Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Civiel recht Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer: C/16/535237 / HA ZA 22-127
Vonnis van 26 juli 2023
in de zaak van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERlNGEN N.V.,
te Leiden, eisende partij,
hierna te noemen: Zilveren Kruis.
advocaat: mr. A.C. van der Salm te 's-Gravenhage,
tegen
[gedaagde] ,
te [woonplaats] , gedaagde partij,
hierna te noemen: [gedaagde] .
advocaat: mr. R.M.W. de Haan te Utrecht.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 2 november 2021:
- de akte met producties 1 t/m 18 van Zilveren Kruis:
- de conclusie van antwoord met producties 1 t/m 18 van [gedaagde] :
- de akte met producties 19 t/m 23 van Zilveren Kruis:
- de akte met productie 24 van Zilveren Kruis.
1.2.
De zaak is mondeling behandeld op 14 april 2023. Namens Zilveren Kruis zijn verschenen mevrouw [A] (bedrijfsjurist) en de heer [B] (senior medewerker afdeling speciale zaken), bijgestaan door mr. Van der Salm. [gedaagde] was aanwezig. bijgestaan door mr. De Haan. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. mede aan de hand van overgelegde pleitnota's. en hebben vragen van de rechtbank beantwoord. Door de griffier zijn aantekeningen gehouden van wat is besproken.
1.3.
Na de mondelinge behandeling zijn door partijen nog de volgende stukken ingebracht:
- de akte met productie 19 van [gedaagde] :
- de antwoordakte met producties 25 en 26 van Zilveren Kruis:
- de akte van [gedaagde] , waarin zij heeft aangegeven te persisteren in de eerder door haar ingenomen standpunten en verweren.
1.4.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
Zilveren Kruis is een zorgverzekeraar die zorg voor haar verzekerden vergoedt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daaronder valt ook persoonlijke verzorging en verpleging (hierna: wijkverpleging) 1 Dergelijke zorg komt voor vergoeding in aanmerking voor zover wordt voldaan aan de polisvoorwaarden die op de zorgverzekering van toepassing zijn.
2.2.
In de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis van 2016 staat onder meer het volgende:
“Artikel 3 Wat Pro is niet verzekerd (uitsluitingen)?
[...]
3.5
Kosten van behandeling die uzelf of een familielid uitvoert
[...] Wilt u dat uw partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad u behandelt? En wilt u dit declareren? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Wij doen dit alleen in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de behandeling uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd."
[...]
Artikel 28 Verpleging Pro en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal)
[...]
"U heeft[ ... ) ook in uw eigen omgeving recht op verpleging en verzorging. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat verpleegkundigen en verzorgenden als zorg plegen te bieden.
[... ]
Een wijkverpleegkundige (niveau 5) moet een indicatie stellen voor uw zorgbehoefte. Dit wordt samen met u uitgewerkt in een Verzekerde zorg basisverzekeringen zorgplan. In het zorgplan wordt onder andere een onderverdeling vastgesteld in het aantal uur verzorging en het aantal uur verpleging''
2.3.
[gedaagde] verleent via haar eenmanszaak [eenmanszaak] persoonlijke verzorging. [eenmanszaak] is een zogenoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder als bedoeld in artikel 13 Zvw Pro. Dat betekent dat zij zelf geen zorgcontract met Zilveren Kruis heeft gesloten waarin voorwaarden zijn opgenomen waaronder zij de verzekerde zorg aan de verzekerden
van Zilveren Kruis mag verlenen. De verzekerden dienen de kosten van de verleende zorg in beginsel aan de niet-gecontracteerde zorgaanbieder te betalen, waarna zij door middel van restitutienota's Zilveren Kruis kunnen verzoeken om die kosten te vergoeden. Zilveren Kruis biedt niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter, onder bepaalde voorwaarden, de mogelijkheid om de aan haar verzekerden verleende zorg elektronisch rechtstreeks bij haar te declareren, middels het zogenoemde VECOZO systeem. In dat geval hoeven de verzekerden niet zelf de kosten bij Zilveren Kruis te declareren. Zilveren Kruis sluit daartoe. op verzoek van de zorgaanbieder, een betaalovereenkomst.
2.4.
In 2016 heeft Zilveren Kruis restitutienota's ontvangen van vier verzekerden voor aan hen door [gedaagde] geleverde zorg. Het betreft de verzekerden mevrouw [C] (hierna: [C] ), de heer [D] (hierna: [D] ), mevrouw [E] (hierna: [E] ), en de heer [F] . Zilveren Kruis heeft op basis daarvan een bedrag van in totaal €158.613,81 aan deze verzekerden vergoed.
2.5.
Op 5 december 2016 is door Zilveren Kruis op verzoek van [gedaagde] een betaalovereenkomst opgemaakt, die op 14 december 2016 aan [gedaagde] is gestuurd (de Betaalovereenkomst). In de Betaalovereenkomst is - voor zover hier van belang - onder meer het volgende bepaald:
“Artikel 1 Inhoud Pro van de overeenkomst
1. Partijen hebben afgesproken dat de zorgaanbieder, ondanks dat er geen inhoudelijke zorgovereenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar, niettemin rechtstreeks declaraties kan en mag indienen bij Zilveren Kruis vanaf 01-01-2016:
2. De geleverde zorg is de zorg waar de verzekerde krachtens zijn of haar polis aanspraak op heeft. [...]
Artikel 2 Declaratieafspraken Pro
1 Partijen hebben afspraken gemaakt over het declaratieproces. Deze afspraken zijn neergelegd in bijlage 1
2 Deze betaalovereenkomst is van toepassing op behandelingen die zijn gestart in 2016. Zorgverlening aan de verzekerde die valt binnen zijn of haar verzekering leidt tot het ontstaan van een rechtstreekse schuld van Zilveren Kruis aan de zorgaanbieder.
