Uitspraak
RECHTBANKNOORD-HOLLAND
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Zaanstad
Zaaknummer: 11154928 \ CV EXPL 24-1614
Vonnis van 13 februari 2025
in de zaak van
[eiseres],
te [woonplaats] ,
eisende partij,
hierna te noemen: [eiseres] ,
gemachtigde: mr. J.L. Oudshoorn,
tegen
ASR BASIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
te Utrecht,
gedaagde partij,
hierna te noemen: ASR,
gemachtigde: mr. A. Youssuf.
De zaak in het kort
In deze zaak gaat het om zorgkosten die eiseres heeft gemaakt tijdens haar vakantie in het buitenland. Zij vordert vergoeding van deze kosten door gedaagde, haar zorgverzekeraar. Gedaagde vindt dat zij de kosten niet hoeft te vergoeden omdat de behandeling die eiseres heeft ondergaan niet valt onder het verzekerde basispakket. De kantonrechter geeft gedaagde hierin gelijk. Toch wordt de vordering van eiseres toegewezen, omdat gedaagde toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen tegenover eiseres. De schade die eiseres daardoor lijdt moet gedaagde vergoeden.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties 1 tot en met 8
- de conclusie van antwoord met producties 1 tot en met 10
- het tussenvonnis van 5 september 2024
- de brief en e-mail van 19 december 2024 van ASR met productie 11 en een geluidsopname
- de brief en e-mail van 23 december 2024 van ASR met productie 12
- de mondelinge behandeling van 8 januari 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
2.De feiten
2.1.
ASR is een zorgverzekeraar zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). [eiseres] was voor het jaar 2023 voor ziektekosten verzekerd bij Ditzo, een handelsnaam van ASR.
2.2.
Op de zorgverzekeringsovereenkomst tussen partijen zijn van toepassing de ‘Polisvoorwaarden | Vrije keuze 2023’ van ASR (hierna: de polisvoorwaarden). Over de dekking waarop verzekerden recht hebben staat in de polisvoorwaarden:
“De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid. In deze wet- en regelgeving staat onder andere dat je recht op zorg naar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als zo’n maatstaf ontbreekt, geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Je hebt alleen recht op vergoeding van zorg als je daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.”
“De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid. In deze wet- en regelgeving staat onder andere dat je recht op zorg naar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als zo’n maatstaf ontbreekt, geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Je hebt alleen recht op vergoeding van zorg als je daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.”
2.3.
Over geneeskundige zorg in het buitenland staat in de polisvoorwaarden het volgende.
“Spoedeisende zorg
Bij spoedeisende zorg in het buitenland dien je direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens onze medisch adviseur. (…)
Niet-spoedeisende zorg vooraf aanvragen
Alleen in specifieke gevallen wordt niet-spoedeisende zorg in het buitenland (gedeeltelijk) vergoed. Je hebt bij niet-spoedeisende zorg in het buitenland vooraf onze toestemming nodig. Je verneemt dan van tevoren of en tot welk bedrag een vergoeding mogelijk is. Wij vergoeden tot het door ons bepaalde maximale tarief.
Je woont in Nederland en gebruikt zorg buiten Nederland
Wij vergoeden je zorg onder dezelfde voorwaarden als wanneer je in Nederland naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zou zijn gegaan. Wij vergoeden tot het door ons bepaalde maximale tarief.”
2.4.
Op 17 augustus 2023, tijdens een vakantie in Turkije, kreeg [eiseres] last van pijnklachten in haar nek en rug. Omdat de klachten toenamen is [eiseres] , na een consult bij een hotelarts, met de taxi naar ziekenhuis Özel Akdeniz Hastanesi te Manavgat gegaan.
2.5.
In het ziekenhuis is een MRI-scan gemaakt, op basis waarvan de diagnose is gesteld dat [eiseres] – kort gezegd – een nekhernia had. [eiseres] is opgenomen in het ziekenhuis en de behandelend arts adviseerde dat [eiseres] diezelfde dag geopereerd zou worden.
2.6.
De partner van [eiseres] heeft contact opgenomen met SOS International. Uit het door ASR overgelegde interne dossier van SOS International (hierna: het SOS-dossier) blijkt dat hij op 17 augustus 2023 om 13:50 uur heeft gebeld en melding heeft gemaakt van de ziekenhuisopname en het operatieadvies. SOS International heeft om 13:55 uur de volgende gespreksnotitie gemaakt:
“EEGA op de hoogte gesteld van basis ZKV/1x NLs tarief + mogelijke naheffing als wij GAR afgeven. PAT zat naast EEGA. Ze gaan MR sturen voor OOR SOSa OK. OK staat gepland voor 17-08”.
