwege contactlensintolerantie was aangewezen op het dragen van een bril en dat zij daarmee door haar hoge sterkte subjectief niet overweg kon. Een medische onderbouwing van een allergie die haar verhindert een bril te dragen ontbreekt. Nu appellante bovendien ter zitting heeft verklaard dat het dragen van een zonnebril met een kunststofmontuur geen allergische reactie geeft, is de Raad, mede gelet op de sterkte van haar oogafwijkingen vóór de ingrepen, van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat appellante haar visusstoornis redelijkerwijs niet adequaat met een bril zou hebben kunnen corrigeren. Voor zover er al sprake zou zijn van een allergie voor bepaalde in brilmonturen verwerkte stoffen, dan zou dat weliswaar een beperking geven in de keuze van een montuur, maar er niet toe leiden dat geen enkel montuur ongeschikt zou zijn.
De grief van appellante dat een bril vanwege de hoge aanschafkosten niet doelmatiger is, treft bij gebreke van een deugdelijke onderbouwing geen doel. Een bril kan bij een refractieafwijking van minder dan -10 dioptrieën, behoudens uitzonderingen waarvan hier niet is gebleken, niet ten laste van de Zfw worden verstrekt.
De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank over het beroep van appellante op het vertrouwensbeginsel en voegt daaraan het volgende toe. Aan de door appellante gestelde telefonische mededeling van een medewerker van het ziekenfonds dat ‘de kans op een tegemoetkoming wel aanwezig is, maar dat aan een aantal voorwaarden zou moeten worden voldaan, waaronder een verklaring van de huisarts, een voorlopige kostenopgave en een verzoek om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming in de kosten’, kon appellante redelijkerwijs niet de verwachting ontlenen dat ongeacht de inhoud van die informatie vergoeding zou plaatsvinden.
De Raad is voorts van oordeel dat de summiere voorbereiding van het besluit van
9 augustus 2004 beslist niet de schoonheidsprijs verdient, maar dit kan, gelet op het voorgaande, niet tot het oordeel leiden dat de rechtbank de rechtsgevolgen ten onrechte niet in stand heeft gelaten.
Nu de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, dient te worden bevestigd, is er geen grond voor een veroordeling tot het betalen van schadevergoeding in de vorm van wettelijke rente en evenmin voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en B.W.N. de Waard als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
BKH 021007