Uitspraak
16.5399 AWBZ
Datum uitspraak: 2 januari 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 25 juli 2016, 16/171 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. als rechtsopvolger van Achmea Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [A] hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 november 2016. Voor appellante is [A] verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman en J. Diekerhof. De Raad heeft het onderzoek ter zitting gesloten.
De Raad heeft het onderzoek heropend en het zorgkantoor in de gelegenheid gesteld om nader onderzoek te verrichten.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting is voortgezet op 18 juli 2018. Voor appellante zijn [A] en [B] verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Hartman en Diekerhof.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1986, heeft diverse aandoeningen. Zij woont bij haar ouders. CIZ heeft op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie gesteld voor zorgzwaartepakket (ZZP) 7 VG met dagbesteding. Voor de realisering van de benodigde zorg ontvangt appellante van het zorgkantoor een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz).
1.2.
Bij besluit van 12 oktober 2015 heeft het zorgkantoor, na advisering door het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE), bepaald dat appellante voor de periode van
1 januari 2016 tot 1 januari 2018 in aanmerking komt voor meer zorg dan waarop zij op grond van het geïndiceerde ZZP recht heeft. In verband hiermee wordt haar een bedrag van € 76.539,- per jaar toegekend bovenop het reguliere pgb. Hierbij heeft het zorgkantoor de voorwaarden gesteld dat er een geïntegreerd zorgplan komt, dat een gedragsdeskundige wordt ingeschakeld en dat bij de zorg thuis een professionele zorgverlener wordt betrokken. Als aan deze voorwaarden niet wordt voldaan zal een vervolgaanvraag om meerzorg worden afgewezen. Bij besluit van 22 december 2015 heeft het zorgkantoor appellante voor het jaar 2016 een pgb verleend van € 166.190,-. Dit bedrag bestaat uit het reguliere pgb van € 76.875,- (inclusief een ZZP-ophoging van € 3.371,-), het genoemde bedrag voor meerzorg van € 76.539,- en een ophoging voor huishoudelijke hulp van € 12.776.
1.3.
Bij besluit van 7 januari 2016 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 12 oktober 2015 ongegrond verklaard.
1.4.
Bij besluit van 1 maart 2016 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor het bedrag voor de meerzorg verhoogd tot € 90.080,57 per jaar bovenop het reguliere pgb. Daaraan is ten grondslag gelegd dat het passend is om 13 uur per dag te oormerken als zorg ingevolge de Wet langdurige zorg, omdat de incidenteel benodigde inzet van zorg ’s nachts en 3 uur van de inzet van zorg overdag is aan te merken als mantelzorg. Per week komt dit neer op 91 uur. Omdat appellante 5 dagdelen per week (15 uur) de zorgboerderij bezoekt, blijft 76 uur per week over voor de zorg in de thuissituatie. Voor de zorg op de zorgboerderij is het zorgkantoor uitgegaan van een tarief van € 75,- per dagdeel en voor de zorg thuis van een tarief van € 37,- per uur. Per week bedraagt het budget dan € 3.187,- en op basis van 366 dagen in 2016 komt het bedrag aan meerzorg uit op € 90.080,57 per jaar. Het zorgkantoor heeft aan de meerzorg dezelfde voorwaarden gesteld als in het besluit van 12 oktober 2015. Gelet op bestreden besluit 2 en rekening houdend met een extra bedrag van € 14.017,38 als overgangsmaatregel na het hogere pgb in 2015 heeft het zorgkantoor de verlening van het pgb voor 2016 bij besluit van 22 april 2016 gewijzigd in een bedrag van € 193.427,96.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit
1. niet-ontvankelijk verklaard wegens het ontbreken van procesbelang. Voorts heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. Daarbij is, voor zover van belang, kort samengevat overwogen dat de wijze van berekening van de meerzorg in bestreden besluit 2 de rechtbank juist voor komt.
3. Bij brief van 26 februari 2018 heeft het zorgkantoor bestreden besluit 2 nader gemotiveerd. Het zorgkantoor heeft onder verwijzing naar een nader advies van CCE een dag van 7.00 uur tot 23.00 uur als uitgangspunt genomen. Binnen deze 16 uur is het zorgkantoor uitgekomen op directe één-op-één-begeleiding bij het opstaan en ontbijt (2 uur), rond het middag- en avondeten (2 uur) en bij het naar bed gaan (2 uur). Bij de overige uren is het zorgkantoor uitgegaan van een lagere zorgintensiteit en de zorgbehoefte gelijk gesteld aan de begeleiding van één begeleider op twee cliënten. Het aantal zorguren komt dan uit op 11 uur per dag. Omdat het zorgkantoor ervan uit gaat dat niet de volledige nacht zorg hoeft te worden gegeven, maar alleen begeleiding hoeft te worden geboden bij eventuele onrust, rekent het zorgkantoor hier (gemiddeld) 2 uur per nacht voor. In totaal komt het aantal zorguren dan uit op 13 per dag, per week is dit 91 uur. Het zorgkantoor heeft voorts de in bestreden besluit 2 gehanteerde tarieven onderbouwd. Voor de dagbesteding op de zorgboerderij is een tarief van € 75,- per dagdeel aangehouden, omdat dit tarief is opgenomen in het persoonlijk plan van 17 juli 2014. Voor de zorg thuis is het zorgkantoor uitgegaan van een tarief van € 37,- per uur. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat dit tarief meer dan redelijk is, nu dit tegen het tarief van € 37,20 voor professionele zorgaanbieders, genoemd in Beleidsregel
CA-BR-1608 van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aanligt.
4. Appellante kan zich met de aangevallen uitspraak niet verenigen, voor zover daarbij het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond is verklaard, en ook niet met de nadere motivering als neergelegd in de brief van 26 februari 2018. Kort samengevat stelt appellante zich op het standpunt dat de meerzorg op onjuiste wijze is berekend en dat het zorgkantoor ten onrechte de onder 1.2 genoemde voorwaarden heeft gesteld. Verder stelt zij zich op het standpunt dat ook voor hulp bij het huishouden meerzorg had moeten worden verleend. Ten slotte voert appellante aan dat het zorgkantoor een besluit over de meerzorg voor een periode van drie jaar had moeten nemen.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling. De Raad zal hierbij eerst bezien of bestreden besluit 2 als nader gemotiveerd bij brief van 26 februari 2018 in rechte stand kan houden.
5.1.
Artikel 2.2, eerste lid, van de Rlz bepaalt voor zover van belang dat een verzekerde recht heeft op meer zorg dan waarop hij op grond van het zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van het zorgkantoor meer nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en de verzekerde op 31 december 2014 recht had op (onder meer) ZZP 7 VG.
5.2.
Artikel 5.13, tweede lid, van de Rlz bepaalt voor zover van belang dat het pgb wordt berekend door het in het indicatiebesluit opgenomen zorgzwaartepakket, indien het een verzekerde betreft die krachtens overgangsrecht beschikt over een zorgzwaartepakket krachtens de AWBZ, met toepassing van bijlage C bij deze regeling om te rekenen naar een of meer klassen, bedoeld in het eerste lid.
5.3.
Artikel 5.14, eerste lid, van de Rlz bepaalt dat een pgb dat voor meerdere vormen van zorg wordt verleend, ten hoogste de som van de met behulp van de in artikel 5.13 bepaalde bedragen bedraagt. Het tweede lid bepaalt voor zover van belang dat het zorgkantoor onder daarbij te stellen voorwaarden in het voordeel van de verzekerde kan afwijken van het eerste lid indien de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor aanspraak heeft op meer zorg als bedoeld in artikel 2.2 van deze regeling.
5.4.
Het betoog van appellante dat de berekening van het bedrag aan meerzorg niet juist is, omdat het zorgkantoor niet heeft onderkend dat zij 24 uur per dag één-op-één-begeleiding nodig heeft, slaagt niet. Appellante heeft niet met bewijsstukken aannemelijk gemaakt dat de mede op basis van het advies van CCE vastgestelde zorgbehoefte van 13 uur per dag, onvoldoende is. Ook het standpunt dat het zorgkantoor niet heeft onderkend dat zij gelet op haar indicatie voor ZZP 7 VG is aangewezen op permanent toezicht, treft geen doel. Zoals eerder overwogen (vergelijk de uitspraken van de Raad van 22 januari 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:214 en 25 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1228) kan indien de verzekerde ervoor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb worden verleend voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, voor zover daarin niet kan worden voorzien door de in het ZZP begrepen zorgfunctie begeleiding. Deze situatie doet zich hier voor.
5.5.
Nu het tarief voor woonzorg volgens de NZa-beleidsregel CA-BR-1608 voor zorgverleners die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verlenen voor 2016 € 37,20 bedroeg, kan appellante niet worden gevolgd in haar standpunt dat het zorgkantoor bij de berekening van het bedrag aan meerzorg een te laag tarief heeft gehanteerd door voor de thuis verleende zorg uit te gaan van een uurtarief van € 37,-. Het zorgkantoor heeft voorts voor wat betreft de dagbesteding kunnen uitgaan van het in het persoonlijk plan van 17 juli 2014 voor de zorgboerderij genoemde tarief van € 75,- per dagdeel.
5.6.
Het zorgkantoor heeft, na vermenigvuldiging van de omvang van de zorgbehoefte met de uurtarieven, het totaal benodigde budget vastgesteld op € 3.187,- per week. Uitgaande van 366 dagen in 2016 bedraagt het totale voor zorg benodigde bedrag € 166.634,57, waarvan na aftrek van het op grond van artikel 5.13, tweede lid, van de Rlz verstrekte reguliere pgb een bedrag van € 90.080,57 aan meerzorg resteert. Uit wat appellante verder heeft aangevoerd volgt niet dat deze berekening onjuist is of dat het aldus berekende bedrag onvoldoende is om de benodigde zorg tegen het als redelijk aangenomen bedrag in te kopen.
5.7.
Tussen partijen is gelet op het verhandelde ter zitting van de Raad van 18 juli 2018 niet in geschil dat meerzorg ook betrekking kan hebben op hulp bij het huishouden. De Raad volgt appellante echter niet in het standpunt dat het zorgkantoor in dit geval meerzorg voor hulp bij het huishouden had moeten verlenen. Uit de gedingstukken blijkt dat het door het zorgkantoor voor de jaren 2016 en 2017 verleende pgb, naast de bedragen van € 3.371,- (2016) en € 3.417,- (2017) voor hulp bij het huishouden, ook een bedrag van € 12.776,- voor die hulp bevat. Dit laatste bedrag is ontleend aan de door het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Zwartewaterland in 2015 verstrekte maatwerkvoorziening voor hulp bij het huishouden. In wat appellante heeft aangevoerd is de Raad niet gebleken dat de totaalbedragen van € 16.147,- (2016) en € 16.193,- (2017) onvoldoende zijn om de benodigde hulp bij het huishouden in te kopen.
5.8.
Een bespreking van de beroepsgrond dat het zorgkantoor ten onrechte de onder 1.2 genoemde voorwaarden heeft gesteld kan achterwege blijven. Deze voorwaarden hebben immers niet in de weg gestaan aan de verlening van meerzorg voor de jaren 2016 en 2017 en, zoals ter zitting van de Raad van 18 juli 2018 is gebleken, voor het jaar 2018.
5.9.
Het betoog dat het zorgkantoor een besluit over de meerzorg voor een periode van drie jaar had moeten nemen, slaagt ook niet. Niet valt in te zien dat de beslissing om de periode te beperken tot twee jaar in strijd is met enige geschreven of ongeschreven rechtsregel of beginsel.
5.10.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat bestreden besluit 2, als nader gemotiveerd bij brief van 26 februari 2018, in rechte stand kan houden.
5.11.
Uit de brief van 26 februari 2018 volgt wel dat het zorgkantoor de oorspronkelijk aan bestreden besluit 2 ten grondslag gelegde motivering niet langer handhaaft. Dit motiveringsgebrek wordt gepasseerd nu aannemelijk is dat dat de belanghebbenden daardoor niet zijn benadeeld. Het door dit besluit in het leven geroepen rechtsgevolg is – zij het op de nadere motivering gegeven bij brief van 26 februari 2018 – juist.
5.12.
Uit het vorenstaande volgt dat de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten moet worden bevestigd, met verbetering van de gronden.
6. Er is aanleiding om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 81,68, zijnde de reiskosten van [A] naar de zittingen van de Raad.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 81,68;
- bepaalt dat het zorgkantoor het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 124,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van H. Achtot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) H. Achtot
md