Uitspraak
RECHTBANK ZUTPHEN
Uit het feit dat patiënte tijdens een laparoscopie ernstig vaatletsel oploopt, kan op basis van het deskundigenbericht het vermoeden worden afgeleid dat de door de gynaecoloog gebruikte naald niet "lege artis" is ingebracht. Ziekenhuis toegelaten tot tegenbewijs. Ziekenhuis in beginsel aansprakelijk indien zij niet in haar bewijsopdracht slaagt.
Rolnummer: 49073 HA ZA 02-719
Uitspraak : 29 januari 2003
Vonnis van de meervoudige kamer voor burgerlijke zaken in de zaak tussen:
[eiseres]
wonende te [woonplaats],
eisende partij,
procureur: mr. A.J.H. Ozinga,
advocaat: mr. M.F. Hartman te Amsterdam
en
de Stichting SLINGELAND ZIEKENHUIS,
gevestigd te Doetinchem,
gedaagde partij,
procureur: mr. S.W. Knoop,
advocaat: mr. E.J. Wervelman te Utrecht.
Partijen worden in dit vonnis mede aangeduid als [de vrouw] en het Ziekenhuis.
1. Het verdere verloop van de procedure
Dit verloop blijkt uit:
het vonnis van 24 oktober 2002
het proces-verbaal van de op 26 november 2002 gehouden comparitie van partijen.
2. De vaststaande feiten
2.1 Op 2 juni 1998 heeft [de vrouw] een sterilisatie ondergaan in het Ziekenhuis. Afgesproken was dat de in het ziekenhuis werkzame gynaecoloog [[[arts a]] een laparoscopische sterilisatie onder volledige narcose zou uitvoeren. Tijdens de ingreep heeft de Verressnaald de arteria iliaca communis rechts geraakt met als gevolg fors bloedverlies in de buik.
2.2 Het operatieverslag vermeldt -voor zover van belang- het volgende:
"Type operatie: laparoscopische sterilisatie, ruptuur van arteria iliaca communis rechts, spoedlaparotomie (in eerste instantie pfannenstiel, later mediaan tot ver boven navel), tamponade en door Van [arts B] omsteken ruptuur in arteria iliaca communis.
Operatieverslag: (…) Joderen en afdekken van de buik voor klassieke laparoscopie. Incisie t.p.v. navel en inbrengen [naam]naald lege artis. Insufflatie volgens protocol tot 2 liter. Op het moment dat de trocart zou worden ingebracht, vertelt de anesthesieassistent dat er geen tensie meer is. Anesthesist [naam] wordt op de operatiekamer geroepen, toch inbrengen trocart en scoop: een klein plasje bloed in onderbuik rond uterus, verder geen duidelijke afwijkingen. Op verzoek van de anesthesist wordt de trocart weer uit de buik gehaald en gestart wordt met hartmassage, omdat er ondanks normale ECG geen output voelbaar is. Allengs wordt duidelijk dat er toch sprake moet zijn van bloedverlies in de buik, zodat overgegaan wordt tot laparotomie: in eerste instantie wordt gedacht aan bloedverlies t.p.v. de navel, zodat een pfannenstielincisie wordt gemaakt en volgens [naam] de buik wordt geopend. Met de rechterhand wordt de onderkant van de navel afgedrukt. Het bloedverlies persisteert echter en collega van [arts B] wordt op de operatiekamer ter assistentie gevraagd. Inmiddels heeft [[arts a]] de buik verder geopend middels mediane onderbuiksincisie, deze wordt door van [arts B] tot ver boven de navel verlengd. Er is inderdaad fors bloedverlies in de buik, dicht drukken van de grote vaten door van [arts B] na afdammen buik en wegduwen darmen met vele gazen. Uiteindelijk komt het bloedverlies tot staan en patiënte wordt haemodynamisch gestabiliseerd (…). Vervolgens plaatsen klem op aorta vlak boven bifurcatie en vervolgens eveneens plaatsen klemmen op arteria iliaca communis links en rechts, waarbij uiteindelijk duidelijk wordt dat er een scheurtje in de arteria iliaca communis rechts zit, vlak onder de bifurcatie over een afstand van ongeveer 11/2 cm.
