Uitspraak
RECHTBANK Roermond
enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
UITSPRAAK
Procedurenr. : 05 / 1532 ZFW K1
Inzake : [eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres
tegen : het bestuur van de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, verweerder.
Datum en aanduiding van het bestreden besluit:
de brief d.d. 14 september 2005,
kenmerk: ZGA/Sanders.
Datum van behandeling ter zitting: 31 maart 2006
I. PROCESVERLOOP
Bij schriftelijke aanvraag van 7 mei 2003 heeft eiseres zich tot verweerder gewend met het verzoek de kosten verbonden aan een behandeling (rugoperatie) in de Alpha Klinik te München (Duitsland) te vergoeden.
Bij primair besluit van 21 mei 2003 heeft verweerder medegedeeld geen toestemming te verlenen voor de aangevraagde behandeling in Duitsland voor ziekenfondsrekening. Het hiertegen gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 28 april 2004 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft bij uitspraak van 25 februari 2005 het hiertegen namens eiseres ingestelde beroep gegrond verklaard en het besluit van 28 april 2004 vernietigd, waarop verweerder op 14 september 2005 een nieuw besluit op bezwaar heeft genomen (het hier bestreden besluit).
Tegen dat laatste besluit is namens eiseres door mr. A.F.M. Duynstee beroep ingesteld bij deze rechtbank. Eiseres heeft schriftelijk te kennen gegeven zich in het vervolg van de procedure bij te laten staan door mr. S. Rijs.
De door verweerder ter uitvoering van artikel 8:42 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezonden stukken en het verweerschrift zijn in afschrift aan gemachtigde van eiseres gezonden.
Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank op 31 maart 2006, waar eiseres is verschenen bijgestaan door mr. Rijs voornoemd, en waar verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. M.A. Booy Liewes.
II. OVERWEGINGEN
Feiten en stellingen van partijen
Deze rechtbank heeft in haar uitspraak van 25 februari 2005 (zie www.rechtspraak.nl, LJN AS9108) geoordeeld dat verweerder onvoldoende gemotiveerd had op grond waarvan de door eiseres ondergane rugoperatie niet (gedeeltelijk) kan dan wel moet worden aangemerkt als ziekenfondsverstrekking, dit in verband met het feit dat verweerder in het besluit van 28 april 2004 had overwogen dat de operatie niet als gebruikelijk in de kring der internationale beroepsgenoten kan gelden vanwege de daarin vervatte combinatie van zowel gebruikelijke als ongebruikelijke onderdelen. Voorts was de rechtbank van oordeel dat verweerder op dit punt onvoldoende onderzoek had gedaan.
Verder heeft de rechtbank geoordeeld dat verweerder onvoldoende gemotiveerd heeft waarom de operatie die eiseres heeft ondergaan, moet worden aangemerkt als intramuraal.
Voor de verdere feiten en omstandigheden die tot het nemen van het vernietigde besluit hebben geleid, verwijst de rechtbank naar haar uitspraak van 25 februari 2005.
Het thans bestreden besluit, waarbij de bezwaren van eiseres wederom ongegrond zijn verklaard, is door verweerder als volgt gemotiveerd.
Allereerst stelt verweerder zich op het standpunt dat het hoofdbestanddeel van de door eiseres ondergane operatie, de endoscopische nucleotomie, als gebruikelijk in de kring der internationale beroepsgenoten moet worden beschouwd. Dit onderdeel van de operatie is volgens verweerder mitsdien aan te merken als een ziekenfondsverstrekking. Het onderdeel van de operatie dat wordt gevormd door de nettoyage en abrasie daarentegen is ongebruikelijk en kan dus niet worden aangemerkt als een ziekenfondsverstrekking. Er zijn geen wetenschappelijke publicaties gevonden waaruit blijkt dat de behandeling binnen de internationale beroepsgroep voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden.
Vervolgens stelt verweerder zich op het standpunt dat hij terecht verlangde dat tevoren toestemming voor de bewuste operatie werd gevraagd, nu de behandeling als intramuraal moet worden aangemerkt. Bij een endoscopische nucleotomie dan wel bij een identieke of even doeltreffende behandeling wordt minimaal één overnachting in een ziekenhuis naar internationaal-medische normen medisch gebruikelijk geacht. Dat die toestemming niet (achteraf) is verleend, komt omdat er geen medische noodzaak bestond om de operatie te laten uitvoeren bij de Alpha Klinik in Duitsland. Er waren immers voldoende zorgverleners gecontracteerd die tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling aan eiseres hadden kunnen bieden. Specifiek noemt verweerder hierbij het Zelfstandig Behandel Centrum Klein Rosendael te Rozendaal, dat binnen drie tot twaalf weken een endoscopische herniaoperatie kon verrichten. Verweerder heeft niet naar een alternatief gezocht omdat eiseres in haar aanvraag duidelijk liet blijken dat zij absoluut in de Alpha Klinik behandeld wilde worden. Dat zij zich, ondanks het ontbreken van toestemming daartoe van verweerder, toch heeft laten opereren bij die kliniek, komt voor haar rekening en risico.
In beroep is namens eiseres het volgende aangevoerd.
Het College voor Zorgverzekeringen heeft voorafgaand aan het bestreden besluit geen advies als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (Zfw) aan verweerder verstrekt. Verder betwist eiseres dat nettoyage en abrasie niet als gebruikelijke methode in de kring der internationale beroepsgenoten kan worden aangemerkt. De behandeling was bovendien niet intramuraal, maar extramuraal. Eiseres heeft niet in een ziekenhuis de nacht doorgebracht en zulks is ook niet gebruikelijk bij operaties als de onderhavige. Zij heeft zich vanaf het moment dat haar klachten begonnen, te weten november 2000, gewend tot diverse bij verweerder aangesloten contractanten. De wachttijd bij de Sint Maartenkliniek te Nijmegen, waar eiseres sinds 2003 ingeschreven was, was opgelopen tot begin augustus 2003. Begin 2003 heeft eiseres hiervoor de wachttijdbemiddeling van verweerder ingeschakeld maar deze heeft de wachttijd niet kunnen verkorten.
Namens eiseres wordt verzocht het bestreden besluit te vernietigen, alsmede verweerder te veroordelen in de proceskosten en tot betaling van een schadevergoeding ten bedrage van € 9.982,12 dan wel een in goede justitie vast te stellen bedrag.
In het verweerschrift heeft verweerder nog aangevoerd dat het niet gebruikelijk is om twee keer over dezelfde zaak advies aan het College voor zorgverzekeringen te vragen, terwijl zulks bovendien niet nodig is in het licht van de uitspraak van de rechtbank, waarin opdracht is gegeven om een nieuwe beslissing te nemen met inachtneming van hetgeen in die uitspraak was overwogen. In de administratie van de afdeling wachttijdbemiddeling is geen enkel contact met eiseres opgenomen.
Mocht aan eiseres een vergoeding worden toegewezen, dan is verweerder van mening dat conform artikel 2 van Pro de Regeling zorg buitenland Zfw en Awbz slechts die kosten vergoed kunnen worden, die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Wettelijk kader
Voor het ten tijde van het bestreden besluit geldende wettelijk kader verwijst de rechtbank naar haar uitspraak van 25 februari 2005, met dien verstande dat ten tijde van het thans bestreden besluit de Regeling hulp in het buitenland inmiddels was vervallen. Deze regeling is op 9 december 2004 vervangen door de Regeling zorg buitenland Zfw en Awbz (Rzb), welke op 26 augustus 2005 is vervangen door de Uitvoeringsregeling artikel 9 Zfw Pro en artikel 10 Awbz Pro (de Uitvoeringsregeling).
De beoordeling
Ten aanzien van de grief van eiseres, inhoudende dat verweerder ten onrechte niet voor een tweede maal advies heeft gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen overweegt de rechtbank het volgende. Verweerder heeft de eerste beslissing op bezwaar genomen na eerst, overeenkomstig artikel 74 van Pro de Zfw, advies te hebben ingewonnen bij het College voor zorgverzekeringen. De rechtbank heeft vervolgens bepaald dat het besluit opnieuw moest worden genomen. Dit impliceert niet per se dat andermaal advies zou moeten worden gevraagd. In casu ziet de rechtbank geen redenen om aan te nemen dat dit toch had moeten gebeuren.
De rechtbank constateert dat verweerder het ten tijde van het eerste besluit op bezwaar ingenomen standpunt, dat de gehele operatie niet als een ziekenfondsverstrekking kan worden aangemerkt vanwege de combinatie van gebruikelijke en niet gebruikelijke onderdelen daarin, blijkens het thans bestreden besluit heeft verlaten. In beroep betwist eiseres dat de van de operatie deel uitmakende nettoyage en abrasie niet zijn te beschouwen als gebruikelijke methode in de kring der internationale beroepsgenoten. De rechtbank heeft deze grond echter in haar uitspraak van 25 februari 2005 uitdrukkelijk en zonder voorbehoud verworpen, terwijl eiseres tegen deze vaststelling geen rechtsmiddel heeft aangewend. De stelling kan derhalve niet andermaal ter beoordeling van de rechtbank worden gebracht (zie onder meer ABRvS 6 augustus 2003, AB 2003, 355, CRvB 21 maart 2006, LJN: AV7825 en CRvB 3 mei 2005, LJN: AT5866). Van bijzondere omstandigheden die dat anders maken, is de rechtbank niet gebleken. De rechtbank stelt derhalve vast dat de operatie enkel voor wat betreft het onderdeel dat wordt gevormd door de endoscopische nucleotomie moet worden aangemerkt als gebruikelijke methode in de kring der internationale beroepsgenoten. Het onderdeel dat wordt gevormd door de nettoyage en abrasie is dat, zoals dus reeds in de eerdere uitspraak vastgesteld, niet.
Vervolgens komt de vraag aan de orde of verweerder gerechtigd was om toestemming te verlangen voor de onderhavige operatie. Volgens (ook in bovengenoemde uitspraak van deze rechtbank weergegeven) jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJEG) is een dergelijk toestemmingsvereiste niet gerechtvaardigd wanneer sprake is van een extramurale behandeling. De argumenten die gelden ter rechtvaardiging van zo’n toestemmingsvereiste bij intramurale behandelingen (met name: bescherming van het financiële evenwicht van het Nederlandse socialezekerheidsstelsel ter voorkoming van aantasting van het niveau van de volksgezondheid), gaan in het geval van extramurale behandelingen niet op (HvJEG 13 mei 2003, Müller-Fauré en Van Riet, LJN AF8650). Derhalve moet in deze zaak worden beoordeeld of verweerder voldoende gemotiveerd heeft dat de behandeling als intramuraal dient te worden gekenmerkt.
De rechtbank constateert dat verweerder bij het nemen van het bestreden besluit als uitgangspunt heeft genomen het door de Centrale Raad van Beroep in zijn uitspraak van 18 juni 2004 (LJN AP4794) geformuleerde criterium, inhoudende dat van intramurale zorg eerst gesproken kan worden bij behandelingen waarbij naar internationaal-medische normen ten minste één overnachting in een ziekenhuis medisch gebruikelijk wordt geacht. De uiteindelijk door verweerder gehanteerde maatstaf vormt een uitbreiding van dit criterium, in die zin dat volgens hem tevens sprake is van intramurale behandeling wanneer bij een vergelijkbare of even doeltreffende behandeling als de litigieuze behandeling een overnachting in een ziekenhuis naar internationaal-medische normen medisch gebruikelijk wordt geacht.
De rechtbank is van oordeel -wat er verder ook van deze door verweerder zelfstandig gecreëerde verruiming van ‘s Raads criterium zij- dat verweerder bij het nemen van het bestreden besluit had dienen uit te gaan van de inmiddels in de wettelijke regeling vastgelegde maatstaf. Die maatstaf houdt vanaf de inwerkingtreding van de Rzb in, dat onder intramurale zorg wordt verstaan zorg waarbij sprake is van opneming of verblijf in een instelling van ten minste één nacht, en dat alle andere zorg wordt aangemerkt als extramuraal. Ten tijde van het nemen van het bestreden besluit was de Rzb vervangen door de Uitvoeringsregeling, waarin in artikel 1 dezelfde Pro maatstaf is opgenomen. De wetgever heeft klaarblijkelijk aanleiding gezien om het in de jurisprudentie gevormde criterium in te perken in bovenvermelde zin, terwijl voorts uit artikel 7:11 van Pro de Awb volgt dat verweerder, in het kader van de volledige heroverweging die aan de bezwaarschriftprocedure eigen is, dient te toetsen naar het ten tijde van het nemen van het bestreden besluit geldende recht, zodat niet valt in te zien waarom verweerder het jurisprudentiële criterium heeft laten prevaleren boven het wettelijke.
Verweerders conclusie dat de behandeling als intramuraal moet worden aangemerkt, is derhalve niet houdbaar; van belang is immers of eiseres daadwerkelijk in een instelling heeft overnacht en dat is niet het geval. Dit betekent dat de behandeling als extramuraal moet worden geduid, zodat verweerder niet gerechtigd was om toestemming te verlangen voor het ondergaan van die behandeling en deze had behoren te vergoeden.
Het bovenstaande houdt in, dat het bestreden besluit in rechte geen stand kan houden. Het beroep zal dan ook gegrond worden verklaard. De rechtbank ziet voorts aanleiding om met toepassing van de haar in artikel 8:72, vierde lid, van de Awb, gegeven bevoegdheid zelf in de zaak te voorzien.
In dat verband komt thans aan de orde de vraag naar de hoogte van de door verweerder uit te keren vergoeding. Anders dan bij de beoordeling ten aanzien van het toestemmingsvereiste dient hierbij, ter wille van de rechtszekerheid en bij gebreke van andersluidende daarop betrekking hebbende overgangsbepalingen, te worden uitgegaan van het ten tijde van het eerste -vernietigde- besluit op bezwaar geldende recht. Het zou immers in strijd met die rechtszekerheid zijn indien de vernietiging, die aan verweerder is toe te rekenen, tot gevolg zou hebben dat ten aanzien van eiseres een ongunstiger regime zou gelden waar het de hoogte van de door haar verzochte vergoeding betreft. Dit betekent dat het door de Centrale Raad van beroep in meergenoemde uitspraak van 18 juni 2004 verwoorde criterium, inhoudende dat zolang ter zake nog geen wettelijke regeling is getroffen, de integrale kosten van een extramurale medische behandeling in een andere lidstaat -voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket- vergoed dienen te worden, in het onderhavig geval van toepassing is.
Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat aan eiseres dient te worden vergoed een bedrag van € 8.000,15, te weten het door eiseres geclaimde bedrag minus de kosten voor de onderdelen nettoyage en abrasie en de hotelkosten. Die hotelkosten komen naar het oordeel van de rechtbank niet voor vergoeding in aanmerking, nu deze kosten niet zijn te scharen onder het begrip ‘integrale kosten van een extramurale medische behandeling’ en voorts een op hotelkosten betrekking hebbende specifieke wettelijke regeling ontbreekt.
Ten aanzien van de te vergoeden wettelijke rente geldt het volgende. Blijkens vaste jurisprudentie dient in bestuursrechtelijke zaken op het gebied van schadevergoeding zoveel mogelijk te worden aangesloten bij het burgerlijk recht. Artikel 6:119 van Pro het Burgerlijk Wetboek bepaalt dat de schadevergoeding wegens vertraging in betaling van een geldsom toewijsbaar is over de tijd dat de schuldenaar met de voldoening daarvan in verzuim is geweest. Het moment van het intreden van verzuim is blijkens vaste rechtspraak (zie bijvoorbeeld CRvB 1 december 1998, ABW 1996/8325) de datum, waarop betaling van de geldsom had dienen plaats te vinden, indien het primaire besluit had geluid, zoals dat blijkens de daarop betrekking hebbende rechterlijke uitspraak had behoren te luiden. Dat primaire besluit zou, in aanmerking nemend de redelijke termijn die daarbij ingevolge artikel 4:13 van Pro de Awb in acht dient te worden genomen, binnen acht weken na ontvangst van de aanvraag (zijnde 12 mei 2003) moeten zijn genomen, derhalve vóór 7 juli 2003. Bij gebreke van een wettelijke termijn binnen welke betaling aan eiseres na inwilliging van de aanvraag had moeten zijn geschied, zal de rechtbank omwille van een praktische en eenvoudige rechtstoepassing uitgaan van de eerste dag van de maand nadat had moeten zijn beslist. De wettelijke rente dient mitsdien te worden vergoed vanaf 1 augustus 2003.
De rechtbank acht verder termen aanwezig om verweerder op grond van het bepaalde in artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten die eiseres redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van dit beroep, een en ander overeenkomstig de normen van het Besluit proceskosten bestuursrecht. Voor de in aanmerking te nemen proceshandelingen worden twee punten toegekend. Het gewicht van de zaak wordt bepaald op gemiddeld , hetgeen correspondeert met de wegingsfactor één.
III. BESLISSING
De rechtbank Roermond;
verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat verweerder aan eiseres de kosten verbonden aan de in geschil zijnde behandeling in Duitsland ad € 8.000,15 dient te vergoeden, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 augustus 2003 tot aan de dag der algehele voldoening;
bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
veroordeelt verweerder in de kosten van de beroepsprocedure bij de rechtbank, aan de zijde van eiseres begroot op € 644,-- (zijnde de kosten van rechtsbijstand) te vergoeden door de Stichting Ziekenfonds VGZ;
bepaalt dat de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres het door deze gestorte griffierecht ten bedrage van € 37,-- volledig vergoedt.
Aldus gedaan door mrs. Th.M. Schelfhout (voorzitter), V.P. van Deventer en B.W.P.M. Corbeij-Smits, in tegenwoordigheid van mr. J.M.H. Lie als griffier en in het openbaar uitgesproken op 11 mei 2006.
Voor eensluidend afschrift:
de wnd. griffier:
verzonden op: 16 mei 2006
JC
Tegen deze uitspraak kunnen partijen binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Ingevolge artikel 6:5 van Pro de Awb bevat het beroepschrift een of meer grieven tegen de uitspraak en moet een afschrift van de uitspraak bij het beroepschrift worden overgelegd.