Overwegingen
1. Op 29 november 2018 heeft op de vestigingslocatie van eiseres aan de [adres] te [vestigingsplaats] bij schoonmaakwerkzaamheden een arbeidsongeval plaatsgevonden. Een medewerkster van eiseres (het slachtoffer) is met haar linkerhand in de bewegende delen van de bandspaninrichting van een machinelijn voor suikerklonten gekomen. De machinelijn is bedoeld voor het vormen, drogen en inpakken van suikerklontjes. Ten tijde van het ongeval werden de machines in de lijn schoongespoeld om de suikerresten te verwijderen. De band blijft bij het schoonspoelen lopen, omdat de kans bestaat dat het suikerwater anders opdroogt en de flexibiliteit uit de lopende band verdwijnt. De bewegende delen waren voorzien van schermen; de band en de rollen waren onbereikbaar, behalve op de plaats van de spaninrichting. Dit is een deel van de band met verschillende rollen en assen, die ervoor zorgen dat de band op spanning blijft. In deze spaninrichting was een opening waarachter rollen bewogen. Bij de werkzaamheden heeft het slachtoffer een spatel gebruikt, die is bedoeld voor de operator van de machine om suikerklontjes goed in de doosjes te plaatsen. De hand en de spatel van het slachtoffer zijn door de twee rollen achter de opening gegrepen. Het slachtoffer heeft letsel opgelopen aan haar linkerhand waarvoor zij ter behandeling is opgenomen in het ziekenhuis. Een arbeidsinspecteur heeft naar aanleiding van het ongeval op 14 november 2019 een boeterapport opgemaakt.
De bestreden besluiten I en II
2. Verweerder heeft eiseres een boete van € 27.000,- opgelegd, omdat eiseres in strijd met artikel 16, tiende lid van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) en artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) heeft gehandeld. Verweerder verwijt eiseres dat de reinigingswerkzaamheden aan de machine niet zijn uitgevoerd terwijl het arbeidsmiddel was uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos was gemaakt. Verweerder heeft eiseres daarnaast een waarschuwing gegeven, omdat er sprake is van herhaling van een overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit. Verweerder heeft dezelfde overtreding eerder, op 27 februari 2017, geconstateerd.
3. Eiseres voert aan dat verweerder ten onrechte heeft vastgesteld dat er sprake is van een overtreding van de Arbowet en artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit, omdat er geen opdracht is gegeven aan het slachtoffer om reinigingswerkzaamheden te verrichten aan het arbeidsmiddel. Volgens eiseres is hiervoor onvoldoende overtuigend bewijs. Eiseres meent dat aan het slachtoffer, gelet op haar getuigenverklaring, de opdracht is gegeven om werkzaamheden te verrichten onder de machine. Verder voert eiseres aan dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid, omdat verweerder de getuigenverklaring van [getuige 1] niet heeft betrokken bij zijn besluitvorming. Uit die getuigenverklaring volgt dat het slachtoffer de vloer moest schoonmaken en dat er geen instructie is gegeven om de machine schoon te maken op het moment dat deze aan het leegdraaien is. Daarnaast heeft verweerder ten onrechte nagelaten om [getuige 2] als getuige te horen. [getuige 2] heeft als leidinggevende de opruimopdracht aan het slachtoffer verstrekt en kan hierover dus duidelijkheid verschaffen.
4. Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage die deel uitmaakt van deze uitspraak.
5. De rechtbank is van oordeel dat sprake is van een overtreding van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit, nu aan de materiële voorwaarden van dat artikel is voldaan. De rechtbank overweegt dat de in artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit neergelegde verplichtingen geen opzet of schuld als bestanddeel bevatten. Dit betekent dat als aan de materiële voorwaarden van het artikel is voldaan, de overtreding in beginsel vaststaat. De rechtbank vindt hiervoor steun in een uitspraak van de hoogste bestuursrechter.Uit het boeterapport blijkt dat het slachtoffer reinigingswerkzaamheden aan de machine heeft verricht, terwijl de machine niet was uitgeschakeld en ook niet drukloos of spanningsloos was gemaakt. Dit wordt ook niet betwist door eiseres. Dat er geen opdracht is gegeven aan het slachtoffer om niet aan maar onder de machine reinigingswerkzaamheden te verrichten, is niet relevant. Deze omstandigheid kan een rol spelen bij de vraag of eiseres ter zake van de overtreding een verwijt valt te maken. Dat de getuigenverklaring van [getuige 1] niet is betrokken en dat leidinggevende [getuige 2] in dit verband niet is gehoord door de arbeidsinspecteur, maakt niet dat het besluit door verweerder onzorgvuldig is voorbereid. Uit het rapport is namelijk ook zonder hun getuigenverklaringen af te leiden dat aan de voorwaarden van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit is voldaan.
6. Eiseres voert vervolgens aan dat verweerder ten onrechte een boete aan haar heeft opgelegd, omdat haar geen verwijt valt te maken. Volgens eiseres is niet voorzienbaar dat het slachtoffer haar opdracht ruimer zou opvatten dan de bedoeling was, en werkzaamheden aan de machine in plaats van rondom de machine zou verrichten. Het slachtoffer heeft buiten de opdracht om gehandeld. De opdracht aan het slachtoffer was voldoende duidelijk. Zij diende rondom de machine schoon te maken. Dat deze werkwijze niet op papier staat, doet volgens eiseres niet ter zake, omdat aan het slachtoffer niet was opdragen om reinigingswerkzaamheden aan de machine te verrichten.
7. De rechtbank geeft eiseres hierin geen gelijk. Verweerder heeft er terecht op gewezen dat het slachtoffer onvoldoende is geïnstrueerd over haar werkzaamheden en dat er geen duidelijke opdrachten zijn verstrekt. Uit het onderzoek van de arbeidsinspecteur leidt de rechtbank af dat eiseres geen instructies heeft opgesteld over de schoonmaak van de machines en wie deze werkzaamheden uitvoert. Verder heeft verweerder in dit verband terecht opgemerkt dat niet gebleken is wat de omvang van het takenpakket van het slachtoffer was. Gelet op de verklaring van het slachtoffer dat haar opdracht was het opruimen en schoonmaken bij lijn 1 en de verklaring van mevrouw [getuige 3] dat het slachtoffer erbij kwam om te helpen lijn 1 schoon te maken houdt de rechtbank het ervoor dat het slachtoffer in ieder geval onvoldoende duidelijke instructies heeft ontvangen over de schoonmaakwerkzaamheden rondom de machine. Verweerder heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat niet blijkt uit schriftelijke documenten, verklaringen en ook niet uit het gedrag van het slachtoffer dat zij wist wat haar opdracht precies inhield. Het is aan eiseres om de risico’s van de werkzaamheden te inventariseren en om een veilige werkwijze vast te stellen. Bij gebrek aan duidelijke instructies en afbakening van de werkzaamheden is voorzienbaar dat het slachtoffer haar opdracht ruimer zou opvatten dan de bedoeling was. Dit kan eiseres worden verweten.
8. Eiseres voert aan dat verweerder ten onrechte de boete met vier heeft vermenigvuldigd. Eiseres betwist dat het slachtoffer meer dan zeven nachten in een ziekenhuis opgenomen is geweest ten gevolge van het ongeval. Eiseres vindt het niet duidelijk waarop de inspecteur heeft gebaseerd dat het slachtoffer op 11 december 2018 aaneengesloten ter behandeling in het Academisch Medisch Centrum (AMC) was opgenomen gedurende meer dan 7 nachten.
9. De rechtbank volgt eiseres niet in haar standpunt en ziet in hetgeen is aangevoerd geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van het boeterapport op dit punt. In het boeterapport staat dat het ongeval op 29 november 2018 heeft plaatsgevonden. Op 11 december 2018 heeft de inspecteur het slachtoffer in het ziekenhuis gehoord. Het slachtoffer heeft toen aan de inspecteur meegedeeld dat zij nog steeds aaneengesloten ter behandeling was opgenomen in het AMC.