“EEGA op de hoogte gesteld van basis ZKV/1x NLs tarief + mogelijke naheffing als wij GAR afgeven. PAT zat naast EEGA. Ze gaan MR sturen voor OOR SOSa OK. OK staat gepland voor 17-08”.
2.7.
Vervolgens heeft de partner van [eiseres] het medisch rapport (door SOS International afgekort tot MR) van het ziekenhuis aan SOS International verstrekt. In dat medisch rapport staat het volgende.
“Physical Examination
NEUROLOGICAL EXAMINATION: NECK MOVEMENTS PAINFUL LEFT FRONT ARM EXTENSION DECREASED. THERE IS A LOSS OF STRENGTH IN FLEXION OF THE LEFT HAND FINGERS. THE TRICEPS REFLEX IS NOT TAKEN.
Treatment
CERVICAL MRI REQUESTED. C6-7 ACUTE DISC HERNIA COMPLETELY CLOSING THE LEFT FORAMEN IN CERVICAL MRI EXISTING ANTERIOR MICROSURGERY CERVICAL DISCECTOMY SURGERY IS RECOMMENDED. THE PATIENT WAS HOSPITALIZED. PREOP PREPARATIONS STARTED.”
2.8.
Uit het SOS-dossier blijkt dat de partner van [eiseres] om 14:42 uur opnieuw naar SOS International heeft gebeld. Volgens de geregistreerde gespreksnotitie heeft hij toen gevraagd of er al antwoord was op het toestemmingsverzoek voor de operatie, en heeft hij gezegd zo snel mogelijk teruggebeld te willen worden omdat de operatie al binnen een paar uur moest plaatsvinden.
2.9.
De arts van SOS International (hierna te noemen: de SOS-arts) heeft het medisch rapport beoordeeld. Daarover is op 17 augustus 2023 om 16:19 uur in het SOS-dossier geregistreerd:
“Judgement
43 jarige vrouw, 17/08 OPN ivm zenuwwortelbeklemming in de nek, waardoor pijnklachten L schouder en krachtsverlies in L arm.
Hulpvraag GAR OPN, MRI en OK. planbaar, adequaat prive. O-reis 23/08 vliegtuig. RV moet nog gecheckt.
ZKV BASIS (DITZO)
GAR 2 dagen OPN akkoord, max dekking 1x NL, waarschuwen.
Geen GAR voor MRI of OK via SOS”
Plan
PHV: dossier overdragen aan OPD ivm planbare zorg. MR bijvoegen.”
2.10.
Volgens het SOS-dossier is de partner van [eiseres] op 17 augustus 2023 om 18:14 uur gebeld. Van dit gesprek is de volgende notitie gemaakt:
“EEGA gesproken en OOR SOSA doorgegeven. Vermoedelijk gaat EEGA kosten voorschieten en ITB. AFS: ik stuur OVD aan ZKV.”
“EEGA gesproken en OOR SOSA doorgegeven. Vermoedelijk gaat EEGA kosten voorschieten en ITB. AFS: ik stuur OVD aan ZKV.”
2.11.
Op 17 augustus 2023 om 19:30 uur heeft [eiseres] besloten de geadviseerde operatie te laten uitvoeren. Diezelfde avond heeft de nekherniaoperatie plaatsgevonden.
2.12.
In het SOS-dossier is geregistreerd dat de partner van [eiseres] op 18 augustus 2023 om 8:11 uur, 8:43 uur en 11:03 uur heeft gebeld met de vraag of er al nieuws was en heeft doorgegeven dat de operatie had plaatsgevonden. Volgens het SOS-dossier is daarbij tegen de partner van [eiseres] gezegd dat de zorg als planbaar is beoordeeld, dat SOS International alleen hulpverlening kan bieden bij spoedeisende zorg, dat de patiënt vrij is om de zorg toch te laten doen maar dat ze deze dan zelf moet betalen en achteraf in overleg moet met de zorgverzekeraar over de vergoeding, en dat het dossier is overgedragen aan ASR.
2.13.