(...)
Epicrise: ruptuur van arteria iliaca communis rechts, zeer waarschijnlijk t.g.v. Veressnaald bij in opzet klassieke laparoscopie, die overigens normaal verliep en lege artis werd uitgevoerd."
2.3 Het verslag van anesthesist [naam] vermeldt -onder meer- het volgende:
(...) kort na inductie anesthesie (1110) werd door gynaecoloog Veress naald in abdomen geïntroduceerd; vrijwel direct (1114) daalde het capiogram(...), hierbij geen meetbare bloeddruk.
(...)
DD verbloedingsshock
? Spoedlaparotomie (1123) forse bloeding in abdomen (liters!)
(...)
2.4 [[arts c]] gynaecoloog, heeft de hem door partijen voorgelegde vragen als volgt beantwoord:
"1. Is een beschadiging van de arteria iliaca communis met de Veress-naald te vermijden en/of dient een dergelijke beschadiging vermeden te worden?
Een intra-abdominale bloeding, veroorzaakt door de Veress-naald, is een zeldzame complicatie bij de laparoscopie, die wordt beschreven in 0,35/1000 casus.(...)
Risicofactoren die een rol kunnen spelen bij beschadiging van intra-abdominaal gelegen organen zijn (toegespitst op deze casus):
1. Ervaring operateur: de meeste complicaties treden op tijdens de eerste 100 laparoscopieën(...). Dr. [[arts a]] had tijdens het gebeuren zeven jaar ervaring als gynaecoloog, waaraan voorafgaande de opleidingsperiode. Het lijkt mij niet dat deze factor een oorzakelijk verband heeft met de complicatie.
2. Patiënte: bij patiënte zijn geen mogelijke risicofactoren aan te geven zoals bij voorbeeld een eerdere laparotomie. Verder had patiënte een normaal gewicht en een normale lengte (…)
Concluderend kan gesteld worden dat de blinde insertie van de Veress-naald (…) een laesie van de arteria iliaca communis heeft veroorzaakt. Dit berust op een moeilijk te vermijden complicatie, daar de insertie door dr [[arts a]] niet anders dan voor hem te doen gebruikelijk is, verricht is.
2. Beoordeling van het beleid na het inbrengen van de Veress-naald en het wegvallen van de pols van patiënte.
(...) Wellicht door de overdruk van de CO2 die intra-abdominaal was ontstaan, is de bloeding niet meteen geheel manifest geworden, doch gaandeweg de procedure is patiënte in een shock geraakt.
Het probleem is dat in de laparoscopie complicaties wel eens optreden bij relatief simpele ingrepen en juist wanneer zij niet worden verwacht. Bij een laparoscopische sterilisatie als deze (routine-ingreep voor een gynaecoloog) bleek dat helaas ook het geval. Dat na het inbrengen van de Veress-naald niet direct gedacht werd aan een laesie van een bloedvat, kwam omdat er daar bij aanvang geen aanwijzingen voor waren.
Dat vervolgens de trocar is ingebracht om te zien wat er intra-abdominaal aan de hand was, is retrospectief misschien niet geheel juist, maar wel begrijpelijk wanneer men zich realiseert dat het beeld van shock bij patiënte niet direct verklaard kon worden uit de handelingen die dr [[arts a]] had verricht. Immers, er waren bij insufflatie geen aanwijzigingen voor intravasale insufflatie c.q. een intravasaal geplaatste Veress-naald.
Met name wanneer wij ons realiseren dat het optreden van deze complicatie relatief zeldzaam is, zal een chirurg die een laparoscopie uitvoert voor een sterilisatie, niet bij het eerste wegvallen van de pols direct een laparotomie verrichten(...)
