Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Afdeling Publiekrecht, Sectie Straf
Locatie Haarlem
Meervoudige strafkamer
Parketnummer: 15/710050-17 (P)
Uitspraakdatum: 30 november 2017
Tegenspraak
Vonnis
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzitting van 16 november 2017 in de zaak tegen:
[verdachte],
geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats] ,
ingeschreven in de basisregistratie personen op het adres
[adres] .
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie
mr. J.G. Hendriks en van hetgeen verdachte en haar raadsman, mr. G.R. Stoeten, advocaat te Groningen, naar voren hebben gebracht.
1.Tenlastelegging
Aan verdachte is ten laste gelegd dat:
Primair
zij op één of meer tijdstip(pen) in of omstreeks de periode van 1 oktober 2012 tot en met 25 december 2012 te Haarlem en/of (elders) in Nederland, in haar hoedanigheid van bestuurder en/of toezichthouder van [thuiszorgorganisatie] , opzettelijk [slachtoffer] , tot wiens onderhoud en/of verpleging en/of verzorging zij krachtens overeenkomst, verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gelaten, immers heeft zij, verdachte, (telkens)
nagelaten de randvoorwaarden voor verantwoorde en veilige zorg te scheppen, door:
- geen goede overdracht van de bedrijfsvoering en/of een verantwoord beheer van de personenalarmeringen en/of de huissleutels van contractanten van [thuiszorgorganisatie] te bewerkstelligen, en/of
- niet zodanige maatregelen te treffen teneinde de nieuw aangestelde leidinggevende, te weten [regiomanager] , (voldoende) te begeleiden en/of te controleren in de bedrijfsvoering, en/of
- niet of onvoldoende te zorgen voor de aanwezigheid van gediplomeerde en/of (voldoende) deskundige en/of bekwame zorgverleners, en/of
- niet toe te zien op de aanwezigheid en/of een verantwoord beheer van de zorgdossiers en/of
- niet te zorgen voor (duidelijke) afspraken, althans (een) (duidelijke) werkwijze(n)/procedure(s)/richtlijn(en) met betrekking tot personenalarmeringen en/of huissleutels van contractanten en/of de wijze van handelen bij een gesloten deur,
ten gevolge waarvan de zorg aan die [slachtoffer] toen en daar (ernstig) tekort is geschoten, immers
- is niet (voldoende) geïnformeerd en/of onderzoek gedaan naar de oorzaak en/of toedracht van de alarmmelding van die [slachtoffer] en/of naar de zorgvraag en/of de risico's bij die [slachtoffer] , en/of
- is/zijn de ZZP'er(s) en/of de verpleegkundige(n) van [thuiszorgorganisatie] , die zich naar de woning van die [slachtoffer] begaf/begaven, (telkens) niet (voldoende) geïnformeerd en/of geïnstrueerd, en/of
- is, terwijl deze ZZP'er(s) en/of verpleegkundige(n) die [slachtoffer] aldaar niet had(den) gezien en/of gehoord en/of geen hulp aan die [slachtoffer] had(den) verleend, aan haar/hen medegedeeld dat zij kon(den) vertrekken en/of
- is niet nagegaan en/of gecontroleerd of tijdig en/of adequaat op de alarmmelding en/of zorgvraag was gereageerd,
waardoor die [slachtoffer] is overleden;
Subsidiair
zij op één of meer tijdstip(pen) in of omstreeks de periode van 1 oktober 2012 tot en met 25 december 2012 te Haarlem en/of (elders) in Nederland, in haar hoedanigheid van bestuurder en/of toezichthouder van [thuiszorgorganisatie] , grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig en/of onoordeelkundig, althans met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te betrachten zorgvuldigheid heeft gehandeld en/of heeft nagelaten, immers heeft zij, verdachte, (telkens)
nagelaten de randvoorwaarden voor verantwoorde en veilige zorg te scheppen, door:
- geen goede overdracht van de bedrijfsvoering en/of een verantwoord beheer van de personenalarmeringen en/of de huissleutels van contractanten van [thuiszorgorganisatie] te bewerkstelligen, en/of
- niet zodanige maatregelen te treffen teneinde de nieuw aangestelde leidinggevende, te weten [regiomanager] , (voldoende) te begeleiden en/of te controleren in de bedrijfsvoering, en/of
- niet of onvoldoende te zorgen voor de aanwezigheid van gediplomeerde en/of (voldoende) deskundige en/of bekwame zorgverleners, en/of
- niet toe te zien op de aanwezigheid en/of een verantwoord beheer van de zorgdossiers, en/of
- niet te zorgen voor (duidelijke) afspraken, althans (een) (duidelijke) werkwijze(n)/procedure(s)/richtlijn(en) met betrekking tot personenalarmeringen en/of huissleutels van contractanten en/of de wijze van handelen bij een gesloten deur,
ten gevolge waarvan de zorg aan [slachtoffer] toen en daar (ernstig) tekort is geschoten, immers
- is niet (voldoende) geïnformeerd en/of onderzoek gedaan naar de oorzaak en/of toedracht van de alarmmelding van die [slachtoffer] en/of naar de zorgvraag en/of de risico's bij die [slachtoffer] , en/of
- is/zijn de ZZP'er(s) en/of de verpleegkundige(n) van [thuiszorgorganisatie] , die zich naar de woning van die [slachtoffer] begaven, (telkens) niet (voldoende) geïnformeerd en/of geïnstrueerd, en/of
- is, terwijl deze ZZP'er(s) en/of verpleegkundige(n) die [slachtoffer] aldaar niet heeft/hebben gezien en/of gehoord en/of geen hulp aan die [slachtoffer] had(den) verleend, aan haar/hen medegedeeld dat zij kon(den) vertrekken, en/of
- is niet nagegaan en/of gecontroleerd of tijdig en/of adequaat op de alarmmelding en/of zorgvraag was gereageerd
waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zodanig letsel, te weten cardiale uitputting na een ketoacidose en hypothermie, heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen daarvan is overleden.
2.Voorvragen
De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat het Openbaar Ministerie ontvankelijk is in zijn vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
3.Inleiding
De rechtbank stelt op grond van de stukken uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting de volgende feiten vast.
[slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] , is in april 2012 cliënt geworden bij thuiszorgorganisatie [thuiszorgorganisatie] te [vestigingsplaats] . Diezelfde maand wordt tevens een personenalarmering voor [slachtoffer] aangevraagd bij [organisatie] (hierna: [organisatie] ). Bij de totstandkoming van de zorgovereenkomst met [thuiszorgorganisatie] en de aanvraag van de personenalarmering bij [organisatie] is namens [thuiszorgorganisatie] de toenmalige vestigingsmanager [medewerker 1] betrokken.
Op 20 december 2012 om 17:23 uur doet [slachtoffer] een alarmmelding. Zij zegt dat zij knel ligt onder de bank. Deze alarmmelding komt via [organisatie] terecht bij [medewerker 1] . [medewerker 1] is op dat moment echter met vakantie gestuurd en mag niet werken. [medewerker 1] belt om 17:26 uur de opvolgend regiomanager, [regiomanager] . [regiomanager] belt vervolgens [medewerker 2] , op dat moment werkzaam als ZZP-er voor [thuiszorgorganisatie] , en vraagt haar diezelfde avond langs te gaan bij [slachtoffer] . [medewerker 2] belt aan bij de woning van [slachtoffer] , echter er wordt niet opengedaan. Ook krijgt zij geen gehoor wanneer zij het telefoonnummer van [slachtoffer] belt. [medewerker 2] neemt weer contact op met [regiomanager] en hij vraagt haar te overleggen met [medewerker 3] , de “Eerst Verantwoordelijke Verpleegkundige”. De volgende dag, op 21 december 2012, gaat [medewerker 3] bij [slachtoffer] langs maar ook dan wordt niet opengedaan. Zij heeft hierover diezelfde dag telefonisch contact met [regiomanager] .
Op zaterdag 22 december 2012 ontvangt de politie een melding van de schoondochter van [slachtoffer] . Zij is woonachtig in Noorwegen en maakt zich zorgen omdat ze haar schoonmoeder al een paar dagen telefonisch niet te pakken kan krijgen. De politie gaat kort daarna ter plaatse en ziet [slachtoffer] door het keukenraam roerloos op de grond in de woonkamer liggen. Met de sleutel die bij de buren ligt, gaat de politie naar binnen. Op dat moment ademt [slachtoffer] wel maar zij is totaal niet aanspreekbaar. Tevens ziet [slachtoffer] er grauw uit en voelt zij zeer koud aan. Haar voeten, tot ongeveer de enkels, hebben een donkere blauwe dan wel zwarte kleur.
[slachtoffer] wordt opgenomen in het ziekenhuis. Zij overlijdt op 25 december 2012 aan cardiale uitputting na een ketoacidose (verzuring van het bloed) en hypothermie (onderkoeling).
Verdachte is sinds 1 januari 2012 bestuurder van [thuiszorgorganisatie] . Haar is primair ten laste gelegd dat zij [slachtoffer] , tot wiens verpleging of verzorging zij krachtens overeenkomst verplicht was, opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gelaten, welk feit de dood tot gevolg heeft gehad. Subsidiair wordt verdachte verweten dat zij schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] .
4.Bewijs
4.1.
Standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van het primair ten laste gelegde feit. Daartoe heeft de officier van justitie - kort samengevat - het volgende aangevoerd. Als bestuurder van [thuiszorgorganisatie] was verdachte eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van [thuiszorgorganisatie] . Het was aldus aan verdachte om maatregelen te treffen die onder andere zagen op een goede bedrijfsvoering waarin patiëntveiligheid en patiëntenzorg gegarandeerd werden. Volgens de officier van justitie was er echter, in ieder geval in de ten laste gelegde periode, sprake van een zeer gebrekkige bedrijfsvoering. Verdachte heeft derhalve onvoldoende gedaan om te voorkomen dat de hulpeloze toestand van [slachtoffer] heeft kunnen ontstaan.
4.2.
Standpunt van de verdediging
De raadsman van verdachte heeft vrijspraak van het primair en subsidiair ten laste gelegde bepleit. Hij heeft daartoe - kort samengevat - de volgende punten aangevoerd.
Ten aanzien van het primair ten laste gelegde feit heeft de raadsman aangevoerd dat:
- de dagvaarding partieel nietig is,
- op verdachte in persoon geen verplichting krachtens overeenkomst rustte tot onderhoud, verpleging of verzorging,
- niet bewezen kan worden verklaard dat verdachte opzettelijk, ook niet in voorwaardelijke zin, heeft gehandeld,
- de feitelijke handelingen niet allemaal aan verdachte zijn toe te schrijven en dat er geen causaliteit bestaat tussen het vermeende nalaten en de daarop volgende handelingen door een derde.
Ten aanzien van het subsidiair ten laste gelegde feit heeft de raadsman aangevoerd dat:
- de aan verdachte ten laste gelegde feitelijke handelingen niet allemaal wettig en overtuigend bewezen kunnen worden,
- er geen sprake is van schuld in strafrechtelijke zin,
- er geen causaliteit bestaat tussen het vermeende nalaten en de daarop volgende handelingen door een derde,
- niet kan worden vastgesteld dat het incident niet had plaatsgevonden indien de randvoorwaarden voor veilige en verantwoorde zorg wel waren geschapen.
Tot slot heeft de raadsman ten aanzien van zowel het primair als het subsidiair ten laste gelegde aangevoerd dat in de tenlastelegging de verkeerde rechtspersoon staat vermeld.
5.Oordeel van de rechtbank
5.1.
Vrijspraak
Ten aanzien van het primair ten laste gelegde feit
Daargelaten de vraag of alle ten laste gelegde feitelijke handelingen aan verdachte kunnen worden toegeschreven, dient de rechtbank, om tot bewezenverklaring van het primair ten laste gelegde te komen, zich de vraag te stellen of er een causaal verband bestaat tussen de in de tenlastelegging genoemde feitelijke handelingen en het gevolg, te weten het overlijden van [slachtoffer] . Beantwoording van die vraag dient te geschieden aan de hand van de maatstaf of het gevolg redelijkerwijs aan het handelen van verdachte kan worden toegerekend. Wanneer immers het aan verdachte toe te rekenen gevolg ook zou zijn ingetreden zonder diens gewraakte gedragingen, dan is er van enig verband tussen verdachtes gedragingen en het gevolg geen sprake en kan het gevolg verdachte ook niet worden toegerekend. Indien niet zonder meer kan worden vastgesteld dat de bewezenverklaarde gedraging in de keten van de gebeurtenissen een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg, is voor het redelijkerwijs toerekenen van het gevolg aan (een gedraging van) de verdachte ten minste vereist dat wordt vastgesteld dat dit gedrag een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, en dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door die gedraging is veroorzaakt (vlg. HR 19 maart 2013, LJN BZ4491, NJ 2013/194).