3 De desbetreffende vordering van de zorgaanbieder is niet overdraagbaar aan een derde.
4. Indien de zorgaanbieder een declaratie heeft ingediend voor niet verzekerden en/of onrechtmatige zorgverlening, dan komt de nota niet voor vergoeding in aanmerking Een reeds betaalde nota zal worden teruggevorderd, al dan niet via verrekening met nog uit te betalen declaraties
Artikel 3
[... ]
Kwaliteit
2. De geleverde zorg waarvan de instelling uitbetaling vraagt dient verzekerde zorg te zijn, conform de polisvoorwaarden van de verzekerde. Alleen die verzekerde zorg komt voor uitbetaling in aanmerking. Dit betekent onder meer dat de geleverde zorg rechtmatig en doelmatig dient te zijn en conform de stand van wetenschap en praktijk. Ook de overige polisvoorwaarden, zoals de aanwezigheid van een geldige en toereikende verwijzing van een bevoegde verwijzer zijn van toepassing. De
instelling dient dus kennis te dragen van de voor de betreffende verzekerde geldende polisvoorwaarden en deze geleien onverkort voor de declaraties en uitbetalingen onder deze overeenkomst
Artikel 4 Controle Pro
1. Zilveren Kruis kan controle uitoefenen op de naleving van deze overeenkomst, alsmede een formele- en/of materiële-controle uitvoeren op de verrichtingen, verwijzingen en prestaties conform de bepalingen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, de Regeling Zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg
2 Zilveren Kruis kan voor de controle onder meer gebruik maken van informatie verkregen uit enquêtes onder haar verzekerden.
3. Indien de controle daartoe aanleiding geeft kan Zilveren Kruis (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig of ondoelmatig bestempelde declaraties terugvorderen, al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Daarnaast kunnen gemaakte onderzoekskosten worden doorberekend'".
2.6.
Bij brief van 13 april 2017 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] bericht dat zij de indicaties (zorgleefplannen), zorgrapportages en zorgevaluaties heeft gecontroleerd van verzekerden [C] , [D] , [E] en [F] (hierna gezamenlijk: de gecontroleerde verzekerden). Zilveren Kruis schrijft in die brief dat de voor de gecontroleerde verzekerden ingediende declaraties niet voor vergoeding in aanmerking komen en dat sprake is van fraude. Zilveren Kruis geeft onder meer aan dat zij heeft geconstateerd dat - kort samengevat - [gedaagde] zorg heeft gedeclareerd zonder rechtmatige indicatie, dat sprake is van levering van zorg aan familieleden in strijd met artikel 3.5 van de polisvoorwaarden en dat de zorgrapportages niet voldoen aan de Richtlij n Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging van de V&VN. Ook schrijft Zilveren Kruis dat zij heeft geconstateerd dat zorghandelingen worden gedeclareerd die niet vanuit Zvw voor vergoeding in aanmerking komen, maar bijvoorbeeld uit de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo), en dat er zorg dubbel is gedeclareerd.
2.7.
Op 11 mei 2017 heeft Zilveren Kruis aan [gedaagde] voorts onder meer het volgende geschreven dat zij had geconcludeerd dat sprak is van fraude en dat zij verplicht is onrechtmatige declaraties terug te vorderen.
2.8.
Op 28 januari 2019 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] bericht dat zij het fraudeonderzoek naar [eenmanszaak] had uitgebreid. Dit omdat Zilveren Kruis had geconstateerd dat [gedaagde] ook in 2018 nog zorg had gedeclareerd over behandeljaar 2016. In de brief van 6 mei 2019 heeft Zilveren Kruis aangegeven dat het daarbij gaat om zorg verleend aan de vier gecontroleerde verzekerden en een aantal andere verzekerden (te weten [G] (hierna: [G] ), [H] , [I] , [J] , [K] , [L] en [M] ). Zilveren Kruis heeft [gedaagde] verzocht inzage te geven in onder andere de zorgindicaties, de zorgleefplannen en de zorgrapportages van deze verzekerden.
2.9.
Bij brief van 6 juni 2019 heeft Zilveren Kruis het volgende geschreven aan [gedaagde] :
´Zilveren Kruis heeft het fraudeonderzoek naar [eenmanszaak] afgerond
De aanvullendeinformatie waar Zilveren Kruis meerdere malen om heeft verzocht heeft u ook na het verleende uitstel niet aangeleverd. Zilveren Kruis heeft in navolging hierop de eindconclusie opgesteld op basis van de informatie die aanwezig is op 20 mei 2019. De eerdere bevindingen, zoals gecommuniceerd op 13 april 2017 en 11 mei 2017, zijn hiermee in stand gebleven. [... ]
Zilveren Kruis concludeert op basis van de bevindingen en het structurele karakter daarvan, dat er sprake is van fraude. [... ]
Zilveren Kruis is verplicht onrechtmatige declaraties terug te vorderen
Zilveren Kruis is op grond van artikel 35 Wmg Pro verplicht om te onderzoeken of de geleverde en gedeclareerde zorg voldoet aan de wettelijke vereisten. Op grond van de wet en jurisprudentie is een onverschuldigde betaling te allen tijde terug te vorderen, zelfs ongeacht de verwijtbaarheid. [...]
