Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector Bestuursrecht, Meervoudige Kamer
Registratienummer: Awb 09/2137
Uitspraak
in het geding tussen:
(…), wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, (..) en (…)
wonende te Almere, eiser,
gemachtigde mr. M. Sieben
en
het bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg,
gevestigd te Driebergen, verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 16 april 2009 heeft verweerder eiser voor de periode van 23 maart 2009 tot 23 maart 2011 in aanmerking gebracht voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Het bezwaar van eiser hiertegen is ongegrond verklaard bij besluit van 16 oktober 2009.
Namens eiser is beroep ingesteld.
Het beroep is op 27 mei 2010 ter zitting behandeld.
Namens eiser zijn verschenen zijn ouders en zijn gemachtigde, voornoemd.
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus.
Overwegingen
1.1. Eiser, geboren op (..) 2004, heeft een chromosomale afwijking (het Cri-du-chatsyndroom) ten gevolge waarvan er sprake is van een ernstige verstandelijke beperking en een afwijkende motorische ontwikkeling. Hij gaat 3 dagen per week naar orthopedisch kinderdagcentrum de Zeedauw in Almere (vanaf begin 2009 vier dagen).
1.2. Namens eiser is op 10 maart 2009 bij verweerder een aanvraag om herindicatie voor de functies persoonlijke verzorging, behandeling algemeen, verblijf tijdelijk, begeleiding individueel en begeleiding groep ingediend. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft verweerder eiser bij besluit van 16 april 2009 over de periode van 23 maart 2009 tot 23 maart 2011 geindiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (PV) voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3), begeleiding individueel (BG ind) voor 2 tot 3.9 uur per week (klasse 2), voor begeleiding groep (BG groep) voor 9 dagdelen per week (klasse 9) en voor verblijf tijdelijk (VB tijd) één etmaal per week (klasse 1). Verweerder heeft zich hierbij op het standpunt gesteld dat de moeder van eiser in staat is om gebruikelijke zorg te verlenen in de thuissituatie en dat zorg uit handen wordt genomen indien gebruik wordt gemaakt van de toegekende functies begeleiding groep en verblijf.
1.3. Namens eiser is in bezwaar aangevoerd dat hij in aanmerking moet komen voor PV voor 11,6 uur per week. Daarbij is onder andere aangegeven het niet juist is het eerste uur bovengebruikelijke zorg per etmaal zorg niet te vergoeden.
1.4. Op 29 juli 2009 heeft verweerder advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dit advies is op 9 oktober 2009 uitgebracht. Vervolgens is het thans bestreden besluit genomen.
1.5. Bij dit besluit is berekend dat eiser in aanmerking komt voor de functies PV voor 2 tot 3,9 per week (klasse 2), niet voor BG ind, voor BG groep voor 9+1 dagdelen per week (klasse 10) en voor VB tijd één etmaal per week (klasse 1). Vervolgens heeft verweerder de primaire indicatie gehandhaafd, onder de overweging dat weliswaar een andere, lagere indicatie aan de orde zou moeten zijn, maar het verbod van reformatio in peius dat verhindert.
1.6. In beroep is betoogd, dat geen grondig en objectief onderzoek is uitgevoerd. In het bijzonder is voorts aangevoerd, dat ten onrechte uren bovengebruikelijke zorg niet zijn geïndiceerd, terwijl eiser zeer intensieve begeleiding nodig heeft. Ter zitting is aangegeven dat het beroep zich met name richt op de geïndiceerde functie PV.
2. De wettelijke grondslag
2.1 Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
2.2 Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
2.3. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit, zoals deze bepaling ten tijde in geding luidde, wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 4 en 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
2.4. Ingevolge artikel 4 van Pro het Besluit omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
2.5. Ingevolge artikel 6 van Pro het Besluit omvat begeleiding het door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie,
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
2.6. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop redelijkerwijs is aangewezen.
2.7. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (hierna: Beleidsregels) vastgesteld.
