Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 08/4003
Uitspraak van de meervoudige kamer van 9 december 2009
inzake
[eiseres],
te [plaats],
eiseres,
gemachtigde mr.drs. M.P.A. Thoonen,
tegen
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
te Driebergen-Rijsenburg,
verweerder,
gemachtigden mr. J. Heuvelman, mr. N. Benedictus en drs. M. van Breemen, arts.
Procesverloop
Bij besluit van 25 februari 2008 heeft verweerder besloten dat eiseres geen recht heeft op zorg ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz).
Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 3 oktober 2008 deels gegrond verklaard. Aan eiseres is alsnog een indicatie voor persoonlijke verzorging klasse 2 (2-3.9uur) toegekend, zulks met ingang van 1 juli 2008 tot 1 oktober 2008. Toekenning vindt plaats in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 7 oktober 2009, waar eiseres is verschenen in persoon, bijgestaan door haar gemachtigde en vergezeld van een tolk. Tevens is als deskundige verschenen drs. H. Rhezouani, psycholoog. Verweerder is verschenen bij gemachtigden.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden de aanvraag van eiseres voor zorg ingevolge de Awbz slechts heeft toegewezen voor wat betreft persoonlijke verzorging gedurende drie maanden vanaf 1 juli 2008, waarbij de aanvraag voor het overige is afgewezen.
2. De rechtbank gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
3. Eiseres heeft op 13 december 2007 een aanvraag ingediend voor persoonlijke verzorging, activerende begeleiding en ondersteunende begeleiding ingevolge de Awbz. Het aanvraagformulier is ingevuld door de behandelaar van eiseres, klinisch psycholoog drs. H. Onat. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft de medisch adviseur CIZ op 6 februari 2008 een onderzoek verricht. Naar aanleiding van dit onderzoek, en naar aanleiding van informatie van de huisarts van 14 februari 2008, concludeert de adviseur dat er geen fysieke beperkingen zijn die eiseres belemmeren in de dagelijkse persoonlijke verzorging. Eiseres heeft te kennen gegeven dat zij bang is om te vallen en de adviseur erkent dat het voor haar gemoedsrust beter zou zijn als zij zittend kon douchen, maar dat het op de weg van eiseres ligt om daarvoor zelf via een aanvraag voor woningaanpassing zorg te dragen. De medisch adviseur ziet geen aanleiding om persoonlijke verzorging te indiceren. Evenmin ziet de adviseur aanleiding om activerende of ondersteunende begeleiding toe te kennen. Volgens de adviseur lijkt het erop dat eiseres, waarschijnlijk ingegeven door haar cultuur, veelal is geholpen door haar (klein)kinderen en daarvoor door haar partner, waardoor zij mede een wat inactief gedrag heeft. De noodzaak voor deze hulp is niet aangetoond, hooguit wenselijk. Haar migraine speelt haar parten en beheerst haar dagelijkse leven.
Verweerder heeft bij het primaire besluit besloten dat eiseres niet in aanmerking komt voor Awbz-zorg. Wel is vastgesteld dat eiseres met name door haar lichamelijke klachten en psychische problemen wordt belemmerd in de dagelijkse persoonlijke verzorging, in het plannen en uitvoeren van activiteiten en in het sociaal-maatschappelijk functioneren, hetgeen haar stemmingen negatief beïnvloedt. Om hierbij geholpen te worden is het volgens verweerder noodzakelijk dat er een plan van aanpak wordt opgesteld waarin wordt aangegeven hoe aan de hand van concrete verbeterdoelen eiseres weer meer betrokken kan worden bij haar huishouden en het sociaal-maatschappelijke leven. Mogelijk kan dan de functie activerende begeleiding algemeen geïndiceerd worden in samenhang met de huidige behandeling. Daarna kan volgens de adviseur worden onderzocht of er sprake moet zijn van de functie ondersteunende begeleiding algemeen. Verweerder stelt dat ondanks diverse pogingen de behandelaar het behandelplan niet heeft overgelegd. Verweerder stelt daarom dat geen indicatie kan worden gesteld voor begeleidende hulp in de thuissituatie.
4. Eiseres heeft op 28 maart 2008 bezwaar ingesteld en op 29 mei 2008 heeft eiseres het huisartsenjournaal en een brief met bijlagen van de behandelend cardioloog ingezonden. Eiseres heeft tevens een zorgplan, gedateerd 9 juni 2008, overgelegd. Naar aanleiding van het door eiseres ingestelde bezwaar heeft er een nader onderzoek plaatsgevonden door de medisch adviseur bezwaarzaken van het CIZ. Deze is van mening dat eiseres, een toen 63-jarige vrouw, al jarenlang volkomen passief is omdat zij door haar in 2003 overleden man volledig van de buitenwereld werd geïsoleerd. Eiseres is niet in staat zich in de samenleving te handhaven omdat zij geen Nederlands spreekt, nauwelijks kan lezen of schrijven, niet kan pinnen, niet met geld kan omgaan, niet met openbaar vervoer kan reizen en niet met een telefoon of voicemail kan omgaan. Als gevolg van deze sociaal-culturele achterstand is eiseres volgens de medisch adviseur niet zelfredzaam en ontbeert zij elke regie over haar leven. Daarnaast heeft eiseres beperkingen als gevolg van frequente migraineaanvallen, gewrichtsklachten, bloedarmoede en depressieve klachten. Eiseres heeft, volgens de medisch adviseur, in principe met vrijwel alle dagelijkse levensverrichtingen hulp of begeleiding nodig en het hoogst haalbare lijkt dat eiseres met behulp van intensieve begeleiding zichzelf leert verzorgen. De overige in het zorgplan geformuleerde doelen -routine in dagstructuur brengen, verrichten van administratie, opbouwen van een sociaal netwerk, sociale vaardigheden aanleren en het verrichten van huishoudelijk taken- lijken de medisch adviseur niet haalbaar voor iemand die op haar 63e al die zaken nooit heeft geleerd en gekund. De adviseur twijfelt vanwege de inadequate wijze van praten van eiseres ook aan de cognitieve vermogens van eiseres en acht een observatieperiode of onderzoek met focus op het leervermogen van eiseres bij voorkeur door een (neuro)psychologisch onderzoeker aangewezen. Zonder zo’n onderzoek kan, nu er grote twijfels zijn aan de leerbaarheid van eiseres, niet worden bepaald wat de reikwijdte en doelen van een activerende of ondersteunende begeleiding moeten zijn. De medisch adviseur acht gelet op de door de huisarts en internist veronderstelde polymyalgica reumatica en de nachtelijke pijn en ochtendstijfheid die in dat beeld passen, een indicatie voor persoonlijke verzorging naar klasse 1 of 2 gedurende een proefperiode, waarna evaluatie plaats zal vinden, op zijn plaats. Het zorgplan voldoet volgens de medisch adviseur niet aan de criteria van het CIZ. Het zorgplan geeft wel een richting aan maar is niet geconcretiseerd en zal daardoor niet goed te evalueren zijn. Het zorgplan is ook niet ondertekend en er blijkt niet uit dat de behandelaar dit plan ondersteunt. Dat het plan niet voldoet aan de eisen van CIZ acht de medisch adviseur minder relevant nu zowel voor wat betreft het verzoek om activerende als om ondersteunende begeleiding, nader onderzoek en, indien mogelijk behandeling aangewezen zijn.
5. In de door verweerder opgestelde concept beslissing op bezwaar wordt tijdelijk persoonlijke verzorging klasse 2 (2-3,9 uur) alsmede ondersteunende begeleiding klasse 2 (2-3,9 uur) voor de periode van 1 juni 2008 tot 1 oktober 2008 toegekend. De ondersteunende begeleiding wordt toegekend om basale zorg te leveren ten aanzien van regievoering en ADL verrichtingen zoals toezien op eten en drinken. Zulks om te voorzien in basale zorg tot de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn, op basis waarvan een herindicatie moet worden uitgevoerd.
6. De concept beslissing op bezwaar is conform artikel 58 van Pro de Awbz voorgelegd aan het College voor zorgverzekeringen (Cvz). Op 9 september 2008 heeft het Cvz advies uitgebracht aan verweerder omtrent de concept beslissing op bezwaar. Het Cvz heeft geadviseerd de beslissing over de indicatie ondersteunende begeleiding te wijzigen. Niet alleen dient alvorens Awbz-zorg wordt ingezet onderzoek en mogelijk behandeling plaats te vinden, maar bovendien kan sinds 1 januari 2008 ondersteunende begeleiding niet meer worden geïndiceerd als er sprake is van een psychosociale of somatische grondslag. Nu het besluit dateert van na 1 januari 2008 en eiseres niet behoort tot de in artikel 6, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde uitzonderingssituaties kan er geen sprake van zijn van een indicatie voor ondersteunende begeleiding.
7. Verweerder heeft in overeenstemming met dit advies op 3 oktober 2008 het bestreden besluit genomen.
8. Door eiseres is in beroep aangevoerd dat het ingediende zorgplan voldoende houvast biedt om Awbz-zorg te indiceren. Zij kan zich niet verenigen met het standpunt dat nader onderzoek nodig is alvorens ondersteunende en activerende begeleiding kan worden geïndiceerd. Niet alleen heeft eiseres voldoende schriftelijke informatie verstrekt maar tijdens de hoorzitting heeft de kleindochter van eiseres ook uitvoerige informatie verstrekt.
9. De rechtbank overweegt als volgt.
10. De rechtbank stelt vast dat de toegekende persoonlijke verzorging voor de periode van 1 juli 2008 tot 1 oktober 2008 niet in geschil is tussen partijen en derhalve buiten de omvang van het geding valt.
11. Ten aanzien van de vraag welk recht van toepassing is overweegt de rechtbank dat uitgangspunt dient te zijn dat besluitvorming plaatsvindt aan de hand van het ten tijde van een besluit vigerende recht. Dit is slechts anders, indien uit overgangsrecht blijkt dat het voorheen vigerende recht moet worden toegepast. In casu dateren zowel het primaire besluit als het besluit op bezwaar van na 1 januari 2008. In verband hiermee heeft verweerder zowel bij het primaire besluit als bij de heroverweging in bezwaar zijn besluitvorming gebaseerd op het recht zoals dit luidt na 1 januari 2008. Nu geen bepaling van overgangsrecht valt aan te wijzen op grond waarvan ten aanzien van de op 13 december 2007 ingediende aanvraag het destijds vigerende recht van toepassing is gebleven, moet worden geoordeeld dat verweerder op goede gronden heeft besloten onder toepassing van het recht zoals dit luidt na 1 januari 2008. De omstandigheid dat de aanvraag onder het oude recht is ingediend maakt dit niet anders.
12. Verweerder heeft zowel de ondersteunende als de activerende begeleiding geweigerd omdat gelet op de onduidelijkheid over de cognitieve en psychische situatie van eiseres, eerst onderzoek en daarna behandeling voorliggend zijn. Bij een aanvraag voor Awbz-zorg dient het indicatieorgaan altijd te onderzoeken of er nog behandelopties zijn, dan wel of er sprake is van een eindsituatie van waaruit herstel of verbetering van de gezondheidssituatie niet te verwachten is. Ter zitting is door de gemachtigden van verweerder uitdrukkelijk gesteld dat het (laten) uitvoeren van het door de medisch adviseur aangewezen geachte (neuro)psychologisch onderzoek niet de taak van het CIZ is en dat het CIZ zo’n onderzoek ook niet kan aanvragen. De enige mogelijkheid die het CIZ heeft om zo’n onderzoek te laten verrichten is overleg met de huisarts en dan is het, aldus de gemachtigde van verweerder, maar de vraag of de huisarts daartoe bereid is.