Zilveren Kruis heeft € 1.734.670,73 onverschuldigd betaald
In Bijlage I vindt u een overzicht van de door u rechtstreeks gedeclareerde kosten Wijkverpleging 2016 en 2017 en de restitutienota's 2016 en 2017 ingediend door verzekerden."
2.10.
Uit het overzicht in de bij die brief gevoegde bijlage I volgt dat volgens Zilveren Kruis over 2016 (en voor een klein deel over 2017) in totaal € 3.597.430,59 is gedeclareerd voor zorg geleverd door [gedaagde] aan verzekerden van Zilveren Kruis. Daarvan is volgens Zilveren Kruis in totaal € 1.734.670,73 uitbetaald:
€ 158.613,81 op basis van restitutienota’s aan de gecontroleerde verzekerden: het restant van € 1.576.056,92 op basis van rechtstreekse betalingen aan [gedaagde] .
2.11.
Op 18 oktober 2021 is aan Zilveren Kruis verlof verleend voor het leggen van conservatoir beslag. Het beslag is op 19 oktober 2021 gelegd.
3.Het geschil
3.1.
Zilveren Kruis vordert om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: [gedaagde] te veroordelen om een bedrag van €1.734.670,73 te betalen aan Zilveren Kruis. te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 6 juni 2019 dan wel de dag van de dagvaarding:
[gedaagde] te veroordelen tot betaling van de onderzoekskosten van € 1 .241.25, te
vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 6 juni 2019;
[gedaagde] te veroordelen in de kosten van het geding (waaronder de kosten van het beslag). te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van het vonnis en de nakosten.
3.2.
Ter onderbouwing van die vordering beroept Zilveren Kruis zich op schadevergoeding uit onrechtmatige daad voor wat betreft het bedrag van € 158.613,81, dat volgens haar ten onrechte aan de vier gecontroleerde verzekerden is vergoed op basis van door hen ingediende restitutienota’s (de gerestitueerde vergoedingen). Daartoe stelt Zilveren Kruis dat [gedaagde] in strijd met artikel 35 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) heeft gehandeld door via verzekerden bij Zilveren Kruis declaraties in te dienen waarvan zij behoorde te weten dat op vergoeding daarvan geen aanspraak bestond. Zilveren Kruis stelt dat [gedaagde] bovendien heeft gehandeld in strijd met de maatschappelijke zorgvuldigheid. Dit omdat [gedaagde] - die wist dat op verzekeringsdekking aanspraak gemaakt zou worden - bij de gecontroleerde verzekerden zorg in rekening heeft gebracht waarvan zij behoorde te weten dat die niet voor vergoeding in aanmerking zou komen, zo stelt Zilveren Kruis.
3.3.
Zilveren Kruis beroept zich er voorts op dat zij de resterende €1.576.056,92 onverschuldigd (rechtstreeks) aan [gedaagde] heeft betaald (de rechtstreekse vergoedingen). In dat kader voert Zilveren Kruis aan dat, door niet te reageren op de informatieverzoeken van Zilveren Kruis, [gedaagde] haar niet in staat heeft gesteld om vast te stellen dat de desbetreffende declaraties betrekking hebben op zorg die feitelijk geleverd is en onder de dekking van de zorgverzekering viel. Dit terwijl [gedaagde] op grond van artikel 87 lid 1 Zvw Pro gehouden was medewerking te verlenen aan het onderzoek van Zilveren Kruis. Volgens Zilveren Kruis dient dit te leiden tot omkering van de bewijslast. Daarnaast komen de declaraties niet voor vergoeding in aanmerking omdat sprake is van overschrijding van de termijn uit het declaratieprotocol. Tot slot zien de declaraties ook deels op zorg verleend aan eerste- en tweedegraads familieleden van [gedaagde] , zonder dat Zilveren Kruis hiervoor toestemming heeft verleend.
3.4.
[gedaagde] heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de vorderingen en concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van deze procedure. [gedaagde] betwist dat zij elektronisch declaraties heeft ingediend en van Zilveren Kruis rechtstreekse betalingen heeft ontvangen voor in 2016 geleverde zorg. Zij heeft ook slechts aan vijf van de door Zilveren Kruis genoemde verzekerden zorg geleverd, te weten [C] , [D] , [E] , [F] en [G] . Voor wat betreft de declaraties van de vier gecontroleerde verzekerden bestrijdt [gedaagde] dat sprake is van onrechtmatig handelen jegens Zilveren Kruis. Volgens [gedaagde] gaat het om zorg die daadwerkelijk via [eenmanszaak] is verleend en waar de verzekerden op waren aangewezen. Volgens [gedaagde] heeft zij ook alleen de zorg die onder de indicatie viel gedeclareerd.
3.5
[gedaagde] stelt zich daarnaast op het standpunt dat Zilveren Kruis niet heeft voldaan aan haar schadebeperkingsplicht, doordat zij zonder voorafgaande controle tot uitbetaling van de vergoedingen is overgegaan. [gedaagde] doet in dat kader ook een beroep op de beperkende werking van redelijkheid en billijkheid.
3.6
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Vooraf merkt de rechtbank op dat niet valt in te zien hoe [gedaagde] , in de hoedanigheid van zzp-er, in 2016 zorg heeft geleverd voor een bedrag van ruim € 3,5 miljoen. Stel dat het uurloon van [gedaagde] € 35,00 zou zijn geweest, dan had zij in dit jaar ruim 95.983 uren zorg moeten leveren. Zelfs indien het uurtarief van [gedaagde] hoger zou zijn, dan nog is het onmogelijk om in een jaar het aantal uren zorg te leveren dat in verhouding staat tot het gedeclareerde bedrag.
Onverschuldigde betaling van de rechtstreekse vergoedingen?
4.2.
Uit artikel 6:203 BW Pro volgt dat degene die een ander zonder rechtsgrond een goed heeft gegeven, gerechtigd is dit van de ontvanger als onverschuldigd betaald terug te vorderen. Voor zover de onverschuldigde betaling een geldsom betreft, dan strekt de vordering tot teruggave van een gelijk bedrag.
4.3.
Op grond van de hoofdregel van artikel 150 van Pro het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) rust op degene die zich op de onverschuldigde betaling beroept de stelplicht en bewijslast ten aanzien van de feiten en omstandigheden die tot dat rechtsgevolg kunnen leiden. Het is dus aan Zilveren Kruis om feiten en omstandigheden te stellen en (zo nodig) te bewijzen waaruit afgeleid kan worden ( 1) dat Zilveren Kruis het gevorderde bedrag aan [gedaagde] heeft betaald en (2) dat voor die betaling geen rechtsgrond bestond.
4.4.
Nu [gedaagde] heeft gesteld dat zij geen zorg heeft geleverd aan andere verzekerden dan de verzekerden [C] , [D] , [E] , [F] en [G] , staat tussen partijen niet ter discussie dat er geen rechtsgrond was voor het doen van betalingen door Zilveren Kruis aan [gedaagde] voor zorg aan anderen dan deze verzekerden. Ten aanzien van [G] heeft [gedaagde] bovendien gesteld dat het daarbij ging om zorg die pas in 2017 is verleend. zodat er ook geen rechtsgrond bestond voor vergoeding van in 2016 aan deze verzekerde verleende zorg. Verder heeft [gedaagde] verklaard dat zij geen elektronische declaraties heeft ingediend voor in 2016 verleende zorg. Daarmee bestond dus ook geen rechtsgrond voor het doen van rechtstreekse betalingen aan [gedaagde] via het VECOZO systeem. Het staat dus vast dat er geen rechtsgrond bestond voor betaling van het door Zilveren Kruis gestelde bedrag van in totaal €1.576.056,92 aan [gedaagde] .
4.5.
De vraag die partijen verdeeld houdt is óf er rechtstreekse betalingen hebben plaatsgevonden door Zilveren Kruis aan [gedaagde] . Door [gedaagde] is namelijk betwist dat zij de door Zilveren Kruis gestelde betalingen op haar bankrekening heeft ontvangen.
4.6.
Ter onderbouwing van haar stelling, dat zij rechtstreekse betalingen van in totaal € 1.576.056,92 aan [gedaagde] heeft gedaan, heeft Zilveren Kruis er op gewezen dat alle via VECOZO gedane declaraties werden ingediend onder de autorisatie van [eenmanszaak] en de AGB-code ( [code] ) van [gedaagde] en dat betalingen werden verricht op het aan [eenmanszaak] gekoppelde rekeningnummer ( [rekeningnummer] ). Dat rekeningnummer staat ook vermeld op de restitutienota’s van [eenmanszaak] . Ook uit de overgelegde grootboekkaart van [eenmanszaak] volgt volgens Zilveren Kruis dat zij een bedrag van in totaal € .576.056,92 aan [gedaagde] heeft betaald.
4.7.
[gedaagde] ontkent de bedragen te hebben ontvangen en heeft tijdens de mondelinge behandeling aangegeven bezig te zijn om bankafschriften te verkrijgen zodat zij dat kan aantonen. Zij heeft aangeboden die bankafschriften over te leggen. en zij is vervolgens door de rechtbank in de gelegenheid gesteld om die afschriften bij akte in het geding te brengen. Dat heeft zij echter niet gedaan. evenmin heeft zij uitgelegd waarom zij hie1ioe niet bereid of in staat was. [gedaagde] heeft in plaats van de aangeboden bankafschriften een email van 21 november 2016 overgelegd, waaruit volgt dat haar aanvraag om een aansluitovereenkomst met VECOZO te sluiten niet in behandeling werd genomen.
4.8.
Daar komt nog het volgende bij. Uit de door [gedaagde] - in plaats van die bankafschriften - overgelegde email van VECOZO volgt slechts dat haar aanmelding op dat moment niet in behandeling is genomen, omdat zij op dat moment alleen was geregistreerd met de kwalificatie '4102 - PGB aanbieders'. In de email staat dat met een persoonsgebonden budget (PGB) de verzekerde zelf verantwoordelijk is voor het zoeken van een zorgaanbieder en het onderhouden van alle contacten daarmee, zodat een PGB zorgaanbieder niet rechtstreeks hoeft te (kunnen) declareren en dus geen toegang nodig heeft tot het VECOZO systeem. Dat [gedaagde] op dat moment niet werd aangesloten op het VECOZO systeem, staat er niet aan in de weg dat zij daar op een later moment wél toegang toe heeft kunnen krijgen en alsnog rechtstreeks heeft kunnen declareren. Uit de door Zilveren Kruis overgelegde declaratiedata volgt dat alle aan [eenmanszaak] gekoppelde elektronische declaraties hebben plaatsgevonden in de periode vanaf 10 januari 2017 (dus ná de email van 21 november 2016). Zilveren Kruis heeft er in dat verband ook op gewezen dat [eenmanszaak] met ingang van 18 november 2016 naast de PGB kwalificatie ook de kwalificatie '4101 - ZZP-ers in wijkverpleging' heeft verkregen, waarmee [eenmanszaak] voldoende gekwalificeerd was voor het opnieuw aanvragen van een aansluitovereenkomst.
4.9.
Ook heeft Zilveren Kruis een brief van 30 mei 2023 van het Openbaar Ministerie overgelegd. Daarin is het volgende vermeld:
"Op 6 februari 2019 zijn bij ABN-AMRO gegevens van het rekeningnummer [rekeningnummer] op naam van [M] over de periode van I januari 2017 tot en met 31 januari 2019 gevorderd. In de jaren 2017 en 2018 heeft Zilveren Kruis geldbedragen op bovengenoemd rekeningnummer overgemaakt."
Hoewel zij daartoe in de gelegenheid is geweest, heeft [gedaagde] daar niets meer tegen in gebracht maar slechts gepersisteerd bij de eerder door haar ingenomen standpunten.
4.10.
Gelet op het voorgaande heeft [gedaagde] onvoldoende gemotiveerd weersproken dat zij de betalingen van in totaal een bedrag van € 1.576.056,92 op haar rekening heeft ontvangen. Nu bovendien vaststaat dat voor die betalingen geen rechtsgrond bestond, heeft Zilveren Kruis dit bedrag onverschuldigd aan [gedaagde] betaald. Dat betekent dat de door Zilveren Kruis daarop gebaseerde vordering tot betaling van € 1.576.056,92 toegewezen wordt.
Onrechtmatig handelen met betrekking tot de gerestitueerde vergoedingen?
4.11.
Zilveren Kruis vordert een bedrag van € 158.613,81 uit hoofde van onrechtmatige daad. De vraag die in dat kader moet worden beantwoord is of [gedaagde] aan Zilveren Kruis schade moet vergoeden, die Zilveren Kruis heeft geleden doordat zij kosten voor gedeclareerde zorg aan verzekerden heeft betaald waarop geen aanspraak bestond. Het gaat in dit geval om zorg die door [gedaagde] bij de gecontroleerde verzekerden in rekening is gebracht op grond van met hen gesloten zorgovereenkomsten.
4.12.
Uit de rechtspraak van de Hoge Raad volgt dat wanneer iemand zich contractueel heeft verbonden, waardoor de contractsverhouding waarbij hij partij is in het rechtsverkeer een schakel is gaan vormen waarmee de belangen van derden in allerlei vormen kunnen
worden verbonden. het hem niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die derden bij de behoorlijke nakoming van het contract kunnen hebben.2
4. 13. In het kader van een behoorlijke nakoming van de met de verzekerden gesloten zorgovereenkomsten. mag van [gedaagde] - als professionele zorgaanbieder-. worden verwacht dat zij geen kosten in rekening brengt waarop geen aanspraak bestaat. Nu de kosten van de verleende zorg (wanneer die onder dekking van de zorgverzekering valt) door Zilveren Kruis worden vergoed. heeft Zilveren Kruis belang bij een juiste nakoming van de zorgovereenkomsten door [gedaagde] . Het belang van Zilveren Kruis is zo nauw betrokken bij een behoorlijke uitvoering van die zorgovereenkomsten, dat zij schade of nadeel kan lijden als [gedaagde] in de uitvoering tekortschiet. De normen van hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt. kunnen dan met zich brengen dat [gedaagde] de belangen van Zilveren Kruis dient te ontzien door haar gedrag mede door die belangen te laten bepalen.3
Declaraties van verzekerden [F] en [D]
4.14.
Zilveren Kruis heeft over het behandeljaar 2016 in totaal € 12.286,86 aan
vergoedingen betaald voor door [gedaagde] aan [F] in rekening gebrachte zorg. Zilveren Kruis stelt zich op het standpunt dat de declaraties voor deze zorg achteraf bezien niet voor vergoeding in aanmerking komen. onder meer Omdat verzekerde [F] de vader is van [gedaagde] . Dit betreft volgens Zilveren Kruis zorg die in strijd met artikel 3.5 van de polisvoorwaarden is verleend aan een (eerstegraads) familielid. zonder dat daarvoor toestemming is verleend door Zilveren Kruis. [gedaagde] heeft dit niet gemotiveerd weersproken. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [gedaagde] weliswaar ( voor het eerst) aangevoerd dat door Zilveren Kruis wel toestemming zou zijn verleend. maar zij heeft dit op geen enkele manier onderbouwd. Tegen die achtergrond moet ervan worden uitgegaan dat de gedeclareerde facturen zien op zorg die op grond van artikel 3.5 van de polisvoorwaarden is uitgesloten van de dekking van de zorgverzekering en dus niet voor vergoeding in aanmerking komt.
4.15.
Ten aanzien van verzekerde [D] heeft [gedaagde] tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat ze - anders dan eerder aangegeven - geen zorg aan hem heeft verleend. Zilveren Kruis heeft echter onweersproken gesteld dat door [D] voor een bedrag van in totaal € 99.0.57,57 is gedeclareerd voor zorg die door [eenmanszaak] in rekening is gebracht. [gedaagde] heeft tijdens de mondelinge behandeling nog wel verklaard dat de via [eenmanszaak] voor [D] gedeclareerde zorg zou zijn verleend door andere zorgaanbieders. maar zij heeft dit niet (voldoende gemotiveerd) onderbouwd. Van [gedaagde] had in dat kader mogen worden verwacht dat zij inzichtelijk zou hebben gemaakt door wie welke zorg precies geleverd is en waarom de facturen desondanks op haar naam zijn gezet. Nu zij dit heeft nagelaten is niet gebleken dat het hier gaat om zorg die daadwerkelijk door [gedaagde] is geleverd en in rekening mocht worden gebracht.
4. 16. Gelet op het voorgaande moet het er ten aanzien van de door [gedaagde] aan [F] en [D] gedeclareerde zorg voor worden gehouden dat niet is voldaan aan de contractuele vereisten voor het recht op (vergoeding van) de zorg. Dat betekent dat als
gevolg van de door [gedaagde] gedeclareerde zorg, Zilveren Kruis meer kosten heeft vergoed dan waar [F] respectievelijk [D] aanspraak op konden maken onder de polisvoorwaarden.
4.17.
[gedaagde] - als professioneel zorgaanbieder - wist of kon redelijkerwijs weten dat geen aanspraak bestond op vergoeding van de door haar aan [F] en [D] in rekening gebrachte zorg. Ook was voor [gedaagde] voorzienbaar dat [F] en [D] de bij hen in rekening gebrachte kosten zouden declareren bij Zilveren Kruis. Van [gedaagde] mocht worden verwacht dat zij zich bij de kosten die zij in rekening bracht, mede zou laten leiden door het voor haar kenbare belang van Zilveren Kruis. Gelet op de positie van Zilveren Kruis als zorgverzekeraar - die er mede op moet toezien dat de zorgkosten beheersbaar blijven - mocht Zilveren Kruis er ook op vertrouwen dat [gedaagde] rekening met haar belang zou houden. Dat heeft [gedaagde] echter onvoldoende gedaan. Door zorg te (laten) declareren waarvan [gedaagde] wist of moest weten dat daarvoor geen dekking bestond. heeft [gedaagde] Zilveren Kruis er toe bewogen kosten aan [F] en [D] te betalen zonder dat zij daartoe op grond van de verzekeringsovereenkomst met haar verzekerden gehouden was. Daarmee heeft [gedaagde] onrechtmatig gehandeld, immers in strijd met hetgeen haar in het maatschappelijk verkeer tegenover Zilveren Kruis betaamt.
4.18.
[gedaagde] kan Zilveren Kruis in dit verband voorts niet tegenwerpen dat Zilveren Kruis zonder voorafgaande controle tot uitbetaling van de vergoedingen aan [D] en [F] is overgegaan. Zilveren Kruis had op basis van de declaraties van [D] , die op naam van [gedaagde] stonden, immers geen aanleiding om te veronderstellen dat de zorg niet door [gedaagde] was verleend. Ook mocht Zilveren Kruis er vanuit gaan dat [gedaagde] , als professioneel zorgaanbieder. op de hoogte was van de polisvoorwaarden en de daarin gestelde beperking aan het verlenen van zorg door of aan een eerste- of tweedegraads familielid. Van een schending van de schadebeperkingsplicht door Zilveren Kruis is dan ook geen sprake. Het beroep op de beperkende werking van redelijkheid en billijkheid gaat om dezelfde reden niet op.
4.19.
De gevorderde schadevergoeding voor aan [F] en [D] gerestitueerde declaraties - van in totaal (€ 12.286,86 + € 99.057,57 is) € 111.344,43 wordt gelet op het voorgaande toegewezen.
Declaraties van verzekerden [C] en [E]
4.20.
Zilveren Kruis heeft over het behandeljaar 2016 (en deels 2017) in totaal
€ 21 .686,34 aan vergoedingen gerestitueerd aan [C] , voor door [gedaagde] aan [C] in rekening gebrachte zorg. Ten aanzien van [E] gaat het om een bedrag van € 25.583,04 voor 24-uurs zorg verleend in de maand juni 2016. Een van de redenen waarom Zilveren Kruis meent dat [gedaagde] achteraf bezien geen recht heeft op vergoeding van de door haar aan [C] en [E] gedeclareerde zorg, is dat de indicaties voor de geleverde zorg - in strijd met artikel 28 van Pro de polisvoorwaarden - niet (voor de gehele periode) zijn gesteld door een verpleegkundige niveau 5.
4.21.
De rechtbank is van oordeel dat in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis een beroep doet op het ontbreken van een door een bevoegde zorgverlener gestelde zorgindicatie. Daarbij is het volgende van belang.
4.22.
[gedaagde] heeft gesteld dat in 2016 sprake was van een tekort aan niveau 5 wijkverpleegkundigen. Dat is tijdens de mondelinge behandeling ook door Zilveren Kruis beaamd. Zilveren Kruis was er destijds van op de hoogte dat er een tekort was aan bevoegde indicatiestellers. Desondanks heeft Zilveren Kruis ervoor gekozen om niet vooraf te controleren of de juiste indicatie is afgegeven, zelfs niet waar het - zoals hier - gaat om zorg die op basis van restitutienota's door verzekerden wordt gedeclareerd. Door aldus te handelen heeft Zilveren Kruis bewust het risico gecreëerd dat reeds uitgekeerde vergoedingen moeten worden teruggevorderd vanwege het ontbreken van de juiste indicatie door een daartoe, volgens de polisvoorwaarden bevoegde zorgverlener. In die omstandigheden is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Zilveren Kruis dat risico eenzijdig neerlegt bij zorgaanbieder [gedaagde] en zich thans op het standpunt stelt dat [gedaagde] onrechtmatig heeft gehandeld omdat de indicaties voor de haar verleende zorg niet zijn gesteld door een wijkverpleegkundige niveau 5.
4.23.
Zilveren Kruis voert in dat verband verder aan dat uit de indicaties niet blijkt dat [E] en [C] redelijkerwijs naar aard en omvang op de geïndiceerde zorg waren aangewezen. De vraag of een verzekerde op de geïndiceerde zorg naar inhoud en omvang is aangewezen, behoort tot het primaat van de zorgverlener die de indicatie voor de behandeling heeft gesteld. Wanneer de zorgverzekeraar een indicatie niet navolgbaar vindt, ligt het op haar weg om aan de indicerend zorgverlener een nadere toelichting te vragen teneinde de gewenste duidelijkheid te krijgen. Het is niet gebleken dat Zilveren Kruis dat heeft gedaan, zodat niet kan worden beoordeeld of [gedaagde] onrechtmatig heeft gehandeld door zorg te declareren voor [C] en [E] die naar aard en omvang niet geïndiceerd was.
4.24.
Voorts stelt Zilveren Kruis dat bij zowel [C] als [E] sprake is geweest van dubbele declaraties. Dit omdat declaraties voor dezelfde zorg zowel aan de verzekerde zijn betaald op basis van restitutie, als rechtstreeks aan [gedaagde] via het VECOZO-systeem. Bij [C] gaat het om declaraties voor zorg over de maanden juni, juli en september 2016, voor een bedrag van in totaal € 29.074,28. Bij [E] gaat om de declaratie voor 24-uurszorg over de maand juni 2016, ten bedrage van € 25.583,04.
4.25.
De door Zilveren Kruis genoemde rechtstreekse betalingen maken onderdeel uit van het door Zilveren Kruis aan [gedaagde] rechtstreeks betaalde bedrag van € 1.576.056,92. Ten aanzien van die rechtstreekse betalingen is in rechtsoverwegingen 4.2-4.10 hierboven al geoordeeld dat die door Zilveren Kruis onverschuldigd aan [gedaagde] zijn betaald. Na terugbetaling daarvan zullen dus ook de door Zilveren Kruis gestelde dubbele betalingen zijn opgeheven. Er bestaat voor Zilveren Kruis dan geen grond (meer) om dezelfde bedragen nogmaals terug te vorderen op grond van onrechtmatige daad.
4.26.
Met betrekking tot declaraties van [E] heeft Zilveren Kruis nog aangevoerd dat [E] in de maand juni was opgenomen in het [ziekenhuis] en dat daarmee niet valt te rijmen dat [E] in dezelfde periode 24-uurs zorg van [gedaagde] heeft ontvangen. Daarbij wijst Zilveren Kruis op de door [gedaagde] in het geding gebrachte zorgoverdracht van het [ziekenhuis] . In die zorgoverdracht valt echter niet te lezen dat [E] de gehele maand juni 2016 is opgenomen. Uit de bij Zilveren Kruis ingediende declaraties voor door [gedaagde] aan [E] verleende zorg volgt dat de 24-uurs zorg niet de gehele maand juni 2016 heeft plaatsgevonden. alleen in de periodes 1 t/m 15 juni en 25 t/m 30 juni 2016. Dat staat er dus niet aan in de weg dat [E] in de maand juni ook is opgenomen in het
OLVG, namelijk in de periode 16 t/m 25 juni 2016. In de brief van mr. Kott van 25 april 2017 - die door Zilveren Kruis is overgelegd - wordt ook vermeld dat [E] (slechts) over de periode 16 t/m 24 juni 201 6 was opgenomen in het ziekenhuis. Niet uit te sluiten is dan ook dat [gedaagde] in de periode van 1 t/m 15 en 25 t/m 30 juni 2016 24-uurs zorg heeft geleverd aan [E] .
4.27.
Zilveren Kruis heeft nog een aantal andere verwijten aangevoerd met betrekking tot de door [C] en [E] ingediende declaraties. Zij stelt onder andere dat zorgrapportages niet voldoen aan de daaraan gestelde eisen van de V&VN richtlijn en niet overeenkomen met de declaraties. Ook stelt zij dat zorghandelingen zijn gedeclareerd die niet vanuit de Zvw voor vergoeding in aanmerking komen, maar bijvoorbeeld uit de Wmo. Ten aanzien van [E] heeft zij zich op het standpunt gesteld dat declaraties voor het 'meten van bloedsuikerspiegel', 'eten en drinken klaarzetten en hulp bij drinken'; onrealistisch zijn, en dat ook 12 uur per dag declareren aan 'observatie, analyse van de pijn en medicatiebehoefte' ongeloofwaardig is.
4.28.
Zilveren Kruis heeft haar vordering op deze punten onvoldoende onderbouwd. Zij heeft namelijk niet (voldoende gemotiveerd) gesteld dat die verwijten maken dat álle declaraties van [C] en/of [E] onrechtmatig waren. Ook heeft Zilveren Kruis niet inzichtelijk gemaakt welke specifieke declaraties als gevolg van de door haar genoemde verwijten onrechtmatig waren. Dat had wel op haar weg gelegen. Alleen dan kan immers worden bepaald in hoeverre die declaraties zien op zorg die niet is geleverd of waarop anderszins geen aanspraak bestond. Verder had het op de weg van Zilveren Kruis gelegen om per onrechtmatige declaratie inzichtelijk te maken dat en in hoeverre zij als gevolg daarvan schade heeft geleden, maar ook dat heeft zij niet gedaan.
4.29.
De gevorderde schadevergoeding voor aan [C] en [E] gerestitueerde declaraties zal gelet op het voorgaande worden afgewezen.
Conclusie en gevolgen
4.30.
Gelet op het voorgaande zal de vordering tot betaling van de hoofdsom voor een bedrag van (€ 1.576.056,92 + € 111.344,43 =) €1.687.401,35 worden toegewezen.
Wettelijke rente
4.31.
Zilveren Kruis vordert wettelijke rente over de hoofdsom vanaf 6 juni 2019.
4.32.
Voor wat betreft het bedrag van €1.576.056,92 dat Zilveren Kruis aan [gedaagde] onverschuldigd heeft betaald zal de wettelijke rente worden toegewezen vanaf de dag van de dagvaarding, te weten 2 november 2021. Zilveren Kruis heeft ten aanzien van die vordering namelijk niet onderbouwd dat [gedaagde] op 6 juni 2019 al in verzuim was, terwijl dit wel door [gedaagde] is betwist.
4.33.
Voor wat betreft de schadevergoeding van €111.344,43 uit hoofde van onrechtmatige daad geldt dat [gedaagde] op grond van artikel 6:83 sub b BW Pro van rechtswege in verzuim is geraakt vanaf de verschillende dagen waarop de declaraties zijn uitbetaald. Al deze betalingen hebben vóór 6 juni 2019 plaatsgevonden, zodat de wettelijke rente over dit bedrag zal worden toegewezen vanaf 6juni 2019.
Onderzoekskosten
4.34.
Zilveren Kruis vordert een bedrag van € 1.241,25 als vergoeding van onderzoekskosten. Zij heeft (de hoogte van) deze kosten - ondanks de betwisting daarvan door [gedaagde] - niet voldoende onderbouwd. Deze vordering zal dan ook worden afgewezen.
Beslagkosten
4.35.
Verder vordert Zilveren Kruis een bedrag van € 5.102,75 aan kosten voor het door haar gelegde conservatoire beslag. De rechtbank overweegt dat Zilveren Kruis deze kosten deugdelijk heeft onderbouwd, zodat deze vordering voor toewijzing in aanmerking komt. Anders dan [gedaagde] stelt, is niet gebleken dat het beslag onnodig was. Ook wordt [gedaagde] niet gevolgd in de stelling dat de beslagkosten buitensporig hoog zijn ten opzichte van het door Zilveren Kruis als hoofdsom gevorderde bedrag.
Proceskosten
4.36.
[gedaagde] is de partij die grotendeels ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:
- kosten van de dagvaarding € 121,39
- griffierecht € 8.519.00
- salaris advocaat €
Totaal € 19.257,89
4.37.
De gevorderde veroordeling in de nakosten is toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
Verklaring uitvoerbaar bij voorraad
4.38.
De veroordelingen zullen uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard. Zilveren Kruis heeft voldoende onderbouwd dat het achterwege laten hiervan tot gevolg zou hebben dat zij het risico loopt dat de verhaalsmogelijkheden van [gedaagde] nog verder afnemen, terwijl omgekeerd van enig restitutierisico geen sprake is.
5.De beslissing
De rechtbank:
5.1.
veroordeelt [gedaagde] tot betaling van € 1.687.401,35. te vermeerderen met de wettelijke rente over een bedrag van €111.344,43 vanaf 6 juni 2019 en over het restant vanaf 2 november 2021;
5.2.
veroordeelt [gedaagde] tot betaling van de beslagkosten van € 5.102,75;
5.3.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 19.257,89, te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;
5.4.
veroordeelt [gedaagde] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:
- € 173,00 aan salaris advocaat;
- te vermeerderen met € 90,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als [gedaagde] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden;
- en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;
5.5.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;
5.6.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Gaertman, mr. I.M. Vanwersch en mr. M.W.A. Schimmel en in het openbaar uitgesproken op 26 juli 2023.
1 Artikel 10 aanhef Pro en sub een f Zvw en artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering.
2 HR 24 september 2004. ECLI:NL:HR:2004:AO9069. rov. 3.-1.
3 'Idem. Zie ook HR 14 juli 2017.ECLl:NL:HR:2017:1355. rov. 3.3.2-3.3.3.