3. Is het verdedigbaar dat de operateur in eerste instantie heeft gekozen voor een Pfannestiel-incisie?
(...) In retrospect is het dus niet juist geweest dat er eerst een Pfannenstiel-incisie is verricht. Echter in het geval van een patiënte die voor een laparoscopische sterilisatie komt, bij wie een diagnose (bloeding) niet direct is te stellen, lijkt het mij verdedigbaar dat eerst een Pfannenstiel, c.q. bikini-incisie wordt verricht. Met name daar bij de laparoscopie, volgens verslag slechts een klein plasje bloed in het cavum Douglasi zichtbaar was. (...)"
2.5 Prof. dr. [deskundige a] en dr. [[deskundige b], gynaecologen verbonden aan het AMC, hebben de -naar aanleiding van de bij de rechtbank aanhangig gemaakte verzoekschriftprocedure- door de rechtbank gestelde vragen in een deskundigenrapport d.d. 18 januari 2002 als volgt beantwoord:
"(...)
1. Kunt u (in het kort) de anatomie van de buik en het bekken uiteenzetten, in die zin dat duidelijk wordt hoe de voor deze casus relevante structuren ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de insteekopening van de Veressnaald liggen.
(…) Bij een laparoscopie wordt de Veressnaald via de navel in de buikholte c.q. het kleine bekken gestoken. Bij een patiënt in rugligging betekent dit dat de punt van de naald pal boven de splitsing van de aorta wordt ingebracht. Om hierbij de aorta niet te raken dient men de naald onder een hoek van ± 450 in te brengen, waarbij de punt gericht is op (het midden van) de bekkenholte; de naald komt dan tussen de beide bekkenslagaders terecht. Men dient ervoor te zorgen dat de navel hierbij niet teveel naar binnen geduwd wordt, omdat de punt van de naald in dat geval, ondanks de juiste steekrichting alsnog vaatletsel kan veroorzaken. De afstand tussen de bodem van de navel en de aorta bedraagt bij dunne mensen slechts 11/2 -2 cm. (...)
2. (...)
3. Waar dient de Veressnaald terecht te komen? Hoe is in casu het traject van de Veressnaald geweest?
Zoals bij vraag 1 al aan de orde kwam, dient de punt van de Veressnaald in het kleine bekken terecht te komen. In onderhavige casus is de punt van de Veressnaald in contact geweest met de rechter arteria iliaca communis (...).
4. Welke zijn in casu de mogelijke oorzaken van het feit dat met de Veressnaald de rechter arteria iliaca communis is geraakt? Kunt u uw antwoord zo uitgebreid mogelijk toelichten?
Er zijn vijf verklaringen denkbaar voor het vaatletsel dat als complicatie optrad bij de laparoscopie van patiënte:
· Incorrecte steekrichting bij het inbrengen van de Veressnaald: indien de Veresnaald te stijl wordt ingebracht kan de splitsing van de aorta of de rechter arteria iliaca communis geraakt worden.
· De navel wordt teveel ingedrukt bij het insteken van de naald; als gevolg hiervan neemt de afstand tussen navel en aorta af en de kans navenant toe dat de naaldpunt in de vaatwand terechtkomt ondanks een juiste steekhoek. Deze situatie kan zich voordoen bij onvoldoende optillen van de buikwand tijdens het insteken van de Veressnaald. De kans hierop neemt toe bij een Veressnaald met een botte punt, of indien het weefsel ter plaatse van de navel erg stug is.
· Indien de operatietafel (ten onrechte) alvast in "Trendelenburgpositie" gebracht is, dat wil zeggen met het hoofdeinde omlaag en de steekrichting hierop niet aangepast wordt. De "standaard" steekrichting onder een hoek van ± 450 is van toepassing bij een plat op de rug liggende patiënt op een horizontale ondergrond.
· Theoretisch komen ook een abnormaal verloop van de bloedvaten, of een abnormaal hoog op de buikwand gesitueerde navel als verklaring in aanmerking.
