Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Zwolle
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 22/6
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[naam 1] [achternaam] , uit [woonplaats] , eiseres,
gemachtigde: mr. K. Aslan,
en
de Raad van Bestuur van het Centrum Indicatiestelling Zorg (het CIZ), verweerder,
gemachtigde: mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
Procesverloop
In het besluit van 7 januari 2021 (het primaire besluit) heeft het CIZ (aan de ouders van) [naam 1] geen indicatie voor zorg op grond van de Wet Langdurige zorg (Wlz) afgegeven.
In het besluit van 18 november 2021(het bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van [naam 1] tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
De ouders van [naam 1] hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft het beroep op 16 maart 2022 op zitting behandeld. [naam 1] is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Ook haar ouders zijn op de zitting verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
De feiten
1.1
[naam 1] , geboren op 16 juni 2015, heeft een verandering/defect in haar PTRH2-genen. Zij heeft daardoor een zeldzame aandoening, de autosomaal recessieve Infantiele Multisystemische Neurologische-Endocriene-Pancreatische ziekte (IMNEPD). [naam 1] heeft hierdoor gehoorverlies, een ontwikkelingsachterstand en balansproblemen.
1.2
Namens [naam 1] is op 22 mei 2020 een aanvraag gedaan voor zorg in het kader van de Wlz. De ouders van [naam 1] willen dat zij thuis wordt verzorgd en dat zij daarvoor een persoonsgebonden budget (pgb) krijgen. De aanvraag is onderbouwd met een brief van
21 september 2020 van een klinisch geneticus van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), een brief van 6 oktober 2020 van het Sociaal Wijkteam Zwolle en een zorgplan dat de ouders van [naam 1] hebben geschreven.
1.3
Met een indicatiebesluit van 7 januari 2021 (het primaire besluit) heeft het CIZ de aanvraag voor zorg vanuit de Wlz afgewezen. Dit besluit is gebaseerd op een advies van een medisch adviseur van verweerder van 6 januari 2021.
1.4
De ouders van [naam 1] hebben tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Op 15 september 2021 heeft een hoorzitting plaatsgevonden. In de bezwaarprocedure is nader medisch advies uitgebracht op 30 augustus 2021 en 19 oktober 2021. De medisch adviseur heeft op 23 februari 2022 in reactie op wat in beroep is aangevoerd aanvullend gerapporteerd.
De standpunten van partijen
2. Het CIZ heeft in navolging van de medisch adviseurs aangenomen dat de grondslag verstandelijke handicap op basis van de huidige diagnostiek niet kan worden vastgesteld, omdat nog geen betrouwbare uitspraak kan worden gedaan over de intelligentie van [naam 1] . Van de grondslag zintuiglijke handicap heeft het CIZ aangenomen dat deze nog niet blijvend is. Het CIZ heeft wel aangenomen dat blijvend sprake is van een grondslag lichamelijke handicap. De stoornissen en beperkingen die [naam 1] ervaart, leiden volgens het CIZ tot een zorgvraag, maar momenteel niet tot een blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Mogelijk komt [naam 1] voor zorg in aanmerking vanuit de Zorgverzekeringswet of de Wet maatschappelijke ondersteuning, aldus het CIZ.
3. [naam 1] stelt zich op het standpunt – samengevat weergegeven – dat het CIZ ten onrechte heeft geconcludeerd dat de grondslag verstandelijke handicap niet kan worden vastgesteld. Uit de medische informatie van 21 september 2020 van klinisch geneticus [naam 2] blijkt duidelijk dat [naam 1] als gevolg van de genetische aandoening een ontwikkelingsachterstand heeft, zowel motorisch als verstandelijk. Dit blijkt ook uit de informatie van 17 maart 2021 van basisarts [naam 3] . Verder volgt uit het verslag van 7 juli 2020 van klinisch linguïst [naam 4] dat [naam 1] op het vlak van taak-spraakontwikkeling geenszins te vergelijken is met haar leeftijdsgenoten en dat zij een achterstand heeft. Dit in combinatie met het zwakkere taalbegrip van [naam 1] , maakt dat haar communicatieve redzaamheid zeer gering is te noemen. In de brief van 15 april 2021 meldt gedragsdeskundige [naam 5] dat de ontwikkeling die [naam 1] doormaakt er één van zeer kleine stapjes is. Zij ontwikkelt zich wel, maar het is op haar niveau en er is sprake van een zeer grote ontwikkelingsachterstand. Om die reden zit [naam 1] op een school voor kinderen die naast een auditieve beperking ook een verstandelijke beperking hebben. In de informatie van Audiologisch Centrum Pento van 9 juni 2020 en 22 juli 2020 wordt geconcludeerd dat de niet-verbale cognitieve ontwikkeling van [naam 1] vermoedelijk uitkomt op een moeilijk lerend niveau en er een achterstand is op leeftijdsgenoten. Gelet op al deze informatie is het duidelijk dat [naam 1] een ontwikkelingsachterstand en een verstandelijke beperking heeft.
Volgens [naam 1] is een verminderd intellectueel vermogen al vanaf de geboorte aanwezig. In de toekomst valt in haar geestelijke ontwikkeling geen verbetering te verwachten. Verder volgt uit de overgelegde informatie dat IMNEPD een progressieve ziekte is.
De ontwikkelingsachterstand zal daarom alleen maar toenemen. Ook dit is voldoende reden om een grondslag verstandelijke handicap aan te nemen.
[naam 1] stelt verder dat het CIZ bij de lichamelijke problematiek op geen enkele manier rekening heeft gehouden met haar balans- en coördinatieproblemen die zij als gevolg van haar genetische aandoening heeft. Zij valt en struikelt veel en zelfs rechtop zitten lukt vaak niet. Als gevolg hiervan zijn haar ouders, en op school onderwijzers en begeleiders, continu bij haar in de buurt. Ook in de thuissituatie heeft [naam 1] continu ondersteuning en begeleiding nodig. Op school heeft [naam 1] gedurende de dag veel één op één-begeleiding nodig bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen, zoals eten, drinken, WC-gang en aan- en uitkleden. Dit blijkt uit informatie van 15 april 2021 van de gedragsdeskundige en maatschappelijk werker.
Alles bij elkaar genomen is het duidelijk dat de combinatie van slechthorendheid, een ontwikkelingsachterstand en coördinatie- en balansproblemen maakt dat [naam 1] zowel 24-uurszorg in de nabijheid als permanent toezicht nodig heeft om ernstig nadeel te voorkomen. De blijvendheid ervan is volgens [naam 1] een gegeven vanwege het progressieve karakter van haar aandoening. Zij verwijst daarbij naar de brief van 21 september 2020 van [naam 2] en de brief van 10 juni 2021 van kinderarts/kinderneuroloog [naam 6] . De problemen zullen toenemen in de loop der jaren en behandeling is alleen gericht op het verlichten van de klachten. [naam 1] wijst tot slot op het rapport van 9 februari 2022 van medisch adviseur [naam 7] waarin hij concludeert dat [naam 1] vanwege haar medische klachten en beperkingen aangewezen is op 24-uurszorg in de nabijheid dan wel permanent toezicht om ernstig nadeel te voorkomen.
Het wettelijk kader
4. Het wettelijk kader is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.
Het oordeel van de rechtbank
5.1
In de Wlz worden grondslagen genoemd die toegang kunnen geven tot Wlz-zorg. Die staan in artikel 3.2.1 van de Wlz. Drie daarvan zijn de grondslag lichamelijke handicap, de grondslag verstandelijke handicap en de grondslag zintuiglijke handicap.
5.2
Het CIZ vindt dat van de grondslagen verstandelijke handicap en zintuiglijke handicap geen sprake is. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ dit goed heeft onderbouwd. Bij [naam 1] is nog geen volledig intelligentieonderzoek afgenomen en daarom kan nog geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over haar intelligentie. De niet-talige cognitieve ontwikkeling is geschat op een IQ tussen de 65-88. Dit is een reikwijdte van licht verstandelijk beperkt tot beneden gemiddeld niveau. Daarom kan de grondslag verstandelijke handicap niet worden vastgesteld. Ook de grondslag zintuiglijke handicap kan niet worden vastgesteld. Er is bij [naam 1] gehoorverlies en een achterstand in haar taalspraakontwikkeling. Zij draagt nu gehoorapparaten en haar gehoor is nog te goed voor een cochleair implantaat. Dat staat in de brief van de KNO-arts van 20 september 2021. Als haar gehoorverlies progressief verslechtert, kan er opnieuw worden gekeken of een implantaat nodig is. Pas dan kan worden vastgesteld of sprake is van een grondslag zintuiglijke handicap.
5.3
Het CIZ en de ouders van [naam 1] zijn het erover eens dat de grondslag lichamelijke handicap bij [naam 1] aan de orde is. Om uiteindelijk Wlz-zorg te krijgen moet volgens de Wlz, kort gezegd, daarnaast een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid noodzakelijk zijn. Het CIZ vindt dat nu nog niet kan worden gezegd dat [naam 1] blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Haar ouders vinden dat dit wel zo is.
5.4
De medisch adviseur van het CIZ heeft de situatie van [naam 1] onderzocht. Zij heeft gekeken of [naam 1] blijvend behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid. Zij heeft bij haar onderzoek rekening gehouden met de informatie over [naam 1] van onder meer de klinisch geneticus, de KNO-arts, de klinisch fysicus-audioloog, de klinisch linguïst, de kinderarts-kinderneuroloog, de GZ-psycholoog en de kinderrevalidatiearts, de gedragsdeskundige en de maatschappelijk werker. In die stukken staat onder meer dat [naam 1] coördinatie- en balansproblemen heeft. Daarom valt zij vaak. Ook is [naam 1] slechthorend en heeft zij een ontwikkelingsachterstand. De stoornissen en beperkingen die [naam 1] ervaart leiden tot een zorgvraag, maar niet tot een blijvende, levenslange en levensbrede noodzaak voor 24 uur per dag zorg. De hulp die [naam 1] nodig heeft bij de zelfzorg is vooral planbare zorg. Ook is nog niet vast te stellen welke zorg [naam 1] in de toekomst nodig heeft.
5.5
Ook voor de rechtbank is duidelijk dat [naam 1] veel zorg en begeleiding nodig heeft. Toch heeft het CIZ terecht het standpunt ingenomen dat nu niet is komen vast te staan dat [naam 1] een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Op de zitting is gebleken dat de ouders van [naam 1] vooral bang zijn dat [naam 1] valt en daardoor ernstige verwondingen oploopt. De wetgever heeft over het valgevaar nagedacht en gezegd dat het bestaan van enig valgevaar nooit helemaal kan worden uitgesloten en daarom niet voldoende is voor het aannemen van ‘ernstig nadeel’ in de zin van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz [1] . Het CIZ heeft er in het verweerschrift en op de zitting terecht op gewezen dat gebruik kan worden gemaakt van hulpmiddelen om vallen te voorkomen. Ook is het zo dat bij kinderen van 6 jaar oud, zoals [naam 1] , sprake is van gebruikelijke zorg. Dat zij meer zorg nodig heeft dan een kind van dezelfde leeftijd
zonder beperkingen staat vast, maar het is ook zo dat elk kind van 5 tot ongeveer 8 jaar oud overdag voortdurend begeleiding en aansturing nodig heeft. Overdag hebben zij vaak op geplande momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig [2] . Het is dan ook juist dat het CIZ heeft besloten dat [naam 1] geen Wlz-zorg krijgt. De rechtbank onderschrijft de mededeling van het CIZ dat de gezondheidsproblemen van [naam 1] absoluut niet afgezwakt moeten worden, maar dat [naam 1] een beroep kan (blijven) doen op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet en misschien aanspraak kan maken op hulp en ondersteuning vanuit de Jeugdwet of Wet maatschappelijke ondersteuning.
Conclusie
6. Het beroep is ongegrond. [naam 1] krijgt geen gelijk. Voor een vergoeding van het griffierecht of proceskosten bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.T. de Kwaasteniet, rechter, in aanwezigheid van
A. van den Ham, griffier, op
De uitspraak wordt openbaar gemaakt op de eerstvolgende donderdag na deze datum.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.
Bijlage: wettelijk kader
Wet langdurige zorg
Artikel 3.2.1,
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1° zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2° zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3° ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
3. In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt bepaald in welke gevallen een verzekerde, in afwijking van het eerste lid, geen recht heeft op vormen van zorg voor zover hij krachtens een zorgverzekering of een andere wettelijke regeling recht heeft of kan doen gelden op die zorg.
5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.
6. (…)