Op 18 augustus 2023 om 17:25 uur zijn [eiseres] en haar partner gebeld door een medisch adviseur van ASR. Van dit telefoongesprek is een geluidsopname met transcript overgelegd. In dit telefoongesprek is – onder meer – het volgende gezegd.
“ASR: Hi, ik kreeg een overnameverzoek van SOS dat je in Turkije zit met rugklachten en wellicht geopereerd gaat worden?
[eiseres] : Nou dat is al, want ik had echt hele helse pijn. En de arts zei dat het echt dringend was en dat ik met de klachten niet mag vliegen. Dus ik ben nu geopereerd.
ASR: Oh, je bent al geopereerd. (…) Nekhernia-operatie?
[eiseres] : Ja, ja, ja.
ASR: Oké en de SOS heeft niet garant gestaan dus?
[eiseres] : Nee. Nee mijn man heeft garant gestaan, omdat ik zo’n helse pijn had, vandaar.
ASR: Oh oké, dus dan krijgen we nu gewoon de rekening van jullie en die wordt nu gewoon gedeclareerd?
[eiseres] : Ja, ik denk dat het dan maar op die manier moet. Ja ik ben nog niet helemaal bij dus voor zulke vragen kun je beter even bij mijn man zijn.
(…)
ASR: Hallo. Ja want ik kreeg vandaag de vraag van SOS of wij het dossier over willen nemen omdat het geplande zorg is, maar ik begrijp dat ze inmiddels dus geopereerd is.
Partner [eiseres] : Ja het was enorme spoed. Ze kermde het uit van de pijn en de dokter zei ook als ze niet geopereerd zou worden dat het blijvende schade zou zijn. Dat is ook iets waarvan ik denk dat durf ik niet te riskeren. (…) Als we nu hadden moeten wachten tot u had gebeld en ze had nu pas geopereerd kunnen worden, dat had ze niet volgehouden.
ASR: Nee nee nee, maar goed u heeft garant gestaan en u gaat het gewoon bij ons declareren. Heeft u enig idee wat de kosten zijn?
Partner [eiseres] : Ja die zijn wel hoog. Het is € 11.600,00.
ASR: € 11.600,00. Oké, nou ja, we moeten aan de hand van de rekening gaan kijken wat het Nederlandse tarief is. Dat komt dan wel als de rekening ingediend is. Ik ga dan nog even SOS bellen waarom ze dachten… want wanneer zijn jullie bij de SOS uiteindelijk terechtgekomen?
(…)
Partner [eiseres] : Ja ik heb vandaag twee eh drie keer gebeld. Ik heb gisteren twee keer gebeld en ze zeggen steeds dat ik moest wachten en wachten en wachten. En ja, ik vind het verschrikkelijk en hier zeiden ze: “Ja het wachten kan wel 24 uur duren”. En ja, dat kan ik niet doen weet je wel. Vandaar dat ik maar besloten heb om het dan maar voor te schieten. (…) Ik heb ze wel drie of vier keer gevraagd van: “Jongens, het heeft spoed, het moet”. Maar ja, daar hebben ze niet zoveel boodschap aan. Ik moest gewoon wachten.
ASR: Ja. Stuurt u de rekening zo snel mogelijk naar ons op? Wij gaan uitrekenen en vergoeden wat wij uitrekenen en dan ga ik nog even contact opnemen met SOS. (…)
Oké, dat kunt u dan gewoon uploaden (…) en dan wordt het vanzelf een dossier en op een gegeven moment krijgt u het teruggestort. (…)”
2.14.
De operatie die [eiseres] heeft ondergaan betreft een zogeheten Cervicale Anterieure Discectomie met Prothese (CADP). In het medisch rapport van 18 augustus 2023 staat daarover:
“THE PATIENT UNDERWENT AN EMERGENCY OPERATION FOR AN ACUTE DISC HERNIATION OF THE C6-7 LEFT NERVE ROOT COMPRESSING THE END CORD WITH ACUTE ONSET AND PROGRESSIVE LOSS OF STRENGTH. THE POST-OP PATIENT WAS RELIEVED, THE LOSS OF STRENGTH IMPROVED. DISC PROTHESIS WAS USED SINCE THE PATIENT WAS A SINGLE LEVEL AND YOUNG PATIENT.
THE PATIENT RECEIVED AN EFFECTIVE TREATMENT THAT BENEFITED HER AND PREVENTED THE LOSS OF STRENGTH WITH EARLY INTERVENTION.”
