ECLI:NL:RBZWB:2020:6275 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Beoordeling doelmatigheid en omvang persoonsgebonden budg...

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Zittingsplaats Breda

Bestuursrecht

zaaknummer: BRE 19/1342 WLZ

uitspraak van de meervoudige kamer van 10 december 2020 in de zaak tussen

[naam wettelijk vertegenwoordiger], als wettelijk vertegenwoordiger van haar zoon [naam zoon] (hierna: [naam zoon] ), te [plaatsnaam] , eiseres,

gemachtigde: mr. C.J. de Wever,

VGZ Zorgkantoor B.V. (hierna: zorgkantoor), verweerder.

Procesverloop

In twee besluiten van 27 september 2018 (primaire besluiten 1 en 2) heeft het zorgkantoor laten weten dat twee overeenkomsten voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) gedeeltelijk worden goedgekeurd.

In het besluit van 31 januari 2019 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van eiseres tegen de primaire besluiten ongegrond verklaard.

Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.

Het beroep is besproken op de zitting van de rechtbank op 17 september 2020.

Hierbij waren aanwezig de gemachtigde van eiseres en mr. A.L.P. van Unnik namens het zorgkantoor.

De rechtbank heeft de uitspraaktermijn met zes weken verlengd.

Overwegingen

1.
Feiten

[naam zoon] , geboren op 4 februari 2003, is vanaf zijn vroege jeugd bekend met een gehoorstoornis. In september 2018 is bij hem de diagnose autisme spectrumstoornis (ASS) gesteld.

[naam zoon] had een indicatie voor zorg op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten.

In een besluit van 11 mei 2016 heeft het CIZ [naam zoon] op grond van het overgangsrecht van de Wlz vanaf 11 mei 2016 tot en met 31 december 2016 geïndiceerd voor persoonlijke verzorging (klasse 1, 1 tot 1,9 uur per week), begeleiding individueel (klasse 2, 2 tot 3,9 uur per week) en kortdurend verblijf (klasse 1, gemiddeld 1 etmaal per week).

In hetzelfde besluit heeft het CIZ [naam zoon] vanaf 1 januari 2017 voor onbepaalde tijd geïndiceerd voor het zorgprofiel VG06 voor wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering op basis van de grondslagen verstandelijke handicap en zintuiglijke handicap (gehoorstoornis).

Eiseres heeft ten behoeve van [naam zoon] over 2016 en 2017 een persoonsgebonden budget (pgb) gekregen, voor begeleiding individueel (hierna: begeleiding). Voor de begeleiding in Nederland is in 2018 een pgb voor 20 uur per week per zorgverlener toegekend.

[naam zoon] heeft in Nederland twee zorgverleners die hem begeleiden. Voor de tijd waarin hij tijdens vakanties in Marokko verblijft heeft hij twee andere zorgverleners, namelijk [naam verzorger] (hierna: [naam verzorger] ) en [naam verzorger2] (hierna: [naam verzorger2] ).

Op 28 mei 2018 is een klantadviseur van het zorgkantoor ambtshalve op huisbezoek geweest.

Eiseres heeft daarna op verzoek van het zorgkantoor nieuwe beschrijvingen van de zorg door [naam verzorger] en [naam verzorger2] en de bijbehorende zorgovereenkomsten ingediend in verband met de begeleiding gedurende de mei- en zomervakantie van 2018 in Marokko.

In het primaire besluit 1 heeft het zorgkantoor de zorgbeschrijving en zorgovereenkomst van [naam verzorger2] voor de mei- en zomervakantie van [naam zoon] in 2018 in Marokko goedgekeurd, onder de voorwaarde dat [naam verzorger2] maximaal 20 uur in plaats van 30 uur per week zorg verleent.

In het primaire besluit 2 heeft het zorgkantoor de zorgbeschrijving en zorgovereenkomst van [naam verzorger] voor de mei- en zomervakantie van [naam zoon] in 2018 in Marokko goedgekeurd onder de voorwaarde dat [naam verzorger] maximaal 20 uur in plaats van 30 uur per week zorg verleent.

2.
Standpunt van het zorgkantoor

Het zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat met een pgb voor 30 uur per week begeleiding per zorgverlener gedurende de mei- en zomervakantie in 2018 in Marokko niet op doelmatige wijze wordt voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.

Zo heeft eiseres niet aangetoond dat er meer zorg nodig is gedurende de vakanties in Marokko dan in Nederland. Bovendien valt 24-uurs toezicht / bereikbaarheid niet onder direct verleende zorg. Deze zorg mag dus niet gefactureerd worden. Ook is het niet doelmatig dat eiseres en haar partner gedurende de vakanties in Marokko alle zorg voor [naam zoon] uitbesteden. Omdat [naam zoon] minderjarig is, moet er ook gebruikelijke zorg door de ouders plaats vinden.

Het uurtarief van € 60,- is weliswaar toegestaan op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz), maar is niet doelmatig. Het is ook niet toegestaan om gemiddelden te declareren.

De doelmatigheid van de zorg weegt zwaarder dan het volledig goedkeuren van de zorgovereenkomsten. Omdat [naam zoon] in Marokko wel Wlz-zorg nodig heeft, is het niet redelijk om de zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen volledig af te keuren. Daarom worden ze goedgekeurd onder de voorwaarde dat er maximaal 20 uur per zorgverlener wordt gedeclareerd.

3.
Standpunt van eiseres

Eiseres voert aan dat [naam zoon] een verstandelijke handicap, een gehoorstoornis en autisme heeft. Hierdoor heeft hij problemen met communiceren. Dit geeft veel problemen. [naam zoon] heeft veel toezicht nodig om te voorkomen dat zijn gedrag escaleert. De indicatie van het CIZ voorziet in dat toezicht. Gedurende de vakanties in Marokko heeft [naam zoon] meer begeleiding nodig dan 20 uur per zorgverlener per week, omdat hij dan in een vreemde omgeving verblijft en er geen school is om toezicht op hem te houden.

Tijdens de mei- en zomervakantie van 2018 waren de ouders van [naam zoon] uit elkaar. Één van hen ging met [naam zoon] op vakantie naar Marokko. Het zorgkantoor suggereert ten onrechte dat de ouder die mee was geen gebruikelijke zorg leverde. [naam zoon] vader kan hem om medische redenen niet voldoende verzorgen en begeleiden. Daarvoor zijn anderen nodig. Het is onzorgvuldig dat het zorgkantoor dit niet heeft onderzocht.

Verder verleenden dezelfde zorgverleners in 2017 gedurende de vakanties in Marokko dezelfde zorg als in 2018. Toen heeft het zorgkantoor dat wél voor 30 uur per week per zorgverlener goedgekeurd.

Ook wordt door het bestreden besluit de keuzevrijheid bij de besteding van het pgb zo ver beperkt dat van een werkelijke keuzevrijheid geen sprake meer is.

Bovendien is de belangenafweging door het zorgkantoor in strijd met het Verdrag inzake de rechten van het kind (IVRK) omdat het zijn eigen belang boven dat van [naam zoon] plaatst.

4.
Regelgeving die van toepassing is

De rechtbank verwijst voor de regelgeving die van toepassing is naar de bijlage aan het slot van de uitspraak.

5.
Beoordeling door de rechtbank

5.1

De rechtbank moet beoordelen of het zorgkantoor bij de goedkeuring van de zorgovereenkomsten met [naam verzorger2] en [naam verzorger] voor begeleiding voor 30 uur per week per zorgverlener gedurende de mei- en zomervakantie in 2018 in Marokko, mocht volstaan met 20 uur per week per zorgverlener. Dit is evenveel als het aantal uren dat voor de begeleiding in Nederland is toegekend.

5.2

Omdat het gaat om goedkeuring van zorgovereenkomsten waarin meer uren aan begeleiding/toezicht zijn opgenomen dan de in Nederland toegekende 20 uren per week aan begeleiding, is het aan eiseres om aannemelijk te maken dat [naam zoon] gedurende de vakanties 10 uur per week meer zorg per zorgverlener nodig heeft.

5.3

De besluitvorming door het zorgkantoor is gebaseerd op artikel 5.16, vierde lid, aanhef en onder b, ten eerste, van de Rlz in combinatie met artikel 3.3.3, vierde lid, aanhef en onder a, van de Wlz.

5.4

Eiseres heeft volgens het verslag van het huisbezoek van 28 mei 2018 verklaard dat gedurende de vakanties in Marokko de zorg door de zorgverleners bestaat uit één op één begeleiding en toezicht. Later heeft zij een dagschema ingeleverd van de zorg die in Marokko wordt verleend.

Volgens het zorgkantoor valt een deel van het toezicht wel onder de zorgfunctie begeleiding, dus onder Wlz-zorg, maar een ander deel niet zoals het gezamenlijk eten en lunchen, het naar het strand gaan en het toezicht op het strand. Daarom is er gedurende de mei- en zomervakantie van 2018 voor 10 uur per week per zorgverlener in Marokko geen sprake van doelmatige zorg.

De rechtbank volgt het zorgkantoor hierin.

De rechtbank kan zich in beginsel voorstellen dat er voor een kind met een Wlz-indicatie als die van [naam zoon] gedurende de vakanties meer toezicht en begeleiding nodig is, omdat dan de structuur en het toezicht door school zijn weggevallen. Eiseres heeft echter niet met concrete en objectieve bewijsstukken aannemelijk gemaakt dat dat bij [naam zoon] het geval was in de mei- en zomervakantie in Marokko in 2018.

De rechtbank overweegt in dit verband dat [naam zoon] gedurende de vakanties in Nederland voldoende heeft aan 20 uur per week begeleiding per zorgverlener, terwijl ook dan de structuur en het toezicht door school zijn weggevallen. Eiseres heeft voor [naam zoon] voor die vakanties geen extra uren begeleiding gevraagd om toezicht te houden. De rechtbank ziet niet in waarom hij dan voor de vakanties in Marokko wel meer uren nodig zou hebben.

Daar komt bij dat [naam zoon] tijdens de vakanties in Marokko bij familie verblijft, dus niet in een geheel vreemde omgeving voor hem wordt gezorgd. Eiseres heeft evenmin concreet en met objectieve bewijsstukken aannemelijk gemaakt dat de vader van [naam zoon] in Marokko niet in staat was om gebruikelijke zorg te geven, naast de al voorziene twee maal 20 uur per week aan begeleiding door de zorgverleners.

Bovendien is het normaal dat ouders van minderjarige kinderen gedurende vakanties meer tijd (moeten) besteden aan hun kinderen, óók als die vakanties in het buitenland zijn en de kinderen 15 jaar zijn.

De rechtbank ziet dan ook niet in dat de situatie van [naam zoon] gedurende de mei- en zomervakantie van 2018 zó anders is dan die van andere kinderen die gedurende een vakantie met een ouder in het buitenland bij familie verblijven, dat er daardoor voor hem meer begeleiding/toezicht nodig zou zijn dan waarin is voorzien met het pgb voor twee maal 20 uur per week voor begeleiding dat het zorgkantoor heeft goedgekeurd.

Ook het standpunt van eiseres dat [naam zoon] gelet op zijn indicatie voor het zorgprofiel VG06 veel toezicht nodig heeft, kan niet leiden tot het door eiseres gewenste gevolg (60 uur zorg per week).

Allereerst omdat al een pgb voor begeleiding in Marokko voor in totaal 40 uur per week is goedgekeurd. Dit is een flink aantal uren.

Bovendien kan, zoals de Centrale Raad van Beroep (CRvB) in haar uitspraak van 2 januari 2019 (ECLI:NL:CRVB:2019:84) heeft overwogen, indien de verzekerde ervoor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het zorgprofiel begrepen zorgfunctie begeleiding. Deze situatie doet zich hier naar het oordeel van de rechtbank voor. De rechtbank wijst in dit verband ook op het bepaalde in artikel 3.3.3, eerste lid, tweede zin, van de Wlz, waaruit volgt dat wanneer men kiest voor een pgb in plaats van zorg in natura men (onder meer) afstand doet van het recht op verblijf.

De rechtbank is van oordeel dat eiseres geen gerechtvaardigd vertrouwen kan ontlenen aan de omstandigheid dat, zoals eiseres stelt, dezelfde zorgverleners in 2017 gedurende de vakanties in Marokko dezelfde zorg verleenden als in 2018 en dat het zorgkantoor toen wél een pgb voor begeleiding voor 30 uur per week per zorgverlener heeft goedgekeurd. Een pgb moet immers elk kalenderjaar opnieuw worden aangevraagd. Het standpunt van het zorgkantoor over het pgb voor 2018 berust daarom op een nieuwe beoordeling na een nieuw onderzoek. Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen heeft het zorgkantoor in het kader van het onderzoek op 28 mei 2018 een huisbezoek afgelegd en heeft eiseres een dagschema van de zorg in Marokko ingeleverd.

De rechtbank ziet niet in hoe als gevolg van het bestreden besluit de keuzevrijheid bij de besteding van het pgb zo ver wordt beperkt dat van een werkelijke keuzevrijheid geen sprake meer is. Eiseres mag immers nog steeds dezelfde zorgverleners kiezen. Het aantal goedgekeurde uren begeleiding staat hier los van.

De rechtbank concludeert dat het zorgkantoor bevoegd was om bij de goedkeuring van de zorgovereenkomsten gedurende de mei- en zomervakantie in 2018 in Marokko te volstaan met 20 uur zorg per week.

5.5

Eiseres heeft aangevoerd dat de belangenafweging door het zorgkantoor in strijd is met het IVRK omdat het zijn eigen belang boven dat van [naam zoon] plaatst. De rechtbank vat dit op als een beroep op de artikelen 3 en 24 van dat verdrag. Dit beroep slaagt niet. Volgens vaste rechtspraak van de CRvB (bijvoorbeeld de uitspraak van 25 april 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:1604) kan artikel 3 van Pro het IVRK niet worden aangemerkt als een een ieder verbindende bepaling als bedoeld in de artikelen 93 en 94 van de Grondwet. Hetzelfde geldt naar het oordeel van de rechtbank voor artikel 24 van Pro het IVRK. Gelet op haar formulering bevat ook dit artikel geen norm die zonder nadere uitwerking in nationale wet- en regelgeving direct toepasbaar is. Het artikel heeft geen directe werking.

Naar het oordeel van de rechtbank kon het zorgkantoor in redelijkheid gebruik maken van zijn bevoegdheid. Het zorgkantoor heeft het belang van de doelmatige besteding van maatschappelijke middelen afgewogen tegen het belang van [naam zoon] van voldoende zorg gedurende de mei- en zomervakantie in Marokko in 2018. Het zorgkantoor heeft voldoende oog gehad voor de belangen van [naam zoon] door gedurende die vakanties 20 uur zorg per week per zorgverlener goed te keuren omdat hij het aannemelijk vindt dat [naam zoon] ook dan die begeleiding nodig heeft.

5.6

Gelet op alles wat hiervoor is overwogen, zal de rechtbank het beroep ongegrond verklaren.

6.
Proceskosten

Er is geen reden voor een proceskostenveroordeling.

Beslissing

De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. S.A.M.L. van de Sande, voorzitter, en mr. C.E.M. Marsé en mr. M.Z.B. Sterk, leden, in aanwezigheid van mr. R.J. Tolner, griffier, op 10 december 2020 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.

De griffier is niet in de gelegenheid deze uitspraak mede te ondertekenen.

griffier voorzitter

Afschrift verzonden aan partijen op:

Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?

Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.

BIJLAGE: REGELGEVING DIE VAN TOEPASSING IS

Artikel 3.1.1, eerste lid, van de Wlz bepaalt, voor zover in dit geschil van belang, dat het op grond van deze wet verzekerde pakket de volgende vormen van zorg omvat:

a. verblijf in een instelling, met inbegrip van voorzieningen die niet ten laste van de verzekerde kunnen komen, waaronder in elk geval:

1°. het verstrekken van eten en drinken,

2°. het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde, en

3°. voor meerdere verzekerden te gebruiken of te hergebruiken roerende voorzieningen die noodzakelijk zijn voor de zorgverlening of in verband met het opheffen of verminderen van belemmeringen die de verzekerde als gevolg van een aandoening, beperking, stoornis of handicap ondervindt bij het normale gebruik van zijn woonruimte;

b. persoonlijke verzorging, begeleiding en verpleging;

(…).

Artikel 3.3.3, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat het zorgkantoor op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget verleent waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1° (…).

In het vierde lid, aanhef en onder a is bepaald dat het persoonsgebonden budget, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, wordt verleend, indien naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.

In het zesde lid is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld over de wijze waarop de hoogte van een persoonsgebonden budget wordt vastgesteld, waarbij geldt dat de hoogte toereikend moet zijn.

De algemene maatregel van bestuur die wordt bedoeld in artikel 3.3.3, zesde lid, van de Wlz, is het Besluit langdurige zorg (Blz).

In artikel 3.6.4, eerste lid, van het Blz is bepaald dat de verzekerde een schriftelijke overeenkomst sluit met iedere zorgaanbieder of mantelzorger die hij ten laste van zijn persoonsgebonden budget zorg wenst te laten verlenen.

In het derde lid is bepaald dat bij ministeriële regeling regels worden gesteld over de overeenkomst, bedoeld in het eerste lid.

De ministeriële regeling die wordt bedoeld in artikel 3.6.4, derde lid, van het Blz, is de Rlz.

In artikel 5.16, eerste lid, van de Rlz is bepaald dat de verzekerde een schriftelijke overeenkomst sluit met iedere zorgaanbieder of mantelzorger die hij ten laste van zijn persoonsgebonden budget zorg laat verlenen, behalve voor zover reeds vervoer bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel f, van de wet van die zorgaanbieder of mantelzorger is betrokken.

In het tweede lid, aanhef en onder a, is bepaald dat zorgovereenkomsten worden opgesteld volgens de meest recente door de Sociale verzekeringsbank vigerende vastgestelde toepasselijke modelovereenkomsten, die beschikbaar waren gesteld ten tijde van het afsluiten van de zorgovereenkomst, en bovendien ten minste bevatten de wijze waarop de zorgaanbieder of mantelzorger voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde.

In het derde lid is bepaald dat de overeenkomst, bedoeld in het eerste lid, de goedkeuring behoeft van het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank.

In het vierde lid is bepaald dat het zorgkantoor de goedkeuring slechts kan geven, indien:

a. de zorgovereenkomst voldoet aan de eisen, bedoeld in het tweede lid;

b. uit de omschrijving van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde, blijkt dat de overeenkomst:

1° strekt tot de inkoop van persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, huishoudelijke hulp en vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt;

(…)

In artikel 5.17, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rlz is bepaald dat het persoonsgebonden budget uitsluitend mag worden gebruikt voor het door de Sociale verzekeringsbank, op verzoek van de verzekerde, doen van betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet.

In artikel 5.18 van de Rlz is bepaald dat bij de verlening van het persoonsgebonden budget de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen worden opgelegd:

a. de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het doen betalen door de Sociale verzekeringsbank van zorg als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;

b. de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;