10. Verder voert eiseres aan dat verweerder ten onrechte de boete niet op grond van artikel 1, elfde lid, aanhef en onder d, van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving (de Beleidsregel) met 25% heeft gematigd. Eiseres meent namelijk dat zij adequaat toezicht heeft gehouden. Er was voortdurend iemand in de fabriek aanwezig die is belast met het toezicht op de veiligheid. Bij het slachtoffer was bekend dat er geen werkzaamheden aan een werkende machine mochten worden verricht en dat men niet met de hand in de machine gaat. Mevrouw [getuige 3] heeft tegen het slachtoffer gezegd dat zij niet in het gat tussen de band en het gat moest schoonmaken. Dat [getuige 3] geen toezichthouder is, betekent niet dat er geen sprake is van voldoende toezicht. De machine was aan het leegdraaien en als de machine draait is er geen instructie deze schoon te maken. Dat was bekend bij de toezichthouders en ook bij het slachtoffer.
11. De rechtbank geeft eiseres hierin geen gelijk. Eiseres heeft niet aangetoond dat er adequaat toezicht is gehouden. Dat er voortdurend iemand in de fabriek aanwezig is, betekent niet dat er ook adequaat toezicht wordt gehouden. Verweerder heeft de aanwezigheid van collega’s, waaronder [getuige 3] , onvoldoende mogen achten om aan te nemen dat er sprake was van voldoende toezicht. Hierbij heeft verweerder mogen laten meewegen dat [getuige 3] niet is aangewezen als toezichthouder. Dat zij tegen het slachtoffer gezegd zou hebben dat niet in het gat tussen de band en het gat moet worden schoongemaakt, is daarnaast onvoldoende om te spreken van een adequate instructie.
12. Eiseres meent dat sprake is van omstandigheden die maken dat verweerder de boete op grond van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) had moeten matigen. Ten eerste heeft verweerder niet betrokken dat het slachtoffer op eigen initiatief en tegen beter weten in heeft gehandeld. Ten tweede had verweerder rekening moeten houden met het feit dat het slachtoffer rechtshandig is, terwijl het letsel haar linkerhand betreft, en dat niet vast staat dat er sprake is van blijvend letsel. Ten derde stelt eiseres dat zij achteraf inspanningen heeft verricht ter voorkoming van toekomstige soortgelijke overtredingen. Eiseres heeft het knelgevaar achter de betreffende, niet afgeschermde, driehoekige opening in de loopband van de machinelijn weggenomen. Ook heeft eiseres uit eigen beweging begin 2019 de cilindervormige borstel verwijderd, waarmee ook het knelgevaar bij de andere lijn is weggenomen.
13. De rechtbank volgt eiseres niet op dit punt. Er zijn geen omstandigheden aangevoerd door eiseres die afwijking van de Beleidsregel nodig maken. Anders dan door eiseres is gesteld ziet de rechtbank geen aanleiding voor de conclusie dat het slachtoffer op eigen initiatief en tegen beter weten in buitengewoon onvoorzichtig heeft gehandeld bij het verrichten van haar werkzaamheden. Verweerder heeft dit niet als reden hoeven aan te merken om de boete te matigen. Voor de vraag of sprake is van een ernstig letsel heeft verweerder zich mogen baseren op de duur van de ziekenhuisopname en het feit dat er waarschijnlijk sprake is van blijvend letsel. In het feit dat het letsel eiseres haar linkerhand betreft, terwijl zij rechtshandig is, heeft verweerder in redelijkheid geen bijzondere omstandigheid hoeven zien om de boete te matigen. Verder heeft verweerder in de inspanningen die eiseres heeft verricht geen aanleiding hoeven zien om tot matiging van de boete over te gaan. Uit rechtspraak van de hoogste bestuursrechter volgt dat ook soortgelijke overtredingen voorkomen moeten worden.Met het wegnemen van knelgevaar is niet aangetoond dat wordt voorkomen dat soortgelijke overtredingen zich in de toekomst kunnen voordoen.
14. Eiseres voert aan dat verweerder ten onrechte een waarschuwing heeft gegeven op grond van de Beleidsregel preventieve stillegging arbeidswetten. In de eerste plaats had verweerder hiervan af moeten zien in verband met de aard van de overtreding. Verweerder had meer gewicht moeten toekennen aan een opmerking in het boeterapport van de inspecteur dat hij het specifieke gevaar van de opening met daarachter twee draaiende assen, vanwege de geringe afmetingen van de opening bij een actieve, preventieve inspectie als klein zou hebben ingeschat. Verder voert eiseres in dit verband aan dat het gaat om een overtreding waarvoor geen opzet of schuld is vereist. In de tweede plaats had verweerder moeten afzien van het geven van de waarschuwing in verband met de gevolgen van de overtreding. Verweerder had rekening moeten houden met de door hem aangedragen nadelige economische gevolgen. Door stillegging van de werkzaamheden zouden beide productielijnen stilgelegd worden en dat betekent volledige stillegging van het bedrijf. Verweerder had ook rekening moeten houden met de economische gevolgen voor de werknemers en de afnemers van de producten van eiseres. In de derde plaats speelt de matiging van de boete met 25% een rol. Ter zitting voert eiseres aan dat verweerder ten onrechte een rangorde aanbrengt in de matigingsgronden. Volgens eiseres zijn alle matigingsgronden even belangrijk.
15. Onder verwijzing naar hetgeen is overwogen onder 5 is de rechtbank van oordeel dat verweerder terecht heeft vastgesteld dat eiseres artikel 7.5, tweede lid, van het Arbobesluit heeft overtreden.Niet in geschil is dat eiseres op 27 februari 2017 dezelfde overtreding heeft begaan. Bij besluit van 6 november 2017 heeft verweerder aan eiseres voor deze overtreding een boete opgelegd van € 18.000,-. Verweerder was daarom bevoegd tot het geven van de waarschuwing.
16. De rechtbank is van oordeel dat verweerder in redelijkheid geen aanleiding heeft hoeven zien om een waarschuwing achterwege te laten. De opmerking van de inspecteur heeft geen reden hoeven zijn om van het geven van de waarschuwing af te zien, nu eiseres niet heeft aangetoond dat zij voorafgaand aan het arbeidsongeval voldoende inspanningen heeft verricht om de overtreding te voorkomen, waaronder bijvoorbeeld het inventariseren van de risico’s van de werkzaamheden en het ontwikkelen van een juiste werkwijze. Ook is van belang dat de opmerking van de inspecteur zich uitsluitend richt op het knelgevaar bij het specifieke punt van de machine waar het ongeval zich heeft voorgedaan, welk gevaar door de inspecteur als klein zou hebben ingeschat bij een actieve inspectie (een inspectie waar geen ongeval aan ten grondslag ligt) en dat het geheel afhankelijk is van de omstandigheden of een dergelijk risico bij een actieve inspectie wordt gezien. Verder heeft verweerder in de door eiseres genoemde gevolgen van de overtreding geen aanleiding hoeven zien om de waarschuwing achterwege te laten. Verweerder heeft daarbij als uitgangspunt mogen hanteren dat een preventieve stillegging van werkzaamheden in het algemeen (nadelige) gevolgen kan hebben voor bedrijven en dat niet direct sprake is van maatschappelijke gevolgen en gevolgen voor derden die maken dat conform de Beleidsregel preventieve stillegging arbeidswetten van een waarschuwing dient te worden afgezien. Het enkele feit dat een daadwerkelijke preventieve stillegging van werkzaamheden nadelige gevolgen zal hebben voor eiseres maakt niet dat verweerder dient af te zien van de waarschuwing. Ook in de matiging van de boete heeft verweerder geen aanleiding hoeven zien om af te zien van het geven van de waarschuwing omdat de matiging zag op de mogelijkheid om de machine uit te schakelen en drukloos of spanningsloos te maken tijdens de werkzaamheden van het slachtoffer. De rechtbank volgt de toelichting van verweerder op zitting dat het feit dat een machine de mogelijkheid heeft om uitgeschakeld te worden op zichzelf onvoldoende is om herhaling van een soortgelijke overtreding in de toekomst te voorkomen.
17. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.