· Een combinatie van bovenstaande factoren.
Bij dunne c.q. tengere mensen en kinderen is de kans op vaatletsel verhoogd (...). Dit speelt bij patiënte -die normaal geproportioneerd is- geen rol.
5. Is een dergelijke beschadiging (arterieletsel bij gynaecologische ingreep met Veressnaald) te vermijden? Indien dit niet altijd mogelijk is, kunt u dan aangeven met welke maatregelen de kans op een dergelijke beschadiging te minimaliseren is?
Gelukkig is een letsel van de grote vaten door de Veressnaald meestal te vermijden en derhalve zeldzaam. Dat desondanks ongelukken gebeuren, blijkt uit onderhavige casus waarbij een ervaren gynaecoloog die reeds honderden laparoscopieën verrichtte geconfronteerd wordt met deze ernstige complicatie. Naar schatting bedraagt de kans op intra-abdominaal vaatletsel 1/1000 laparoscopische ingrepen, waarvan 1/3 te maken heeft met het inbrengen van Veressnaald of trocart. (...)
De standaard techniek richt zich op het vermijden van deze complicatie: een juiste insteekrichting van de Veressnaald, dat wil zeggen onder een hoek van ± 450 waarbij de naald in de mediaanlijn wordt gericht op de bekkenholte, terwijl de buikwand opgetrokken wordt om voldoende afstand tussen de grote vaten en navel te garanderen.
(...)
6. Heeft gynaecoloog [[arts a]] tijdens onderhavige operatie, die zorg betracht, die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Voor zover dat uit de stukken is na te gaan, heeft de betrokken gynaecoloog bij de aanvang van de laparoscopie op gebruikelijke wijze gehandeld. Het operatieverslag,(...) vermeldt dat de Veressnaald lege artis werd ingebracht.(...) Er is geen reden om aan de waarheidsgetrouwheid van dit verslag te twijfelen.(...)
7. Hoe beoordeelt u het beleid na het inbrengen van de Veressnaald en het wegvallen van de pols van verzoekster? Wilt u uw antwoord zo uitvoerig mogelijk toelichten?
Het is achteraf uiterst waarschijnlijk dat het wegvallen van de pols bij een normaal ECG verklaard werd door het bloedverlies in de retroperitoneale ruimte, waarbij de bloeding pas secundair doorbrak naar de vrije buikholte.(...)
Desondanks was kortdurende inspectie van de buikholte een gerechtvaardigde tussenstap om het differentiaaldiagnostisch probleem (anafylactische shock of verbloedingshock) kort te sluiten. Al met al dient gesteld te worden dat in de gegeven omstandigheden accuraat gehandeld werd zonder verlies van teveel kostbare tijd, waardoor patiënte deze levensbedreigende complicatie heeft overleefd.
8. Acht u het verdedigbaar dat de operateur in eerste instantie heeft gekozen voor een pfannenstielincisie? Wilt u uw antwoord zo uitgebreid mogelijk toelichten.
De keuze voor een Pfannenstielincisie was ongelukkig. Dit werd al snel ingezien zodra een buik vol bloed werd aangetroffen. Het ware beter geweest indien primair een mediane laparotomie verricht was: letsel van de grote vaten stond immers hoog in de differentiaaldiagnose en ook bij een vaatletsel in de buikwand bij de navel zou de bereikbaarheid beter zijn met een mediane incisie. Afgezien van deze chirurgisch-technische argumenten bood de kritieke toestand van patiënte feitelijk geen ruimte voor enige overweging van cosmetische aard: zij was in diepe verbloedingshock en bijna dood."