2.15.
Op 25 augustus 2023 heeft [eiseres] het medisch rapport van 18 augustus 2023 en bijbehorende factuur met een totaalbedrag van € 11.500,01 ingediend bij ASR.
2.16.
ASR heeft in een brief van 23 oktober 2023 aan [eiseres] meegedeeld dat het verzoek tot vergoeding van de in Turkije gemaakte zorgkosten wordt afgewezen, omdat het – kort gezegd – geen verzekerde zorg is. ASR licht dit als volgt toe.
“Er is sprake van een acute hernia C6-7, deze is pas een dag aanwezig. Conform de richtlijnen bij een cervicaal radiculair syndroom ten gevolge van cHNP moet er minimaal 2 maanden conservatief beleid gevoerd worden. Echter is er na een dag al een electieve decompressie verricht met het plaatsen van een cervicale discusprothese. Er is op dit moment in de medische vakliteratuur onvoldoende hoogwaardig wetenschappelijk bewijs omtrent de effectiviteit van een cervicale discusprothese bij een hernia C6-7, op zowel de korte als langere termijn. Daarnaast is er door de beroepsvereniging aangegeven dat het gebruik van discusprothesen voorlopig beperkt zou moeten worden tot behandeling in adequate gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep. De door u aangevraagde behandeling voldoet daardoor niet aan de stand van de wetenschap en praktijk en komt niet voor vergoeding in aanmerking.”
2.17.
[eiseres] is het niet eens met dit besluit en heeft zich gewend tot haar advocaat, die ASR in een brief van 17 november 2023 heeft gesommeerd om de medische kosten van € 11.500,00 te vergoeden.
2.18.
In reactie daarop heeft ASR in een brief van 30 november 2023 meegedeeld dat zij ook na heroverweging de zorgkosten niet zal betalen, omdat de door [eiseres] aangevraagde behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
3.Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert betaling van een hoofdsom van € 11.500,00, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 17 oktober 2023 en € 1.076,90 voor buitengerechtelijke incassokosten. [eiseres] stelt daarvoor – samengevat – dat ASR (primair) op grond van de verzekeringsovereenkomst de in Turkije gemaakte zorgkosten moet vergoeden, en (subsidiair) is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen tegenover [eiseres] zodat ASR de schade moet vergoeden die [eiseres] daardoor lijdt. Daarvoor voert [eiseres] aan – samengevat – dat ASR op 18 augustus 2023 een telefonische vergoedingstoezegging heeft gedaan, dat de aanpak van de Turkse arts begrijpelijk en aanvaardbaar was, en dat ASR toerekenbaar is tekortgeschoten wat het optreden van de alarmcentrale betreft.
3.2.
ASR voert verweer en vindt dat de vordering van [eiseres] moet worden afgewezen. Daarvoor voert ASR – kort weergegeven – het volgende aan. [eiseres] was redelijkerwijs niet aangewezen op een operatie en bovendien is de gekozen behandeloptie, waarbij een cervicale discusprothese is geplaatst, geen te verzekeren zorg. Als de behandeling voor vergoeding in aanmerking zou komen dan bedraagt de maximale vergoeding op grond van de polisvoorwaarden € 7.688,60. Verder betwist ASR dat zij een onvoorwaardelijke vergoedingstoezegging heeft gedaan. Ten slotte vindt ASR dat [eiseres] te snel heeft besloten de operatie te laten uitvoeren en nader bericht van ASR had moeten afwachten.
4.De beoordeling
4.1.
Het gaat in deze zaak om de vraag of ASR de zorgkosten van € 11.500,00 moet vergoeden die [eiseres] tijdens haar vakantie in Turkije heeft gemaakt. Met ASR is de kantonrechter van oordeel dat de operatie die [eiseres] heeft ondergaan niet valt onder het verzekerde basispakket. Toch wordt de vordering van [eiseres] toegewezen, omdat ASR toerekenbaar is tekortgeschoten in haar verplichtingen tegenover [eiseres] . De kantonrechter zal dit hieronder toelichten.
De operatie (CADP) is geen verzekerde prestatie
4.2.
Artikel 11 Zvw bepaalt dat een verzekerde recht heeft op prestaties die bestaan uit zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of vergoeding van de kosten daarvan. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde basispakket waarop een verzekerde op grond van de zorgverzekering recht heeft. Een verzekerde heeft de mogelijkheid te kiezen voor zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. [1] Het doet er daarbij niet toe of die zorg binnen Nederland wordt verleend of daarbuiten. In die zin biedt de Zvw werelddekking voor zorg uit het basispakket.
4.3.
Op grond van de Zvw, het Bzv, de Regeling zorgverzekering en de tussen ASR en [eiseres] toepasselijke polisvoorwaarden bestaat onder het verzekerde basispakket in beginsel recht op vergoeding van een geneeskundige behandeling als voldaan is aan de volgende drie voorwaarden:
- de individuele verzekerde moet redelijkerwijs op de behandeling zijn aangewezen (het indicatievereiste) [4] .
4.4.
Bij de algemene criteria ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden’ gaat het – kort gezegd – om het door de betreffende beroepsgroep aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden en wat de beroepsgroep als professioneel juiste zorgverlening beschouwt. Hierbij gaat het ook om de effectiviteit van de betreffende behandeling. Voor de invulling van de begrippen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘zorg zoals de beroepsgroep die pleegt te bieden’ bevordert het Zorginstituut Nederland de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de onder het basispakket verzekerde prestaties. [5] Het Zorginstituut is een onafhankelijke en uit deskundigen samengestelde instantie die onder meer beoordeelt of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. In dat verband kan het Zorginstituut standpunten en adviezen publiceren. De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 30 maart 2018 [6] overwogen dat de standpunten van het Zorginstituut (voorheen College voor zorgverzekeringen (CVZ)) niet bindend zijn, maar dat zorgverzekeraars – en ook de rechter – in beginsel wel moet uitgaan van deze standpunten. Ook heeft de Hoge Raad in dit arrest overwogen dat de stelplicht en bewijslast met betrekking tot de vraag of een behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort in beginsel rusten op de verzekerde die aanspraak maakt op vergoeding van een geneeskundige behandeling, en dat de zorgverzekeraar daarbij geen verzwaarde stelplicht heeft.
4.5.
[eiseres] heeft op 17 augustus 2023 een nekherniaoperatie ondergaan waarbij een cervicale discusprothese is geplaatst (CADP). De kantonrechter volgt ASR in haar standpunt dat deze behandeling niet valt onder het verzekerde basispakket. ASR verwijst ter onderbouwing van haar standpunt naar (onder meer) vijf adviezen van het CVZ en het Zorginstituut uit de periode van 14 februari 2012 tot en met 20 oktober 2016, waarin telkens het standpunt is ingenomen dat een CADP niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee niet behoort tot het verzekerde basispakket. ASR stelt dat er geen aanleiding is te denken dat dit standpunt van het Zorginstituut inmiddels is achterhaald. Daarvoor verwijst ASR naar het ‘Overzicht zorgactiviteiten met aanspraakcode’ van het Zorginstituut van 7 mei 2024, waarin staat dat het plaatsen van een cervicale discusprothese niet te verzekeren zorg is.
4.6.
[eiseres] , op wie de stelplicht en bewijslast rust, heeft hier onvoldoende tegenover gesteld. In het enkele feit dat op de website van Het Groene Hart Ziekenhuis te lezen is dat het plaatsen van een discusprothese met voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar een mogelijke behandeloptie is, ziet de kantonrechter geen aanleiding om af te wijken van het standpunt van het Zorginstituut dat deze behandeloptie niet onder de basisverzekering valt. De door [eiseres] overgelegde e-mail van haar behandelend neuroloog [neuroloog] van het Bovenij ziekenhuis is in dit verband niet relevant. [neuroloog] schrijft dat naar haar idee de indicatiestelling voor de operatie niet door de zorgverzekeraar ter discussie gesteld mag worden. Dit ziet op het indicatievereiste, niet op het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.
4.7.
Omdat de operatie van [eiseres] niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ maakt deze geen onderdeel uit van het verzekerde basispakket, zodat op basis daarvan geen vergoedingsplicht van ASR tegenover [eiseres] bestaat. De vraag of aan de twee andere voorwaarden is voldaan kan daarmee onbesproken blijven.
ASR is toerekenbaar tekortgeschoten tegenover [eiseres]
4.8.
Tijdens een vakantie met haar gezin in Turkije werd [eiseres] op 17 augustus 2023 plotseling geconfronteerd met ernstige en toenemende pijnklachten in haar nek en linkerschouder, met krachtsverlies in haar linkerarm en -hand. In het ziekenhuis is een MRI-scan gemaakt en heeft de behandelend arts geoordeeld dat [eiseres] diezelfde dag geopereerd moest worden. Die situatie, waarin [eiseres] in het buitenland onverwacht zorg nodig had, is evident spoedeisend. De partner van [eiseres] heeft direct contact opgenomen met SOS International, zoals voorgeschreven in de polisvoorwaarden in geval van spoedeisende zorg in het buitenland. Op grond van de polisvoorwaarden treedt de SOS-arts in dergelijke situaties op namens de medisch adviseur van ASR.
4.9.
Tussen partijen staat niet ter discussie dat op 17 augustus 2023 een nekhernia bij [eiseres] is geconstateerd. In het kader van de vraag of de operatie die [eiseres] vervolgens heeft ondergaan (CADP) verzekerd is onder het basispakket, heeft ASR uiteengezet welke zorg zou moeten worden verleend aan patiënten met een nekhernia. ASR baseert zich daarbij op de Richtlijn Cervicaal Radiculair Syndroom tgv cHNP (2010) (hierna te noemen: de Richtlijn), die tot stand is gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. In de Richtlijn staat de aanbeveling om ten minste twee maanden na het ontstaan van de klachten een conservatieve houding aan te nemen voordat tot operatie wordt overgegaan. In een aantal gevallen kan volgens de Richtlijn al eerder worden besloten te opereren, namelijk bij onhoudbare en niet te beïnvloeden pijn, progressieve motorische uitval of het acuut ontstaan van een (gedeeltelijke) dwarslaesie. Voor het geval operatief ingrijpen geïndiceerd is, noemt de Richtlijn vier denkbare chirurgische behandelmethoden, waaronder CADP. Een andere optie is de cervicale anterieure discectomie met fusie (CADF), waarbij geen discusprothese wordt geplaatst maar de ruimte tussen de wervels wordt opgevuld met bijvoorbeeld bot of een ‘cage’. Tussen partijen is niet in geschil dat de CADF, anders dan CADP, een geaccepteerde techniek is die tot het verzekerde basispakket behoort als de verzekerde op een nekherniaoperatie is aangewezen.
4.10.
De SOS-arts heeft de situatie van [eiseres] op 17 augustus 2023 om 16:19 uur beoordeeld op basis van het medisch rapport van de behandelend arts in Turkije. In dat rapport staat duidelijk dat een spoedoperatie is aanbevolen, dat [eiseres] is opgenomen en dat preoperatieve voorbereidingen zijn gestart. Verder is op 17 augustus 2023 om 13:55 uur al in het SOS-dossier vermeld dat de operatie van [eiseres] voor diezelfde dag gepland stond. [eiseres] is niet naar Turkije gegaan om daar een operatie te laten uitvoeren, maar had tijdens haar vakantie onverwacht spoedeisende zorg nodig. De SOS-arts heeft dit in zoverre onderkend dat in het SOS-dossier is vastgelegd dat een garantie voor twee dagen opname akkoord is. Wat betreft de MRI-scan (die al was uitgevoerd) en de operatie (die dezelfde dag nog gepland stond) heeft de SOS-arts geoordeeld dat geen sprake was van spoedeisende zorg maar van ‘planbare zorg’ of ‘electieve zorg’, waarvoor toestemming van ASR nodig zou zijn. Het dossier is daartoe op 17 augustus 2023 om 19:39 uur door SOS International overgedragen aan ASR.
4.11.
Vast staat dat de operatie in de avond van 17 augustus 2023 is uitgevoerd zonder voorafgaande toestemming van ASR. De factuur voor deze operatie (inclusief MRI-scan en twee opnamedagen) is ‘voorgeschoten’ door de partner van [eiseres] , omdat de situatie in zijn optiek bijzonder spoedeisend was. De partner van [eiseres] verklaart daarover dat [eiseres] helse pijn had en dat de behandelend arts in Turkije had gezegd dat zonder spoedoperatie het risico op blijvende schade bestond, hetgeen hij niet durfde te riskeren door nog langer op bericht van SOS International of ASR te wachten. [eiseres] stelt dat zij door SOS International aan haar lot is overgelaten, terwijl SOS International had moeten helpen in de spoedeisende situatie waarin zij zich bevond.
4.12.
ASR stelt zich daarentegen op het standpunt dat in redelijkheid van [eiseres] verwacht mocht worden verder bericht af te wachten, zodat ASR de behandelend arts in Turkije had kunnen wijzen op de Richtlijn en had kunnen vragen om een toelichting waarom bij [eiseres] afgeweken zou moeten worden van het beginsel van conservatieve behandeling. Ook zou er dan op gewezen zijn dat het plaatsen van een discusprothese niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’, aldus ASR. Dit alles had volgens ASR kunnen voorkomen dat de partner van [eiseres] zich genoodzaakt had gevoeld om de kosten voor te schieten van een operatie waarvan achteraf zou blijken dat deze niet voor vergoeding in aanmerking komt.
4.13.
De kantonrechter volgt ASR hierin niet. Onder de gegeven omstandigheden lag het bij uitstek op de weg van SOS International om de door ASR genoemde acties te ondernemen direct na beoordeling van het medisch rapport, wetende dat de operatie diezelfde dag gepland stond. [eiseres] en haar partner bevonden zich in een panieksituatie, waarbij ze de hulp hebben ingeroepen van SOS International. Van een alarmcentrale zoals SOS International mag worden verwacht dat zij verzekerden in nood adviseert en assisteert bij het regelen van de benodigde zorg en dekking. Zij moet de informatie verstrekken die relevant is voor de zorgkeuze op een manier die aansluit bij de behoeften van de verzekerde op dat moment, zodat de verzekerde daarop zijn keuze kan bepalen.
4.14.
In dit geval heeft de SOS-arts op basis van het medisch rapport geoordeeld dat een operatie niet spoedeisend was maar planbaar. Deze kwalificatie is niet zonder meer begrijpelijk, gelet op het feit dat de indicerend arts op 17 augustus 2023 heeft vastgesteld dat een operatie nodig was en heeft geadviseerd deze diezelfde dag te laten uitvoeren. Ook de MRI-scan is door de SOS-arts als planbaar gekwalificeerd, terwijl deze al was uitgevoerd. Daarmee vergt het oordeel van de SOS-arts een nadere toelichting, te meer omdat in de polisvoorwaarden zoals die door partijen zijn overgelegd of geciteerd geen definitie staat van de begrippen ‘spoedeisende zorg’, ‘niet-spoedeisende zorg’ en ‘planbare zorg’.
4.15.
Het oordeel van de SOS-arts dat de gevraagde zorg niet spoedeisend was, hoe men tot dit oordeel is gekomen en de mogelijke (financiële) consequenties daarvan voor [eiseres] had SOS International direct duidelijk aan (de partner van) [eiseres] moeten meedelen. Niet vastgesteld kan worden dat dit is gebeurd. Tussen partijen staat vast dat de partner van [eiseres] om 18:14 uur is gebeld door SOS International. Over de inhoud van dit telefoongesprek verschillen partijen van mening. De partner van [eiseres] heeft daarover verklaard dat het een heel kort gesprek was, waarin tegen hem is gezegd dat de stukken doorgestuurd zouden worden naar de verzekeraar, dat hij niet heeft gehoord dat het planbare zorg is en dat hij ook geen idee heeft wat dat is. ASR heeft dit onvoldoende weerlegd. Weliswaar is volgens ASR in dit telefoongesprek de uitkomst van de medische beoordeling aan de partner van [eiseres] doorgegeven, maar in de gespreksnotitie in het SOS-dossier is niet beschreven wat daarover concreet tegen de partner van [eiseres] is gezegd. Ook op de zitting heeft ASR hierop geen nadere toelichting kunnen geven en alleen in algemene zin gezegd dat er wel een uitleg bij gegeven zal zijn.
4.16.
Van de SOS-arts had ook verwacht mogen worden dat direct contact was opgenomen met de arts in Turkije voor overleg, wetende dat het advies om diezelfde dag een operatie uit te voeren afwijkt van het gangbare beleid in Nederland. Dit is volgens de adviserend geneeskundige van ASR op de zitting in algemene zin ook gebruikelijk. De behandelend arts had moeten worden gehoord over de vraag of sprake was van een situatie waarin een spoedoperatie geïndiceerd was. Vast staat dat dergelijk overleg in dit geval niet heeft plaatsgevonden. ASR kan niet worden gevolgd in haar stelling dat het vooraf horen van de indicerend arts niet meer mogelijk was omdat de operatie al was uitgevoerd. Toen de medische beoordeling door de SOS-arts plaatsvond om 16:19 uur was bij SOS International immers al bekend dat diezelfde dag een spoedoperatie gepland stond. De operatie was toen nog niet uitgevoerd. De beslissing daartoe heeft [eiseres] pas om 19:30 uur genomen.
