Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Sector bestuursrecht
zaaknummer: SBR 06/212
uitspraak van de enkelvoudige kamer d.d. 25 augustus 2006
inzake
[eiseres]
wonende te Dedemsvaart,
eiseres,
tegen
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering voor Ambtenaren Nederland (IZA),
verweerder.
Inleiding
1.1 Bij besluit van 22 juni 2005 heeft verweerder vastgesteld dat de door eiseres gedeclareerde ziektekosten in verband met twee rugoperaties in Duitsland tot maximaal
€ 4.376,- worden vergoed. Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 5 december 2005 (het bestreden besluit), waarbij verweerder het bezwaar van eiseres tegen het besluit van 22 juni 2005 gegrond heeft verklaard, in die zin dat een bedrag van maximaal € 5.615,46,- wordt vergoed.
1.2 Het geding is behandeld ter zitting van 12 juli 2006, waar eiseres in persoon is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. C.R. Post, werkzaam bij Stichting Univé Rechtshulp. Namens verweerder is, daartoe ambtshalve opgeroepen, verschenen mr. S. van de Pol, werkzaam bij het IZA.
Overwegingen
Feiten
2.1 Eiseres heeft op 6 juni 2005 aan verweerder een voorlopige kostenraming van
drs. H. Dekkers van 3 juni 2005 voor een operatieve ingreep in de Alpha Klinik te München toegezonden en verweerder hierbij verzocht om een vergoeding van deze kosten toe te zeggen.
2.2 Bij besluit van 22 juni 2005 heeft verweerder vastgesteld dat de door eiseres gedeclareerde ziektekosten slechts tot maximaal een bedrag van € 4.376,- worden vergoed, nu dit het thans in Nederland geldende tarief voor de ondergane behandeling is. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
2.3 Op 12 juli 2005 heeft eiseres de kosten van twee in de Alpha Klinik op 15 juni 2005 en 22 juni 2005 verrichte rugoperaties ad € 44.160,25,- gedeclareerd bij verweerder.
2.4 Blijkens de verklaring van verweerders medisch adviseur A. Bohnen van 15 november 2005 wordt in Nederland vergoed volgens het Diagnose Behandel Combinatie (DBC)-systeem en is de uitvoerder van de behandeling in het onderhavige geval een orthopaed. De DBC-code voor ‘wervelkanaalstenose, klinisch, operatieve behandeling’ is volgens de medisch adviseur Bohnen geheel van toepassing. Hierbij geeft de medisch adviseur Bohnen aan dat het er niet toe doet welke operatieve therapie toegepast wordt en ook niet hoeveel sessies het zijn. Het tarief omvat alle kosten van de behandeling (bestaande uit vooronderzoek, opname, operatie, honoraria, tot en met nacontrole).
2.5 In haar advies van 21 november 2005 geeft verweerders adviescommissie bezwaarschriften (hierna: de adviescommissie), onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur Bohnen van 15 november 2005 en de hoorzitting van 14 oktober 2005, aan dat de behandeling die eiseres heeft ondergaan gangbaar is, zodat een vergoeding kon plaatsvinden naar de Nederlandse tarieven. Gebleken is, zo overweegt de adviescommissie, dat de DBC-code voor orthopaed geheel van toepassing is. Dit tarief omvat alle kosten van de behandeling. Gelet op het feit dat in het primaire besluit een vergoeding is verstrekt op grond van een onjuiste DBC-code (behorend bij de neurochirurg), geeft de adviescommissie aan dat er een vergoeding kan plaatsvinden van in totaal € 5.615,46,-. De commissie is voorts van mening dat er geen sprake is van onbillijkheden van overwegende aard als bedoeld in artikel 27, tweede lid, onder c, van de Verordening IZA/IZR (hierna: de Verordening). Hierbij heeft de adviescommissie in aanmerking genomen dat eiseres op 6 juni 2005 de behandeling heeft aangemeld, maar het antwoord van verweerder bij besluit van 22 juni 2005 niet heeft afgewacht. Hierdoor heeft eiseres bewust het risico genomen dat een aanzienlijk deel van de kosten uiteindelijk voor haar rekening zouden komen. De omstandigheid dat eiseres veel baat heeft bij de betreffende behandeling kan hieraan naar het oordeel van de adviescommissie niet afdoen.
2.6 Bij het bestreden besluit heeft verweerder, onder verwijzing naar het advies van de adviescommissie bezwaarschriften van 22 november 2005, het bezwaar gegrond verklaard, in die zin dat thans een vergoeding van € 5.615,46,- wordt verstrekt.
Standpunten van partijen
2.7 Eiseres heeft in beroep - samengevat - aangevoerd dat de door haar ondergane behandeling in de Alpha Klinik gebruikelijk en medisch noodzakelijk was en dat in Nederland geen identieke of even doeltreffende behandeling mogelijk was. De medici in Nederland hebben volgens eiseres onvoldoende onderkend dat de lichamelijke toestand van eiseres verslechterde (met het vooruitzicht dat zij uiteindelijk in een rolstoel zou belanden) en stelden slechts pijnbestrijding voor. Eiseres heeft voorts een beroep gedaan op het vrij verkeer van (medische) diensten ingevolge artikel 59 en Pro artikel 60 (thans artikel 49 en Pro artikel 50) van het EG-Verdrag en meent recht te hebben op 90% van de door haar gemaakte kosten. Hierbij heeft eiseres onder meer verwezen naar het arrest Müller-Fauré van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJ) van 13 mei 2003 (onder meer gepubliceerd in USZ 2003/190). Door slechts een klein deel te vergoeden is volgens eiseres sprake van een onacceptabele beperking van de vrije marktwerking. Voorts heeft eiseres een beroep gedaan op de uitzonderingssituatie in artikel 27, tweede lid, onder c, van de Verordening, nu sprake is van een bijzonder geval waarin het onbillijk is slechts een gedeelte van de kosten te vergoeden. Het bijzondere van dit geval is, zo stelt eiseres, gelegen in de omstandigheid dat de medici in Nederland eiseres niet wilden opereren en voorts de medische situatie onvoldoende in kaart hebben gebracht. De in Duitsland gebruikte operatiemethode was niet voorhanden in Nederland en er zijn nu kosten bespaard die in Nederland hadden moeten worden gemaakt in verband met pijnbestrijding. Daarnaast heeft eiseres een beroep gedaan op de hardheidsclausule in artikel 28 van Pro de Verordening. Met betrekking tot de DBC-tarieven heeft eiseres gesteld dat microlaminectomie in Nederland niet wordt uitgevoerd en dat er dient te worden uitgegaan van de daadwerkelijk gemaakte kosten bij gebrek aan vergelijkingsmateriaal. Bovendien is onduidelijk hoe het DBC-tarief is vastgesteld. Het bestreden besluit is volgens eiseres onvoldoende gemotiveerd.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat het IZA geen toestemmingsvereiste kent voor behandeling in het buitenland. Voorts heeft verweerder aangevoerd dat het IZA, in tegenstelling tot de verzekeraar in het arrest Müller-Fauré, wel een regeling kent met betrekking tot de hoogte van de vergoedingen voor behandelingen in een andere EU-lidstaat, zodat het IZA niet is gehouden de kosten hiervan integraal te vergoeden. Er is volgens verweerder geen sprake van een onbillijke situatie als bedoeld in artikel 27 en Pro artikel 28 van Pro de Verordening door de verstrekte vergoeding te beperken. Verder is blijkens het advies van medisch adviseur Bohnen van 15 november 2005 niet gebleken dat behandeling niet elders in Nederland mogelijk was. Verweerder stelt verder dat het juiste verrekenpercentage is toegepast en dat voor de operatie terecht de DBC-code voor een orthopaed is gebruikt. Verweerder heeft in dit verband verwezen naar de adviezen van medisch adviseur Bohnen van 15 november 2005 en van medisch adviseur Jambroes van 30 maart 2006. De medisch adviseur B. Jambroes geeft in laatstgenoemd advies aan dat bij eiseres, blijkens de operatieverslagen van 15 juni 2005 en 22 juni 2005, op reguliere wijze een wervelkanaalstenose is opgeheven. Conform het vergoedingensysteem geldt hiervoor de DBC-code ‘wervelkanaalstenose, klinisch, operatieve behandeling’, ongeacht de uitgebreidheid van de stenose en ongeacht het aantal tempi waarin de chirurgische procedure wordt verricht. Het DBC-tarief omvat volgens verweerder alle kosten en verrichtingen (inclusief aanvullende honorariumkosten).
Toepasselijk recht
2.8 Ingevolge artikel 27, tweede lid, van de Verordening, voor zover hier van belang, blijven de aanspraken ongewijzigd indien het verblijf in het buitenland plaatsvindt uitsluitend met het oogmerk om aldaar geneeskundige verzorging af te nemen. Hieraan zijn als aanvullende voorwaarden verbonden:
a. er dient sprake te zijn van een beroepsbeoefenaar/instelling die gelijk gesteld kan worden met een in Nederland erkende beroepsbeoefenaar/instelling;
b. er dient sprake te zijn van een indicatie die is aanvaard binnen de in Nederland geldende medische protocollen;
c. de vergoeding vindt plaats op basis van maximaal de tarieven die zouden hebben gegolden, indien de betreffende behandeling of aanschaf in Nederland zou hebben plaatsgevonden, tenzij er naar het oordeel van het dagelijks bestuur sprake is van een bijzonder geval waarin dat onbillijk zou zijn;
Ingevolge artikel 28 van Pro de Verordening is het dagelijks bestuur, dan wel, indien ter zake gemachtigd, de voorzitter van het dagelijks bestuur bevoegd voor bepaalde gevallen of groepen van gevallen tegemoet te komen aan onbillijkheden van overwegende aard die zich bij de toepassing van de regeling of deze verordening mochten voordoen.
Beoordeling van het geschil
2.9 In dit geding dient de rechtbank de vraag te beantwoorden of verweerder op goede gronden de door eiseres gedeclareerde ziektekosten slechts gedeeltelijk heeft vergoed.
2.10 Eiseres heeft in beroep, onder verwijzing naar het arrest Müller-Fauré, onder meer aangevoerd dat er in de onderhavige zaak sprake is van een onacceptabele beperking van de vrije marktwerking als gewaarborgd in (thans) artikel 49 en Pro artikel 50 van Pro het EG-verdrag, nu de door haar in Duitsland gemaakte ziektekosten slechts gedeeltelijk door verweerder zijn vergoed. De rechtbank volgt dit standpunt niet en overweegt hiertoe het volgende.
Ingevolge voornoemd arrest van het HvJ, onder rechtsoverweging 98, mogen alleen de lidstaten bepalen hoe ver de ziektekostendekking van hun verzekerden gaat, zodat de verzekerde, wanneer hij zonder toestemming voor behandeling naar een andere lidstaat gaat dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar hij staat ingeschreven, slechts aanspraak kan maken op vergoeding van de behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. Ingevolge rechtsoverweging 106 van voornoemd arrest kunnen ook de voorwaarden voor verlening van zorg, mits zij niet discriminerend zijn en geen belemmering van het vrij verkeer van personen vormen, in geval van behandeling in een andere dan de lidstaat van inschrijving aan vergoeding in de weg staan.
Mede gelet op de voorgaande overwegingen van het HvJ is de rechtbank allereerst van oordeel dat de grief van eiseres dat in het geheel geen voorafgaande toestemming als voorwaarde mag worden gesteld in de onderhavige zaak niet relevant is. Zoals verweerder heeft aangegeven, hetgeen ter zitting nog is bevestigd, kent het IZA immers geen toestemmingsvereiste voor behandeling in het buitenland. Uit voornoemde overwegingen van het HvJ komt evenwel naar voren dat indien de verzekerde zonder toestemming behandeling in het buitenland ondergaat, vergoeding van de kosten hiervan slechts binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. Naar het oordeel van de rechtbank levert het vergoeden van de door eiseres in Duitsland gemaakte ziektekosten op basis van maximaal de tarieven die zouden hebben gegolden, indien de betreffende behandeling in Nederland zou hebben plaatsgevonden, dan ook geen onacceptabele beperking op het vrij verrichten van (medische) diensten binnen de Gemeenschap op.
Ter ondersteuning van het voorgaande verwijst de rechtbank nog naar de conclusie van advocaat-generaal L.A. Geelhoed van 15 december 2005 in de zaak Watts vs. Bedford Primary Care Trust en Secretary of State for Health (reg.nr. C-372/04), waarin de advocaat-generaal, onder verwijzing naar het hierboven aangehaalde arrest Müller-Fauré, aangeeft dat wanneer artikel 49 van Pro het EG-verdrag van toepassing is, het de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat is die de hoogte van het terugbetalingsbedrag bepaalt. Dit betekent, aldus advocaat-generaal Geelhoed, dat de verzekerde uitsluitend recht heeft op het bedrag dat zou worden terugbetaald wanneer de behandeling was gegeven in de bevoegde lidstaat. Nu de vergoeding in het onderhavige geval, conform artikel 27, tweede lid, onder c, van de Verordening, heeft plaatsgevonden op basis van maximaal de tarieven die zouden hebben gegolden, indien de betreffende behandeling of aanschaf in Nederland zou hebben plaatsgevonden, was verweerder naar het oordeel van de rechtbank op basis van het Gemeenschapsrecht niet gehouden de gemaakte kosten integraal te vergoeden.
Weliswaar zien de hierboven aangehaalde passages uit het arrest Müller-Fauré op extra-murele zorg, doch de rechtbank is, mede gelet op de conclusie van advocaat-generaal Geelhoed, van oordeel dat de overwegingen van het HvJ in het algemeen zijn bedoeld en dat deze derhalve tevens betrekking hebben op verleende intra-murele zorg, zoals in het onderhavige geval.
Met betrekking tot het beroep van eiseres op uitspraken van de Centrale Raad van Beroep van 18 juni 2004, waarvan twee zijn gepubliceerd in RSV 2004/312 en RSV 2004/313, waarin, in navolging van het arrest Müller-Fauré, is overwogen dat zolang de ziekenfondswetgeving geen regeling kent met betrekking tot de hoogte van de vergoedingen voor behandelingen in een andere lidstaat, het ziekenfonds gehouden is de gemaakte kosten integraal te vergoeden, overweegt de rechtbank dat deze uitspraken zien op een andere situatie. In het onderhavige geval is er immers, zoals verweerder terecht heeft aangegeven, wel een regeling met betrekking tot de hoogte van vergoedingen voor behandeling in het buitenland, vastgelegd in artikel 27 van Pro de Verordening.
2.11 Ten aanzien van de grief van eiseres dat sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard om de vergoeding te maximeren naar Nederlandse tarieven overweegt de rechtbank het volgende.
De rechtbank stelt vast dat de uitzonderingsclausule zoals opgenomen in artikel 27, tweede lid en onder c, van de Verordening ruimer is geformuleerd dan de hardheidsclausule in artikel 28 van Pro de Verordening. De rechtbank stelt voorts vast dat de medisch adviseur Jambroes in zijn verklaring van 30 maart 2006, ter zitting nog bevestigd door verweerder, geen indicatie voor een behandeling in het buitenland heeft aangenomen, nu in dit geval volgens hem op reguliere wijze een wervelkanaalstenose is opgeheven. Hoewel de rechtbank het geenszins onbegrijpelijk acht dat eiseres, gelet op de ernst en duur van haar rugklachten, gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid om op zeer korte termijn in de Alpha Klinik te worden geopereerd, had zij zich na de vastgestelde operatie-indicatie in die kliniek kunnen oriënteren over de mogelijkheden om in Nederland op korte termijn te worden geopereerd. Zonder te bezien of er alternatieven voorhanden waren - ter zitting heeft verweerder onder meer gewezen op de mogelijkheid van wachttijdbemiddeling - heeft eiseres evenwel de betreffende behandeling in Duitsland ondergaan. Hiermee heeft eiseres zich naar het oordeel van de rechtbank de mogelijkheid ontnomen om in Nederland een reguliere behandeling te ondergaan waarvan de kosten overeenkomstig de door verweerder verstrekte vergoeding waren geweest.
Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder zich in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat er geen sprake is van onbillijkheden van overwegende aard die nopen tot toepassing van de uitzonderingsclausule in artikel 27, tweede lid en onder c, van de Verordening. Gelet hierop behoeft het beroep op artikel 28 van Pro de Verordening geen bespreking meer.
2.12 Met betrekking tot de grief van eiseres dat verweerder ten onrechte het DBC-tarief voor orthopaed heeft gehanteerd in plaats van het DBC-tarief voor neurochirurg, merkt de rechtbank allereerst op dat de gemachtigde van verweerder ter zitting onweersproken heeft gesteld dat het tarief van orthopaed voor eiseres gunstiger is. Voorts is uit de gedingstukken gebleken dat drs. Dekkers zich als orthopaed presenteert. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerder in het onderhavige geval het tarief van orthopaed terecht heeft gehanteerd. Ten aanzien van het door verweerder, volgens eiseres ten onrechte, gehanteerde (gemiddelde) verrekentarief, overweegt de rechtbank dat verweerder hiervan heeft kunnen uitgegaan, nu uit de voorhanden zijnde gegevens van de Alpha Klinik niet is gebleken dat er sprake dient te zijn van een hoger verrekentarief. De rechtbank merkt nog op dat uit een advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) van 21 maart 2006, gepubliceerd in RZA 2006/77, blijkt dat het CVZ zich op het standpunt stelt dat het maximum (DBC-)tarief voor een behandeling als reëel marktconform tarief moet worden beschouwd en dat het sluittarief hier niet bij hoeft te worden betrokken, nu het DBC-tarief in principe kostendekkend is.
Eiseres heeft voorts aangevoerd dat verweerder ten onrechte geen vergoeding voor honorariumkosten voor het DBC-specialisme heeft toegekend. De rechtbank overweegt in dit verband dat uit de nota’s van de Alpha Klinik niets blijkt omtrent dergelijke (aanvullende) honorariumkosten. Eiseres heeft ook deze stelling naar het oordeel van de rechtbank niet aannemelijk gemaakt. Ten overvloede wijst de rechtbank er op dat verweerder ter zitting heeft aangegeven dat er te allen tijde een vast tarief wordt vergoed.
Uit het vorenstaande volgt dat het bestreden besluit, waarbij verweerder de kosten van de door eiseres ondergane behandeling heeft vergoed tot een bedrag van € 5.615,46,-, de rechterlijke toetsing kan doorstaan.
2.13 Hetgeen door eiseres in beroep is aangevoerd kan dan ook niet leiden tot vernietiging van het bestreden besluit. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
De rechtbank beslist als volgt.
Beslissing
De rechtbank Utrecht,
recht doende,
3.1 verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. J.F. Bandringa en in het openbaar uitgesproken op
25 augustus 2006.
De griffier: De rechter:
mr. K. de Waard mr. J.F. Bandringa
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.