13. De rechtbank stelt vast dat ingevolge artikel 6, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit verweerder onderzoek dient te verrichten naar de beperkingen die eiseres in haar functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. De rechtbank oordeelt dat, als het verweerder al aan de mogelijkheid ontbreekt om zelf een expertise te gelasten, het gelet op artikel 7, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit, op de weg van verweerders medisch adviseur had gelegen zich in dit geval tot de huisarts van eiseres of haar behandelend psycholoog te wenden om meer informatie te krijgen met betrekking tot de cognitieve en psychische aandoening van eiseres. Dit geldt te meer aangezien de behandelend psycholoog eiseres kennelijk wel in staat achtte tot het aanleren van een aantal vaardigheden. Nu verweerder dit heeft nagelaten, oordeelt de rechtbank dat het bestreden besluit in zoverre in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet met de vereiste zorgvuldigheid is voorbereid en niet van een deugdelijke motivering is voorzien.
14. De rechtbank stelt voorts vast dat op grond van artikel 6, tweede lid, aanhef en onder a, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: het Besluit), ondersteunende begeleiding in geval van een psychosociaal probleem slechts ondersteunende activiteiten gedurende een dagdeel in een instelling omvat. Uit de beleidsregels indicatiestelling AWBZ, zoals die beleidsregels per 1 januari 2008 gelden, blijkt dat de functie ondersteunende begeleiding in de vorm van een dagprogramma kan zijn aangewezen omdat verzekerde vanwege de aard, omvang en duur van zijn beperkingen niet in staat is gebruik te maken van reguliere of speciale vormen van onderwijs of arbeid ter voorziening in een inkomen, of omdat verzekerde niet in staat is een andersoortige vorm van dagstructurering te regelen. De rechtbank concludeert hieruit dat eiseres op een psychosociale grondslag in aanmerking zou kunnen komen voor ondersteunende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling. Niet valt in te zien waarom eiseres niet onder het bereik van deze bepaling valt.
15. Gelet op de bewijslast die ten aanzien van het onderzoek naar de beperkingen van eiseres bij verweerder rust, en de ernst van de bij eiseres aanwezige beperkingen in de zelfredzaamheid, mocht verweerder naar het oordeel van de rechtbank niet zonder meer geheel afzien van indicatiestelling voor ondersteunende begeleiding in dagdelen. Naar het oordeel van de rechtbank had het in de rede gelegen om eiseres (tijdelijk) gedurende het nadere onderzoek naar haar cognitieve en psychische beperkingen, in aanmerking te brengen voor ondersteunende begeleiding gedurende een dagdeel in een instelling, om te voorzien in de basale zorg totdat de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn.
16. De rechtbank komt tot het oordeel dat het bestreden besluit niet in rechte kan worden gehandhaafd. De rechtbank zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. Verweerder dient een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
17. De rechtbank acht termen aanwezig verweerder te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten. Deze kosten zijn met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht en de daarbij behorende bijlage begroot op in totaal € 644,00 voor kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand:
• 1 punt voor het indienen van een (aanvullend) beroepschrift;
• 1 punt voor het verschijnen ter zitting;
• waarde per punt € 322,00;
• wegingsfactor 1.
18. Tevens zal de rechtbank bepalen dat door verweerder aan eiseres het door haar gestorte griffierecht ad € 39,00 dient te worden vergoed.
19. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit op bezwaar;
- bepaalt dat verweerder een nieuw besluit dient te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- gelast verweerder aan eiseres te vergoeden het door haar gestorte griffierecht ad € 39,00;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten vastgesteld op € 644,00;
- bepaalt dat het bedrag van de proceskosten moet worden voldaan aan de griffier.
Aldus gedaan door mr. G. H. de Heer-Schotman als voorzitter en mr. A.H.N. Kruijer en mr. E.H.B.M. Potters als leden in tegenwoordigheid van R.G. van der Korput als griffier en in het openbaar uitgesproken op 9 december 2009.
<i>Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.</i>
Afschriften verzonden: