Uitspraak
RECHTBANK TE ’S-HERTOGENBOSCH
Meervoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
UITSPRAAK
AWB 01/977
Uitspraak van de rechtbank ingevolge artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geschil tussen
A, wonende te B, eiseres,
gemachtigde mr. H. Houtsmuller,
en
het bestuur van het Stichting Centrale Zorgverzekeraars (CZ), groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, verweerder,
gemachtigden mr. J.M.H. Louer-Verhoof en T.M.J.J. Hilte-olde Scheper.
I. PROCESVERLOOP
Bij brief van 20 april 1998 heeft eiseres bij verweerder een declaratie ingediend betreffende vergoeding van merendeels magistraal bereide middelen die waren voorgeschreven in het kader van een niet-toxische tumortherapie.
Bij besluit van 9 juni 1998 heeft verweerder geweigerd de gedeclareerde kosten te vergoeden, aangezien de middelen niet waren voorgeschreven door de huisarts van eiseres.
Bij brief van 23 juni 1998 heeft eiseres bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
Bij besluit van 27 oktober 1998 heeft verweerder haar eerder ingenomen standpunt verlaten en besloten de ingediende nota’s te vergoeden, onder het voorbehoud dat in de toekomst vergoeding niet zonder meer mogelijk zal blijven.
Bij besluit d.d. 11 juli 2000, verzonden 13 juli 2000, heeft verweerder geweigerd eiseres voortaan in aanmerking te brengen voor vergoeding van de kosten van de voor eiseres magistraal bereide middelen.
Bij wijze van overgangsregeling heeft verweerder eiseres toegestaan met ingang van 1 juli 2000 die nota's voor vergoeding in te dienen die overeenkomen met drie maanden gebruik van de betreffende middelen.
Bij brief van 9 augustus 2000 heeft eiseres bezwaar gemaakt tegen voornoemd besluit.
Op 20 november 2000 is een hoorzitting gehouden over de ingediende bezwaren.
Bij brief van 7 maart 2001 heeft het College voor zorgverzekeringen een advies uitgebracht als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet. Het college heeft verweerder geadviseerd eiseres niet in aanmerking te laten komen voor de gevraagde vergoedingen, met uitzondering van de vergoeding van het geneesmiddel Dagrovit A forte.
Bij beslissing op bezwaar van 9 maart 2001 heeft verweerder haar eerder ingenomen standpunt gehandhaafd.
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen voornoemd besluit op de in het beroepschrift van 19 april 2001 aangevoerde gronden.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de meervoudige kamer van 24 januari 2002, waar eiseres is verschenen in persoon, bijgestaan door haar gemachtigde.
Namens eiseres zijn als deskundigen verschenen dr. A.J. Houtsmuller en drs. E Valstar.
Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door haar gemachtigden.
II. OVERWEGINGEN
In dit geding is de vraag aan de orde of het bestreden besluit van 9 maart 2001 in rechte stand kan houden.
De rechtbank gaat bij haar oordeelsvorming uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij eiseres is in 1998 borstkanker geconstateerd. Nadat zij was geopereerd en een aantal bestralingen had ondergaan, is zij begonnen met het volgen van een niet-toxische tumortherapie. Deze bestond uit het innemen van een combinatie van uit voedingsstoffen geïsoleerde middelen, waarvan de meeste magistraal werden bereid. Deze therapie staat bekend als de Houtsmullertherapie. Eiseres heeft ter zitting aangegeven de voorkeur te geven aan de term ‘nutritionele oncologie’.
In haar beslissing op bezwaar van 27 oktober 1998 heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat de nota’s van eiseres betreffende de magistraal bereide middelen zullen worden vergoed, zij het onder voorbehoud.
In het thans bestreden besluit heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat de Houtsmullertherapie niet is aan te merken als een rationele therapie. De effectiviteit en werkzaamheid van de onder deze therapie vallende middelen zijn volgens verweerder niet wetenschappelijk aangetoond en de kosten zijn hoog. Het voorschrijven van deze middelen is ook niet gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten. Aanspraak op vergoeding voldoet, aldus verweerder, niet aan de voorwaarde van doelmatige zorgverlening, zoals deze is gesteld in artikel 2, derde lid, van het Verstrekkingenbesluit (hierna: het Vb).
Verweerder heeft haar standpunt gebaseerd op een advies van de Commissie voor beroepszaken van de toenmalige Ziekenfondsraad (hierna: de beroepscommissie), d.d. 19 maart 1999, gepubliceerd in RZA 1999/63.
In beroep heeft eiseres betwist dat de aan haar voorgeschreven middelen niet kunnen worden aangemerkt als een rationele therapie. Bij brief van 10 januari 2002 heeft eiseres een aantal producties ingezonden, waaruit volgens haar blijkt dat voor de onderhavige preparaten sprake is van een rationele farmacotherapie bij borstkanker. Het onderzoek dat verweerder heeft verricht naar de effectiviteit van deze preparaten acht eiseres zeer onzorgvuldig.
Voorts heeft eiseres aangevoerd dat het bestreden besluit ondeugdelijk is gemotiveerd, onder meer omdat verweerder het bestreden besluit volgens eiseres ten onrechte heeft gebaseerd op het advies van de beroepscommissie van 19 maart 1999.
Eiseres acht het besluit ook in strijd met het vertrouwensbeginsel. Volgens eiseres bevat de beslissing op bezwaar van 27 oktober 1998 een toezegging die verweerder niet is nagekomen.
Dienaangaande overweegt de rechtbank als volgt.
De door verweerder ter zitting bij de pleitnota gevoegde notitie van mevrouw Hilte-olde Scheper is door de rechtbank niet geaccepteerd als gedingstuk, omdat niet is voldaan aan de in artikel 8:58, eerste lid, van de Awb gestelde termijn.
In geding is of verweerder op goede gronden eiseres’ verzoek om vergoeding van de haar voorgeschreven middelen heeft afgewezen.
Niet betwist is dat eerst aan het doelmatigheidscriterium van artikel 2, derde lid, van het Vb. is voldaan als de therapie rationeel is. Het geding spitst zich toe op de vraag of verweerder terecht de voorgeschreven middelen heeft aangemerkt als een niet-rationele therapie.
Ter beantwoording van deze vraag dient de rechtbank eerst de in het bestreden besluit gehanteerde begrippen Houtsmullertherapie en rationele therapie af te bakenen.
Waar de rechtbank zich in onderstaande overwegingen uitspreekt over de Houtsmullertherapie, wordt bedoeld de combinatie van middelen die aan eiseres zijn voorgeschreven en waarvoor zij vergoeding heeft gevraagd bij verweerder. De rechtbank neemt niet de suggestie van eiseres over om in dit geval te spreken van nutritionele oncologie, omdat hier te lande de onderhavige - dan wel een soortgelijke – combinatie van middelen bekend staat als de Houtsmullertherapie en de door eiseres voorgestelde term ook betrekking kan hebben op andere (combinaties van) uit voedingsstoffen geïsoleerde middelen.
Een nadere omschrijving van het in het bestreden besluit gehanteerde begrip ‘rationeel’ is gegeven door de toenmalige Ziekenfondsraad in haar rapport ‘Beperking aanspraak op apotheekbereidingen’ van 25 maart 1999. In dit rapport heeft de Ziekenfondsraad rationele farmacotherapie gedefinieerd als “een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en die tevens het meest economisch is voor de verzekering c.q. de patiënt”.
Deze omschrijving is door verweerder in het verweerschrift overgenomen en door eiseres niet betwist. De rechtbank ziet geen aanleiding de juistheid van deze begripsomschrijving in twijfel te trekken en neemt deze dan ook over.
Bij de beoordeling van de vraag of de werkzaamheid en effectiviteit van de Houtsmullertherapie blijkt uit wetenschappelijke literatuur, heeft de rechtbank als uitgangspunt genomen hetgeen verweerder ter zitting heeft opgemerkt over de fasen van wetenschappelijk onderzoek.
Daarbij heeft verweerder drie fasen van onderzoek onderscheiden.
In de eerste fase wordt in het laboratorium biochemisch onderzoek verricht. In de tweede fase wordt onderzoek gedaan naar effecten en bijwerkingen onder kleine groepen gezonde en zieke vrijwilligers. In de derde fase worden ‘clinical trials’ gehouden onder grote groepen patiënten.
Verweerder heeft ter zitting verklaard dat het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van de Houtsmullertherapie zich bevindt in de eerste fase.
De namens eiseres bij brief van 10 januari 2002 ingebrachte producties en hetgeen namens eiseres is verklaard ter zitting geven de rechtbank geen aanleiding deze constatering voor onjuist te houden.
In productie 4 bij genoemde brief van 10 januari 2002 heeft eiseres weliswaar gerefereerd aan een groot aantal wetenschappelijke publicaties, maar onder deze publicaties heeft de rechtbank geen verwijzingen aangetroffen naar onderzoek dat zou zijn verricht naar de effecten van de Houtsmullertherapie of een vergelijkbare combinatietherapie. Wel wordt verwezen naar publicaties waarin melding wordt gemaakt van de remmende werking van afzonderlijke middelen op (borst-)kanker, maar daargelaten dat steeds is volstaan met een uiterst summiere samenvatting van deze publicaties, gaat het in deze publicaties om de werkzaamheid van afzonderlijke middelen, terwijl de Houtsmullertherapie naar het oordeel van de rechtbank dient te worden aangemerkt als een combinatietherapie, waarbij een aantal middelen in een bepaalde samenstelling moeten worden ingenomen.