4.17.
Ook is niet gesteld of gebleken dat SOS International aan (de partner van) [eiseres] informatie heeft verstrekt over het gangbare beleid bij een nekhernia in Nederland, waarbij afwachten met (forse) pijnstilling de meest voor de hand liggende en verantwoorde optie is. Daarmee hadden [eiseres] en haar partner mogelijk gerustgesteld kunnen worden en de keuze voor een operatie nog even uitgesteld. Bovendien had de SOS-arts op 17 augustus 2023 de verschillende chirurgische behandelopties moeten bespreken met de behandelend arts in Turkije en/of (de partner van) [eiseres] , waarbij duidelijk gemaakt had moeten worden dat de keuze voor een operatie met plaatsing van een discusprothese hoe dan ook niet voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking zou komen. Dit is niet gebeurd.
4.18.
Gelet op het voorgaande is de kantonrechter van oordeel dat SOS International toerekenbaar is tekortgeschoten in haar verplichtingen tegenover [eiseres] , die zich als verzekerde in een spoedeisende medische situatie in het buitenland bevond. SOS International heeft onvoldoende duidelijke informatie verstrekt over het in Nederland gangbare beleid bij een nekhernia, over de verschillende behandelopties en de (on)mogelijkheden tot vergoeding daarvan op basis van de zorgverzekering. De consequentie daarvan is geweest dat [eiseres] op 17 augustus 2023 geen geïnformeerde afweging heeft kunnen maken bij haar beslissing om de operatie te laten uitvoeren zoals door haar behandelend arts in Turkije geadviseerd. Het handelen van SOS International is ASR toe te rekenen op basis van de tussen partijen geldende poliswaarden.
4.19.
Dit leidt tot schadeplichtigheid van ASR tegenover [eiseres] . De schade die [eiseres] door de tekortkoming heeft geleden bestaat uit de factuur voor zorgkosten van € 11.500,00 die aan het ziekenhuis in Turkije is betaald. Dit is op zichzelf niet door ASR betwist. Dit betekent dat de gevorderde hoofdsom van € 11.500,00 wordt toegewezen. De vraag of ASR op 18 augustus 2023 een onvoorwaardelijke vergoedingstoezegging aan [eiseres] heeft gedaan kan daarmee onbesproken blijven.
4.20.
De door [eiseres] vanaf 17 oktober 2023 gevorderde wettelijke rente over de hoofdsom, waartegen ASR geen zelfstandig verweer heeft gevoerd, is ook toewijsbaar.
4.21.
[eiseres] vordert vergoeding van € 1.076,90 voor buitengerechtelijke incassokosten. De toe te wijzen hoofdsom betreft schadevergoeding en valt niet onder het toepassingsbereik van het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten. De kantonrechter zal daarom de gevorderde vergoeding toetsen aan de oriëntatiepunten voor de beoordeling van dergelijke vorderingen uit het Rapport BGK-integraal. Gelet daarop wordt deze vordering afgewezen, omdat [eiseres] niet heeft gesteld dat kosten zijn gemaakt die betrekking hebben op verrichtingen die meer omvatten dan een enkele (eventueel herhaalde) aanmaning, het enkel doen van een (niet aanvaard) schikkingsvoorstel, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. De kosten waarvan [eiseres] vergoeding vordert, moeten daarom worden aangemerkt als betrekking hebbend op verrichtingen waarvoor de proceskostenveroordeling wordt geacht een vergoeding in te sluiten.
4.22.
ASR is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [eiseres] worden begroot op:
- kosten van de dagvaarding
€
135,97
- griffierecht
€
248,00
- salaris gemachtigde
€
812,00
(2 punten × € 406,00)
- nakosten
€
135,00
(plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
1.330,97
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
veroordeelt ASR tot betaling aan [eiseres] van een schadevergoeding van € 11.500,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over het toegewezen bedrag, met ingang van 17 oktober 2023 tot de dag van volledige betaling,
5.2.
veroordeelt ASR in de proceskosten van € 1.330,97, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met de kosten van betekening als ASR niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
5.3.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad,
5.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. M. Flipse en in het openbaar uitgesproken op 13 februari 2025.
BvdL