2.8 Vanuit het perspectief van de indicatiestelling heeft verweerder de beleidsregels uitgewerkt in de CIZ-indicatiewijzer (de Indicatiewijzer).
2.9. In de toelichting op de Beleidsregels 2009, zoals geldend ten tijde in geding, staat op bladzijde 21 met betrekking tot de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen in langdurige situaties als hoofdregel het volgende vermeld:
“De PV, VP en BG 1 uur vanaf de feitelijke grens gebruikelijke zorg tot gemiddeld 1 uur per etmaal (7 uur per week) berekend over deze 3 functies.”
2.10 In de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ Bijlage 3, ‘Gebruikelijke zorg’, zoals van toepassing ten tijde in geding, is onder punt 2. vermeld dat een kind aangewezen is op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de omvang van de zorg substantieel meer is dan de zorg die een gezond kind van dezelfde leeftijd nodig heeft. Met substantieel kan gedacht worden aan een omvang, op weekbasis, van gemiddeld meer dan een uur per etmaal. Alleen voor de omvang vanaf dit extra uur per etmaal kan voor een kind een aanspraak op AWBZ-zorg worden bepaald.
In Bijlage 1 van deze bijlage is opgesomd wat als gebruikelijke zorg geldt bij kinderen
van 5 tot 12 jaar:
? kinderen vanaf 5 jaar hebben een reguliere dagbesteding op school;
? kunnen niet zonder toezicht van volwassenen;
? hebben toezicht nodig en nog maar weinig hulp bij hun persoonlijke verzorging;
? hebben begeleiding en stimulans nodig bij hun psychomotorische ontwikkeling;
? zijn overdag zindelijk, en 's nachts merendeels ook; ontvangen zonodig zindelijkheidstraining van de ouders/verzorgers;
? hebben begeleiding van een volwassene nodig in het verkeer wanneer zij van en naar school of activiteiten ter vervanging van school gaan en;
? hebben een reguliere dagbesteding op school, oplopend van 22 tot 25 uur per week.
3. De rechtbank is van oordeel dat dit beleid niet in is strijd met de toepasselijke wet- en regelgeving en de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat.
4.1. Niet in geschil is dat eiser voor zijn persoonlijke verzorging en begeleiding op meer zorg is aangewezen dan gebruikelijk is voor een kind van zijn leeftijd. Partijen verschillen echter van mening over de omvang van de vereiste bovengebruikelijke zorg en de gevolgen daarvan voor de indicatie.
De rechtbank ziet aanleiding de beoordeling toe te spitsen op de indicatie PV voor de in geding zijn de periode. De rechtbank merkt daarbij op dat de indicatie weliswaar, gelet op de samenhang tussen de functies één en ondeelbaar is, maar eiser in bezwaar niet is opgekomen tegen de overige functies en ook ter zitting is gesteld dat het beroep zich met name richt op de vaststelling van de functie PV.
4.2. Het is aan verweerder de aard en de omvang van de zorgbehoefte op inzichtelijke wijze in kaart te brengen en vast te stellen. Verweerder dient daarbij inzichtelijk te maken op welke momenten en bij welke activiteiten van bovengebruikelijke zorg sprake is en hoeveel tijd hiermee dagelijks gemoeid is. De rechtbank wijst in dit kader op een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 21 april 2010, LJN: BM3507. Naar het oordeel van de rechtbank kan alleen wanneer de daadwerkelijk benodigde zorg op deugdelijke wijze is vastgesteld worden bepaald of sprake is van bovengebruikelijke zorg en, zo ja, wat hiervan de aard en de omvang zijn. Alleen zo kan tot de juiste indicatie worden gekomen.
4.3. Op basis van de bevindingen in de rapportage van 9 april 2009, opgesteld door een medewerker van verweerder, heeft verweerder overwogen dat er sprake is van bovengebruikelijke zorg. Vervolgens is ten behoeve van de functie PV een berekening van de zorgmomenten uitgevoerd op basis van normtijden. Op het resultaat is 7 uur in mindering gebracht, omdat volgens de Beleidsregels (Bijlage 3, onder 2) het eerste uur bovengebruikelijke zorg per etmaal niet tot een indicatie kan leiden.