Ook de verwijzing van eiseres naar het in 1999 in de Verenigde Staten gepubliceerde boek Nutritional Oncology kan de rechtbank er niet van overtuigen dat het wetenschappelijk onderzoek naar de Houtsmullertherapie het beginstadium reeds is gepasseerd. De ter zitting aangehaalde citaten uit het boek geven naar het oordeel van de rechtbank weliswaar het belang aan van voedingsstoffen, niet alleen bij de preventie maar ook bij de bestrijding van kanker, maar uit de citaten is de rechtbank niet gebleken dat wetenschappelijk onderzoek de kankerremmende werking van een combinatietherapie als de Houtsmullertherapie heeft aangetoond.
De rechtbank concludeert hieruit dat de werkzaamheid en effectiviteit van de Houtsmullertherapie vooralsnog niet is gebleken uit wetenschappelijke literatuur en dat op grond van dat criterium deze therapie niet kan worden aangemerkt als een rationele therapie.
Daaraan doet niet af dat eiseres zelf ter zitting heeft verklaard baat te hebben gehad bij de gevolgde therapie. Uit positieve ervaringen in individuele gevallen kan naar het oordeel van de rechtbank niet de conclusie worden getrokken dat de werkzaamheid van de therapie wetenschappelijk is aangetoond.
De rechtbank vindt steun voor haar opvatting in een uitspraak van de beroepscommissie van de Stichting Beroepscommissie Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen van 18 april 2001, gepubliceerd in RZA 2001/105. In deze uitspraak heeft de commissie geoordeeld dat de betreffende middelen in het kader van de Houtsmullertherapie niet kunnen worden aangemerkt als rationele farmacotherapie. Daarbij heeft de commissie (vrijwel) dezelfde definitie van rationele therapie gehanteerd als de Ziekenfondsraad in de hierboven geciteerde definitie.
Het oordeel van de rechtbank vindt tevens steun in het door verweerder ingezonden voorlichtingsmateriaal van het Nederlands Kankerinstituut en het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Daarin hebben deze instellingen aangegeven dat wetenschappelijk onderzoek niet heeft kunnen aantonen dat de Houtsmullertherapie een gunstig effect heeft op het ziekteverloop bij kanker.
Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerders standpunt dat de Houtsmullertherapie een niet-rationele therapie is, niet voor onjuist kan worden gehouden. Derhalve heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank terecht eiseres’ verzoek om vergoeding van de haar voorgeschreven middelen afgewezen wegens het niet voldoen aan het criterium van doelmatige zorgverlening van artikel 2, derde lid, van het Vb.
De door eiseres aangevoerde grief dat het bestreden besluit niet deugdelijk is gemotiveerd, kan de rechtbank niet tot een ander oordeel brengen.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft eiseres op zich terecht geconstateerd dat in het advies van de beroepscommissie van 19 maart 1999 geen uitspraken zijn gedaan over de vraag of de Houtsmullertherapie een rationele therapie is. Verweerder heeft dit ook beaamd in haar verweerschrift. Wel heeft de commissie in haar advies een toetsingskader aangegeven waarbinnen kan worden beoordeeld of er aanspraak kan worden gemaakt op verstrekking van magistraal bereide middelen. Volgens dit advies worden magistraal bereide middelen niet vergoed, als ze niet kunnen worden aangemerkt als rationele therapie. In dat geval is aanspraak op verstrekking volgens de commissie in strijd met artikel 2, derde lid, van het Vb.
Kern van het thans bestreden besluit acht de rechtbank dat verweerder dit toetsingskader heeft overgenomen. Door het bestreden besluit te baseren op onder meer het betreffende advies, heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank dan ook niet het besluit ondeugdelijk gemotiveerd.
Ter zitting heeft eiseres nog aangevoerd dat er mede sprake is van een motiveringsgebrek, omdat verweerder niet de beschikbare informatiebronnen heeft geraadpleegd en geen deugdelijk onderzoek heeft gedaan naar de werking van de betreffende middelen.
Naar het oordeel van de rechtbank kan van verweerder in besluiten over aanspraken op verstrekkingen als de onderhavige niet worden gevergd eerst in ieder afzonderlijk geval zelf onderzoek te doen naar de werking van de betreffende middelen. Wel dient verweerder het besluit te baseren op adviezen die zijn ingewonnen bij de daartoe in het leven geroepen adviesorganen. De rechtbank stelt vast dat verweerder het College van zorgverzekeringen om advies heeft gevraagd en heeft besloten conform dit advies. Voorts heeft verweerder zich gebaseerd op eerder genoemd advies van de beroepscommissie. In dit advies is weliswaar geen uitspraak gedaan over de Houtsmullertherapie, maar zijn wel enkele middelen die ook eiseres zijn voorgeschreven, aangemerkt als niet rationele therapie.
Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder het bestreden besluit toereikend heeft gemotiveerd en ter voorbereiding van het besluit in voldoende mate informatiebronnen heeft geraadpleegd.
Daaraan doet niet af dat verweerder in het bestreden besluit niet is ingegaan op de brief die dr. Houtsmuller op 19 september 2000 aan de heer P. Ritzen, directeur operationele zaken, heeft verstuurd. Deze brief bevatte met name een reactie op passages uit het primaire besluit die in het bestreden besluit niet zijn overgenomen. Verweerder was naar het oordeel van de rechtbank dan ook niet gehouden in het bestreden besluit te reageren op de bezwaren uit voornoemde brief.
Ook eiseres’ beroep op het vertrouwensbeginsel faalt naar het oordeel van de rechtbank. Haar grief doelt op de volgende passage uit de beslissing op bezwaar van 27 oktober 1998.
“De door u ingediende nota’s voor magistrale receptuur zullen zo spoedig mogelijk aan u vergoed worden met dien verstande dat dit in de toekomst, wanneer de overheid de regelgeving heeft verfijnd en aangescherpt, niet zondermeer meer mogelijk zal zijn.”
Niet betwist is dat verweerder de vergoeding van nota’s heeft stopgezet zonder dat er sprake is geweest van gewijzigde regelgeving. Dat daarom het bestreden besluit in strijd is met het vertrouwensbeginsel, zoals eiseres heeft gesteld, is een conclusie die de rechtbank niet onderschrijft.
Naar het oordeel van de rechtbank bevat de geciteerde passage niet een zodanig ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging dat eiseres daaraan de in rechte te honoreren verwachting kon ontlenen dat verweerder uitsluitend de vergoeding zou stopzetten als de overheid de regelgeving had verfijnd en aangescherpt.
In het besluit heeft verweerder aangegeven dat naar een oplossing werd gezocht voor een juridisch probleem, te weten dat er geen sluitende regelgeving was om bepaalde magistraal bereide producten van aanspraak op vergoeding uit te sluiten. Naar het oordeel van de rechtbank kon eiseres er slechts op vertrouwen dat, zo lang geen juridische oplossing was gevonden voor dit probleem, de door haar ingediende nota’s zouden worden vergoed. Uiteindelijk bleek volgens verweerder de oplossing niet gelegen in nieuwe regelgeving, maar in toepassing van een reeds bestaande wettelijke bepaling, te weten artikel 2, derde lid, van het Vb, en van het in dat kader ontwikkelde inzicht.
Naar het oordeel van de rechtbank kon eiseres niet van verweerder verwachten, dat deze op grond van de hierboven geciteerde passage was gehouden, voornoemd artikel uit het Vb buiten toepassing te laten en de nota’s van eiseres te blijven vergoeden, tot het moment dat de regelgeving zou worden gewijzigd.
Ook hetgeen eiseres overigens heeft aangevoerd, is voor de rechtbank geen aanleiding het bestreden besluit te vernietigen.
In het verweerschrift heeft verweerder er nog op gewezen dat de middelen aan eiseres zijn voorgeschreven door een arts, dr. M. Menko, die niet kan worden aangemerkt als huisarts of specialist. Met dr. Menko heeft verweerder ook geen overeenkomst gesloten in de zin van artikel 9, eerste lid, van de Ziekenfondswet. Op grond van artikel 10, eerste lid, van het Vb kan eiseres volgens verweerder geen aanspraak maken op vergoeding van de door dr. Menko voorgeschreven middelen.
De rechtbank laat in het midden of verweerder ook op grond van deze wettelijke bepalingen de aanvraag van eiseres had kunnen of moeten afwijzen, nu die afwijzing reeds kan worden gedragen door de grond dat er in casu geen sprake is van een rationele therapie.
Uit het voorgaande vloeit voort dat de rechtbank het beroep ongegrond zal verklaren.
De rechtbank acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De rechtbank,
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. P.J.H. van Dellen als voorzitter en mr. A.W. Govers en mr. H.M.H. de Koning als leden, in tegenwoordigheid van E.H.J.M.T. van der Steen als griffier en uitgesproken in het openbaar d.d. 5 maart 2002.
Partijen kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na
de datum van toezending hoger beroep instellen bij de
Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht
Afschrift verzonden: