Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummer: HAA 15/4942
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 3 mei 2016 in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: [naam 1] ),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., verweerder
(gemachtigde: mr. T.J. Cheung).
Procesverloop
Bij besluit van 14 oktober 2014 (het primaire besluit) heeft verweerder van de besteding van € 4.614,10 van het persoonsgebonden budget van eiser, € 4.464,10 afgekeurd. Het betreft de periode 1 juli tot en met 31 december 2013.
Bij besluit van 29 september 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser gedeeltelijk gegrond verklaard. Verweerder heeft daarbij het primaire besluit herroepen en beslist dat de verantwoording van een bedrag van € 3.160,82 alsnog wordt goedgekeurd.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 april 2016. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1.1
De rechtbank neemt de volgende, door partijen niet betwiste, feiten als vaststaand aan. Eiser heeft psychiatrische beperkingen, horend bij de diagnose bipolaire stoornis en persoonlijkheidsstoornis cluster B. Op grond hiervan heeft eiser in 2013 recht op persoonlijke verzorging, individuele begeleiding en groepsbegeleiding op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), gebaseerd op het zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ 2C. Eiser ontvangt deze zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Dit pgb bedraagt in 2013 voor eiser € 38.243,04 en wordt uitbetaald door verweerder. Eiser dient de besteding van het pgb te verantwoorden. Voor de periode 1 juli tot en met 31 december 2013 heeft eiser een bedrag van € 4.614,10 opgegeven aan verweerder, besteed aan twee zorgverleners, te weten [naam 2] (€ 4.099,22) en [naam 1] (€ 514,88), met wie eiser zorgovereenkomsten heeft gesloten.
1.2
Bij besluit van 4 april 2014 keurt verweerder de ingediende verantwoording goed, onder voorbehoud van een aangekondigde controle middels administratief onderzoek en huisbezoek. Deze controle leidt ertoe dat verweerder bij besluit van 14 oktober 2014 (het primaire besluit) de verantwoording van de besteding van het pgb over de periode 1 juli tot en met 31 december 2013 alsnog afwijst, op € 150,00 voor huishoudelijke hulp door [naam 1] na. Eiser tekent hiertegen bezwaar aan.
1.3
Op 29 september 2015 (het bestreden besluit) keurt verweerder alsnog de besteding van het pgb aan een aantal declaraties van [naam 2] goed, tot een bedrag van € 3.160,82. De kosten voor digitale begeleiding en de begeleiding bij de communicatie binnen het gezin worden nog steeds afgekeurd, evenals de kosten voor begeleiding en vervoer door [naam 1] . Hiertegen richt zich het beroep.
2. Ter zitting beperkt eiser het beroep tot de afgekeurde kosten van een deel van de begeleiding door [naam 2] . De rechtbank laat de overige beroepsgronden daarom buiten beschouwing.
3. De rechtbank ziet zich gesteld voor de vraag of verweerder terecht heeft geoordeeld dat gezinsbegeleiding en digitale begeleiding door [naam 2] niet voor bekostiging uit het pgb van eiser in aanmerking komen, omdat beide activiteiten geen begeleiding zijn in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna het Besluit). De vraag of eiser baat heeft gehad bij de geleverde begeleiding, valt buiten de omgang van het geding.
4.1
De Regeling subsidies AWBZ (hierna de Regeling) is een op artikel 44, eerste lid, van de AWBZ gebaseerde ministeriële regeling. In paragraaf 2.6 van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
4.2
Ingevolge artikel 2.6.13, eerste lid, van de Regeling wordt de vaststelling van het pgb bepaald op basis van betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling. Kort gezegd gaat het daarbij om betalingen voor AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 1.1.1 onder j, van de Regeling, waarin is bepaald dat onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer wordt verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
4.3
Begeleiding omvat ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Besluit activiteiten aan verzekerden met een psychiatrische aandoening of beperking, op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Op grond van het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
Op grond van het derde lid bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.4
Op de besteding van het pgb is de Vergoedingenlijst Persoonsgebonden budget AWBZ 2013 versie 1.0 (hierna de Vergoedingenlijst) van toepassing. De lijst is een overzicht van onderwerpen waarbij staat aangegeven of, en zo ja onder welke voorwaarden, die vanuit het pgb vergoed kunnen worden. De lijst is geen limitatieve opsomming.
Op grond van nummer 13 van de Vergoedingenlijst is behandeling uitgesloten van vergoeding uit het pgb.
Op grond van nummer 58 van de Vergoedingenlijst is gezinsbegeleiding uitgesloten van vergoeding uit het pgb.
5. Ten behoeve van de verantwoording van de besteding van het pgb heeft eiser een evaluatie van de begeleiding door [naam 2] ingediend, gedateerd 25 maart 2014, alsmede declaraties van de door [naam 2] gemaakte kosten. De evaluatie van [naam 2] bevat vijf doelen waaraan de begeleiding is besteed. De kosten die [naam 2] heeft gemaakt voor het doel dat ziet op een wederzijds respectvolle manier van communiceren tussen eiser en zijn ouders ten bedrage van € 790,20 is door verweerder afgekeurd. De kosten die [naam 2] heeft gemaakt voor begeleiding door middel van digitaal contact ad € 148,00 worden eveneens afgekeurd.
6.1
Met betrekking tot het doel dat ziet op verbetering van de communicatie tussen eiser en zijn ouders, maakt verweerder uit de evaluatie van [naam 2] het volgende op. Er zijn gezinsgesprekken gevoerd en er is gesprekstraining gegeven, zowel aan het gezin als aan eiser alleen. Verweerder heeft dit aangemerkt als begeleiding die betrekking heeft op gezinsbegeleiding, wat op grond van nummer 58 van de Vergoedingenlijst is uitgesloten van betaling uit het pgb.
In het verweerschrift heeft verweerder aangevuld dat er een onderscheid dient te worden gemaakt tussen het aanleren van vaardigheden en het oefenen van vaardigheden. Het aanleren van vaardigheden dient te worden gerekend tot behandeling, waarvan de grondslag in artikel 8 van Pro het Besluit ligt. Het oefenen van reeds aangeleerde of bestaande vaardigheden wordt volgens artikel 6 van Pro het Besluit gerekend tot de functie begeleiding. Verweerder verwijst met betrekking tot dit onderscheid tussen begeleiding en behandeling naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 27 mei 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:1891). Verweerder merkt de gesprekstraining die [naam 2] aan eiser heeft gegeven aan als behandeling en stelt dat de evaluatie van [naam 2] te summier is om aan te nemen dat het zou gaan om het oefenen van vaardigheden. Indien de gesprekstraining zou gaan om het oefenen als gezin, dan zou het volgens verweerder om die reden niet voor vergoeding uit het pgb in aanmerking komen.
6.2
Eiser stelt dat de begeleiding met betrekking tot de communicatie tussen hem en zijn moeder geen gezinsbegeleiding was. De tekst van de evaluatie door [naam 2] heeft op dit punt wellicht een verkeerd beeld doen ontstaan. Eiser woont zelfstandig en er is geen sprake van leven in een gezinsverband. Eiser stelt dat hij indertijd een haat-liefde verhouding met zijn moeder onderhield, wat van invloed was op zijn psychisch functioneren. De gesprekken waren volgens eiser bedoeld om los te komen van zijn moeder. De genoemde gezinsgesprekken waren dan ook gericht op eiser, niet op zijn moeder of stiefvader. Er was volgens eiser bovendien geen sprake van het aanleren van vaardigheden, maar van oefenen met vaardigheden die hij al eerder, tijdens opname in het centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie [naam 3] , heeft geleerd.
6.3.
Deze beroepsgrond slaagt niet. De rechtbank concludeert dat gelet op de beschrijving van de activiteiten die [naam 2] in het kader van het begeleidingsdoel heeft uitgevoerd, verweerder gevolgd kan worden in zijn oordeel dat deze activiteiten zijn aan te merken als gezinsbegeleiding. Uit de evaluatie blijkt immers dat er vanaf het begin, onder begeleiding van [naam 2] , gezinsgesprekken zijn gevoerd. Ook werd er geoefend met gesprekstechnieken. Dit gebeurde met alle gezinsleden, met eiser en moeder samen en met eiser alleen. Het doel van de begeleiding was erop gericht, dat eiser en zijn moeder beter naar elkaar zouden luisteren, dat het wederzijds begrip voor elkaars standpunten zou groeien en dat er respect zou kunnen zijn voor verschillen. De omstandigheid dat de gesprekstechnieken door eiser en [naam 2] eveneens ‘droog’ werden geoefend, is onvoldoende grond om de begeleiding door [naam 2] bij dit doel aan te merken als oefenen met vaardigheden als bedoeld in het derde lid van artikel 6 van Pro het Besluit. Om deze reden is het in het kader van dit beroep niet van belang of de activiteit van het ‘droog’ oefenen moet worden aangemerkt als behandeling (het aanleren van vaardigheden), of als begeleiding (oefenen met vaardigheden). Nu op grond van de Vergoedingenlijst gezinsbegeleiding is uitgesloten van vergoeding uit het pgb, heeft verweerder deze kosten terecht afgekeurd.
7.1
Met betrekking tot de kosten voor digitale begeleiding stelt verweerder dat begeleiding, gelet op de aard van de activiteiten genoemd in het derde lid van artikel 6 van Pro het Besluit, dient te bestaan uit direct contact in elkaars fysieke aanwezigheid. Dat sluit volgens verweerder contact middels berichtenverkeer (e-mail, sms, whatsapp) uit. Telefonisch contact is evenmin voldoende fysiek om als begeleiding in de zin artikel 6 van Pro het Besluit aangemerkt te kunnen worden. Met ingang van 2014 komt begeleiding via skype wel voor vergoeding uit het pgb in aanmerking, mits de begeleiding op zich AWBZ-zorg is. Het bestreden besluit betreft echter het jaar 2013.
Verweerder stelt dat uit de verantwoording niet duidelijk wordt op welke wijze de digitale begeleiding van [naam 2] heeft plaatsgevonden en voor welke activiteit deze digitale begeleiding is ingezet. De inhoud van deze gesprekken is niet bekend. Hierdoor kan verweerder niet beoordelen of deze begeleiding als AWBZ-zorg kan worden aangemerkt en uit het pgb kan worden vergoed.
7.2
Eiser stelt dat de digitale begeleiding bestond uit telefoongesprekken. Eiser kon de begeleider van [naam 2] op elk uur van de dag bellen en gedurende 2013 was het voor eiser nu en dan nodig om op momenten dat hij het niet meer zag zitten, contact te zoeken met de begeleider. Dat kon ook ’s nachts zijn en een telefoongesprek kon meerdere uren duren. Het was voor eiser noodzakelijke begeleiding.
Eiser erkent dat de Vergoedingenlijst niet vermeldt dat het is toegestaan om deze kosten uit het pgb te voldoen. Nu dat op de Vergoedingenlijst van 2014 wel staat vermeld, is het voor eiser onduidelijk of het wel of niet is toegestaan en hij stelt dat het hem niet is aan te rekenen dat hij niet wist dat deze begeleiding niet uit zijn pgb betaald mocht worden. Eiser stelt bovendien dat anno nu begeleiding via moderne communicatiemiddelen toegestaan zou moeten zijn, en om die reden ten laste van het pgb zou moeten kunnen komen.
7.3
Deze beroepsgrond slaagt niet. De rechtbank is het met verweerder eens dat uit de verantwoording van de kosten van [naam 2] niet blijkt waartoe de digitale begeleiding is ingezet. De facturen benoemen enkel de kosten, tezamen € 148,00, en niet ten behoeve waarvan deze kosten zijn gemaakt. Daardoor was het voor verweerder niet na te gaan of de kosten uit het pgb vergoed kunnen worden en is de afwijzing terecht.
Ten overvloede oordeelt de rechtbank met betrekking tot het feit dat verweerder deze kostenpost eveneens heeft afgewezen, omdat digitale begeleiding niet op de Vergoedingenlijst voorkomt, als volgt. De omstandigheid dat de Vergoedingenlijst volgens eiser niet duidelijk is, kan er niet toe leiden dat deze Vergoedingenlijst niet van toepassing is op de besteding van het pgb. Op de Vergoedingenlijst staat vermeld dat indien een onderwerp niet op de lijst voorkomt, en een budgethouder dat wel wil inkopen met zijn pgb, hij dan vooraf contact moet opnemen met zijn zorgkantoor. Eiser had dan ook vooraf bij verweerder behoren te informeren of digitale begeleiding middels telefoongesprekken onder artikel 6 van Pro het Besluit valt. Nu eiser dat niet heeft gedaan, komt het voor zijn eigen risico dat verweerder deze kosten heeft afgekeurd.
8. Gelet op het bovenstaande is het beroep ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. drs. J.J. de Lange, rechter, in aanwezigheid van
mr. E. Degen, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 3 mei 2016.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.