3. De vordering
3.1 [de vrouw] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis
- voor recht zal verklaren dat het Ziekenhuis aansprakelijk is voor de materiële en immateriële schade die [de vrouw] lijdt als gevolg van de beschadiging van de rechter [arteria, Rb] iliaca communis en/of als gevolg van de keuze voor de Pfannenstielincisie tijdens de sterilisatie op 2 juni 1998;
- het Ziekenhuis zal veroordelen tot betaling van haar materiële en immateriële schade die zij als gevolg van de beschadiging van de rechter [arteria, Rb] iliaca communis en/of als gevolg van de keuze voor de Pfannenstielincisie tijdens de sterilisatie op 2 juni 1998 lijdt, waarvan de omvang ware op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
- het Ziekenhuis zal veroordelen in de kosten van het geding, inclusief die van het deskundigenbericht bij de rechtbank bekend onder nummer 39253 HARK 01-81, waaronder € 680,00 voor kosten deskundige.
3.2 [de vrouw] legt aan haar vorderingen tegen de achtergrond van de vaststaande feiten de navolgende stellingen ten grondslag.
Uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst vloeit voort dat op [[arts a]] de verplichting rustte om de Veressnaald zorgvuldig in te brengen. Daarbij diende hij zich te houden aan de in de literatuur en het deskundigenbericht beschreven voorzorgsmaatregelen. Nu gesteld noch gebleken is dat [de vrouw] een afwijkende anatomie heeft, is er sprake van een beschadiging die vermeden had kunnen worden. Behoudens tegenbewijs moet worden aangenomen dat, nu bij [de vrouw] een beschadiging van de arteria iliaca communis rechts is veroorzaakt met de Veressnaald, [[arts a]] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts mag worden verwacht. Tevens is er door eerst te kiezen voor een Pfannenstielincisie meer bloed in de buik gestroomd en is [de vrouw] in een diepere shock geraakt. Dit kan mede de bij [de vrouw] bestaande klachten hebben veroorzaakt dan wel verergerd. Het Ziekenhuis is derhalve aansprakelijk op grond van art. 7:462 jo Pro 6:74 BW.
4 Het verweer
4.1 Het Ziekenhuis concludeert dat de rechtbank [de vrouw] niet-ontvankelijk zal verklaren in haar vorderingen, althans haar deze zal ontzeggen met haar uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling in de kosten van het geding, die van het deskundigenbericht daaronder mede begrepen.
4.2 Op de verweren van het Ziekenhuis zal in het hierna volgende worden ingegaan.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Kern van het geschil tussen partijen is het antwoord op de vraag of [[arts a]] heeft gehandeld zoals mocht worden verwacht van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog in gelijke omstandigheden, uitgaande van de kennis en ervaring in 1998 en van de professionele standaard zoals die toen binnen de beroepsgroep gold. De vragen spitsen zich toe op het inbrengen van de Veressnaald en de keuze die [arts a] heeft gemaakt, nadat de vaatbeschadiging was ontstaan.
Inbrengen Veressnaald
5.2 [de vrouw] stelt op grond van de overgelegde literatuur en het deskundigenrapport van [deskundige a] en [deskundige b] dat de beschadiging van het bloedvat te voorkomen is als de juiste voorzorgsmaatregelen zijn getroffen. Zorgvuldig handelen bij het inbrengen van een Veressnaald houdt volgens haar in dat de operatietafel in de juiste stand is geplaatst, de buikwand ter plaatse van de navel enigszins wordt opgetild en dat de Veressnaald onder een hoek van ± 450 wordt ingebracht. Indien men zich hieraan houdt, is de complicatie slechts mogelijk bij een afwijkende anatomie, waaromtrent niets is gesteld of gebleken. Derhalve moet, nu bij [de vrouw] de Veressnaald de rechter arteria iliaca communis heeft beschadigd, behoudens tegenbewijs worden aangenomen, dat het letsel van [de vrouw] een gevolg is van verwijtbaar onzorgvuldig handelen, waarvoor het Ziekenhuis aansprakelijk is.
5.3 Het Ziekenhuis verdedigt dat [[arts a]] aan de norm heeft voldaan. Zij wijst op de omstandigheid dat op [[arts a]] een inspanningsverbintenis rust en dat voorwaarde voor beroepsaansprakelijkheid is dat een duidelijke fout is gemaakt. Volgens het Ziekenhuis kon de complicatie ontstaan doordat de punt van de Veressnaald de rechter arteria iliaca communis heeft aangestipt. Dit feit op zich is geen reden om te veronderstellen dat er niet lege artis is gehandeld. Met een beroep op de deskundigenrapporten verdedigt het Ziekenhuis dat er lege artis is gehandeld bij het inbrengen van de Veressnaald. [arts a] heeft deze complicatie zelf nog nooit eerder meegemaakt, hetgeen van belang is voor de beoordeling van de vordering. Hij hoefde met een dergelijke kans op letsel redelijkerwijs geen rekening te houden. Het enkele feit van letsel brengt nog geen aansprakelijkheid mee. Het operatieverslag geeft aan dat de Veressnaald lege artis is ingebracht. De deskundigen [deskundige a] en [deskundige b] hebben het operatieverslag als waarheidsgetrouw gekwalificeerd. Onder deze omstandigheden mist de suggestie van [de vrouw], als zou de Veressnaald onder een hoek van bijna 900 zijn ingebracht, feitelijke grondslag. De door de deskundigen opgestelde rapporten voldoen volgens het Ziekenhuis aan de daaraan te stellen eisen, zodat de rechtbank de inhoud van beide rapportages als vaststaand dient aan te nemen.
5.4 [arts c] heeft geconcludeerd dat een laesie van de arteria iliaca communis bij blinde insertie van de Veressnaald een moeilijk te vermijden complicatie is. [deskundige a] en [deskundige b] hebben gesteld dat het letsel van de grote vaten door de Veressnaald meestal te vermijden is en derhalve zeldzaam. Beide rapporten gaan uit van een kans van 3,5/1000.
Uit de overgelegde literatuur kan worden afgeleid dat [arts c] gelijk heeft voor wat betreft dunne patiënten en patiënten met een afwijkende anatomie, zoals ook [deskundige a] en [deskundige b] als mogelijke verklaring voor de vaatlaesie hebben aangegeven. Nu gesteld noch gebleken is dat bij [de vrouw] sprake is van een afwijkende anatomie en zij normaal geproportioneerd is, geldt voor haar het uitgangspunt van het rapport van [deskundige a] en [deskundige b] dat een vaatletsel van de arteria iliaca communis meestal te vermijden is.
5.5 De door [deskundige a] en [deskundige b] gegeven verklaring voor het ontstaan van het vaatletsel heeft te maken met de uitvoering van het insteken van de Veressnaald. De patiënt dient plat op de rug te liggen op een horizontale ondergrond. De Veressnaald -die geen botte punt mag hebben- dient onder een hoek van ± 450 in de richting van het kleine bekken te worden ingebracht, waarbij de buikwand bij de navel enigszins wordt opgetild. Bij uitvoering op deze wijze kan het vaatletsel worden voorkomen. Andere verklaringen voor het ontstaan van het vaatletsel zijn door de deskundigen niet genoemd.
5.6 [[arts a]] heeft in het operatieverslag aangegeven dat de Veressnaald lege artis is ingebracht. Een dergelijke omschrijving in het operatieverslag hoeft geen waardeoordeel in te houden zoals [de vrouw] stelt, maar kan een gebruikelijke term zijn om de feitelijke uitvoering van een medische handeling aan te geven. De stelling dat [[arts a]] hiermee niet aan zijn dossierplicht heeft voldaan, is te vergaand. Wel is vereist dat [[arts a]] [de vrouw] voldoende aanknopingspunten geeft om gemotiveerd haar stellingen te onderbouwen. De rechtbank begrijpt de term 'lege artis' aldus dat [[arts a]] stelt bij het insteken van de Veressnaald gehandeld te hebben conform de medisch professionele standaard hiervoor.
5.7 De verklaring van de deskundigen voor het ontstaan van het vaatletsel bij [de vrouw] is niet verenigbaar met de conclusie dat [[arts a]] de Veressnaald lege artis heeft ingebracht, omdat -naar de rechtbank begrijpt uit het deskundigenrapport- bij het juist inbrengen van de naald deze complicatie kan worden voorkomen. Hierbij neemt de rechtbank de omstandigheden in aanmerking dat [de vrouw] geen risicopatiënte was en dat [[arts a]] een ruime ervaring als gynaecoloog had. Uit het feit dat het vaatletsel zich heeft voorgedaan, kan het vermoeden worden afgeleid dat de Veressnaald niet lege artis is ingebracht. Het Ziekenhuis, dat stelt dat de Veressnaald lege artis is ingebracht, zal worden toegelaten tot tegenbewijs.
5.8 Indien het ziekenhuis slaagt in het tegenbewijs, moet ervan worden uitgegaan dat het inbrengen van de Veressnaald lege artis is gebeurd. Een duidelijke verklaring voor de complicatie is dan achteraf niet meer te geven, anders dan de door de deskundigen genoemde verklaring van een combinatie van de verschillende factoren die van invloed zijn op het ontstaan van de complicatie. In dat geval is er sprake van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Nu het criterium voor aansprakelijkheid van [[arts a]] de redelijk handelende en redelijke bekwame gynaecoloog in gelijke omstandigheden is, komt deze ongelukkige samenloop van omstandigheden niet voor risico van het Ziekenhuis.
5.9 Indien het Ziekenhuis niet slaagt in het tegenbewijs, moet worden aangenomen dat de Veressnaald niet lege artis is ingebracht, en zal de vraag beantwoord moeten worden of [[arts a]] met het veroorzaken van het vaatletsel van [de vrouw] door het niet lege artis inbrengen van de Veressnaald in strijd heeft gehandeld met hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog mag worden verwacht.
5.10 Onder verwijzing naar HR 6 november 1981 NJ 1982, 567 (bloedprik) brengt het enkele feit dat een complicatie zich voordoet, zelfs als deze vermijdbaar is, niet zonder meer aansprakelijkheid van het Ziekenhuis mee. Van belang zijn naast de aard van de ingreep, de kans op de complicatie, de ernst van de complicatie en de mogelijkheid van het nemen van voorzorgsmaatregelen.
5.11 In casu ging het om een laparoscopische sterilisatie. Dit is voor een gynaecoloog als [[arts a]] een routine-ingreep. [[arts a]] beschikte over een ruime ervaring met deze ingreep. De onderhavige vaatcomplicatie komt volgens de deskundigen voor bij 3,5/1000 patiënten, waarbij men zich moet realiseren dat hierbij de onervaren gynaecologen en risicopatiënten zijn meegewogen, zodat voor een patiënte als [de vrouw] de kans op vaatletsel voorafgaand aan de operatie in feite nog lager was. Uit het rapport van [deskundige a] en [deskundige b] leidt de rechtbank af dat de arteria iliaca communis zich dicht onder de navel bevindt, zodat de kans op vaatletsel bij het niet lege artis inbrengen van de Veressnaald groot is. Het gaat om een ernstige, levensbedreigende complicatie. De voorzorgsmaatregelen, die zich volgens het rapport van [deskundige a] en [deskundige b] richten op het vermijden van de vaatcomplicatie, zijn voor een ervaren gynaecoloog blijkbaar goed uit te voeren, nu de complicatie door [deskundige a] en [deskundige b] als zeldzaam wordt gekwalificeerd, terwijl het om een veel voorkomende ingreep gaat. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat als komt vast te staan dat [[arts a]] de Veressnaald niet lege artis heeft ingebracht, hij gehandeld heeft in strijd met hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Het Ziekenhuis is in dat geval in beginsel aansprakelijk voor de tengevolge daarvan door [de vrouw] geleden schade.
De door [[arts a]] gemaakte keuze na de vaatcomplicatie
5.12 [de vrouw] stelt dat een redelijk handelend en bekwaam gynaecoloog meteen voor een mediane incisie gekozen zou hebben, en nooit voor de Pfannenstiel. Onder verwijzing naar het rapport van [deskundige a] en [deskundige b] staat een letsel van de grote vaten hoog in de differentiaal diagnose. De kritieke toestand (verbloedingsshock en bijna dood) van [de vrouw] bood geen ruimte voor een andere benadering dan de mediane incisie.
5.13 Volgens het Ziekenhuis is de keuze van [[arts a]] voor een Pfannenstielincisie gegeven de feiten en omstandigheden zoals deze zich op het moment van de operatie hebben voorgedaan verdedigbaar, zodat geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming. Het feit dat de keuze achteraf gezien 'ongelukkig' is geweest kan daaraan niet afdoen. Zij vindt hiervoor steun in het rapport van [arts c].
5.14 Onder verwijzing naar het rapport [arts c] overweegt de rechtbank dat er bij het insteken van de Veressnaald geen directe tekenen waren dat de naald intravasaal was geplaatst, of dat insufflatie van de CO2 intravasaal had plaatsgevonden. Gegeven de omstandigheid dat op het moment dat de bloeddruk wegviel de aansluitende inspectie van de buikholte slechts een klein plasje bloed liet zien, was de keuze van [[arts a]] verdedigbaar. Uit de overgelegde literatuur blijkt dat enig bloedverlies ook kan worden verklaard door het laederen van andere, kleinere, in de buik gelegen vaten. Dat ook [[arts a]] daaraan in eerste instantie dacht, blijkt uit de in het operatieverslag opgenomen poging om het bloedverlies te stoppen met het afdrukken van de navel. Uit het rapport van [deskundige a] en [deskundige b] blijkt dat ook een anafylactische shock tot een tensiedaling kan leiden. Letsel van de grote vaten staat blijkens dit rapport hoog in de differentiaal diagnose, maar daar staat tegenover dat de complicatie, zoals alle deskundigen opmerken, zelden voorkomt. Gegeven de hectiek die op een operatiekamer ontstaat in een dergelijke situatie, gaat het om een verdedigbare keuze, niet om de beste keuze. Er is dan weinig tijd om te beslissen en op de operateur rust een grote druk om de ontstane levensbedreigende situatie het hoofd te bieden. Derhalve leidt de aanvankelijke keuze van [[arts a]] voor een Pfannenstielincisie dan ook niet tot het oordeel dat [[arts a]] op dit punt niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
5.15 Op de voet van artikel 337 lid 2 van Pro het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering zal worden bepaald dat tegen dit vonnis hoger beroep kan worden ingesteld.
5.16 Het bovenstaande leidt tot na te melden beslissing.
De beslissing
De rechtbank, rechtdoende,
laat het Ziekenhuis toe tot het leveren van tegenbewijs tegen het voorshandse oordeel dat de Veressnaaald niet lege artis is ingebracht;
bepaalt dat, zo zij het bewijs door middel van getuigen wenst te leveren, getuigen zullen worden gehoord in het gebouw van deze rechtbank, Martinetsingel 2 in Zutphen voor mr. K.H.A. Heenk, hierdoor tot rechter-commissaris benoemd, op een nader te bepalen datum;
verwijst de zaak naar de enquêterol van 12 februari 2003 om partijen in de gelegenheid te stellen opgave te doen van het aantal en de personalia van de te horen getuigen bij (tegen)getuigenverhoor alsmede om de verhinderdata over de periode van februari tot juni 2003 over te leggen, voor welk overleggen geen uitstel zal worden verleend, derhalve ambtshalve peremptoir;
bepaalt dat hoger beroep van dit vonnis kan worden ingesteld;
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mrs. A.C. de Visser, D. Vergunst en K.H.A. Heenk en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2003.
St/Hk/Vg/Vi