Uitspraak
RECHTBANK Noord-Nederland
Civiel recht
Zittingsplaats Leeuwarden
Zaaknummer: C/17/194543 / HA ZA 24-76
Vonnis van 11 juni 2025
in de zaak van
EUROPEAN PRIVATE HEALTHCARE CLINICS B.V.,
te Den Haag,
eisende partij,
hierna te noemen: [eiseres] ,
advocaten: mr. K. Mous en mr. E. Beekman,
tegen
1.ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Leiden,
2.
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
2.
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Leeuwarden,
gedaagde partijen,
hierna samen te noemen: Zilveren Kruis c.s. (en afzonderlijk: Zilveren Kruis respectievelijk FBTO),
advocaten: mr. B. Megens en mr. B.D. van der Ven.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de conclusie van antwoord
- de conclusie van repliek
- de conclusie van dupliek
- de conclusie van antwoord
- de conclusie van repliek
- de conclusie van dupliek
- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 9 april 2025.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
Waar gaat deze zaak over?
[eiseres] exploiteert een zelfstandig behandelcentrum voor gewrichtsklachten. Zilveren Kruis c.s. zijn zorgverzekeraars. [eiseres] levert niet-gecontracteerde zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. Zij is het niet eens met de vergoedingen die zij van Zilveren Kruis c.s. voor haar behandelingen ontvangt. Een paar jaar geleden heeft [eiseres] hierover (maar dan over eerdere jaren) geprocedeerd tegen Zilveren Kruis en De Friesland Zorgverzekeraar N.V. [eiseres] heeft in die procedure (onherroepelijk) gelijk gekregen van de rechter. Zilveren Kruis c.s. heeft vervolgens haar beleid aangepast, maar volgens [eiseres] voldoet dit nieuwe beleid (opnieuw) niet aan de wet. Zij vordert vergoeding van de declaraties die niet (volledig) zijn betaald in de periode 2021 - 2023. Volgens Zilveren Kruis c.s. zijn de tarieven van [eiseres] niet ‘marktconform’ en heeft zij daarom terecht de declaraties van [eiseres] niet volledig vergoed.
2.De feiten
2.1.
[eiseres] is een zelfstandig behandelcentrum (hierna: ZBC) dat zich toelegt op de diagnose en behandeling van gewrichtsklachten. [eiseres] heeft geen overeenkomsten met Zilveren Kruis c.s. gesloten en is daarmee een niet-gecontracteerde zorgverlener.
2.2.
In de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis is over de restitutiepolis het volgende bepaald:
Heeft u een restitutiepolis en gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.
2.3.
Per 1 januari 2024 biedt Zilveren Kruis in plaats van een restitutiepolis een combinatiepolis aan. FBTO biedt deze combinatiepolis al vanaf 1 januari 2023 aan. De combinatiepolis van zowel Zilveren Kruis als FBTO is voor wat betreft medisch- specialistische zorg een restitutiepolis. Hierover is in de polisvoorwaarden het volgende vermeld:
Heeft u een combinatiepolis en gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener met uitzondering van B.26 Verpleging en Verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) en B.15 Geneeskundige GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.
2.4.
Voor de zorg die [eiseres] levert heeft de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) geen (maximum)tarieven vastgesteld. [eiseres] bepaalt haar tarieven daarom zelf.
2.5.
Tussen [eiseres] enerzijds en Zilveren Kruis en De Friesland Zorgverzekeraar N.V. (hierna: De Friesland) anderzijds is een procedure (hierna: de eerdere procedure) aanhangig geweest over het vergoedingenbeleid van laatstgenoemden. Dit vergoedingenbeleid bracht met zich dat (een deel van) de declaraties van [eiseres] over de jaren 2017 tot en met 2020 voor behandelingen van verzekerden met een restitutiepolis slechts gedeeltelijk werden vergoed, namelijk tot het bedrag waarvan Zilveren Kruis en De Friesland op grond van hun beleid meenden dat dit marktconform was. Die procedure heeft geleid tot een vonnis van deze rechtbank en deze locatie van 11 december 2019 [1] . Dat vonnis is vernietigd bij arrest van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden van 12 oktober 2021 [2] . Het gerechtshof oordeelde dat voor de beoordeling van de vraag of een declaratie marktconform is, een zogenaamde tweestappentoets (hierna: de tweestappentoets) moet worden uitgevoerd. [3] Zilveren Kruis en De Friesland hadden die toets volgens het gerechtshof niet op een juiste wijze uitgevoerd. Zij hebben zich volgens het gerechtshof [4] ten onrechte beperkt tot de door henzelf met zorgaanbieders gecontracteerde tarieven. Zij hebben bovendien, voor zover zij stellen dat zij in hun berekening van een marktconforme vergoeding rekening hebben gehouden met de passantentarieven, niet inzichtelijk gemaakt hoe zij die tarieven hebben verwerkt. Zij hebben dus niet aangetoond dat de gedeclareerde kosten van [eiseres] excessief zijn, terwijl dat wel het criterium is. De in de eerdere procedure in geschil zijnde declaraties van [eiseres] moesten van het gerechtshof dan ook volledig worden betaald door Zilveren Kruis en De Friesland. De Hoge Raad heeft bij arrest van 21 april 2023 [5] het hiertegen ingestelde cassatieberoep verworpen.
2.6.
Zilveren Kruis c.s. heeft (een deel van) de declaraties van [eiseres] over de jaren 2021, 2022 en 2023 voor behandelingen van hun verzekerden met een restitutiepolis slechts gedeeltelijk vergoed, namelijk tot het bedrag waarvan Zilveren Kruis c.s. op grond van haar vergoedingenbeleid vindt dat het marktconform is.
3.De vordering
3.1.
[eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
voor recht verklaart dat Zilveren Kruis c.s. gehouden is tot volledige vergoeding van de door [eiseres] ingediende declaraties die betrekking hebben op restitutieverzekerden, tenzij Zilveren Kruis c.s. bewijst dat een in rekening gebracht tarief “in onredelijke mate” afwijkt van de andere tarieven die in de Nederlandse markt gelden, bij welke beoordeling alle in de markt bekende gegevens over tarieven, waaronder de (bekende) (passanten)tarieven van andere zorgaanbieders en de vergoedingen die betaald worden door andere zorgverzekeraars, moeten worden betrokken;
Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot volledige betaling van de reeds ingediende declaraties en aldus de openstaande factuurbedragen van € 102.925,28 (Zilveren Kruis) en € 20.870,24 (FBTO) te voldoen en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, deze bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening;
Zilveren Kruis c.s. hoofdelijk veroordeelt tot betaling van een bedrag van
€ 4.233,00 aan buitengerechtelijke kosten aan [eiseres] , te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop vonnis wordt gewezen;
4. Zilveren Kruis c.s. hoofdelijk veroordeelt in de kosten van de procedure en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van Zilveren Kruis c.s. in de nakosten van € 157,00, dan wel indien betekening plaatsvindt, van € 239,00, te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.
3.2.
Zilveren Kruis c.s. voert verweer. Zilveren Kruis c.s. concludeert tot niet-ontvankelijkheid van [eiseres] , dan wel tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres] , met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eiseres] in de kosten van deze procedure.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4.De kern van het geschil
4.1.
Bij een restitutiepolis is de zorgverzekeraar verplicht alle kosten van de genoten zorg te vergoeden, tenzij de kosten hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten (en dus niet marktconform zijn). Om dit te kunnen beoordelen dient de “tweestappentoets” te worden uitgevoerd. Zilveren Kruis c.s. stelt dat zij die toets op een zorgvuldige wijze heeft uitgevoerd. Zij komt op grond daarvan tot de conclusie dat de declaraties van [eiseres] die in deze procedure in geschil zijn, niet marktconform zijn. Zilveren Kruis c.s. weigert die declaraties voor wat betreft het excessieve deel te vergoeden. In geschil is of Zilveren Kruis c.s. de tweestappentoets op een juiste wijze heeft toegepast. De rechtbank is van oordeel dat dat niet het geval is. Door Zilveren Kruis c.s. is dus niet aangetoond dat de in deze zaak bedoelde declaraties van [eiseres] niet marktconform zijn. Zilveren Kruis c.s. moet het onbetaald gelaten deel daarom aan [eiseres] betalen.
5.De beoordeling van het geschil
5.1.
[eiseres] legt aan haar vordering ten grondslag dat Zilveren Kruis c.s. in strijd met de wettelijke uitgangspunten en meer in het bijzonder met artikel 2.2. Besluit zorgverzekering (Bzv), haar declaraties uit de periode 2021 – 2023 niet volledig aan de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. heeft vergoed. Volgens [eiseres] houdt Zilveren Kruis c.s. daarmee geen, dan wel onvoldoende rekening met de gerechtvaardigde belangen van [eiseres] en handelt zij dus onrechtmatig jegens haar.
Het wettelijk kader; het doel van de beperking van de vergoedingsplicht bij een restitutiepolis
5.2.
Artikel 11 lid Pro 1, aanhef en onder b, Zorgverzekeringswet (Zvw) gaat over de zogeheten restitutiepolis en bepaalt dat de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit vergoeding van de kosten van de zorg of overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 lid 3 en Pro 4 Zvw nader geregeld in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering.
5.3.
De memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet vermeldt hierover het volgende:
In het geval een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorgvormen niet te contracteren, mag hij niet zelf een maximum stellen aan de hoogte van het door hem aan zijn verzekerden te restitueren bedrag. […] Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarbij aan de zorgtarieven een wettelijk maximum is gesteld op grond van de Wtg, is het risico van de zorgverzekeraars in dit opzicht overzichtelijk. Zij kunnen nooit worden geconfronteerd met buitensporig hoge tarieven. De regering streeft er echter naar de thans wettelijk vastgestelde tarieven geleidelijk te laten verdwijnen naar de mate waarin zich voor de desbetreffende zorgvormen een functionerende markt heeft ontwikkeld die aan het ontstaan van prijsexcessen in de weg zal staan. Ook in die nieuwe situatie moet worden voorkomen dat een zorgverzekeraar te maken kan krijgen met zorgrekeningen die in geen enkel opzicht conform de geldende marktsituatie zijn. Daarom zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat de zorgverzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitueren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de in Nederland gebruikelijk marktomstandigheden. De vraag wat in het kader van de geldende marktomstandigheden als gebruikelijk mag worden gekwalificeerd, zal in de praktijk uitkristalliseren, onder meer naar aanleiding van uitspraken van de toezichthoudende instantie en eventueel te vormen jurisprudentie. Het is dan aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. [6]
(…)
Het recht op restitutie zal […] in principe zijn een recht op volledige vergoeding van de voor het halen van de verzekerde zorg gemaakte kosten. Voor zover voor de desbetreffende vorm van zorg geen Wtg-(maximum)tarief meer zal gelden, en de zorgverleners derhalve zelf hun prijs kunnen bepalen, zou dat echter kunnen leiden tot een vergoedingsplicht van onredelijk hoge rekeningen. Daarom zal in de hier bedoelde amvb worden bepaald, dat recht op vergoeding van kosten van zorg slechts bestaat voor zover het door de verlener van de zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. Het is aan een zorgverzekeraar om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. [7]
5.4.
In artikel 2.2 lid 2, onder b Bzv is bepaald dat op de door de zorgverzekeraar te vergoeden kosten van zorg in mindering komen de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. In de memorie van toelichting is hierover het volgend vermeld:
Omdat ook gekozen kan worden voor een zorgverzekering met recht op restitutie is deze bepaling in dit besluit opgenomen […]
Voor de hoogte van de vergoeding bij restitutie is thans in zijn algemeenheid nog het tarief op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) bepalend. Echter, niet voor elke zorgvorm geldt een Wtg-tarief. Zonder nadere afspraken kunnen zorgaanbieders in die situaties zelf hun prijs bepalen, hetgeen tot onredelijke hoge rekeningen kan leiden. Daarom is in de memorie van toelichting op de Zvw aangegeven dat bij de AMvB op grond van artikel 11, derde lid, van die wet ook geregeld zal worden dat slechts recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat voor zover het door de verlener van zorg in rekening gebrachte bedrag in verhouding tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is. Er wordt derhalve een marktconform bedrag vergoed. In verband daarmee is in het tweede lid, onderdeel b, geregeld dat bij restitutie niet meer wordt vergoed dan die kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijk passend zijn te achten. [8]
5.5.
Het uitgangspunt van de wettelijke bepalingen is dus dat bij een restitutiepolis de rekening van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Uit de hiervoor weergegeven citaten uit de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet, alsmede uit de toelichting op artikel 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv, blijkt verder dat de wetgever heeft beoogd te voorkomen dat de zorgverzekeraars onredelijk hoge rekeningen moeten vergoeden. Daarom bepaalt artikel 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv dat bij het bepalen van de vergoeding in mindering worden gebracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De zorgverzekeraar moet aantonen dat van dergelijke kosten sprake is.
De beoordeling van een marktconforme vergoeding; de tweestappentoets
5.6.
Zoals ook het gerechtshof heeft geoordeeld in de eerdere procedure, bestaat de beoordeling die in het kader van artikel 2.2. lid 2 onder b Bzv moet worden uitgevoerd
- zoals ook niet tussen partijen in geschil is - uit twee stappen. [9]
5.7.
Als eerste stap moet worden vastgesteld welke tarieven de overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling (zorgvorm) in rekening brengen. Die tarieven vormen, indien zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt voor een specifieke behandeling als marktconform kunnen worden beschouwd.
5.8.
Als tweede stap moet worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor eenzelfde behandeling. Dit vergt een individuele beoordeling van de ingediende declaratie. Dit volgt uit zowel de memorie van toelichting op de Zorgverzekeringswet, waarin staat dat het aan de zorgverzekeraar is om aan te tonen dat een voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is, [10] als uit de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw waarin - met verwijzing naar voornoemde memorie van toelichting - is opgenomen dat een zorgverzekeraar in een individueel geval moet beoordelen of een voor vergoeding ingediende rekening onredelijk hoog is [11] .
Het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis c.s.; de uitvoering van de tweestappentoets
5.9.
Volgens Zilveren Kruis c.s. heeft zij de tweestappentoets op een zorgvuldige wijze uitgevoerd. Uit die tweestappentoets volgde volgens Zilveren Kruis c.s. dat de declaraties van [eiseres] excessief waren. Zilveren Kruis c.s. heeft het excessieve deel niet vergoed. Zilveren Kruis betwist dus dat zij in strijd met de wet handelt door een deel van de declaraties van [eiseres] niet te vergoeden.
5.10.
Tussen partijen is niet in geschil dat Zilveren Kruis c.s. bij de uitvoering van de eerste stap van de tweestappentoets - het vaststellen van de bandbreedte - alle declaraties betrekt die bij haar worden ingediend door zowel gecontracteerde als door niet-gecontracteerde ZBC’s. De bandbreedte wordt vervolgens door Zilveren Kruis c.s. gebaseerd op de formule “mediaan + (P90 – P10)”. P90 is het bedrag waaronder 90% van de nota’s liggen. P10 is het bedrag waaronder 10% van de nota’s liggen. Het aldus gevonden hoogste tarief binnen de bandbreedte vormt dan het indicatieve grenstarief. Declaraties die niet uitstijgen boven dit bedrag worden niet als excessief gezien. Gedeclareerde tarieven die uitstijgen boven het indicatieve grenstarief, worden in de tweede stap van de tweestappentoets individueel door Zilveren Kruis c.s. beoordeeld en kunnen - als ze niet onredelijk afwijken van de bandbreedte - tevens aanleiding zijn voor een verhoging van het indicatieve grenstarief. [eiseres] heeft kritiek op deze methode omdat, nog daargelaten of de gehanteerde formule passend is om de bandbreedte binnen de eerste stap vast te stellen, de wijze waarop Zilveren Kruis c.s. deze formule heeft toegepast in elk geval niet tot een juiste vaststelling van die bandbreedte kan leiden. Dat heeft te maken met de wijze waarop Zilveren Kruis c.s. de gegevens die zij naar eigen zeggen in de formule gebruikt selecteert en vaststelt.
ZBC’s - ziekenhuizen
5.11.
[eiseres] stelt zich op het standpunt dat Zilveren Kruis c.s. ten onrechte alleen declaraties van ZBC’s in aanmerking neemt bij de vaststelling van de bandbreedte. Volgens [eiseres] moet Zilveren Kruis c.s. ook declaraties van ziekenhuizen erbij betrekken.
5.12.
De rechtbank overweegt dat niet in geschil is dat de zorgproducten (aangeduid met een DBC-zorgproductcode) die ZBC’s aanbieden ook in ziekenhuizen worden aangeboden. Zowel ZBC’s als ziekenhuizen maken naar het oordeel van de rechtbank dus onderdeel uit van de Nederlandse marktomstandigheden, nu die marktomstandigheden betrekking hebben op het zorgproduct als zodanig terwijl niet van belang is welke zorgaanbieder dat zorgproduct levert. Zilveren Kruis c.s. heeft er terecht op gewezen dat in de eerdere procedure is geoordeeld dat bij het vaststellen van de bandbreedte kan worden volstaan met het gebruik van gedeclareerde tarieven die betrekking hebben op een representatieve groep. Ook bij het bepalen van een representatieve groep moet echter gekeken worden naar het zorgproduct en niet naar de zorgaanbieder die dat product levert of de categorie van zorgaanbieders waarin deze laatste valt. Dat betekent dus dat bij het bepalen van de bandbreedte van de zorgproducten in kwestie, tarieven van een bepaalde categorie zorgaanbieders niet volledig uitgesloten kunnen worden. Zilveren Kruis c.s. doet dit wel doordat zij alle (gecontracteerde en niet-gecontracteerde) tarieven van ziekenhuizen buiten beschouwing laat. Zilveren Kruis c.s. gaat daarmee bij de vaststelling van de in de eerste stap bedoelde bandbreedte niet uit van een groep die representatief is in de hiervoor bedoelde zin. De bandbreedte wordt dus alleen al om die reden naar het oordeel van de rechtbank niet op een juiste wijze door Zilveren Kruis c.s. vastgesteld.
5.13.
Zilveren Kruis c.s. heeft betoogd dat de niet-gecontracteerde tarieven (ook wel aangeduid als “de passantentarieven”) van ziekenhuizen nooit daadwerkelijk in rekening worden gebracht omdat alle ziekenhuizen door alle zorgverzekeraars zijn gecontracteerd. [eiseres] heeft betwist dat dat het geval is. De rechtbank is van oordeel dat indien deze stelling van Zilveren Kruis c.s. al juist zou zijn, dit nog niet met zich brengt dat geen acht hoeft te worden geslagen op deze niet-gecontracteerde tarieven. Dat zou immers met zich brengen dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (zoals [eiseres] ) via een omweg wordt gebonden aan de afspraken die zorgverzekeraars maken met zijn concurrenten. De wet heeft nu juist de ruimte geschapen voor een markt met zowel gecontracteerde tarieven als niet-gecontracteerde tarieven. [12]
5.14.
Zilveren Kruis c.s. heeft nog - in algemene zin - opgemerkt dat zorgaanbieders zeer hoge passantentarieven zouden kunnen publiceren om zo het marktconforme vergoedingsbedrag op te stuwen. Als dit aan de orde zou zijn, moet met die tarieven naar het oordeel van de rechtbank geen rekening worden gehouden. In dat geval kan ook de (overigens niet door de rechtbank te beantwoorden) vraag gesteld worden of er sprake is van een functionerende zorgmarkt op dit vlak en of er al dan niet aanvullende maatregelen nodig zijn. [13] Wat daarvan verder zij: ten aanzien van de hier in geschil zijnde declaraties heeft [eiseres] in elk geval gemotiveerd betwist dat dit mechanisme aan de orde is bij de door haar gehanteerde tarieven, waarna Zilveren Kruis c.s. niet (nader) heeft onderbouwd dat de tarieven van [eiseres] zouden zijn opgestuwd tot niet marktconforme hoogten. Dat daarvan sprake zou zijn is dus niet vast komen te staan.
5.15.
De rechtbank merkt in dit verband tot slot nog op dat zij uit hetgeen [eiseres] ter gelegenheid van de mondelinge behandeling heeft betoogd, afleidt dat [eiseres] van mening is dat bij de vaststelling van de bandbreedte geen rekening moet worden gehouden met de gecontracteerde tarieven van ziekenhuizen. Volgens [eiseres] is weliswaar geen sprake (meer) van een vergoeding in de vorm van een “lumpsum” voor verschillende zorgproducten, maar het is volgens haar wel zo dat er voor de ene behandeling een relatief hoog bedrag kan zijn afgesproken en voor de andere een relatief laag bedrag. Van de zijde van Zilveren Kruis c.s. heeft de heer [financieel analist] , financieel analist bij Zilveren Kruis c.s., uiteengezet dat de met ziekenhuizen gecontracteerde tarieven inmiddels wél zijn gebaseerd op een reëel prijsniveau. Naar het oordeel van de rechtbank heeft [eiseres] onvoldoende onderbouwd aangevoerd dat bij de gecontracteerde tarieven sprake is van zodanig irreële tarieven dat deze bij het vaststellen van de bandbreedte buiten beschouwing gelaten zouden moeten worden. Ook met de gecontracteerde tarieven van ziekenhuizen moet dus rekening worden gehouden bij de vaststelling van de bandbreedte.
De bij Zilveren Kruis c.s. ingediende declaraties
5.16.
[eiseres] stelt zich op het standpunt dat Zilveren Kruis c.s. bij het vaststellen van de bandbreedte ten onrechte alleen acht slaat op declaraties die bij Zilveren Kruis c.s. zelf worden ingediend. Zij houdt geen rekening met de tarieven van zorgaanbieders van wie zij geen declaraties ontvangt.
5.17.
Net als hetgeen hiervoor is overwogen onder “ZBC’s - ziekenhuizen” is de rechtbank van oordeel dat Zilveren Kruis door haar huidige vergoedingenbeleid (nog) een categorie die onderdeel uitmaakt van de Nederlandse marktomstandigheden volledig uitsluit. Niet alleen de zorgaanbieders waarvan Zilveren Kruis c.s. declaraties ontvangt maken onderdeel uit van de Nederlandse marktomstandigheden maar ook de overige zorgaanbieders. Alle (gecontracteerde en niet-gecontracteerde) tarieven van die laatste categorie zorgaanbieders laat Zilveren Kruis c.s. volledig buiten beschouwing. Ook dit maakt dat Zilveren Kruis c.s. bij de vaststelling van de in de eerste stap bedoelde bandbreedte niet uitgaat van een representatieve groep. Dat Zilveren Kruis c.s. alleen al vanwege haar marktaandeel onder verzekerden (naar eigen zeggen rond de 30%) per definitie declaraties van een representatieve groep onder ogen krijgt, acht de rechtbank niet zonder meer juist omdat de bij haar ingediende declaraties niet noodzakelijkerwijs representatief zijn voor de declaraties die andere zorgverzekeraars met een kleiner marktaandeel ontvangen. Naar het oordeel van de rechtbank zou het volgen van de benadering van Zilveren Kruis c.s. ertoe kunnen leiden dat de Nederlandse marktomstandigheden per zorgverzekeraar (kunnen) verschillen, afhankelijk van de declaraties die zij ontvangen. Dat strookt niet met de bedoeling van de wetgever zoals blijkt uit de memorie van toelichting. Ook om die reden wordt de bandbreedte naar het oordeel van de rechtbank niet op een juiste wijze door Zilveren Kruis c.s. vastgesteld.
5.18.
Dat uit het arrest van het gerechtshof in de eerdere procedure zou kunnen worden afgeleid dat Zilveren Kruis c.s. wél een representatieve groep in aanmerking zou nemen indien zij alleen acht slaat op de bij haarzelf binnengekomen declaraties - zoals Zilveren Kruis c.s. stelt - leest de rechtbank niet in dat arrest. In r.o. 5.18. van het arrest wordt gesproken van het kunnen volstaan met een representatieve groep zorgaanbieders “dus tarieven van de door zorgverzekeraars gecontracteerde zorgaanbieders en van andere zorgaanbieders”. Anders dan Zilveren Kruis c.s. heeft betoogd, slaat “zorgverzekeraars” (en dus niet “de zorgverzekeraars”, zoals Zilveren Kruis en De Friesland in dat arrest werden aangeduid) op zorgverzekeraars in het algemeen en niet alleen op Zilveren Kruis en De Friesland.
Weging
5.19.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft [eiseres] er bovendien op juiste gronden op gewezen dat Zilveren Kruis c.s. ten onrechte een weging toepast op de bij haar ingediende declaraties. Zilveren Kruis c.s. stelt dat zij geen weging toepast omdat iedere bij haar binnengekomen declaratie even zwaar telt. Naar het oordeel van de rechtbank gaat het echter niet om die declaraties maar om het door een zorgaanbieder gehanteerde tarief voor een bepaalde behandeling (zorgvorm). Het vaststellen van de bandbreedte dient er immers niet toe om een gemiddeld tarief te berekenen maar dient er enkel toe om tarieven met elkaar te vergelijken. Bij de vaststelling van de bandbreedte moet dus (hooguit) rekening worden gehouden met eenmaal het gecontracteerde tarief en eenmaal het niet-gecontracteerde tarief per zorgaanbieder per behandeling (zorgvorm). Door acht te slaan op elke bij haar binnengekomen declaratie brengt Zilveren Kruis c.s. dan ook ten onrechte een weging aan.
Conclusie vaststelling bandbreedte
5.20.
Uit het voorgaande volgt dat Zilveren Kruis c.s. met haar vergoedingenbeleid de in de eerste stap van de tweestappentoets bedoelde bandbreedte op meerdere punten op een onjuiste wijze vaststelt. Zij heeft dus niet aangetoond dat de in deze procedure bedoelde facturen van [eiseres] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
5.21.
De (mededingingsrechtelijke) problemen waar Zilveren Kruis c.s. naar eigen zeggen op stuit bij het vaststellen van de bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform kunnen worden beschouwd, zijn naar het oordeel van de rechtbank het gevolg van het feit dat de wetgever ervoor heeft gekozen dit aan de praktijk over te laten. Hoewel het begrijpelijk is dat Zilveren Kruis c.s. hierdoor in een lastige positie is komen te verkeren, is dit een omstandigheid die zij niet aan [eiseres] kan tegenwerpen. Het is immers aan Zilveren Kruis c.s. om aan te tonen dat de declaraties van [eiseres] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
De onderliggende data en de gehanteerde formule
5.22.
De rechtbank ziet aanleiding om ten overvloede ook nog in te gaan op de aan de bandbreedte ten grondslag liggende data. [eiseres] heeft gesteld dat de data die ten grondslag liggen aan de door Zilveren Kruis c.s. vastgestelde bandbreedte, ontbreken. Zilveren Kruis c.s. heeft ter gelegenheid van de mondelinge behandeling aangevoerd dat deze gegevens bedrijfsgevoelige informatie betreffen en dat zij deze om die reden niet met [eiseres] wil delen. Gelet op de hiervoor bedoelde onjuiste vaststelling van de bandbreedte door Zilveren Kruis c.s. acht de rechtbank deze gegevens voor deze procedure niet van belang. In zijn algemeenheid wordt wel nu al opgemerkt dat bij een juiste vaststelling van de bandbreedte door Zilveren Kruis c.s. de daaraan ten grondslag liggende data gecontroleerd moeten kunnen worden, bijvoorbeeld door een onafhankelijk accountant. Ook zal moeten kunnen worden gecontroleerd - bijvoorbeeld door een onafhankelijk data-analist - dat de door Zilveren Kruis c.s. gehanteerde wiskundige formule past bij de betreffende dataset. Het had op de weg van Zilveren Kruis c.s. gelegen om rapportages met deze informatie in het geding te brengen, maar dat heeft zij in deze procedure nagelaten.
Beoordelingssystematiek SKGZ
5.23.
Zilveren Kruis c.s. heeft zich subsidiair op het standpunt gesteld dat ook indien zij niet haar eigen vergoedingenbeleid zou hebben toegepast maar de beoordelingssystematiek van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), hieruit volgt dat de in deze procedure bedoelde declaraties van [eiseres] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
5.24.
De SKGZ bepaalt de bandbreedte aan de hand van de Open DIS-data van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) die toezicht houdt op het rechtmatig uitvoeren van de Zvw door zorgverzekeraars. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling heeft Zilveren Kruis c.s. erkend dat - zoals [eiseres] had aangevoerd - de SKGZ bij het vaststellen van de bandbreedte de 10% hoogste tarieven niet betrekt. De 10% hoogste tarieven worden door SKGZ als excessief aangemerkt, aldus Zilveren Kruis c.s.
5.25.
Onder verwijzing naar hetgeen het gerechtshof in de eerdere procedure [14] heeft overwogen, is de rechtbank van oordeel dat het automatisch als excessief bestempelen van de 10% hoogste tarieven, niet voldoet aan de tweestappentoets. Ook die tarieven kunnen marktconform zijn.
5.26.
Omdat ook de door het SKGZ gehanteerde methode alleen al om deze reden niet voldoet aan de tweestappentoets, heeft Zilveren Kruis c.s. ook daarmee niet aangetoond dat de in deze procedure bedoelde declaraties van [eiseres] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten.
Vordering tot vergoeding van schade
5.27.
[eiseres] vordert een veroordeling van Zilveren Kruis c.s. om het ten onrechte als excessief bestempelde deel van haar declaraties dat Zilveren Kruis c.s. niet aan haar verzekerden heeft vergoed, als schadevergoeding aan [eiseres] te betalen. Het gaat om bedragen van € 102.925,28 (Zilveren Kruis) en € 20.870,24 (FBTO). Deze bedragen zijn door [eiseres] nader gespecificeerd in productie 18 bij dagvaarding.
Onrechtmatig handelen jegens [eiseres]
5.28.
Naar het oordeel van de rechtbank vormt de contractsverhouding tussen Zilveren Kruis c.s. en haar verzekerden een schakel waarmee de belangen van [eiseres] zijn verbonden. Gelet daarop staat het Zilveren Kruis c.s. niet onder alle omstandigheden vrij de belangen te verwaarlozen die [eiseres] kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de verzekeringsovereenkomsten. [eiseres] is immers, zoals Zilveren Kruis c.s. bekend is, voor haar bedrijfsvoering afhankelijk van de vergoedingen die haar patiënten voor de geboden zorg van hun zorgverzekeraars ontvangen. Aldus raakt het (ook) [eiseres] in haar gerechtvaardigde belangen als Zilveren Kruis c.s. die vergoedingen niet overeenkomstig de wet uitkeert [15] . Door in strijd te handelen met de artikelen 11 lid 1, aanhef en onder b Zvw en artikel 2.2 lid 2, onder b Bzv heeft Zilveren Kruis c.s. naar het oordeel van de rechtbank dus onrechtmatig gehandeld jegens [eiseres] . Omdat Zilveren Kruis c.s. niet heeft aangetoond dat de in deze procedure bedoelde declaraties van [eiseres] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, had Zilveren Kruis c.s. immers tot een volledige vergoeding daarvan over moeten gaan. Dat heeft zij niet gedaan.
Causaal verband
5.29.
Zilveren Kruis c.s. heeft aangevoerd dat er geen causaal verband aanwezig is tussen het hiervoor vastgestelde onrechtmatige handelen van Zilveren Kruis c.s. en de door [eiseres] bedoelde schade. Volgens Zilveren Kruis c.s. heeft [eiseres] deze schade zelf veroorzaakt door haar cliënten te garanderen dat de declaraties volledig zullen worden vergoed en door het verschil tussen het bedrag dat de verzekeraar vergoedt en het bedrag van haar factuur kwijt te schelden. Onder verwijzing naar het Conductore-arrest [16] heeft Zilveren Kruis c.s. betoogd dat het op de weg van [eiseres] lag om aan te tonen dat deze verzekerden zich niet tot [eiseres] hadden gewend als zij dit bedrag zelf zouden moeten hebben bijbetalen.
5.30.
Anders dan Zilveren Kruis c.s. heeft betoogd, ligt het naar het oordeel van de rechtbank niet op de weg van [eiseres] om aan te tonen dat de verzekerden zich niet tot [eiseres] hadden gewend als zij zelf het niet door Zilveren Kruis c.s. vergoede bedrag hadden moeten bijbetalen. De verwijzing naar het Conductore-arrest gaat niet op. Daarin ging het immers om de vraag of de zorgverzekeraar in geval van een naturapolis onrechtmatig jegens Conductore had gehandeld door in strijd met artikel 13 Zvw Pro een zodanig vergoedingspercentage in de polisvoorwaarden op te nemen dat dit een feitelijke hinderpaal oplevert. Enkel in dat kader is de vraag aan de orde geweest - en is beslissend geacht - of is aangetoond dat de verzekerden bij dat vergoedingspercentage zich niet meer tot Conductore zouden hebben gewend. Aan een beoordeling van de vraag naar het causaal verband is de Hoge Raad in die procedure niet toegekomen omdat het onrechtmatig handelen niet was komen vast te staan. Anders dan in die procedure aan de orde was heeft de rechtbank in dit vonnis overwogen dat Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig jegens [eiseres] heeft gehandeld. Het onrechtmatig handelen staat in deze procedure dus vast. [eiseres] mocht en mag er van uitgaan dat Zilveren Kruis c.s. voldoet aan haar in artikel 11 lid Pro 1, aanhef en onder b Zvw en artikel 2.2 lid 2, onder b Bzv neergelegde verplichtingen. De garantie die [eiseres] haar cliënten heeft gegeven is in feite dan ook niet meer dan de garantie dat Zilveren Kruis c.s. zich aan de wet zal houden. In een situatie zoals deze, waarin vast staat dat Zilveren Kruis c.s. dat niet heeft gedaan, kan Zilveren Kruis c.s. zich er in redelijkheid niet op beroepen dat [eiseres] haar eigen schade heeft veroorzaakt door het niet-vergoede bedrag aan haar cliënten kwijt te schelden.
De hoogte van de schade
5.31.
Zilveren Kruis c.s. heeft de hoogte van de gevorderde schadevergoeding niet weersproken. De rechtbank zal Zilveren Kruis c.s. dus veroordelen om een bedrag van
€ 102.925,28 aan [eiseres] te voldoen en FBTO veroordelen om een bedrag van
€ 20.870,24 aan [eiseres] te voldoen. Omdat Zilveren Kruis c.s. bij conclusie van antwoord ten aanzien van een aantal declaraties heeft aangekondigd dat zij alsnog tot (volledige) vergoeding daarvan zal overgaan maar partijen daarop nadien niet meer zijn ingegaan, zal de rechtbank aan de veroordeling toevoegen “voor zover nog niet betaald”.
Verklaring van recht
5.32.
[eiseres] vordert verder dat de rechtbank voor recht verklaart dat Zilveren Kruis c.s. gehouden is tot volledige vergoeding van de door [eiseres] ingediende declaraties die betrekking hebben op restitutieverzekerden, tenzij Zilveren Kruis c.s. bewijst dat een in rekening gebracht tarief “in onredelijke mate” afwijkt van de andere tarieven die in de Nederlandse markt gelden, bij welke beoordeling alle in de markt bekende gegevens over tarieven, waaronder de (bekende) (passanten)tarieven van andere zorgaanbieders en de vergoedingen die betaald worden door andere zorgverzekeraars, moeten worden betrokken.
5.33.
De rechtbank zal deze vordering afwijzen. [eiseres] heeft daarbij geen belang omdat dit - behoudens de hierna te noemen zinsnede - niets toevoegt aan hetgeen waarop zij op grond van de wettelijke bepalingen al recht heeft. Wat betreft de zinsnede “de vergoedingen die betaald worden door andere zorgverzekeraars” overweegt de rechtbank dat de vergoedingen die betaald worden door andere zorgverzekeraars niet relevant zijn. Het gaat om de (gecontracteerde en niet-gecontracteerde) tarieven die in de Nederlandse markt door zorgaanbieders worden gehanteerd. Die laatste tarieven kunnen hoger zijn dan hetgeen zorgverzekeraars - na uitvoering van de tweestappentoets - daadwerkelijk vergoeden.
Buitengerechtelijke incassokosten
5.34.
[eiseres] vordert een bedrag van € 4.233,00 aan buitengerechtelijke incassokosten. De hoofdvordering valt niet onder het toepassingsbereik van het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten (hierna: het Besluit). De rechtbank zal daarom de gevorderde vergoeding toetsen aan de oriëntatiepunten voor de beoordeling van dergelijke vorderingen uit het Rapport BGK-Integraal 2013, maar met toepassing van de wettelijke tarieven die geacht worden redelijk te zijn, in dit geval een bedrag van € 2.012,96. De rechtbank is van oordeel dat [eiseres] door overlegging van diverse sommatiebrieven en met productie 19 bij dagvaarding waarbij zij de door haar gevorderde kosten heeft gespecificeerd, voldoende onderbouwd heeft gesteld dat daadwerkelijk tot in ieder geval het bedrag van € 2.012,96 buitengerechtelijke incassokosten zijn gemaakt. De rechtbank zal dan ook een bedrag van € 2.012,96 toewijzen.
Proceskosten
5.35.
Zilveren Kruis c.s. is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [eiseres] worden vastgesteld op:
- kosten van de dagvaarding
€
118,07
- griffierecht
€
6.617,00
- salaris advocaat
€
7.716,00
(4 punten × € 1.929,00)
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
14.629,07
5.36.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
Hoofdelijkheid
5.37.
De veroordeling wordt (deels) hoofdelijk uitgesproken. Dat betekent dat iedere veroordeelde kan worden gedwongen het hele bedrag te betalen. Als de één (een deel) betaalt, hoeft de ander dat (deel van het) bedrag niet meer te betalen.
6.De beslissing
De rechtbank
6.1.
veroordeelt Zilveren Kruis tot betaling aan [eiseres] - voor zover nog niet
betaald - van een bedrag van € 102.925,28,
6.2.
veroordeelt FBTO tot betaling aan [eiseres] - voor zover nog niet betaald - van een bedrag van € 20.870,24,
6.3.
veroordeelt Zilveren Kruis c.s. hoofdelijk tot betaling van een bedrag van € 2.012,96 aan buitengerechtelijke kosten aan [eiseres] , te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop dit vonnis is gewezen,
6.4.
veroordeelt Zilveren Kruis c.s. hoofdelijk in de proceskosten van € 14.629,07, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als Zilveren Kruis c.s. niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.5.
veroordeelt Zilveren Kruis c.s. hoofdelijk tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW Pro over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.6.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
6.7.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. C.M. Telman, mr. T.P. Hoekstra en mr. P. van Eijk en in het openbaar uitgesproken op 11 juni 2025.
82