De rechtbank realiseert zich dat het in deze zaak gaat om een zeer ernstig incident met onomkeerbare gevolgen voor het slachtoffer en de nabestaanden. Op grond van het verhandelde ter zitting komt de rechtbank tot het oordeel dat de wijze waarop verdachte [thuiszorgorganisatie] heeft geëxploiteerd, gebrekkig is te noemen. Zo heeft zij bijvoorbeeld verklaard dat niet alle dossiers op orde waren en dat zij heeft nagelaten zich ervan te vergewissen dat de taken en verantwoordelijkheden van [medewerker 1] op afdoende wijze waren overgenomen op het moment dat zij hem met vakantie stuurde. Naar het oordeel van de rechtbank is echter niet aannemelijk geworden dat er een zodanig verband bestaat tussen dit incident en de aan verdachte verweten gedragingen - alle aspecten van de wijze waarop zij [thuiszorgorganisatie] heeft geëxploiteerd - dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijs als het gevolg van die gebrekkige bedrijfsvoering aan verdachte kan worden toegerekend. Gelet op de door de rechtbank vastgestelde feiten is eerder sprake van een zeer ongelukkige samenloop van omstandigheden waarbij meerdere personen betrokken zijn geweest en waarbij het in de keten van communicatie die is ontstaan nadat [slachtoffer] een alarmmelding had gedaan, fout is gegaan. Waar in die keten - reeds direct op het moment dat [medewerker 1] de melding doorgaf aan [regiomanager] of later, nadat [regiomanager] de melding had overgenomen en deze weer heeft doorgegeven aan de ZZP-er - het is misgegaan, kan niet worden vastgesteld. Wel staat vast dat alle betrokkenen hebben verklaard dat zij anders zouden hebben gehandeld en actie zouden hebben ondernomen, indien zij zich bewust zouden zijn geweest van de urgentie van de melding. Het voorgaande brengt met zich dat een reële mogelijkheid bestaat dat andere factoren dan de aan verdachte verweten gedragingen hebben geleid tot dit incident.
Dit leidt tot de slotsom dat de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen acht hetgeen verdachte primair ten laste is gelegd, zodat verdachte hiervan moet worden vrijgesproken.
Ten aanzien van het subsidiair ten laste gelegde feit
Gelet op hetgeen de rechtbank hiervoor betreffende het causaal verband heeft overwogen, is de rechtbank van oordeel dat ook hetgeen verdachte subsidiair ten laste is gelegd, niet wettig en overtuigend kan worden bewezen, zodat verdachte ook van het subsidiair ten laste gelegde feit moet worden vrijgesproken.
Nu de rechtbank reeds op grond van het bovenstaande zowel ten aanzien van het primair als het subsidiair ten laste gelegde tot vrijspraak komt, zal zij de overige door de raadsman gevoerde verweren onbesproken laten.
6.Vordering benadeelde partij
De benadeelde partij [benadeelde] heeft een vordering tot schadevergoeding van € 15.594,53 ingediend tegen verdachte wegens materiële en immateriële schade die hij als gevolg van het primair dan wel subsidiair ten laste gelegde feit zou hebben geleden.
De rechtbank is van oordeel dat nu niet wettig en overtuigend is bewezen hetgeen aan verdachte primair en subsidiair is tenlastegelegd, de benadeelde partij niet in de vordering kan worden ontvangen. Gelet hierop zal de rechtbank bepalen dat de benadeelde partij niet ontvankelijk is in de vordering. Dat laat onverlet dat de vordering bij de burgerlijke rechter kan worden aangebracht.
7.Beslissing
De rechtbank:
Verklaart niet bewezen wat aan verdachte primair en subsidiair is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij.
Verklaart de benadeelde partij [benadeelde] niet-ontvankelijk in de vordering.
Samenstelling rechtbank en uitspraakdatum
Dit vonnis is gewezen door
mr. E.J. Bellaart, voorzitter,
mr. E.C. Smits en mr. K.I. de Jong, rechters,
in tegenwoordigheid van de griffier mr. V.J.M. Goldschmeding
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van 30 november 2017.