Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ZWOLLE-LELYSTAD
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 154846 / HA ZA 09-263
Vonnis van 14 juli 2010
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. A.M. Vogelzang te Amsterdam,
tegen
de stichting
STICHTING FLEVOZIEKENHUIS,
gevestigd te Almere,
gedaagde,
advocaat mr. H.H.D. van Velde te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Flevoziekenhuis genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de conclusie van antwoord
- de conclusie van repliek
- de conclusie van dupliek.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiseres] heeft sinds 1998 diverse gynaecologische behandelingen ondergaan in het Flevoziekenhuis. Zo is zij onder meer (in 2003) gesteriliseerd en behandeld aan de baarmoedermond vanwege een verdacht uitstrijkje.
2.2. In verband met blaas- en baarmoederklachten is zij in 2004 opnieuw door haar huisarts verwezen naar de gynaecoloog [gynaecoloog] in het Flevoziekenhuis. [gynaecoloog] heeft een verzakking van de blaas geconstateerd en op 17 augustus 2004 met [eiseres] afgesproken dat hij via de vagina een blaasophoging (voorwandplastiek) zou verrichten en dat hij de baarmoeder zou verwijderen (vaginale uterus extirpatie of afgekort: VUE). [eiseres] heeft zelf bij [gynaecoloog] aangedrongen op de verwijdering van haar baarmoeder, omdat haar moeder in 1979 is behandeld voor baarmoederhalskanker met een erfelijke component, omdat [eiseres] zelf in 2003 een verdacht uitstrijkje heeft gehad en omdat de kinderwens van [eiseres] inmiddels was vervuld.
2.3. Tijdens de ingreep op 3 november 2004 heeft [gynaecoloog], nadat hij de baarmoeder via de vagina had verwijderd, geconstateerd dat de blaas was beschadigd, waarna hij de uroloog [uroloog sub 1] in consult heeft geroepen. [uroloog sub 1] heeft, nadat hij de beschadiging aan de blaas had gelokaliseerd en had geconstateerd dat de beide uitmondingen van de ureters niet konden worden geïdentificeerd, de buik geopend en het gat in de blaas na het aanbrengen van catheters in de urineleiders gesloten.
2.4. [eiseres] is aansluitend aan de ingreep 13 dagen opgenomen geweest en heeft tijdens die opname vaak geklaagd over hevige pijn.
2.5. Op 16 november 2004 heeft [uroloog sub 1] met behulp van een cystogram (röntgenonderzoek van de blaas met behulp van contrastvloeistof) geconcludeerd dat geen sprake was van lekkage van de blaas en heeft [eiseres] na verwijdering van de drains en cathether uit het ziekenhuis ontslagen.
2.6. Op 18 november 2004 is [eiseres] opnieuw opgenomen, nadat middels een echografie van de buik een verstopping van de darm door opgehoopte ontlasting was geconstateerd. Tijdens deze opname heeft [eiseres] pijn- en plasklachten gemeld. [eiseres] is op 25 november 2004 weer naar huis gegaan.
2.7. Op 15 december 2004 is [eiseres], op haar verzoek in verband met pijn- en plasklachten en urineverlies via de vagina, opnieuw door [uroloog sub 1] onderzocht. Bij dit onderzoek is door [uroloog sub 1] een open verbinding tussen de blaas en de vagina (vesico vaginale fistel) geconstateerd. [uroloog sub 1] heeft over zijn bevindingen in een brief van 11 februari 2005 aan [uroloog sub 2] van de urologiepolikliniek van het AMC, onder meer geschreven:
“Bij cystoscopie werden twee fistelgangen net achter het trigonum gezien en liep de vloeistof waarmee de blaas werd gevuld direct via de vagina weg. Derhalve lijkt er sprake te zijn van tenminste twee vesico-vaginale fistels. Patiënte heeft een transurethrale verblijfscatheter gekregen. Voor het verdere beleid heeft zij zelf reeds contact opgenomen met het AMC.”
2.8. Op 3 juni 2005 is [eiseres] in het AMC geopereerd. De operatie, waarbij de open verbinding tussen de blaas en de vagina is gesloten, is succesvol verlopen.
2.9. Bij beschikking van 30 mei 2007 is door deze rechtbank een voorlopig deskundigenbericht gelast met benoeming van professor [professor sub 1] en [professor sub 2], beiden werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, als deskundigen.
2.10. [professor sub 1] heeft in een rapport, gedateerd 12 oktober 2007, de vragen zoals vermeld in de beschikking van 30 mei 2007, als volgt beantwoord.
“Vraag A. Wat is uw oordeel over de indicatie voor de op 3 november 2004 bij verzoekster verrichte ingreep (vaginale uterus extirpatie (VUE)
De indicatie voor de VUE is niet eenduidig. [...] Echter, [eiseres] gaf zelf te kennen graag een VUE te willen. [...]
Vraag B. Wat is uw oordeel over de wijze van uitvoering van de op 3 november 2004 uitgevoerde ingreep. Wilt u daarbij specifiek ingaan op de vraag of de bij verzoekster opgetreden blaaslaesie het gevolg was van verwijtbaar onzorgvuldig handelen.
De VUE is volgens de regelen der kunst uitgevoerd. [...] Een blaaslaesie is een bekende, maar zeldzame complicatie. In het operatieverslag staat vermeld dat eerst de achterste vaginawand wordt geopend. Juist bij deze methode zouden minder blaaslaesies voorkomen. De gynaecoloog heeft dus adequaat geopereerd. Het is juist goed dat hij tijdens de operatie het blaasdefect heeft opgemerkt. Direct heeft hij de uroloog in consult gevraagd om het defect te repareren. Dit is de enige, juiste handeling bij dit soort complicaties. De incidentie wordt geschat op 1.7% van alle vaginale operaties [...]
Vraag C. Is naar uw oordeel vast te stellen wat de oorzaak is geweest van het optreden van het blaasletsel?
Nee, achteraf is dit niet vast te stellen. Het is een complicatie die iedereen kan overkomen, zelfs de meest ervaren operateur [...] Uit het verslag van de operateurs is niet te achterhalen of er een blaascontrole met methyleenblauw is verricht, ter controle van de afdichting van de blaas. Volgens de meeste operatiehandboeken is dit wel noodzakelijk [...] Ik laat dit laatste aan de uroloog over om zijn mening hierover te geven.
Telefonisch overleg met [gynaecoloog] naar aanleiding van de onderhavige casus en het operatieverslag, waarbij methyleenblauwcontrole niet was vermeld, gaf de volgende informatie door [gynaecoloog]. “Het is protocol in Flevoziekenhuis om de blaas na herstel van een defect om te controleren met blauw”. Het is echter niet vermeld in OK verslag”.
[...]
Vraag E. Welke informatie pleegt doorgaans voorafgaand te worden verstrekt over de aard van de ingreep en de daaraan mogelijk verbonden risico’s aan patiënten die een dergelijke ingreep moeten ondergaan.
De Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie heeft richtlijnen en voorlichtingsmateriaal beschikbaar voor patiënten. Het is gebruikelijk om dit uit te delen. [...] In de polistatus staat vermeld: ‘folder mee en voorgelicht’. Dit is dus adequaat gebeurd.
[...]
Vraag G. Bestaan er medisch wetenschappelijke uiteenlopende opvattingen op het onderhavige gebied, en zo ja welke? [...]
Er bestaan geen meningsverschillen hierover in de literatuur. [...] In tekstboeken wordt een per abuis openen van de blaas tijdens een VUE als een ingecalculeerde complicatie genoemd. De eerdere vaginale operatie was geen contra-indicatie voor de VUE. Blaaslaesies gebeuren vaker dan een ureter of rectum laesie. De belangrijkste risciofactor om een blaaslaesie te veroorzaken is ervaring. Navraag over het aantal vaginale uterusextirpaties in de kliniek van dr [gynaecoloog] leverde op dat het aantal ingrepen per gynaecoloog in zijn kliniek meer dan voldoende is en het aantal per jaar dat deze operateur zelf doet eveneens voldoende is. {noot 3 Jaarverslag 2005, Flevo Ziekenhuis Almere.} Hiermee kan deze risicofactor mijns inziens worden uitgesloten.
Vraag H. a. Indien u meent dat sprake is geweest van – nauwkeurig te omschrijven – onzorgvuldig handelen, wat zijn daarvan naar uw mening de gevolgen geweest voor patiënte?
De gynaecoloog heeft een blaaslaesie veroorzaakt. Dat is niet verwijtbaar, immers dit kan iedereen overkomen, er waren geen specifieke risicofactoren aanwezig. Hij heeft bijtijds de uroloog gevraagd deze laesie te behandelen. [...]
Vraag H. b. Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen en beperkingen die ook bij adequaat en “state of the art” medisch handelen zijn opgetreden?
In lichamelijk zin zijn er nu geen beperkingen vast te stellen.
[...]
Vraag I. [...]
Gevolgen langere termijn.
* [eiseres] bezoekt vanaf 2005 drie maal per week het RIAGG. Vroeger is zij ook bij psychologen onder controle geweest, maar dat probleem was afgesloten, en zoals zij zelf zei: “ik heb het een plaats kunnen geven in mijn huidige leven”.
* De complicatie en alles wat erom heen is gebeurd heeft een zodanige invloed gehad op haar psychische conditie dat frequente controle bij het RIAGG noodzakelijk is.
* Lichamelijk is er nu geen nadelig gevolg op lange termijn vast te stellen.
* Ik heb [eiseres] geadviseerd, maar niet verwezen, om contact op te nemen met de afdeling sexuologie van het AMC gezien haar klachten. Het AMC is daarin gespecialiseerd.
*
Vraag J. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beoordeling van deze kwestie van belang zijn?
* [...]
* Het is vreemd dat [eiseres] aangeeft vanaf 14 november urine-incontinent te zijn, maar daar werd niets van waargenomen tijdens de buikpijn opname van 18 tot 25 november in het Flevoziekenhuis. Ik moet hier dan ook constateren dat er tot 25 november geen urine-incontinentie aanwezig was.
* Hoewel [eiseres] gedurende de postoperatieve periode in het ziekenhuis voortdurend over pijn klaagt, wordt er bij ontslag uit het ziekenhuis geen gynaecologisch onderzoek of transvaginale echoscopie gedaan.
* [...]
* Je kunt je afvragen of er wel voldoende geluisterd is naar de klachten van [eiseres] tussen 14 november en 15 december. “
2.11. [professor sub 2] heeft in een rapport, gedateerd 2 november 2007, ter beantwoording van de in de beschikking van 30 mei 2007 aan hem gestelde vragen, voor zover van belang, het volgende geschreven.
“1. Wat is uw oordeel over de wijze van uitvoering van de verrichte herstelingreep?
Uit de gegevens van het dossier blijkt dat de uroloog adequaat gehandeld heeft toen hij in consult werd geroepen door de gynaecoloog in verband met het peroperatief ontstane blaasletsel. Bij cystoscopie werd de diagnose bevestigd en omdat het letsel zich dicht bij de uitmonding van de ureteren van de blaas bevond is terecht niet gekozen voor het vaginaal sluiten van het blaasdefect maar voor het openen van de blaas via een onderbuikslaparotomie. Na het openen van de blaas wordt het defect primair gesloten. Vervolgens krijgt patiënte gedurende 10 dagen een verblijfskatheter alsmede drains in beide ureteren. Ik concludeer hieruit dat het herstellen van het blaasdefect lege artis is verricht.
2. Kunt u op basis van door u te noemen en bij te voegen literatuurgegevens aangeven in welk percentage van alle gevallen bij het herstellen van een blaasletsel sprake is van vesico vaginale fistels?
[...] De kans op fistelvorming hangt met name af van de etiologie van de fistel: indien er sprake is van een maligniteit van de blaas of de vagina, een status na uitwendige of inwendige bestraling, of een traumatische bevalling is de kans op fistelvorming duidelijk toegenomen. Omdat bij [eiseres] geen factoren aanwezig zijn zoals bovengenoemd is de kans op fistelvorming na primair sluiten van het blaasdefect waarschijnlijk klein. Exacte getallen hiervan heb ik niet gevonden in de bestaande literatuur. Daarom kan worden gesproken van een zeldzame complicatie. [...]
3. Is er binnen de beroepsgroep van urologen een protocol of is het anderszins gebruikelijk na een herstelingreep als de onderhavige een patiënte te informeren over het risico van vesico vaginale fistels en bijbehorend urineverlies via de vagina?
De Nederlandse Vereniging voor Urologie kent diverse richtlijnen, ook voor urine-incontinentie, die echter geen gedetailleerd advies geven over [...] de diagnostiek en behandeling van vesico vaginale fistels. Op grond van de literatuur kan gesteld worden dat na het primair sluiten van een blaasdefect na vaginale uterusextirpatie er een ‘beperkt’ risico is op fistelvorming. Omdat er geen exacte cijfers in de literatuur bekend zijn over de incidentie van fistelvorming na het adequaat behandelen van het blaasletsel is ook geen goede uitspraak mogelijk over de vraag of de patiënte conform de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) postoperatief geïnformeerd had moeten worden over deze mogelijke complicatie.
4. Op welk moment hadden deze fistels naar uw oordeel vastgesteld en gediagnosticeerd moeten worden?
Het meest aangewezen onderzoek om een blaasfistel aan te tonen is een cystografie. Gesteld kan worden dat de uroloog zorgvuldig is geweest door vóór het verwijderen van de verblijfkatheter zelf cystografie te verrichten ter controle. Hierop werd geen lekkage gevonden, meldt de uroloog. Tijdens de heropname op 18 november 2004 werd met echografisch onderzoek een gevulde blaas geconstateerd wat een fistel op dat moment onwaarschijnlijk maakt. Toen patiënte zich meldde tijdens een bezoek in december met urine-incontinentie is direct het juiste onderzoek (cystoscopie) verricht.
5. Heeft uroloog [uroloog sub 1], in aanmerking genomen uw antwoord op de vorige vragen, gehandeld naar de professionele standaard van zijn beroepsgroep?
