Uitspraak
97/8115 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ zorgverzekeringen U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. M.J. Blom, advocaat te Spijkenisse, op daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 21 augustus 1997, nr. ZFW 96/673-F4, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Bij fax van 6 februari 1998 heeft appellantes gemachtigde, desgevraagd, een nader stuk ingezonden.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend, waarna bij brief -annex bijlagen- van
18 september 1998 mr. J.K. de Pree, advocaat te 's-Gravenhage, namens gedaagde, de gronden van het verweer heeft aangevuld.
Desgevraagd heeft gedaagde een vraag van de Raad beantwoord.
De Raad heeft op 6 oktober 1999 in deze zaak en in de zaak geregistreerd onder
nr. 97/10642 ZFW een drietal prejudiciële vragen voorgelegd aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof), nadat partijen in de gelegenheid waren gesteld te reageren op door de Raad geformuleerde concept prejudiciële vragen.
Door mr. De Pree voornoemd is namens gedaagde op de conceptvraagstelling gereageerd.
Naar aanleiding van een vraag van het Hof heeft de Raad, na partijen de gelegenheid te hebben geboden te reageren op die vraag, van welke gelegenheid door partijen ook gebruik is gemaakt, bij brief van 25 oktober 2001 aan het Hof medegedeeld de gestelde vragen te handhaven. Daarbij is tevens aan het Hof verzocht in te gaan op een nader geformuleerde vraag.
Bij arrest van 13 mei 2003, zaak nr. C-385/99, (gepubliceerd in RSV 2003/152 en USZ 2003/190) heeft het Hof de gestelde vragen beantwoord. Op verzoek van de Raad hebben partijen vervolgens nog enkele vragen beantwoord.
Bij brief gedateerd 15 maart 2004 heeft mr. De Pree, namens gedaagde, naar aanleiding van het arrest van het Hof, een nadere reactie ingezonden.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de Raad op 26 maart 2004, waar partijen, met voorafgaand bericht, niet zijn verschenen.
II. MOTIVERING
Appellante heeft zich tijdens een vakantie in Duitsland aldaar tot de tandarts dr. Agatha Schorbach gewend, die in het tijdvak van 20 oktober 1994 tot en met 18 november 1994 een gebitsrehabilitatie heeft uitgevoerd bij appellante. Het betrof zes kronen en een frameprothese op precisie verankering in de bovenkaak, alsmede om enkele bijkomende verrichtingen (anesthesie, röntgendiagnostiek, wortelkanaalbehandeling).
Na terugkeer van haar vakantie heeft appellante zich tot gedaagde gewend met het verzoek de behandelingen tot een totaalbedrag van 7.444,59 DM te vergoeden. Gedaagde heeft bij brief van 12 mei 1995 afwijzend op dit verzoek beslist. Volgens gedaagde ging het bij de door appellante verzochte vergoedingen niet om verstrekkingen in de zin van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
In de procedure voor de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft gedaagde zich op het standpunt gesteld dat de medische noodzaak voor een behandeling in Duitsland ontbrak.
De Commissie heeft op 16 februari 1996 geadviseerd dat gedaagde terecht heeft geweigerd de kosten van tandheelkundige hulp aan appellante te vergoeden. Daartoe is overwogen dat de ziekenfondsverzekering wordt gekenmerkt door het zogenaamde natura-karakter, hetgeen impliceert dat verzekerden slechts aanspraak hebben op de hulp zelf en alleen in een enkel uitzonderingsgeval op vergoeding van kosten. Een dergelijk uitzonderingsgeval achtte de Commissie in casu niet aan de orde, aangezien geen sprake was van een spoedeisende behandeling als bedoeld in artikel 22 van Pro EEG-Verordening 1408/71 (hierna: de Verordening) en de behandeling door een tandarts met wie gedaagde geen contract heeft afgesloten, voor de geneeskundige verzorging van appellante niet nodig was.
De rechtbank heeft in beroep dat standpunt onderschreven, overwegende dat de uitvoerigheid van de verrichte behandelingen en het feit dat de behandelingen zich over een periode van enkele weken hebben uitgestrekt allerminst wijzen op spoedhulp. Voorts heeft de rechtbank overwogen, dat een beroep op artikel 22 van Pro EEG-Verordening 1408/71 niet kan slagen wegens het ontbreken van spoedeisendheid van de behandelingen.
In hoger beroep is namens gedaagde, naar aanleiding van een vraag van de Raad, bij brief van 18 september 1998 meegedeeld dat er geen reden is om aan te nemen dat bepalingen van de Ziekenfondswet (Zfw) vallen onder de artikelen 59 e.v. van het EG-Verdrag (thans 49 e.v. EG-Verdrag). Voor zover de toestemmingseis van artikel 9, vierde lid, van de Zfw wel een belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt, bestaan daarvoor volgens gedaagde toereikende rechtvaardigingsgronden verband houdende met de volksgezondheid en het algemeen belang. Subsidiair, voor het geval de Raad na beantwoording van prejudiciële vragen door het Hof, zou oordelen dat aan appellante deze toestemmingseis niet mocht worden gesteld, is gedaagde van mening dat van de drie door appellante ingediende nota's slechts een beperkt aantal behandelingen voor vergoeding als verstrekking in de zin van het Verstrekkingenbesluit in aanmerking komt. Conform de normbedragen neergelegd in genoemd Besluit gaat het hierbij, aldus gedaagde, om een totaalbedrag van f 465,05.
De Raad overweegt als volgt.
In deze procedure staat de Raad voor de beantwoording van de vraag of de weigering van gedaagde de kosten te vergoeden van de gebitsrehabilitatie, die appellante in Duitsland heeft laten verrichten, te weten de plaatsing van zes kronen en een frameprothese op precisie verankering in de bovenkaak, alsmede enkele bijkomende verrichtingen, in rechte stand kan houden.
a. Toetsing aan de Ziekenfondswet en de daarop gebaseerde regelgeving
De Raad zal allereerst ingaan op de vraag of gedaagde aan appellante de toestemming mocht weigeren als neergelegd in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto artikel 1 Regeling Pro hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Rhbz). Uit deze bepalingen vloeit voort dat gedaagde aan verzekerden toestemming mag verlenen zich voor het geldend maken van het recht op een verstrekking tot een persoon of inrichting buiten Nederland te wenden in de gevallen waarin gedaagde heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is. Tussen partijen is in geschil of aan laatstgenoemde voorwaarde is voldaan.
Met de rechtbank, en op de door de rechtbank aangegeven gronden, is de Raad van oordeel dat in het onderhavige geval voor appellante geen medische noodzaak bestond voor een tandheelkundige behandeling tijdens haar vakantie in Duitsland. Die noodzaak op dat moment blijkt ook niet uit de door appellante overgelegde verklaring van de tandarts dr. Agatha Schorbach. De Raad concludeert dat gedaagde, louter beoordeeld op grond van de Zfw en de daarop gebaseerde regelgeving, aan appellante toestemming voor de tandheelkundige behandeling in Duitsland, en derhalve ook vergoeding van de kosten van die behandeling, kon weigeren.
b. Toetsing aan EEG-Verordening 1408/71
Alvorens in te gaan op de vraag of de toestemmingseis, zoals die is neergelegd in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto artikel 1 van Pro de Rhbz, in strijd is met het vrij verkeer van diensten als gewaarborgd in de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag (oud), zal de Raad eerst ingaan op de vraag of de weigering om de kosten te vergoeden in strijd moet worden geacht met artikel 22 van Pro de Verordening.
Naar het oordeel van de Raad is dat niet het geval. Met de rechtbank is de Raad primair van oordeel dat gelet op de uitvoerigheid van de in Duitsland verrichte tandheelkundige behandelingen, die zich over een periode van enige weken hebben uitgestrekt, en gelet op het door appellante daarvoor gegeven motief, niet gezegd kan worden dat de toestand van appellante het noodzakelijk maakte dat onmiddellijk prestaties werden geleverd gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat als bedoeld in het eerste lid, onder a, van artikel 22 van Pro de verordening. Voorts stelt de Raad stelt vast dat appellante geen toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor haar gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan als bedoeld in het eerste lid, onder c, van artikel 22 van Pro de Verordening, terwijl voorts niet is gebleken dat de behandeling in Nederland niet binnen de termijn die daarvoor gewoonlijk nodig is kon worden gegeven, in welk geval die toestemming blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie niet mag worden geweigerd. De Raad concludeert dat appellante geen aanspraak kan maken op vergoeding van de desbetreffende behandelingen op grond van artikel 22 van Pro Verordening 1408/71.
c. Toetsing aan de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag.
In hoger beroep is de vraag aan de orde gesteld of de toestemmingseis zoals die is neergelegd in artikel 9, vierde lid, van de Zfw juncto artikel 1 van Pro de Rhbz in strijd is met het vrij verkeer van diensten als gewaarborgd in de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag (thans de artikelen 49 en 50 EG-Verdrag).
De Raad heeft aanleiding gevonden om dienaangaande de navolgende vragen voor te leggen aan het Hof:
"1. Moeten de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans: 49 en 50 EG) aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen?
2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de hiervoor op
blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn.
3. Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intra-murale medische zorg?"
In het hiervoor genoemde arrest van 13 mei 2003 heeft het Hof deze vragen als volgt beantwoord:
"De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG- Verdrag (thans artikel 50 EG Pro) moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend."
De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de tandheelkundige behandelingen welke appellante in Duitsland heeft ondergaan moeten worden aangemerkt als extramurale zorg en dat uit het arrest van het Hof voortvloeit dat de artikelen 59 en 60 van het EG-Verdrag er aan in de weg staan dat gedaagde aan appellante het toestemmingsvereiste, voortvloeiend uit artikel 9, vierde lid, Zfw juncto artikel 1 Rhbz Pro, mag tegenwerpen. De Raad concludeert dat de tandheelkundige behandelingen die appellante in Duitsland heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking komen, voor zover het daarbij gaat om verstrekkingen als bedoeld in het Verstrekkingenbesluit ziektekostenverzekering.
Gedaagde heeft, bij brief van 15 maart 2004, aan de Raad laten weten, onder verwijzing naar zijn hiervoor reeds genoemde brief van 18 september 1998, dat, op basis van de normbedragen uit het Verstrekkingenbesluit, maximaal een bedrag van f 465,05 voor vergoeding in aanmerking komt.
De Raad stelt vast dat, ook naar de opvatting van gedaagde, het bestreden besluit, en de uitspraak van de rechtbank waarbij dat besluit in stand is gelaten, in rechte geen stand kunnen houden en vernietigd dienen te worden. De Raad zal nagaan, mede in het licht van de duur van de procedure, of hij zelf in de zaak kan voorzien door het te vergoeden bedrag vast te stellen.
De Raad stelt voorop dat door of namens appellante het door gedaagde gestelde met betrekking tot het karakter van de verrichte behandelingen als verstrekking in de zin van het Verstrekkingenbesluit niet is betwist. Resteert de vraag naar de hoogte van de vergoeding van de door gedaagde als verstrekking in de zin van genoemd Besluit aangemerkte behandelingen. Gedaagde gaat daarbij, blijkens de hiervoor genoemde brieven, uit van de hoogte van de vergoeding als neergelegd in het Verstrekkingenbesluit.
Ten aanzien van de hoogte van de door gedaagde te vergoeden kosten merkt de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria. De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van vergoedingen. Zolang de Ziekenfondswetgeving een dergelijke regeling niet kent dienen naar ´s Raads oordeel de integrale kosten verbonden van een extramurale medische behandeling in een andere lidstaat, voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden. Daarbij acht de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met betrekking tot het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat bij een behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend dient te worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd is. Dit uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus ook zonder -aan de verstrekking gerelateerde- kosten voor betrokkene, verkregen moet kunnen worden. In dit verband wijst de Raad nog op het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden, van de Ziekenfondsraad van 21 december 1967, Stcrt. 1968, 18, op grond waarvan onder omstandigheden in beginsel ook de volledige kosten van een medische behandeling in het buitenland vergoed kunnen worden.
De Raad concludeert dat het door gedaagde ingenomen standpunt ten aanzien van de hoogte van de vergoeding, zoals door gedaagde in zijn brief van 18 september 1998 is berekend, rechtens niet juist kan worden geoordeeld. De door gedaagde aan die berekening ten grondslag gelegde bedragen hebben immers geen betrekking op de kosten die appellante voor die verstrekkingen in Duitsland heeft moeten betalen.
Nu de Raad uit de gedingstukken de hoogte van de kosten van de onderscheiden, als verstrekking aan te merken, behandelingen in Duitsland niet heeft kunnen afleiden is het de Raad niet mogelijk om de hoogte van de door gedaagde aan appellante te betalen vergoeding zelf vast te stellen. Gedaagde zal derhalve na vernietiging, met inachtneming van de uitspraak van de Raad, een nieuw besluit moeten nemen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,- in beroep en € 1.227,- in hoger beroep, in totaal € 1.871,-, voor verleende rechtsbijstand.
Andere op grond van dat artikel te vergoeden kosten zijn niet gevorderd en daarvan is de Raad ook niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit neemt met inachtneming van de uitspraak van de Raad;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep tot een bedrag groot € 1.871,-;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante betaalde griffierecht ad € 95,29 dient te vergoeden.
Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de Vries en
mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004.
(get.) H. van Leeuwen.
(get.) J.J.B. van der Putten.
SSw