Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 15/1872
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 22 maart 2016 2016 in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] , eiser,
gemachtigde: mr. I. Roos,
en
CZ zorgkantoor, verweerder,
gemachtigde: mr. N. Baytemir.
Procesverloop
Bij besluit van 2 september 2014 (het primaire besluit) heeft verweerder eisers verantwoording van zijn persoonsgebonden budget (PGB) over de periode van 24 maart 2014 tot en met 30 juni 2014 van € 10.557,00 afgekeurd.
Bij besluit van 4 februari 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard, de ingangsdatum van het PGB vastgesteld op september 2013, het over het budgetjaar 2013 verantwoorde PGB goedgekeurd tot een bedrag van € 12.090,68 en een bedrag van € 4.739,32 afgekeurd en het over de periode van januari tot en met juni 2014 verantwoorde PGB goedgekeurd tot een bedrag van € 22.620,70 en een bedrag van € 5.072,30 afgekeurd.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 februari 2016. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Tevens is verschenen [naam] , werkzaam bij Jeugdplusjeugd B.V. te Capelle aan den IJssel (Jeugdplusjeugd).
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Eiser, geboren op [geboortedatum] 1992 , ondervindt beperkingen ten gevolge van een verstandelijke handicap. Hij beschikte van 12 oktober 2012 tot en met 5 september 2014 over een indicatie voor zorgzwaartepakket (zzp) 6VG. Hij staat onder bewind van Stichting Omega Beheer (Omega Beheer). Sinds 13 september 2013 ontvangt hij zorg van JeugdplusJeugd B.V.. Bij besluit van 17 juli 2014 heeft verweerder aan eiser een netto PGB toegekend van € 25.958,79 voor de periode van 24 maart 2014 tot en met 5 september 2014. Bij brief van 11 augustus 2014 heeft een medewerker van Omega Beheer een verzoek ingediend tot wijziging van de ingangsdatum van het PGB. Bij dit verzoek waren de tarievenlijsten en de facturen van de in de maanden september 2013 tot en met mei 2014 geleverde zorg gevoegd. Bij het primaire besluit heeft verweerder het verzoek afgewezen en de verantwoording afgekeurd, omdat de rekeningen niet overeenkwamen met de tarievenlijsten en omdat de specificaties van de rekeningen niet duidelijk aangaven hoeveel uren er was gewerkt. Verweerder heeft tevens aangegeven dat de zzp-ophoging niet apart in rekening mag worden gebracht.
2. Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat een deel van het PGB is aangewend voor activiteiten die niet vallen onder begeleiding in de zin van de AWBZ. Het betreft de activiteiten grachten varen, bezoek psycholoog, sporten, speltherapie, mountainbiken, bezoek groothandel, schilderen, fietsen, survival, tuin, film, gamen, sinterklaas, museum, kerst, schuur bouwen, kleding kopen, boodschappen en wandelen.
Deze activiteiten betreffen volgens verweerder niet het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, noch het overnemen van toezicht. Ook zijn de activiteiten niet gericht op de bevordering, het behoud of de compensatie van de zelfredzaamheid en strekken ze niet tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing.
In de vergoedingenlijst, de punten 140, 143, 149 en 161, staat expliciet dat begeleiding bij of middels sport, speltherapie, vrijetijdsbesteding en uitstapjes niet betaald mag worden uit het PGB.
3. Eiser stelt, kort weergegeven, dat verweerder de begeleiding bij de hiervoor genoemde activiteiten ten onrechte niet als AWBZ-zorg heeft aangemerkt, omdat deze begeleiding valt onder het plannen van dagelijkse activiteiten en begeleiding in het kader van probleemgedrag en problemen met concentratie. De begeleiding is ook van belang voor het leren ontwikkelen van het onderhouden van sociale contacten die gericht zijn op positieve interactie en samenwerking. Jeugdplusjeugd zet zich in voor jongeren die nagenoeg door geen instantie meer worden opgevangen en in een uitzichtloze situatie verkeren. Eiser komt door het bestreden besluit in een moeilijke situatie terecht, omdat hij de afgekeurde bedragen zelf aan Jeugdplusjeugd zal moeten voldoen. Eiser is voorts van mening dat op grond van artikel 2.6.9. van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) zowel in 2013 als in 2014 een bedrag van € 1.250,00 van verantwoording is vrijgesteld.
De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
4. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zoals luidend tot 1 januari 2015, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6.
Op grond van het derde lid bestaat aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Artikel 6 van het Bza luidde tot 1 januari 2015:
“1. Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen bij het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
Artikel 9, eerste lid, van het Bza luidde tot 1 januari 2015:
“Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.”
Artikel 1a, eerste lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (de Regeling) luidde tot 1 januari 2015: “De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of voorgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.”
5. Ter zitting is door eiser erkend dat het bestreden besluit niet langer wordt bestreden voor zover het de zzp-ophoging betreft. Nu dit punt niet langer in geschil is behoeft het geen bespreking meer.
6.1.
De door verweerder afgekeurde activiteiten betreffen grachten varen, bezoek psycholoog, sporten, speltherapie, mountainbiken, bezoek groothandel, schilderen, fietsen, survival, tuin, film, gamen, sinterklaas, museum, kerst, schuur bouwen, kleding kopen, boodschappen en wandelen. Verweerder heeft terecht het standpunt ingenomen dat eiser niet aannemelijk heeft gemaakt dat de begeleiding bij deze activiteiten gericht is op het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, dan wel op het ondersteunen bij of het oefenen bij het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, dan wel het overnemen van toezicht, zodat geen sprake is van begeleiding in de zin van artikel 6 van het Bza.
6.2.
Voor zover eiser aanvoert dat verweerder er onvoldoende rekening mee heeft gehouden dat hij er recht op heeft om jaarlijks € 1.250,- anders te besteden dan aan zorg, slaagt dit niet. Op grond van artikel 2.6.9, derde lid, van de Rsa, zoals luidend tot 1 januari 2015, mag de verzekerde in een kalenderjaar maximaal 1,5 % van het voor dat jaar beschikbare netto PGB, maar ten minste € 250,00 en ten hoogste € 1.250,00 gebruiken voor andere betalingen dan betalingen bedoeld in onderdeel a, en geldt de verantwoordingsplicht, bedoeld in onderdeel e, niet voor dit deel van het budget. Op grond van artikel 2.6.13, vijfde lid, van de Rsa wordt hiermee bij de vaststelling van het PGB rekening gehouden. In het verweerschrift heeft verweerder opgemerkt en toegelicht dat, hoewel in beroep niet de vaststelling van het PGB voorligt, het verantwoordingsvrije bedrag op juiste wijze is berekend op 1,5% van het netto PGB. In hetgeen eiser heeft aangevoerd is geen grond gelegen om hier anders over te oordelen.
7. Voor dit geding ten overvloede overweegt de rechtbank het volgende. Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep, bijvoorbeeld de uitspraak van 21 januari 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:187), dient het Zorgkantoor de discretionaire bevoegdheid om een PGB lager vast te stellen en de discretionaire bevoegdheid tot terugvordering van onverschuldigd betaalde PGB-voorschotten uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Daarbij zal een afweging moeten worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is.
In dat kader kan onder meer van belang zijn de Nota van toelichting bij het Besluit van 2 november 2010, houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering, het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG, het Besluit zorgaanspraken AWBZ, het Zorgindicatiebesluit, het Bijdragebesluit zorg, het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten en het Besluit tegemoetkoming specifieke zorgkosten in verband met diverse maatregelen 2011 (Stb 2010, 764). Daarin is onder meer overwogen: ”Voor de in een AWBZ-instelling voorkomende groepen cliënten zijn daarom zorgzwaartepakketten (zzp’s) ontwikkeld, en het CIZ indiceert ook op deze zzp’s. Ten behoeve van de totstandkoming van de zzp’s zijn de cliënten in AWBZ-instellingen in groepen verdeeld op basis van vergelijkbare kenmerken. Een omschrijving van zo’n groep cliënten is aangeduid als een cliëntprofiel. Er zijn tweeënvijftig cliëntprofielen tot stand gekomen. Vervolgens is onderzocht met welke combinaties van vormen van zorg en in welke omvang de diverse cliëntengroepen gemiddeld genomen geholpen worden. Deze inventarisatie heeft uiteindelijk geleid tot een zzp per cliëntprofiel. Een zzp is dus een bepaalde hoeveelheid samenhangende zorg die voor een cliënt met een bepaald cliëntprofiel die in een AWBZ-instelling verblijft, voldoende is. De zzp’s en bijbehorende cliëntprofielen zijn tot stand gekomen in nauw overleg met de NZa, het CIZ, het CVZ, Zorgverzekeraars Nederland, cliëntenorganisaties en branche-organisaties van zorgaanbieders.
Het pakket aan zorg en het tarief daarvoor houden rekening met bepaalde bandbreedtes in de hoeveelheid benodigde zorg. De cliënt maakt over de precieze invulling van zijn zzp in het zorgplan afspraken met de instelling. Dat kan bijvoorbeeld betekenen dat de ene cliënt binnen de mogelijkheden van het zzp wat meer verzorging afspreekt en de ander wat meer begeleiding of dat er de ene periode wat minder zorg wordt gegeven en de andere periode wat meer.
De zzp’s zijn derhalve afgestemd op in een AWBZ-instelling verblijvende cliënten. Door schaalvoordelen wordt aan in de instelling verblijvende cliënten efficiënter zorg ingezet dan aan niet in de instelling verblijvende cliënten met dezelfde zorgzwaarte. Bij dezelfde zorgzwaartebehoefte van deze cliënten is de levering van zorg in een geclusterde setting, hetgeen in een AWBZ-instelling het geval is, doelmatiger dan in een één op één situatie.”
Volgens Bijlage 2 van de Regeling is zzp 6 VG bedoeld voor een cliëntgroep die sociaal (zeer) beperkt zelfstandig is en intensief begeleidingsbehoeftig, vanwege een verstandelijke handicap gecombineerd met gedragsproblemen en/of psychiatrische problemen. De begeleiding is vaak individueel en structuur biedend, gericht op veiligheid en er worden grenzen gesteld door anderen. Er is sprake van een voorspelbare invulling van de dag en van vaste leefregels. Ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten vaak hulp, toezicht of sturing nodig. Met name op het gebied van concentratie, geheugen en denken kan zelfs sprake zijn van continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. Ook door hun vaak cumulatieve gedragsproblematiek hebben de cliënten vaak of continu behoefte aan hulp, toezicht of sturing. De cliënten vragen van hun omgeving continu grote alertheid vanwege manipulatief, dwangmatig, ontremd en reactief gedrag. De aard van de begeleiding is doorgaans gericht op stabilisatie of ontwikkeling. Dit uit zich in het reguleren van de gedragsproblematiek en waar mogelijk op vermaatschappelijking.
Door verweerder is niet bestreden dat JeugdplusJeugd is gericht op, kort gezegd, een moeilijke doelgroep met een intensieve begeleidingsbehoefte. Dit sluit aan bij het cliëntprofiel van het zzp waarvoor eiser is geïndiceerd. Uit het verhandelde ter zitting is gebleken dat deze begeleiding bij eiser succesvol is geweest, doordat hij op zichzelf is kunnen gaan wonen en hij, na een verleden met justitiecontacten en interventies van de jeugdreclassering, een nieuwe start heeft kunnen maken. Uit het verhandelde ter zitting leidt de rechtbank voorts af dat de door JeugdplusJeugd aan eiser geboden begeleiding niet wezenlijk afweek van de begeleiding die werd geboden aan andere jongeren die bij JeugdplusJeugd verbleven en dat een belangrijk aspect van de geboden begeleiding bestond in het aanleren van gewenst gedrag, het beheersbaar maken van agressie en positieve samenwerking met andere jongeren.
Gegeven het cliëntprofiel behorende bij het zzp 6VG en de deskundige inbreng bij het tot stand komen daarvan, de zeer intensieve begeleiding die Jeugdplusjeugd biedt en de deskundigheid die daarbij mag worden verondersteld, is het de vraag in hoeverre eiser zich bewust heeft kunnen zijn van de grens tussen wel en niet onder de AWBZ vallende begeleiding. In aanmerking genomen de zich vaker voordoende vraag naar de afbakening van het begrip begeleiding onder de AWBZ is het evenzeer de vraag in hoeverre de bewindvoerder van eiser, gegeven het feit dat eiser verbleef bij een deskundige instelling als JeugdplusJeugd, zich bewust kon zijn van de aard van de aan eiser geboden begeleiding.
Het komt de rechtbank voor dat verweerder hetgeen in 7 is overwogen bij nadere besluitvorming ten aanzien van eiser nadrukkelijk in de motivering zal dienen te betrekken.
8. Het beroep is ongegrond.
9. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. H. Bedee, rechter, in aanwezigheid van mr. A.M.P. Meijer, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 22 maart 2016.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.