Ik ben inderdaad van mening dat de uroloog gehandeld heeft zoals verwacht mag worden van een goed functionerend uroloog. Het direct actie ondernemen door het sluiten van het blaasdefect tijdens de gynaecologische operatie, de aansluitende blaasdrainage en de controlefoto voorafgaand aan het verwijderen van de katheters, passen bij een zorgvuldig handelen. Dat er ondanks deze maatregelen toch een fistel is ontstaan, is mijns inziens niet verwijtbaar. Overigens bestaat er geen noodzaak tot het routinematig verrichten van een controle cystografie na het primair sluiten van een blaasdefect: dit is meer een optioneel onderzoek bedoeld voor bijzondere situaties waarbij een gestoorde wondgenezing mogelijk is, zoals bijvoorbeeld na bestraling van de blaas. Een verblijfskatheter gedurende 10 dagen is voldoende lang voor een normale wondgenezing in de blaas.
[...]
8. Is er thans sprake van een medische eindtoestand op uw vakgebied?
Met het succesvol uitvoeren van de operatie van de vesico vaginale fistel is patiënte droog geworden met het behoud van haar blaasfunctie. Daarmee kan gesproken worden van een eindtoestand.
9. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de beoordeling van deze kwestie van belang zijn?
Er bestaat een duidelijk verschil in perceptie over de mate van nazorg die patiënte kreeg postoperatief: [eiseres] en haar echtgenoot zijn hierover zeer ontevreden. Dit blijkt ook uit de aantekeningen in het verpleegkundig dossier: het vertrouwen in de behandelend specialisten was niet meer aanwezig. Maatschappelijk werk werd ingeschakeld om de nodige psychosociale zorg te verlenen. Ik vind in het dossier geen aantekeningen van een goed gesprek tussen de gynaecoloog en [eiseres]. Op grond van de opgetreden complicatie en de onvrede bij mevrouw was hier zeker aanleiding toe.
Conclusie:
[eiseres] is in 2004 geopereerd door de gynaecoloog waarbij een vaginale uterusextirpatie is verricht. Hierbij is een defect in de achterwand van de blaas ontstaan wat primair abdominaal is gesloten door de uroloog in het Flevoziekenhuis. Vervolgens vond adequate drainage plaats van de blaas gedurende 10 dagen. Een controle cystografie liet geen lekkage zien. Patiënte meldt zich drie weken na ontslag met urine-incontinentie op basis van 2 vesico vaginale fistels. Deze wordt met succes behandeld in het AMC in 2005. Ik vind geen aanwijzingen voor verwijtbaar handelen door de geconsulteerde uroloog [uroloog sub 1] uit het Flevoziekenhuis. “
3. Het geschil
3.1. [eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, voor recht verklaart dat Flevoziekenhuis aansprakelijk is voor vergoeding van de door [eiseres] ter zake van voormeld geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade en Flevoziekenhuis veroordeelt om deze schade, waarvan de omvang ware op te maken bij staat en te vereffenen volgens de Wet, aan haar te vergoeden, vermeerderd met de wettelijke rente sedert 3 november 2004 met veroordeling van Flevoziekenhuis in de kosten van dit geding.
3.2. Flevoziekenhuis voert verweer.
3.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. [eiseres] stelt als grondslag voor haar vordering dat [gynaecoloog] en [uroloog sub 1] ten aanzien van de ingreep op 3 november 2004 niet de zorg hebben betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog respectievelijk uroloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. [eiseres] maakt aan hen in dit kader de volgende verwijten:
1. [gynaecoloog] heeft tijdens zijn ingreep van 3 november 2004 (waarbij hij alleen de baarmoederverwijdering heeft gedaan en niet de voorwandplastiek) buiten noodzaak een gat van drie bij drie centimeter in de blaas gemaakt;
2. [uroloog sub 1] heeft tijdens deze ingreep ten onrechte verzuimd dit gat adequaat te sluiten respectievelijk te controleren of hij dit gat adequaat gesloten had;
3. Beide artsen hebben postoperatief ten onrechte nagelaten de door [eiseres] aangegeven klachten van pijn, geen aandrang tot plassen en urineverlies via de vagina tijdig en adequaat diagnostisch te onderzoeken en te behandelen;
4. [uroloog sub 1] heeft bij het door hem op 16 november 2004 gemaakte cystogram ten onrechte verzuimd na het inspuiten van de contrastvloeistof enkele minuten te wachten; als hij dat wel had gedaan had hij de lekkage toen niet kunnen missen;
5. [uroloog sub 1] heeft ten onrechte nagelaten foto’s van zijn onderzoek te maken;
6. [gynaecoloog] heeft ten onrechte verzuimd [eiseres] preoperatief te informeren over het risico van een blaasgat bij de baarmoederverwijdering, terwijl [uroloog sub 1] ten onrechte heeft nagelaten [eiseres] postoperatief te informeren over het risico en de verschijnselen/gevolgen van vesico-vaginale fistels.
4.2. [eiseres] stelt dat zij als gevolg van het onzorgvuldig handelen van [gynaecoloog] en [uroloog sub 1] klachten ondervindt die zij voor 3 november 2004 niet had. Ze kan nog steeds niet verwerken wat er met haar is gebeurd en wordt daarom sinds december 2005 psychiatrisch behandeld voor een post traumatische stress stoornis. Zij heeft allergisch gereageerd op de medicijnen die zij in het kader van laatstgenoemde behandeling kreeg voorgeschreven waardoor de anti-depressieve medicatie moest worden gestaakt. Zij heeft grote moeite met het operatielitteken en met haar nog altijd dikke buik. Deze fysieke gevolgen zijn voor haar extra traumatiserend omdat zij zich na een incestverleden en langdurige therapie net weer enigszins met haar lichaam had verzoend. Verder is zij doodmoe, gaat het plassen erg langzaam en heeft zij regelmatig blaasontstekingen. Dit alles aldus [eiseres]. Met betrekking tot de behandeling door het RIAGG heeft [eiseres] toegevoegd dat zij weliswaar in het verleden ook door het RIAGG is behandeld (een van haar kinderen is op de leeftijd van 20 maanden verdronken, [eiseres] is slachtoffer geweest van incest, van fysieke mishandeling tijdens haar eerste huwelijk en geestelijke mishandeling tijdens haar tweede huwelijk), maar dat zij ten tijde van de gewraakte ingreep al drie jaar niet meer onder behandeling was en dat de in deze procedure ter discussie staande ziektegeschiedenis de reden is voor de verwijzing naar en behandeling door het RIAGG.
4.3. Het Flevoziekenhuis is volgens [eiseres] aansprakelijk voor de materiële en immateriële schade die zij als gevolg hiervan heeft geleden op grond van artikel 7:462 BW Pro, omdat [gynaecoloog] en [uroloog sub 1] binnen de muren van het ziekenhuis niet hebben gehandeld als de goede hulpverleners zoals bedoeld in artikel 7:453 BW Pro.
4.4. De rechtbank stelt voorop dat de rapporten van [professor sub 1] en [professor sub 2] geen steun bieden voor het door [eiseres] gestelde onzorgvuldig handelen van [gynaecoloog] en/of [uroloog sub 1]. [eiseres] heeft zich echter op het standpunt gesteld dat de rechtbank deze rapporten niet kan volgen. Zij heeft tegen beide rapporten inhoudelijke bezwaren en tegen het rapport van [professor sub 1] ook een procedureel bezwaar opgeworpen. Hierna zal eerst het formele bezwaar van [eiseres] tegen het rapport van [professor sub 1] worden besproken. Vervolgens zullen de verwijten van [eiseres] aan [gynaecoloog] en/of [uroloog sub 1] aan de hand van de rapporten van [professor sub 1] en [professor sub 2] worden besproken, waarbij ook de inhoudelijke bezwaren tegen de respectieve rapporten (die samengevat erop neerkomen dat de deskundigen hun conclusies hebben gebaseerd op onvolledige dan wel niet vaststaande feiten) aan de orde komen.
4.5. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het rapport van [professor sub 1] als niet dan wel onvoldoende gemotiveerd heeft te gelden, omdat [professor sub 1] de opmerkingen van partijen over zijn conceptrapport telkens in een nieuwe versie van zijn conceptrapport heeft verwerkt waardoor er vier versies van het conceptrapport zijn geweest voordat [professor sub 1] zijn definitieve rapport op 12 oktober 2007 (zie hiervoor rechtsoverweging 2.10) aan de rechtbank heeft gestuurd.
De rechtbank volgt [eiseres] niet in dit standpunt. Hoewel het wellicht overzichtelijker voor partijen zou zijn geweest indien [professor sub 1] alle opmerkingen van partijen in één keer zou hebben verwerkt, doet de door [professor sub 1] gevolgde werkwijze geen afbreuk aan de waarde van zijn inhoudelijke oordeel zoals dat is neergelegd in de definitieve versie van zijn rapport. Naar het oordeel van de rechtbank is dit rapport begrijpelijk en deugdelijk gemotiveerd.
Daaraan doet niet af dat [professor sub 1] niet zelf alle in het kader van de conceptrapporten gevoerde correspondentie aan de rechtbank heeft doen toekomen en evenmin dat [professor sub 1] niet alle door partijen gewenste aanpassingen heeft overgenomen. Het is immers bij uitstek aan de deskundige om te oordelen of hij in de opmerkingen van partijen al dan niet aanleiding ziet om zijn rapport aan te passen.
De preoperatieve fase
4.6. Op deze fase ziet het verwijt van [eiseres] dat [gynaecoloog] heeft verzuimd [eiseres] preoperatief te informeren over het risico van het ontstaan van een blaaslaesie bij de baarmoederverwijdering (zie r.o. 4.1. punt 6 eerste zinsnede). De rechtbank stelt bij de beoordeling van dit verwijt voorop dat onder de door de arts in acht te nemen zorgvuldigheidsnorm ook de verplichting tot adequate voorlichting van de patiënt valt (artikel 7:448 BW Pro). De arts dient zijn patiënt op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk in te lichten over (de noodzaak van) de voorgestelde behandeling, de behandeling zelf, de gevolgen van de behandeling, de risico’s van de behandeling en over eventuele alternatieve behandelingen. Het doel van deze informatieplicht is dat de patiënt goed geïnformeerd kan beslissen of hij al dan niet toestemming wenst te geven voor een behandeling. De op de arts rustende verplichting om de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de risico’s strekt derhalve niet ertoe om de patiënt te beschermen tegen deze risico’s. Indien een tegenvallend resultaat van de behandeling niet wordt veroorzaakt door onzorgvuldig handelen van de arts, maar bijvoorbeeld het gevolg is van een complicatie, dan kan de patiënt de arts niet met succes aanspreken, tenzij de patiënt kan bewijzen dat de arts hem van tevoren niet op dit risico had gewezen. Indien vast komt te staan dat de arts het betreffende risico wel van tevoren aan de patiënt had moeten meedelen, maar dat feitelijk niet heeft gedaan en indien de patiënt kan aantonen dat hij, als hij op hoogte zou zijn geweest van het risico, niet in de ingreep zou hebben toegestemd (waarbij het uitgangspunt geldt wat een redelijk handelend en redelijk denkend patiënt onder die omstandigheden zou hebben gedaan), dan zal in beginsel de aansprakelijkheid van de arts worden aangenomen. Het onzorgvuldig handelen van de arts ligt in dat geval niet in de uitvoering van de behandeling zelf, maar in de voorlichting.
De arts moet de patiënt informeren over de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling, maar hoeft niet op alle mogelijke risico’s te wijzen. De beoordeling van de vraag op welke risico’s een patiënt wel of niet behoort te worden gewezen, dient te geschieden aan de hand van de omstandigheden van het geval, waarbij onder meer de kans dat het risico zich verwezenlijkt (het zogenoemde incidentiepercentage), de aard van het risico (blijvend letsel of ongemak van voorbijgaande aard) en de medische noodzaak van de behandeling een rol spelen.
4.7. In dit kader acht de rechtbank van belang dat [professor sub 1] in zijn rapport heeft vermeld dat een blaaslaesie een zeldzame complicatie is en dat de incidentie wordt geschat op 1,7% van alle vaginale operaties. Verder is van belang dat de complicatie in het algemeen niet tot blijvend letsel leidt. Hoewel vaststaat dat de gevolgen van de opgetreden complicatie voor [eiseres] zeer belastend zijn geweest en een hersteloperatie nodig is geweest, heeft de blaaslaesie ook in het geval van [eiseres] niet tot blijvend letsel geleid. Zowel [professor sub 1] als [professor sub 2] concluderen in hun rapport dat [eiseres] geen lichamelijke beperkingen aan de blaaslaesie heeft overgehouden. Met het Flevoziekenhuis is de rechtbank daarom al met al van oordeel dat op [gynaecoloog] geen verplichting rustte om [eiseres] te waarschuwen voor het risico van een blaaslaesie.
4.8. De stelling van [eiseres] dat zij een posttraumatische stressstoornis heeft opgelopen als gevolg van de opgetreden complicatie omdat zij moeite heeft met het litteken en de verwerking van alles wat er gebeurd is, kan aan dit oordeel niet afdoen, omdat niet door [eiseres] is gesteld noch is gebleken dat een dergelijk gevolg redelijkerwijs voorzienbaar was.
4.9. De stelling van [eiseres] dat er geen medische noodzaak bestond voor het verwijderen van haar baarmoeder, rechtvaardigt naar het oordeel van de rechtbank evenmin de conclusie dat op [gynaecoloog] een informatieplicht ten aanzien van het risico op het ontstaan van een blaaslaesie rustte. Tegenover het ontbreken van een medische noodzaak staat immers de uitdrukkelijke wens van [eiseres], die mede werd ingegeven door de omstandigheid dat in haar familie een erfelijke vorm van baarmoederhalskanker voorkwam en de omstandigheid dat ook [eiseres] zelf al eens een verdacht uitstrijkje had gehad. Gelet op deze omstandigheden en het lage incidentie percentage in aanmerking genomen, kan niet worden aangenomen dat [gynaecoloog] aanleiding had moeten zien om [eiseres] af te houden van haar wens of anderszins te waarschuwen en kan de rechtbank [eiseres] ook niet volgen in haar stelling dat zij als redelijk handelend patiënt de baarmoederverwijdering niet zou hebben laten doen als zij preoperatief adequaat zou zijn geïnformeerd.
4.10. Gelet op voorgaande overwegingen kan het antwoord op de vraag of [gynaecoloog] aan [eiseres] al dan niet een folder over baarmoederverwijdering heeft meegegeven in het midden blijven.
4.11. Tot slot overweegt de rechtbank dat de stelling dat er geen sprake was informed consent over de voorgenomen uitvoering van een voorwandplastiek, [eiseres] niet kan baten, om de enkele reden dat [gynaecoloog] de voorwandplastiek niet heeft kunnen uitvoeren na het optreden van de complicatie tijdens het verwijderen van de baarmoeder. De juistheid van die stelling behoeft dan ook geen nadere bespreking.
De operatie op 3 november 2004
4.12. Zoals overwogen, bieden de hiervoor in de rechtsoverwegingen 2.10 en 2.11 deels geciteerde rapporten van [professor sub 1] en [professor sub 2] geen steun voor de stelling van [eiseres] dat [gynaecoloog] en [uroloog sub 1] onzorgvuldig hebben gehandeld bij de door hen op 3 november 2004 verrichte ingrepen. Over het ontstaan van de blaaslaesie heeft [professor sub 1] onder meer opgemerkt dat dit een niet verwijtbare complicatie betreft die iedereen kan overkomen, zelfs de meest ervaren operateur. Volgens [professor sub 1] is het juist goed dat [gynaecoloog] tijdens de operatie de blaaslaesie heeft opgemerkt en heeft [gynaecoloog] daarop adequaat gereageerd door meteen uroloog [uroloog sub 1] te consulteren. [professor sub 2] heeft geconcludeerd dat uroloog [uroloog sub 1] bij het herstellen van de blaaslaesie heeft gehandeld zoals van een goed functionerend uroloog mag worden verwacht. Voor de stelling dat [uroloog sub 1] de blaas daarbij niet goed zou hebben gesloten is geen steun te vinden in de stukken en deze stelling is overigens door [eiseres] onvoldoende onderbouwd. Hetzelfde geldt voor de blote stelling dat [uroloog sub 1] onvoldoende heeft gecontroleerd of de blaas na het herstellen van de laesie voldoende was afgesloten.
4.13. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat [uroloog sub 1] op 16 november 2004 ter controle op lekkage in de blaas een cystogram heeft verricht waarbij [uroloog sub 1] contrastvloeistof in de drains heeft gespoten. Volgens het Flevoziekenhuis heeft [uroloog sub 1] bij dit onderzoek geconstateerd dat er geen sprake was van lekkage van de blaas. Deze constatering is door [uroloog sub 1] vastgelegd op het ‘decursus en afsprakenblad’ in het medisch dossier (als productie 1 bij dagvaarding overgelegd). Met het enkele verwijt dat het Flevoziekenhuis heeft verzuimd het bewijs van deze constatering in de vorm van de bijbehorende afbeeldingen/foto’s te leveren, heeft [eiseres] nog niet (gemotiveerd) betwist dat er op dat moment geen sprake was van lekkage van de blaas en miskent [eiseres] dat de bewijslast ter zake niet op het Flevoziekenhuis rust. Bovendien bestaat volgens [professor sub 2] geen noodzaak voor het routinematig verrichten van een controle cystografie na het primair sluiten van een blaasdefect en is dit meer een optioneel onderzoek bedoeld voor bijzondere situaties waarbij een gestoorde wondgenezing mogelijk is, zoals bijvoorbeeld na bestraling van de blaas. Onzorgvuldigheid kan [uroloog sub 1] in dit kader dan ook niet worden verweten.
4.14. Ook neemt de rechtbank in aanmerking dat het Flevoziekenhuis heeft gesteld dat bij de heropname van [eiseres] op 18 november 2004 een echografisch onderzoek van de buik heeft plaatsgehad waarbij een volle blaas is geconstateerd. [eiseres] heeft deze stelling niet deugdelijk weersproken. Zij heeft enkel aangevoerd dat er tijdens deze tweede opname geen blaasonderzoek is gedaan. Dat er geen blaasonderzoek is gedaan, sluit echter niet uit dat er bij de echografie van de buik niet alleen een verstopping van de darmen maar ook een volle blaas kon worden geconstateerd.
4.15. [professor sub 2] heeft voorts in zijn rapport geconcludeerd dat fistelvorming een zeldzame complicatie betreft. Voor zover [eiseres] heeft beoogd te stellen dat de fistelvorming in dit geval niet als complicatie moet worden beschouwd, maar als het gevolg van een aan [uroloog sub 1] toe te rekenen medische fout, te weten het onvoldoende sluiten van de blaas, wijst de rechtbank erop dat [professor sub 2] in zijn rapport heeft vermeld dat de constatering van een gevulde blaas op 18 november 2004 het bestaan van een fistel – en naar de rechtbank aanneemt een lekkage van de blaas - op dat moment onwaarschijnlijk maakt. De rechtbank acht de door [eiseres] gestelde andere oorzaak voor de fistelvorming dan ook onvoldoende onderbouwd en ook overigens onaannemelijk en zal de stelling verwerpen.
De postoperatieve fase
4.16. De verwijten van [eiseres] die zien op het ontbreken van voldoende nazorg en het als gevolg daarvan niet tijdig diagnosticeren van de blaaslekkage stuiten af op de hiervoor vastgestelde omstandigheid dat op 18 november 2004 nog een volle blaas werd geconstateerd en op de eigen stelling van [eiseres] dat zij tijdens de beide ziekenhuisopnames een catheter in had (en de urine dus via een kunstmatige uitgang werd afgevoerd) en dat zij pas na 25 november 2004 (de datum van ontslag van de tweede opname) heeft gemerkt dat haar urine via de vagina naar buiten liep. Dat zij eerder dan op 15 december 2004 in het ziekenhuis heeft geklaagd over urineverlies via de vagina valt dan ook niet uit de eigen stellingen van [eiseres] af te leiden (zij stelt wel eerder melding te hebben gemaakt van vaginaal bloedverlies) en evenmin uit het overgelegde medisch dossier.
4.17. [eiseres] verwijt [uroloog sub 1] ten slotte dat hij heeft nagelaten haar postoperatief te informeren over het risico van het ontstaan van vesico vaginale fistels en de verschijnselen/gevolgen daarvan. De rechtbank ziet in het onderhavige geval geen reden op grond waarvan [uroloog sub 1] gehouden zou zijn om na het verrichten van de ingreep – die als gevolg van de opgetreden blaaslaesie onvermijdelijk en noodzakelijk was geworden – [eiseres] te informeren over de – volgens [professor sub 2] kleine – kans op fistelvorming. [eiseres] heeft ook niet gesteld welk rechtens te respecteren belang zij had bij dergelijke postoperatieve informatie.
De slotsom
4.18. De inhoudelijke bezwaren van [eiseres] tegen de rapporten van [professor sub 1] en [professor sub 2] stuiten af op hetgeen in de rechtsoverwegingen 4.6 tot en met 4.17 is overwogen.
4.19. Zoals het Flevoziekenhuis zelf ook heeft geconstateerd rechtvaardigen de bevindingen en conclusies in de rapporten van de deskundigen wellicht maatregelen ter verdere verbetering van de communicatie en optimalisering van de zorg, maar niet de conclusie dat het Flevoziekenhuis schadeplichtig is ten opzichte van [eiseres] wegens schending van de zorgplicht door [gynaecoloog] en/of [uroloog sub 1].
4.20. Het voorgaande leidt de rechtbank tot de conclusie dat de vordering van [eiseres] niet voor toewijzing in aanmerking komt en dat de stellingen van partijen over het al dan niet aannemelijk zijn van schade en het causaal verband geen bespreking behoeven.
4.21. [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld en eveneens in de kosten van de deskundigen.
De kosten aan de zijde van Flevoziekenhuis worden begroot op:
- vast recht EUR 262,00
- salaris advocaat 904,00 (2,0 punten × tarief EUR 452,00)
Totaal EUR 1.166,00
De kosten voor de deskundigenberichten bedragen:
- in debet gesteld loon [professor sub 1] EUR 2.424,00
- in debet gesteld loon [professor sub 2] 840,00
- in debet gesteld vast recht 125,50
Totaal EUR 3.389,50
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Flevoziekenhuis tot op heden begroot op EUR 1.166,00, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.3. veroordeelt [eiseres] op de voet van artikel 244 van Pro het Wetboek van [Burger]lijke Rechtsvordering om aan de griffier te betalen:
* EUR 3.264,00 voor loon deskundigen
* EUR 125,50 voor in debet gesteld vast recht,
over te maken op de rekening met het nummer 56.99.90.734 ten name van MvJ Arrondissement Zwolle (548), Postbus 10067, 8000 GB Zwolle, onder vermelding van bovenstaand zaak- en rolnummer,
5.4. verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. G.A.M. Peper, mr. T.R. Hidma en mr. A.A.A.M. Schreuder en in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2010.