Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Zwolle
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 15/859
uitspraak van de meervoudige kamer in de zaak tussen
[eiser], te Enschede, eiser,
gemachtigde: mr. G. Yousef,
en
de raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 8 oktober 2014 (het primaire besluit) heeft verweerder een indicatiebesluit in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) genomen.
Bij besluit van 16 maart 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser deels gegrond verklaard en een nader besluit genomen.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 december 2015.
Namens eiser zijn verschenen zijn gemachtigde en [naam] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en T. Hoolsema.
Overwegingen
1. Op 1 januari 2015 is de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving komen te vervallen. Op grond van het van toepassing zijnde overgangsrecht is op dit geschil het recht van toepassing zoals dat vóór 1 januari 2015 en ten tijde van belang gold.
1.1.
Aan de gedingstukken en het verhandelde ter zitting ontleent de rechtbank de volgende feiten en omstandigheden.
1.2.
Eiser, geboren op [geboortedatum] , is bekend met ADHD, een gedragsstoornis, stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling en een beneden gemiddeld IQ. Hij ontvangt een uitkering op grond van de Wajong. Eiser verblijft in een woonvorm van Stichting Zeker en Zorg. Hij heeft een persoonsgebonden budget ontvangen voor een zorgzwaartepakket (ZZP) VG06 op basis van een tot 17 september 2014 geldende indicatie. Stichting Zeker Zorg heeft verweerder om verlening van de indicatie verzocht. Verweerder heeft daarop in september 2014 onderzoek verricht.
1.3.
Bij het primaire besluit is aan eiser een indicatie gegeven voor de functie Individuele begeleiding klasse 3. In bezwaar is deze indicatie herzien en is eiser over de periode 17 september 2014 tot 15 oktober 2016 in aanmerking gebracht voor een ZZP GGZ02C.
2. Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat bij eiser alleen sprake is van de grondslag psychiatrie en dat ZZP GG02C het pakket is dat hoort bij het cliëntprofiel waarin eiser het best past. Dit pakket biedt beschermd wonen met zorg, diensten en mogelijk dagbesteding en behandeling. Voor het gevraagde ZZPVG06 komt eiser niet in aanmerking, omdat geen sprake is van een grondslag verstandelijke beperking.
3. Eiser heeft zich -samengevat- op het standpunt gesteld dat ZZP VG06 het best past bij zijn cliëntprofiel, omdat er sprake is van chronische en ernstige beperkingen in de zelfredzaamheid, in probleemgedrag en/of leerproblemen bij een IQ van 70 of lager.
Namens eiser is gewezen op de resultaten die hij heeft behaald bij een intelligentietest van maart 2014, waaruit een IQ bleek van 49, en een test van juni 2014, waarbij het IQ is bepaald op 70. Eiser heeft leer- en gedragsproblemen en tevens beperkingen in de zelfredzaamheid, wat er volgens eiser op grond van het beleid van verweerder toe zou moeten leiden dat er sprake is van een grondslag VG, zoals ook in het verleden is aangenomen. Ter zitting is namens eiser voorts naar voren gebracht dat eiser het door verweerder geïndiceerde ZZP GG02C niet passend is omdat de woonvorm eiser met deze GGZ-indicatie in de praktijk de benodigde zorg niet blijkt te kunnen geven.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
4.1.
Partijen zijn verdeeld over de vraag of er sprake is van een grondslag verstandelijke handicap en of verweerder op deze grondslag zorg had moeten indiceren.
4.2.
In paragraaf 3.4.4. van de CIZ Indicatiewijzer 2014, versie 7.0 (de Indicatiewijzer), wordt over de grondslag verstandelijke handicap onder meer het volgende vermeld:
“Er is conform de DSM-IV-TR-classificatie sprake van een diagnose verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager), er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan. In dat geval is sprake van een grondslag verstandelijke handicap.
Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde ook onder de grondslag Verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg.”
4.3.
Verweerder heeft zich bij het thans bestreden besluit, anders dan voorheen, op het standpunt gesteld dat het IQ van eiser ligt tussen de 70 en 85 en dat een grondslag VG niet (langer) aanwezig is.
4.4.
De rechtbank stelt vast dat eiser volgens de in het dossier aanwezige informatie een wisselend IQ heeft laten zien, uiteenlopend van 49 tot en met 82. Ten aanzien van de hoogst behaalde score heeft psycholoog Nijland op 15 april 2014 overigens gerapporteerd dat dit mogelijk het gevolg was van een leereffect, maar dat het werkelijke IQ zeker niet rond de 82, maar eerder rond de 66 ligt. Of het totaal IQ van eiser daadwerkelijk tussen de 70 en 85 ligt, zoals door verweerder wordt verondersteld, is daarmee niet buiten twijfel verheven.
4.5.
De medisch adviseur heeft zijn standpunt blijkens het medisch advies van 26 februari 2015 gebaseerd op het schoolverleden van eiser. Beschreven is dat eiser na het zonder doublures te hebben doorlopen van het basisonderwijs is doorgestroomd naar het OPDC en via de Scholingsboulevard te Enschede is beland in een VMBO-kaderklas. Een diploma is niet behaald. “Op basis van het schoolverleden wordt een IQ verwacht van tussen de 70 en 85”, aldus de medisch adviseur. Bij een dergelijk IQ kan een grondslag VG aanwezig zijn, mits er ook chronische en ernstige beperkingen zijn in de sociale redzaamheid, het probleemgedrag en/of leerproblemen. Dit is volgens de medisch adviseur niet het geval voor het 14e jaar. In het advies is op dit punt overwogen dat er een duidelijke knik in het functioneren van eiser is te zien na het overlijden van zijn moeder toen eiser 14 was. Eiser ontwikkelde een rouwreactie en een PTSS. De grondslag VG is om die reden volgens de medisch adviseur niet te stellen.
4.6.
Waarom de schoolloopbaan van eiser thans voor verweerder van doorslaggevend belang is, terwijl eiser niet in staat is gebleken een diploma te behalen, en voorts zijn opleiding in het verleden bij de beoordeling kennelijk geen rol heeft gespeeld, is de rechtbank niet duidelijk geworden. Dat op basis van de schoolloopbaan een IQ van tussen de 70 en 85 voor de hand ligt, ondanks eisers overwegend lagere scores bij intelligentietesten, acht de rechtbank overigens discutabel. Voor zover verweerder met de overwegingen op het punt van het schoolverleden van eiser (mede) heeft willen aantonen dat er een knik in het functioneren is opgetreden op zijn 14e, overweegt de rechtbank het volgende. Als al gezegd moet worden dat eiser thuishoort in de categorie “70 tot 85”, bestaat blijkens het beleid van verweerder aanspraak op de grondslag verstandelijke handicap, indien er tevens sprake is van ernstig probleemgedrag of ernstige en chronische beperkingen in sociale redzaamheid of leerproblemen voor het 18e jaar. De rechtbank begrijpt de overweging van de medisch adviseur aldus, dat er wel sprake is van dergelijke beperkingen, maar dat deze eerst zijn ontstaan toen eiser 14 was. Daarmee is een gegeven dat de beperkingen aanwezig waren voor het 18e jaar, wat er naar het oordeel van de rechtbank toe moet leiden dat op grond van het beleid van verweerder de grondslag VG kan worden gesteld. Dat een grondslag VG ten aanzien van eiser volgens verweerder ontbreekt, is voor de rechtbank onnavolgbaar en al met al ook niet aannemelijk.
4.7.
In het licht van het voorgaande acht de rechtbank niet onderbouwd dat het huidige pakket uit de GGZ reeks het best past bij het profiel van eiser, nu dat pakket niet is gericht op mensen met een verstandelijke beperking. In dat kader laat de rechtbank ook wegen dat namens eiser ter zitting naar voren is gebracht dat de woonvorm waar eiser woont met het huidige pakket niet in staat is adequate zorg te leveren. De rechtbank acht nader onderzoek aangewezen naar de zorgbehoefte van eiser en de vraag welk pakket hierbij, op de datum in geding, het beste past.
5. Gelet op bovenstaande is het bestreden besluit onzorgvuldig voorbereid en ondeugdelijk gemotiveerd, als bedoeld in de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht. Het bestreden besluit zal om deze reden worden vernietigd. Het beroep wordt gegrond verklaard. Verweerder dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. De rechtbank geen aanleiding om een bestuurlijke lus toe te passen, omdat onzeker is wanneer het benodigde onderzoek kan worden afgerond.
6. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 992,-- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van
€ 496).
7. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht vergoedt.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 45,-- aan eiser te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 992,--.
Deze uitspraak is gedaan door mr. D. Hardonk-Prins, voorzitter, en mr. W.P.M. Elderman en mr. G.M.J. Vijftigschild leden, in aanwezigheid van mr. F. Ernens, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de datum van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.