ECLI:NL:RBNNE:2024:793 - Rechtbank Noord-Nederland - Veroordeling voor leidinggeven aan zorginstelling die bew...

Uitspraak

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling strafrecht

Locatie Assen

Parketnummer: 18/137562-23

Vonnis van de meervoudige kamer voor de behandeling van strafzaken d.d. 11 maart 2024 in de zaak van het openbaar ministerie tegen de verdachte

[verdachte] ,

geboren op [geboorte datum] 1968 te [geboorte plaats] , wonende te [adres] .

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 26 februari 2024.

Verdachte is verschenen, bijgestaan door mr. S.J. van der Woude, advocaat te Amsterdam. Het openbaar ministerie is ter terechtzitting vertegenwoordigd door mr. D. Homans-De Boer.

Tenlastelegging

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

1) [bedrijf] in of omstreeks de periode van 19 januari 2018 tot en met 20 januari 2018, te [plaats] , althans in Nederland, opzettelijk [slachtoffer] , tot wiens onderhoud, verpleging en/of verzorging zij krachtens wet of overeenkomst, te weten de op 26 december 2013 getekende zorgovereenkomst voor onbepaalde tijd tussen dhr. [slachtoffer] en [bedrijf] (proces verbaal p. 427-429), verplicht was, in hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, door in afwijking van voornoemde zorgovereenkomst - die [slachtoffer] geen 24-uurszorg te bieden, terwijl hij daar op basis van zijn zorgindicatie afhankelijk van was, en/of

die [slachtoffer] geen nabijheid en/of bereikbaarheid en/of beschikbaarheid van (bevoegde en/ofbekwame) zorgverleners te bieden, en/of
na te laten adequate maatregel(en) te nemen om te zorgen dat die [slachtoffer] toegang had tot de voorhem benodigde (medische) zorg,

terwijl dit feit de dood ten gevolge heeft gehad, zulks terwijl zij, verdachte, tot bovenomschreven strafba(a)r(e) feit(en) opdracht heeft gegeven, dan wel feitelijk leiding heeft gegeven aan boven omschreven verboden gedraging(en);

2) zij in of omstreeks de periode van 19 januari 2018 tot en met 20 januari 2018, te [plaats] , althans in Nederland, opzettelijk [slachtoffer] , tot wiens onderhoud, verpleging en/of verzorging zij krachtens wet of overeenkomst, te weten de op 26 december 2013 getekende zorgovereenkomst voor onbepaalde tijd tussen dhr. [slachtoffer] en verdachte als directrice namens [bedrijf] (proces verbaal p. 427-429) verplicht was, althans verplicht was op basis van de hieruit voor haar, verdachte, voortvloeiende verplichting(en) en/of gedane toezegging dat zij in de genoemde periode voor die [slachtoffer] bereikbaar zou zijn, in

hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, door

aan te geven telefonisch bereikbaar te zijn voor die [slachtoffer] , wetende dat zij, verdachte, niet instaat was deskundige zorg te leveren, althans zij niet bevoegd en/of bekwaam was tot het leveren van zorg, en/of
in het geheel niet (telefonisch) bereikbaar te zijn voor die [slachtoffer] , en/of
na te laten die [slachtoffer] terug te bellen op het moment dat zij, verdachte, zag dat ze een of meergemiste oproepen van die [slachtoffer] had, en/of
na te laten naar die [slachtoffer] toe te gaan, althans zich te vergewissen van zijn toestand, op hetmoment dat zij, verdachte, zag dat ze een of meer gemiste oproepen van die [slachtoffer] had, en/of
terwijl zij, verdachte wist dat die [slachtoffer] afhankelijk was van 24-uurszorg,terwijl dit feit de dood ten gevolge heeft gehad.

Geldigheid dagvaarding

Door de raadsman is aangevoerd dat de dagvaarding nietig dient te worden verklaard nu de zowel in het onder 1. als onder 2. ten laste gelegde voorkomende wetsterm hulpeloze toestand niet nader is omschreven. De rechtbank verwerpt dit verweer. Een tenlastelegging heeft een tweetal functies: een grondslagfunctie en een informatiefunctie. Het komt erop neer dat de rechter moet weten wat hij te onderzoeken heeft en dat de verdachte voldoende houvast heeft om zich te kunnen verdedigen.1 Het feit waarvan de verdachte wordt beschuldigd, moet voldoende worden geconcretiseerd. De vraag of sprake is van een voldoende mate van concretisering van het feit zal in deze benadering een beoordeling van de tenlastelegging als geheel vergen, waarbij de verschillende onderdelen in hun onderlinge samenhang worden bezien. De wetsterm hulpeloze toestand als bedoeld in art. 255 Sr Pro vindt in deze zaak zijn nadere concretisering onder andere in een verwijzing naar de tussen de heer [slachtoffer] en [bedrijf] gesloten zorgovereenkomst en het daarop volgende omschreven drietal wijzen waarop verdachte (als feitelijk leidinggever dan wel als natuurlijk persoon) in strijd met die overeenkomstig zou hebben gehandeld of nagelaten. Daarmee is voor zowel de rechtbank als de verdachte voldoende duidelijk dat de hulpeloze toestand waarin de heer [slachtoffer] zou hebben verkeerd hieruit heeft bestaan dat hij in de avond/nacht van 19 januari 2018 op 20 januari 2018 zonder direct aanwezige of bereikbare deskundige zorg in [bedrijf] heeft verbleven. Ter zitting is ook niet gebleken dat verdachte niet wist wat haar precies werd verweten en waartegen zij zich moest verdedigen,

Beoordeling van het bewijs

Inleiding

De heer [slachtoffer] was een bewoner van zorginstelling voor beschermd wonen [bedrijf] in [plaats] . Voor hem was 24-uurs zorg zoals beschreven in de Wet langdurige zorg (WLZ) noodzakelijk.2 In de avond/nacht van 19 op 20 januari 2018 was er echter geen slaapwacht of iemand anders die de vereiste zorg zou kunnen bieden aanwezig op de woongroep.3 Ten behoeve van eventuele noodsituaties had verdachte als directrice van [bedrijf] haar (privé) telefoonnummer en het nummer van de teamtelefoon bij de bewoners (waaronder dus [slachtoffer] ) achtergelaten.4 In de vroege ochtend van 20 januari 2018 werd [slachtoffer] door het ochtendpersoneel dood aangetroffen in zijn stoel.5 Later die dag bleek dat hij in de late avond van 19 januari 2018 meermalen tevergeefs naar zowel de diensttelefoon als het privénummer van verdachte had gebeld.6 De diensttelefoon heeft de gehele avond en nacht onbemand op de woongroep gelegen en verdachte heeft op haar eigen telefoon geen oproep van [slachtoffer] gehoord omdat zij naar eigen zeggen in slaap zou zijn gevallen.7 Verdachte heeft naderhand de gemiste oproepen van [slachtoffer] verwijderd uit zowel haar eigen telefoon als de telefoon van [slachtoffer] .8 Ook heeft zij de oproepen van de diensttelefoon gewist.9

De vragen die in deze zaak dienen te worden beantwoord zijn de volgende:

Heeft [bedrijf] de heer [slachtoffer] in de avond/nacht van 19 op 20 januari 2018 wel of niet 24-uurs zorg als bedoeld in de WLZ geboden door slechts telefonisch bereikbaar te zijn op (relatieve) afstand en vervolgens de oproepen van [slachtoffer] onbeantwoord te laten?

Heeft [bedrijf] (met verdachte als feitelijk leidinggever en/of verdachte als natuurlijk persoon) de heer [slachtoffer] indien de vorige vraag met nee dient te worden beantwoord - dan ook opzettelijk in een hulpeloze toestand gebracht en gelaten door in de avond/nacht van 19 op 20 januari 2018 geen personeel op locatie aanwezig te hebben en de oproepen van [slachtoffer] onbeantwoord te laten?

Indien de vorige vraag met ja dient te worden beantwoord, kan er dan ook een causaal verband worden vastgesteld tussen dit opzettelijk in een hulpeloze toestand brengen en/of laten van de heer [slachtoffer] en zijn overlijden?

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de onder 1. en 2. ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen kunnen worden. Zij heeft daartoe kort gezegd aangevoerd dat de heer [slachtoffer] in de bewuste nacht van 19 op 20 januari 2018 in een hulpeloze toestand verkeerde en dat verdachte door niet te zorgen voor de aanwezigheid van gekwalificeerd personeel op locatie, zowel als feitelijk leidinggever van [bedrijf] maar ook als privé persoon, hem opzettelijk in die hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten. Het overlijden van [slachtoffer] kan volgens de officier van justitie in redelijkheid aan het (niet) handelen van de verdachte (als feitelijk leidinggever en als natuurlijk persoon) worden toegerekend, gelet op het feit dat [slachtoffer] zichzelf niet kon redden.

Standpunt van de verdediging

Door de verdediging is vrijspraak bepleit van zowel het onder 1. als het onder 2. ten laste gelegde. Het onder 1. ten laste gelegde kan niet worden bewezen nu op grond van het dossier niet kan worden vastgesteld dat er die bewuste avond/nacht een concreet gevaar bestond voor de gezondheid of het leven van de heer [slachtoffer] (het enkele niet bieden van 24 uurs zorg kan niet als een dergelijk concreet gevaar gelden). Indien dit wel kan worden bewezen dan zou niet kunnen blijken dat verdachte de heer [slachtoffer] opzettelijk in een dergelijke hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten. Het onder 2. ten laste gelegde kan reeds niet worden bewezen omdat verdachte op grond van wet noch overeenkomst persoonlijk (d.w.z. als natuurlijk persoon) tot verpleging, verzorging of onderhoud van de heer [slachtoffer] verplicht was en hem dus ook niet in een hulpeloze toestand kon brengen of laten door de met hem gesloten zorgovereenkomst niet na te leven. Voorts geldt voor beide ten laste gelegde feiten dat er teveel onduidelijkheid bestaat over de oorzaak en het tijdstip van overlijden van de heer [slachtoffer] zodat het niet redelijk zou zijn dat overlijden aan het (niet) handelen van verdachte toe te rekenen.

Oordeel van de rechtbank

Alvorens nader in te gaan op de in het kader van de bewijsbeslissing te beantwoorden voornoemde drie vragen, zal de rechtbank eerst het relevante juridisch kader van de in deze zaak centraal staande artikelen 255 en 257 Sr uiteen zetten.

Juridisch kader

Art. 255 Sr Pro luidt als volgt:

"
Hij die opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand brengt of laat, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste twee jaren of geldboete van de vierde categorie."

Dit artikel verschaft strafrechtelijke bescherming aan hen die aanspraak kunnen maken op onderhoud, verpleging of verzorging tegen de meest ernstige gevolgen van plichtsverzaking van diegenen tegen wie de aanspraak geldend gemaakt kan worden. De aanspraak kan alleen berusten op de wet of op een overeenkomst. Niet elke verzaking van de bestaande verplichting, niet elk onthouden van onderhoud, verpleging of verzorging levert dus het misdrijf van art. 255 Sr Pro op. Dit bestaat dus pas wanneer iemand een ander in hulpeloze toestand brengt of laat. Het niet nakomen van een louter zedelijke verplichting is hier niet strafbaar gesteld.

Art. 255 Sr Pro vereist een opzettelijke handeling, waardoor men zich onttrekt aan een plicht van hulp en verzorging van personen die hulp behoeven en waardoor de hulpbehoevende aan een concreet gevaar wordt blootgesteld. De hulpeloze toestand kan dan worden omschreven als het in gevaar brengen van een hulpbehoevende. Dit gevaar is een gevaar voor het leven of de gezondheid, in verband met het feit dat de persoon die er door bedreigd wordt zich zelf niet kan redden, van nature of door de omstandigheden werkelijk hulp in de vorm van onderhoud, verpleging of verzorging behoeft en zich die zelf niet kan verschaffen.

Gelet op de plaats van het woord opzettelijk in de wettelijke omschrijving is vereist dat de dader derhalve het bewustzijn gehad moet hebben, dat hij tot onderhoud, verpleging of verzorging wettelijk of contractueel verplicht was; dat hij deze verplichting opzettelijk niet is nagekomen; dat de gerechtigde zelf niet in zijn onderhoud, verpleging of verzorging kon voorzien en dus hulpbehoevend was; dat hij dus de gerechtigde, door zich aan deze onderhoudsplicht te onttrekken, opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht of gelaten. Voorwaardelijk opzet volstaat hier reeds in die zin dat het vereiste opzet aanwezig is wanneer verdachte bewust de aanmerkelijke kans (in de zin van een reële, niet onwaarschijnlijke mogelijkheid) op de koop toe heeft genomen dat hij of zij de betreffende persoon in hulpeloze toestand bracht of liet.

Art. 257 Sr Pro verbindt strafverzwaring aan het misdrijf van art. 255 Sr Pro als het feit de dood ten gevolge heeft. Dikwijls zal het strafbare feit zich voordoen in de vorm van een nalaten, en wel het nalaten van het bieden van de nodige zorg aan de persoon die zich in een hulpeloze toestand bevindt of van wie men zich heeft ontdaan. Wanneer dan een strafverzwarend gevolg zich voordoet zal de vraag rijzen of dit gevolg veroorzaakt is door het feit, dus door het nalaten de nodige maatregelen te nemen. Hierbij geldt de maatstaf van de redelijke toerekening. Als verdachte het gevaar voor het intreden van het gevolg heeft vergroot in een voldoende relevante mate, kan dat voor de redelijke toerekening toereikend zijn. Voor de vaststelling van het causaal verband tussen het nalaten en de dood is niet nodig dat het gebezigde bewijsmateriaal de mogelijkheid uitsluit dat het gevolg zich ook zou hebben voorgedaan als verdachte tijdig had ingegrepen. Wel is het zo dat die mogelijkheid dan als hoogst onwaarschijnlijk moet kunnen worden aangemerkt. Wanneer het dus hoogst onwaarschijnlijk is dat het slachtoffer ook zou zijn overleden wanneer er wel was ingegrepen door de verdachte, dan kan die mogelijkheid worden genegeerd en staat zij niet aan toerekening in de weg.

Vrijspraak van het onder 2. ten laste gelegde

Het Openbaar Ministerie heeft ervoor gekozen verdachte zowel als natuurlijk persoon (feit 2.) als in haar hoedanigheid van feitelijk leidinggever (feit 1.) te vervolgen voor art. 255 juncto Pro 257 Sr. Onder 2. is ten laste gelegd dat verdachte persoonlijk krachtens de met [slachtoffer] gesloten zorgovereenkomst tot onderhoud, verpleging en/of verzorging was verplicht. Volgens de betreffende zorgovereenkomst10 rustte die plicht echter op de zorginstelling [bedrijf] en niet op verdachte als directrice/vertegenwoordiger van die instelling. Dat betekent uiteraard niet dat verdachte als natuurlijk persoon [slachtoffer] niet in een hulpeloze toestand zou hebben kunnen brengen en/of laten, doch een dergelijk handelen of nalaten zou dan betrekking moeten hebben op een andere verplichting dan die voortvloeiend uit de zorgovereenkomst. De concrete verwijten die verdachte blijkens de tenlastelegging worden gemaakt (de telefonische onbereikbaarheid en het niet direct in actie komen na de constatering van de gemiste oproepen) zijn dan ook niet aan te merken als zorgplichtschendingen die voor haar voortvloeien uit de bewuste zorgovereenkomst. Verdachte zal daarom worden vrijgesproken van het onder 2. ten laste gelegde.

Ten aanzien van het onder 1. ten laste gelegde

Om deze vraag te kunnen beantwoorden moet eerst worden bezien wat de inhoud van de zorgverplichting van [bedrijf] in relatie tot [slachtoffer] was. Tot welke zorgverlening was [bedrijf] precies verplicht? De bovengenoemde zorgovereenkomst gesloten op 26 december 2013 vermeldt dat [bedrijf] aan [slachtoffer] verpleging, verzorging, begeleiding en hulp bij het huishouden zal bieden. Op 25 augustus 2016 werd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) middels een brief bevestigd dat [slachtoffer] aanspraak kon maken op zorg vanuit de Wet langdurige zorg (WLZ) en dat zorgindicatie VG05 was toegekend: wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging.11 In dit document werd tevens vermeld dat de heer [slachtoffer] veel zorg nodig had waarbij 24 uur per dag zorg nodig was en voortdurend zorg in nabijheid.

Ingevolge art. 3.2.1 lid 1 onder b van de WLZ moet onder een dergelijke 24- uurs zorg inderdaad worden verstaan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Concreet betekent dit onder meer dat er dag en nacht iemand in de buurt van de zorgbehoevende dient te zijn die zorg kan geven, of die oplet of zorg nodig is en dat er een risico op ernstig nadeel is wanneer die zorg ontbreekt. Zorg in de nabijheid is daarmee een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen.12 Het gaat hierbij om:

24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; ofwel om

24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

De vraag is dan vervolgens tot welke categorie [slachtoffer] behoorde. Op grond van het zorgplan en medische diagnoses (voeten, diabetes, de val/valgevaar, verstandelijke beperking etc.13) maakt dat [slachtoffer] in beide categorieën viel, en dat de a.-categorie met name in de avond en nacht een grotere rol speelt.

Onder ernstig nadeel moet volgens art. 3.2.1 lid 2 sub c WLZ worden verstaan een situatie waarin iemand:

Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.

Er moet een reëel risico zijn, gebaseerd op onderbouwde verwachtingen voor deze ene persoon.

Waaruit bestond nu het reële risico op ernstig nadeel bij [slachtoffer] ? In 2016 is door [bedrijf] een aanvraag bij het CIZ gedaan voor een hoger zorgprofiel van [slachtoffer] .14 Het CIZ heeft naar aanleiding daarvan onderzoek gedaan naar de zorgsituatie van [slachtoffer] . Vastgesteld is dat [slachtoffer] veel zorg nodig heeft, 24 uur per dag toezicht nodig heeft en zorg voortdurend in de nabijheid. Die zorg moest meerdere keren per dag op verschillende momenten aan hem geboden worden. Waaruit het ernstig nadeel precies zou bestaan bij het ontbreken van dergelijke zorg bleek niet meer te achterhalen15. Wel wordt duidelijk dat de grondslagen voor het afgeven van de zwaarder indicatie VG05 zijn gelegen in de verstandelijke beperking, de somatische aandoening en de psychiatrische aandoening. Meer concreet: insuline afhankelijke diabetes, slecht zicht, moeilijk bewegen vanwege geamputeerde tenen, veel pijn bij het lopen en s nachts onder de dekens, zwakbegaafdheid, depressie, hoge bloeddruk, arterieel vaatlijden, hypertensie, gevaar voor vallen (kan evenwicht niet goed bewaren), zichzelf niet kunnen verzorgen (wassen, koken etc.) en slecht zicht. Het komt er aldus op neer dat er voor [slachtoffer] als gevolg van zijn verstandelijke beperking en zware fysieke problemen concreet gevaar dreigt voor (ernstig) lichamelijk letsel als gevolg van bijvoorbeeld een val, wonden die niet genezen, slechte voeding en/of verzorging en diabetes gerelateerde problemen, wanneer er niet constant iemand in de nabijheid verkeert die die zorg kan geven, of die oplet of zorg nodig is en dat er een risico op ernstig nadeel is wanneer die zorg ontbreekt. In dat verband is treffend de door [getuige] gegeven omschrijving van [slachtoffer] als een tikkende tijdbom.16 Ook kan in dit verband worden gewezen op het antwoord van de zus van [slachtoffer] op de vraag of hij in staat was zich te redden gedurende de nacht in afwezigheid van personeel:

0.17

De volgende vraag is of die op grond van art. 3.2.1 lid 1 onder b WLZ vereiste zorg in de periode van 19 op 20 januari 2018 met betrekking tot [slachtoffer] heeft ontbroken. Vaststaat dat er die avond/nacht geen personeel aanwezig was op de zorglocatie en dat de diensttelefoon onbemand op de afdeling lag. Verdachte fungeerde als achtervang.18 Zij kon op haar mobiel worden gebeld door de bewoners wanneer er iets aan de hand zou zijn. Zij is die avond/nacht -gebeld door [slachtoffer] , doch heeft dit gemist omdat zij naar eigen zeggen in slaap was gevallen en de telefoon niet heeft gehoord.19 In meer algemene zin heeft verdachte verklaard dat het op deze manier als achtervang fungeren op zich een prima systeem was, omdat zij niet ver dan de locatie woonde, met een paar minuten ter plaatse zou kunnen zijn en alle bewoners in staat waren haar te bellen. Het op deze manier bereikbaar zijn kan echter niet onder het bieden van de vereiste 24-uurs zorg zoals hierboven omschreven worden geschaard. In de eerste plaats fungeerde verdachte niet als achtervang20, maar had zij enkel de rol van eerste aanspreekpunt/zorgverlener op het moment dat zij wetende dat er geen personeel aanwezig was gedurende de avond/nacht als enige telefonisch kon worden bereikt. Daar komt bij dat verdachte die geen diploma of kwalificatie op zorggebied bezat21 in beginsel vanuit haar slaap oproepen zou moeten beantwoorden en zich vervolgens nog naar de locatie zou moeten begeven, waarna ze ter plaatse de nodige zorg in zou moeten roepen. Dit kan niet gelden als nabijheid, noch als passief toezicht. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat zij een telefonische oproep van [slachtoffer] - die redelijkerwijs niet kan worden uitgelegd als het bellen voor de gezelligheid of een praatje gezien het tijdstip en het feit dat hij ook meerdere keren naar de diensttelefoon heeft gebeld - ook niet heeft bemerkt en beantwoord, omdat zij in slaap zou zijn gevallen.

Het feit dat voornoemde zorgplicht wordt geschonden betekent niet zonder meer dat een zorggerechtigde ook direct in een hulpeloze toestand als bedoeld in art. 255 Sr Pro komt te verkeren. In deze zaak is dit naar het oordeel van de rechtbank wel het geval. Dit heeft van doen met de aard van de concrete gezondheidssituatie van [slachtoffer] . Zo was [slachtoffer] in 2016 reeds een keer ten val gekomen in de nacht en heeft hij door afwezigheid van personeel uren de vloer doorgebracht met onder meer een gebroken heup en zijn kort voor zijn overlijden een tweetal tenen geamputeerd22 waardoor dit valrisico nog weer is verhoogd. Dit maakt in combinatie met zijn op dat moment al zwakke gezondheid dat [slachtoffer] zichzelf rond 19-20 januari 2018 niet voldoende kon redden, en aldus in een hulpeloze toestand verkeerde al vanaf het moment dat er geen personeel meer aanwezig was op [bedrijf] .23 Door het niet beantwoorden van zijn oproepen is hij vervolgens ook in die toestand gelaten.

Nu is vastgesteld dat [slachtoffer] in de avond/nacht van 19 op 20 januari 2018 in hulpeloze toestand verkeerde, moet vervolgens de vraag worden beantwoord of [bedrijf] als rechtspersoon (B.V.) [slachtoffer] opzettelijk in die toestand heeft gebracht en gelaten en daarmee het misdrijf als bedoeld in art. 255 Sr Pro heeft begaan. Bij de beantwoording van de vraag of een verdachte uiteindelijk strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld ter zake van het feitelijke leidinggeven aan een door een rechtspersoon verrichte verboden gedraging, dient immers eerst te worden vastgesteld of die rechtspersoon een strafbaar feit heeft begaan. Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging (waaronder ook een nalaten kan worden verstaan) redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van gedragingen die plaatsvinden of zijn verricht in de sfeer van de rechtspersoon kan met name sprake zijn indien de gedraging past in de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon24 en/of de rechtspersoon erover vermocht te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon werd aanvaard of placht te worden aanvaard. Onder bedoeld aanvaarden is mede begrepen het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.

Het verschaffen van 24-uurs zorg behoorde ontegenzeggelijk tot de normale bedrijfsvoering van een zorginstelling als [bedrijf] . Daar komt bij dat [bedrijf] zelf de hogere zorgindicatie VG05 heeft aangevraagd en er meer bewoners waren met een dergelijke indicatie. In het verlengde hiervan lag het dan ook binnen de machtssfeer van [bedrijf] om ervoor zorg te dragen dat ook in de avond en nacht zorg op locatie kon worden geboden. In dat kader kan bijvoorbeeld worden gewezen op de verklaring van [naam] , waarbij zij verklaart dat verdachte in 2017 nog is gewezen op de gebreken rond de 24-uurs zorg:

0.25

Uit het dossier wordt duidelijk dat [bedrijf] onvoldoende heeft ondernomen om dit te waarborgen. Binnen de b.v. was algemeen bekend dat de 24-uurs zorg niet goed was georganiseerd.26 Ten tijde van het overlijden van [slachtoffer] was er wel reeds het een en ander in gang gezet om hierin verbetering te brengen, maar eerst na zijn overlijden was de zorg gedurende de nachtelijke uren volledig georganiseerd.27 Daarmee werd het niet (afdoende) bieden van 24-uurs zorg in de periode 19-20 januari 2018 en specifiek ten aanzien van [slachtoffer] het hem in een hulpeloze toestand brengen en laten, kennelijk door [bedrijf] aanvaard. [bedrijf] kan dan ook als dader worden aangemerkt. Dat [slachtoffer] door [bedrijf] ook opzettelijk in een hulpeloze toestand is gebracht en gelaten kan hier zowel worden afgeleid uit voornoemde bedrijfscultuur als uit het bij verdachte als directrice zelf aanwezige opzet. Het geschetste achtervang-beleid kwam uit haar koker28 en door in de avond/nacht slechts op afstand telefonisch bereikbaar te zijn in de wetenschap van de ernstige medische problematiek van [slachtoffer] , heeft zij ten minste de reële kans aanvaard dat zij [slachtoffer] in een hulpeloze toestand zou brengen en laten.

Nu is vastgesteld dat [bedrijf] opzettelijk [slachtoffer] in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten, moet worden bezien of verdachte daaraan feitelijk leiding heeft gegeven. Bij de beoordeling daarvan moet worden vooropgesteld dat de enkele omstandigheid dat de verdachte directrice van [bedrijf] was, niet voldoende is om haar aan te merken als feitelijke leidinggever aan een door die rechtspersoon begaan strafbaar feit.

Wat betreft de machtsverhouding binnen [bedrijf] geldt dat verdachte niet alleen formeel (als directrice) de leiding had, maar ook feitelijk het gevoerde zorgbeleid bepaalde.29 Hierboven werd in het kader van de vraag of door [bedrijf] het misdrijf van art. 255 Sr Pro is gepleegd reeds overwogen dat het achtervang-beleid van verdachte afkomstig is. Zelf omschreef zij haar taak als bestuurster als het

.30 Concreet met betrekking tot de nacht- en avondbezetting op de

woongroep en meer algemeen de gang van zaken rond die bezetting in de periode rond en voorafgaand aan het overlijden van [slachtoffer] , is door de rechtbank reeds vastgesteld dat verdachte wist dat voor [slachtoffer] die bewuste avond/nacht geen nachtzorg was geregeld.

Naar het oordeel van de rechtbank was daarmee het in een hulpeloze toestand brengen en laten van [slachtoffer] die bewuste avond/nacht een gevolg van het door de verdachte gevoerde beleid rond de avond- en nachtopvang binnen [bedrijf] . Verdachte was als directrice bevoegd en redelijkerwijs gehouden om maatregelen te treffen ter voorkoming of beëindiging van situaties als deze. Door dergelijke maatregelen in meer algemene zin in onvoldoende mate te treffen en concreet wat betreft de situatie van [slachtoffer] die bewuste avond/nacht niet te zorgen voor iemand die zorg ter plaatse kon leveren, heeft zij ten minste bewust de aanmerkelijke kans aanvaardt dat [bedrijf] [slachtoffer] in een hulpeloze toestand zou brengen en laten.

Het enkele thuis (of elders) s nachts in een privé-setting bereikbaar zijn van een persoon zonder kwalificaties op zorggebied is zoals eerder overwogen onvoldoende om een hulpeloze toestand te kunnen vermijden of op te heffen.

Wat betreft de verklaring van verdachte dat zij wel degelijk een slaapwacht had ingeroosterd voor de nacht van 19 op 20 januari 2018 maar dat deze persoon in de loop van avond had afgebeld, geldt het volgende. Hoewel hiervan uit het dossier anders dan uit de eigen verklaring van verdachte niets is gebleken, kan ook dit aan een bewezenverklaring niet afdoen. Verdachte heeft uiteindelijk niet gezorgd voor vervanging en is evenmin zelf ter plaatse gegaan om de zorg die nacht op zich te nemen. Zij is zoals gezegd in slaap gevallen en heeft nagelaten vervanging te regelen. Een en ander kan overigens ook worden gezien als een onvermijdelijk gevolg van het door verdachte gevoerde beleid rond de avond- en nachtzorg

Voor het aannemen van dit causaal verband is dus niet nodig dat het gebezigde bewijsmateriaal de mogelijkheid uitsluit dat het gevolg zich ook zou hebben voorgedaan als verdachte op 19 januari 2018 wel 24-uurszorg had geregeld of anderszins tijdig had ingegrepen. Als verdachte het gevaar voor het intreden van het gevolg heeft vergroot in een voldoende relevante mate, is dat voor de redelijke toerekening in beginsel toereikend. Daarbij dient echter wel de kanttekening te worden gemaakt dat die toerekening in deze zaak slechts redelijk is wanneer het hoogst onwaarschijnlijk is dat [slachtoffer] evengoed zou zijn overleden wanneer er die avond/nacht wel voor zorg op locatie was gezorgd. De rechtbank kan die alternatieve mogelijkheid echter niet als hoogst onwaarschijnlijk aanmerken. Dit schuilt in de eerste plaats in de omstandigheid dat [slachtoffer] een natuurlijke dood lijkt te zijn gestorven als gevolg van een hartstilstand. Nu [slachtoffer] zittend in zijn stoel voor de tv is aangetroffen, er geen noemenswaardig letsel bij hem is geconstateerd, niet duidelijk is geworden wat [slachtoffer] die avond precies mankeerde en in het verlengde daarvan waarom hij de oproepen heeft gedaan en ook voorts geen bijzondere omstandigheden zijn opgemerkt door de schouwarts en de politie, is de kans dat [slachtoffer] ook zou zijn overleden wanneer er wel zorg op locatie aanwezig was geweest, niet dusdanig klein dat zij als hoogst onwaarschijnlijk terzijde kan worden geschoven. Om die reden is het in deze specifieke situatie naar het oordeel van de rechtbank onredelijk het overlijden van [slachtoffer] aan het nalaten van [bedrijf] (met verdachte als feitelijk leidinggever) toe te rekenen en ontbreekt aldus het in art. 257 Sr Pro vereiste causaal verband.

De rechtbank acht feit 1. wettig en overtuigend bewezen, met dien verstande dat:

[bedrijf] in de periode van 19 januari 2018 tot en met 20 januari 2018, te [plaats] , opzettelijk

[slachtoffer] , tot wiens verpleging en verzorging zij krachtens overeenkomst, te weten de op 26 december 2013 getekende zorgovereenkomst voor onbepaalde tijd tussen dhr. [slachtoffer] en [bedrijf] , verplicht was, in hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten, door in afwijking van voornoemde zorgovereenkomst

die [slachtoffer] geen 24-uurszorg te bieden, terwijl hij daar op basis van zijn zorgindicatieafhankelijk van was, en
die [slachtoffer] geen nabijheid en bereikbaarheid en beschikbaarheid van bevoegde en/ofbekwame zorgverleners te bieden, en
na te laten adequate maatregelen te nemen om te zorgen dat die [slachtoffer] toegang had tot de voorhem benodigde) zorg, zulks terwijl zij, verdachte, feitelijk leiding heeft gegeven aan boven omschreven verboden gedraging;

Verdachte zal van het meer of anders ten laste gelegde worden vrijgesproken, aangezien de rechtbank dat niet bewezen acht.

Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging.

Het bewezen verklaarde levert op:

1. De voortgezette handeling van feitelijk leidinggeven aan het door een rechtspersoon begaan van het opzettelijk iemand tot wiens verzorging zij krachtens de wet verplicht is, in een hulpeloze toestand brengen en laten.

Dit feit is strafbaar nu geen omstandigheden aannemelijk zijn geworden die de strafbaarheid uitsluiten.

De rechtbank acht verdachte strafbaar nu niet van enige strafuitsluitingsgrond is gebleken.

Vordering van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ter zake van de feiten 1. en 2. wordt veroordeeld tot een gevangenisstraf van negen maanden waarvan zes maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar.

Standpunt van de verdediging

De raadsman heeft mede gelet op de ouderdom van de feiten en de overschrijding van de redelijke termijn - gepleit voor een geheel voorwaardelijke (werk)straf, indien de rechtbank tot een bewezenverklaring zou komen.

Oordeel van de rechtbank

Bij de bepaling van de straf heeft de rechtbank rekening gehouden met de aard en de ernst van het bewezen en strafbaar verklaarde, de omstandigheden waaronder dit is begaan, de persoon van verdachte zoals deze naar voren is gekomen uit het onderzoek ter terechtzitting, het uittreksel uit de justitiële documentatie, het over haar opgemaakte reclasseringsrapport d.d. 11 oktober 2023, alsmede de vordering van de officier van justitie en het pleidooi van de verdediging.

De rechtbank heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

Een zorginstelling voor beschermd en begeleid wonen als [bedrijf] heeft een grote verantwoordelijkheid voor het welzijn en het beschermen van haar bewoners, zeker wanneer er kwetsbare personen met een 24-uurs zorgindicatie onder de bewoners zijn. Die zorg dient te allen tijde goed geregeld en gewaarborgd te zijn. Duidelijk is dat dit zowel in algemene zin als in het specifieke geval van de heer [slachtoffer] niet het geval is geweest. [slachtoffer] was een bijzondere en kwetsbare man. Na zijn eerdere val in 2016 waarbij hij zijn heup en een lendewervel brak en uren op de vloer heeft gelegen alvorens medebewoners hem vonden en hulp inriepen, had het zonder meer op de weg van verdachte als leidinggevende gelegen definitieve stappen te ondernemen om de vereiste zorg goed te regelen. Dat heeft zij nagelaten. Het zal de nabestaanden van de heer [slachtoffer] pijn hebben gedaan te moeten vernemen dat hij is gestorven zonder dat er die nacht hulp voor hem beschikbaar was. Een betere uitdrukking van een falend systeem laat zich moeilijk denken. Het pleit voorts geenszins in verdachtes voordeel dat zij haar falende beleid als directrice naderhand ook nog getracht heeft te verdoezelen door oproepen te wissen.

Verdachte was ervan op de hoogte dat zij de nachtzorg beter diende te regelen, de regelgeving hieromtrent in de WLZ was helder en zij is er als directrice meermalen op gewezen dat zij voor een permanente nachtzorg diende te zorgen.

Dat de rechtbank desalniettemin niet de door de officier van justitie gevorderde gevangenisstraf zal opleggen houdt verband met de aanzienlijke ouderdom van de zaak (het feit is begaan begin 2018) alsmede met de vrijspraak voor de strafverzwarende omstandigheid uit art. 257 Sr Pro. Daarnaast zijn de omstandigheden van verdachte sinds het bewezenverklaarde feit gewijzigd en is zij kort na het gebeuren niet alleen het bedrijf, maar ook haar woning kwijtgeraakt. Ze heeft inmiddels een nieuw bestaan opgebouwd waarbij ze heeft aangegeven nu en in de toekomst niet meer werkzaam te willen zijn in de zorg. Ook weegt de rechtbank hier in enige mate mee dat verdachte zich op zitting rechtstreeks tot de familie heeft gericht en oprecht lijkende excuses heeft gemaakt voor haar handelen.

Alles afwegende acht de rechtbank een taakstraf van 120 uren passend en geboden.

De rechtbank heeft gelet op de artikelen 9, 22c, 22d, 51, 56 en 255 van het Wetboek van Strafrecht. Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij ten tijde van het bewezen verklaarde rechtens golden dan wel ten tijde van deze uitspraak gelden.

Verklaart niet bewezen hetgeen verdachte onder 2. is ten laste gelegd en spreekt verdachte daarvan vrij.

Verklaart het onder 1. ten laste gelegde bewezen, te kwalificeren en strafbaar zoals voormeld en verdachte daarvoor strafbaar.

Verklaart niet bewezen hetgeen aan verdachte onder 1. meer of anders is ten laste gelegd dan het bewezen verklaarde en spreekt verdachte daarvan vrij.

Veroordeelt verdachte tot:

een taakstraf voor de duur van 120 uren.

Beveelt dat voor het geval de veroordeelde de taakstraf niet naar behoren verricht, vervangende hechtenis voor de duur van 60 dagen zal worden toegepast.

Dit vonnis is gewezen door mr. F. Sieders, voorzitter, mr. M.C. Fuhler en mr. R. ter Haar, rechters, bijgestaan door K. Bodewes-Maas, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 11 maart 2024.

1. Zij bijv. HR 10 december 2013, ECLI:NL:HR:2013:1732 (r.o. 2.4:

2. Een schriftelijk bescheid, inhouden een Indicatiebesluit van het CIZ d.d. 3 oktober 2016 (1902261406.4.DOC) (p. 98 e.v. dossier).

3. O.a. een door de verbalisant [verbalisant] en [verbalisant] op 27 mei 2021 in de wettelijke vorm opgemaakt proces-verbaal, inhoudende de verklaring van verdachte (p. 39) en het door de verbalisanten [verbalisant] en [verbalisant] op 21 augustus 2018 in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal inhoudende de verklaring van [getuige] (p. 72).

4. Het door de verbalisanten [verbalisant] en [verbalisant] op 4 september 2018 in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal, inhoudende de verklaring van [getuige] (p. 85 dossier).

5. Het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p. 88-89).

6. Het in noot 3 genoemde proces-verbaal (p. 71-72).

7. De ter zitting van 26 februari 2024 afgelegde verklaring van verdachte.

8. De in noot 7 genoemde verklaring.

9. Het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p. 89).

10. Zorgovereenkomst AWBZ/PGB (p. 427-429 procesdossier).

11. Het in noot 2 genoemde schriftelijk bescheid (p. 99)

12. Een schriftelijk bescheid, inhoudende de Beleidsregels indicatiestelling Wlz.

13. Een schriftelijk bescheid, inhoudende een Overzicht aanvraag CIZ (p. 88-98 dossier), een door de verbalisant [verbalisant] in de wettelijke vorm opgemaakt proces-verbaal d.d. 22 november 2018, inhoudende de verklaring van [naam] (p. 93-95) en het in noot 3 genoemde proces-verbaal (p. 72-74).

14. Zie het in noot 13 genoemde schriftelijke bescheid.

15. Het door verbalisant [verbalisant] op 4 maart 2019 in de wettelijke vorm opgemaakt proces-verbaal van bevindingen (p. 135 dossier).

16. Het in noot 3 genoemde proces-verbaal (p. 74 dossier).

17. Het in noot 13 genoemde proces-verbaal (p. 94 dossier).

18. Het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p. 85 dossier).

19. De ter zitting van 26 februari 2024 afgelegde verklaring van verdachte.

20. Iets waarop men kan terugvallen als er iets misgaat.

21. Het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p. 86 dossier).

22. O.m. het in noot 3 genoemde proces-verbaal (p. 73 dossier).

23. En dus niet eerst op het moment dat telefonisch trachtte personeel te bereiken.

24. Waarbij geldt dat bij de beoordeling of een gedraging behoort tot de normale bedrijfsvoering van de rechtspersoon de feitelijke werkzaamheden van de rechtspersoon doorslaggevend zijn. Het is niet noodzakelijk dat de verboden wijze waarop de gedragingen zijn verricht tot de normale bedrijfsvoering behoort.

25. Het door verbalisant [verbalisant] op 12 november 2018 in de wettelijke vorm opgemaakte procesverbaal, inhoudende de verklaring van [naam] (p. 100 dossier).

26. Het in noot 27 genoemde proces-verbaal (p. 100:

.).

27. Het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p. 85 dossier).

28. Het in noot 27 genoemde proces-verbaal (p. 100 dossier) en het in noot 4 genoemde proces-verbaal (p.

87 dossier).

29. Zie o.m. de in noot 30 genoemde processen-verbaal.

30. Het door de verbalisanten [verbalisant] en [verbalisant] op 20 mei 2021 in de wettelijke vorm opgemaakte proces-verbaal, inhoudende de verklaring van verdachte (p. 30 dossier).