4.4. In het advies van 9 oktober 2009 heeft het CVZ vastgesteld, dat daar waar het de functie PV betreft, op deze wijze niet de werkelijk benodigde zorg is vastgesteld. Verweerder is in overweging gegeven onderzoek te doen en aan de hand daarvan een besluit te nemen. Verweerder heeft vervolgens het bestreden besluit genomen.
4.5. Uit hetgeen ter zitting is toegelicht begrijpt de rechtbank dat door verweerder geen eigen onderzoek is gedaan naar de omvang van de zorgbehoefte, maar aansluiting is gezocht bij de opgave van de ouders over de dagindeling, zoals verstrekt bij de hoorzitting. Deze lijst is op bladzijde drie verwerkt in het bestreden besluit. Op deze wijze zou volgens verweerder de daadwerkelijk benodigde zorg tot uitgangspunt zijn genomen. Ter zitting is namens verweerder als voorbeeld genoemd de tijd benodigd voor de activiteiten rondom het opstaan, waarvoor volgens de opgave van de ouders 30 minuten nodig zou zijn. Uitgaand van een gebruikelijke tijdsbesteding van 15 minuten voor kleden, schone luier en haren verzorgen, heeft verweerder hier 15 minuten gerekend voor bovengebruikelijke zorg.
4.6. De rechtbank stelt allereerst vast dat in het bestreden besluit een inzichtelijke opstelling ontbreekt van (a) de door de ouders van eiser gestelde activiteiten met bijbehorende tijden, (b) de door verweerder voor deze activiteiten gehanteerde gebruikelijke tijden (c) het verschil daartussen. Het besluit bevat weliswaar een aantal opsommingen van activiteiten en tijden, doch niet steeds wordt aangegeven of het hier gaat om werkelijke tijden als door de ouders van eiser opgegeven of om door verweerder gehanteerde normtijden, terwijl voor wat betreft het laatste type tijden bovendien een (afdoende) onderbouwing ontbreekt. Bovendien wordt onvoldoende duidelijk gemaakt wat het verband is tussen de verschillende opsommingen.
4.7. Voor zover verweerder, zoals ter zitting gesteld, al is uitgegaan van de opgave van de ouders zijn daarbij vertaalslagen gemaakt die de rechtbank niet kan volgen. Zo wordt in het bestreden besluit op pagina 5 gesteld dat de ouders van eiser 30 minuten besteden aan het ochtendzorgmoment. Gelet op de opstelling op pagina 4 van het bestreden besluit lijkt verweerder hierbij het oog te hebben op kleden, luier verschonen en haren verzorgen. In de opgave van de ouders staat dat eiser om 6.30 uur wakker wordt gemaakt, uit bed gehaald en gewassen en dat om 7.00 uur naar beneden wordt gegaan voor het ontbijt. Deze activiteiten komen niet geheel overeen.
Voorts vermeldt de opgave van de ouder dat om 7.45 uur tanden worden gepoetst, hetgeen lijkt te suggereren dat men 45 minuten bezig is met het ontbijt. Dit komt op pagina 5 van het bestreden besluit niet terug, terwijl verweerder gelet op het overzicht op pagina 4 lijkt uit te gaan van 20 minuten voor brood eten en drinken. Wel wordt op pagina 5 van het besluit de opmerking gemaakt dat eiser soms zelf drinkt. Naar door eisers moeder ter zitting is toegelicht kan eiser alleen zelf drinken uit een tuitbeker, maar heeft de tandarts het gebruik hiervan ontraden.
De opgave van de ouders van eisers vermeldt niet hoeveel tijd zij aan het poetsen van de tanden van eiser besteden. Verweerder lijkt hier uit te gaan van 5 minuten. Ter zitting is echter door de moeder van eiser toegelicht dat dit relatief veel tijd kost, omdat het alleen al erg veel moeite kost eiser zover te krijgen dat hij zijn mond open doet en open houdt. Op het kinderdagcentrum heeft men enige tijd geprobeerd eisers tanden na de maaltijd te poetsen, doch dit heeft averechts gewerkt in die zin dat het daardoor ook thuis moeilijker is geworden zijn medewerking te krijgen. Eiser wordt inmiddels behandeld door een logopediste om zijn kaakbewegingen beter onder controle te krijgen.
4.8 De onder 4.7 gemaakte kanttekeningen bij de vertaalslagen van verweerder zijn uitdrukkelijk niet als uitputtend bedoeld, doch slechts als illustratie van het probleem. Hetgeen hier is opgemerkt geldt ook voor andere zorgmomenten.
4.9. Voorts, en van wezenlijk belang, is het de rechtbank onduidelijk gebleven hoe verweerder de omvang van de gebruikelijke ouderlijke zorg heeft bepaald. Daarbij valt op, dat verweerder, zoals onder 2.1.10 aangegeven, in het beleid wel heeft beschreven welke handelingen een kind in de leeftijd van eiser moet kunnen uitvoeren, maar niet, met hoeveel tijd de normaliter door de ouders geboden zorg is gemoeid. Een verwijzing naar de normtijden in de Indicatiewijzer acht de rechtbank onvoldoende. Deze normtijden zien immers niet op een kind maar op een volwassene met beperkingen. Ter zitting heeft verweerder op dit punt aangegeven dat dit veelal in het voordeel van een kind zal uitvallen, omdat de voor een kind geldende tijden korter zijn, maar daarmee is naar het oordeel van de rechtbank miskend dat in de Indicatiewijzer zelf vermeld staat dat de normtijden voor een kind verschillen, en niet alleen korter (bijvoorbeeld bij het aankleden) maar ook langer (bijvoorbeeld bij eten en drinken) kunnen zijn.
4.10. De rechtbank komt tot de slotsom dat verweerder de zorgbehoefte van eiser onvoldoende in kaart heeft gebracht en niet inzichtelijk heeft gemaakt in welke omvang de dagelijkse zorgbehoefte van eiser afwijkt van hetgeen algemeen gebruikelijk is op zijn leeftijd.
5. Uit het voorgaande vloeit voort dat het bestreden besluit in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht niet voldoende zorgvuldig is voorbereid en ondeugdelijk is gemotiveerd. Het besluit zal - in zijn geheel- worden vernietigd en verweerder dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
6. Eiser heeft de rechtbank verzocht te bepalen dat verweerder een indicatie voor een langere termijn dan twee jaar dient af te geven. De rechtbank zal dit verzoek niet honoreren. Gelet op de jeugdige leeftijd van eiser en het feit dat zijn situatie nog aan verandering onderhevig is acht de rechtbank het met verweerder aangewezen dat de zorg die eiser nodig heeft regelmatig opnieuw wordt beoordeeld. Een termijn van twee jaar acht de rechtbank in dit verband alleszins aanvaardbaar.
6. De rechtbank ziet aanleiding verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiser. Deze kosten zijn op grond van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 874,- (1 punt voor het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, wegingsfactor 1, waarde per punt € 437,-) als kosten van beroepsmatig verleende rechtsbijstand.
3. Beslissing
De rechtbank:
?verklaart het beroep gegrond;
?vernietigt het bestreden besluit;
?bepaalt dat verweerder een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
?veroordeelt verweerder in de proceskosten ten bedrage van € 874,--, te betalen aan eiser;
?gelast dat verweerder aan eiser het griffierecht ten bedrage van € 41,-- vergoedt;
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.I. van der Kris, voorzitter, mr. L.J.C. Hangx en
mr. L.G. Wijma, rechters, en door de voorzitter en mr. F. Ernens als griffier ondertekend.
Uitgesproken op
Afschrift verzonden op: