ECLI:NL:RBZWB:2020:7128 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Zorgverzekeraar handelt onrechtmatig door onvoldoende tra...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Locatie Breda

Cluster II Handelszaken

zaaknummer / rolnummer: C/02/371043 / KG ZA 20-184

Vonnis in kort geding van 26 juni 2020

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

METABLETICA,

gevestigd te Valkenswaard,

eiseres,

advocaat mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

2. de naamloze vennootschap
CENTRALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING NZV NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

3.de naamloze vennootschap
CZ ZORGVERZEKERINGEN NV, voorheen handelende onder de naam OHRA ZORGVERZEKERINGEN NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

4. de naamloze vennootschap
OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN NV,

gevestigd en kantoorhoudende te Tilburg,

gedaagden,

advocaat mr. K. Teuben te 's-Gravenhage.

Partijen zullen hierna Metabletica en CZ genoemd worden. Op verzoek van CZ is de tenaamstelling van gedaagde sub 1 ten opzichte van de tenaamstelling in de dagvaarding gewijzigd in voormelde zin.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding van 28 april 2020;
de brief van mr. Van der Mersch van 4 mei 2020 waarin zij mede namens mr. Teuben aangeeft dat partijen in verband met de coronacrisis de voorkeur geven aan een schriftelijke behandeling van het kort geding met een korte re- en dupliek;
de brief van mr. Van der Mersch van 11 mei 2020 met producties 1 t/m 12;
conclusie van antwoord van de zijde van CZ met producties 1 t/m 27;
de schriftelijke reactie van mr. Van der Mersch van 20 mei 2020 met producties 13 t/m 16;
de conclusie van dupliek van de zijde van CZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.Het geschil

2.1.

Metabletica vordert als voorlopige voorziening:

Primair:

- CZ te veroordelen om binnen 48 uur na dit vonnis een zorgovereenkomst 2020 aan te bieden overeenkomstig het door Metabletica gedane voorstel van 25 oktober 2019;

- CZ te gebieden om Metabletica op te nemen als gecontracteerde zorgaanbieder op https://zorgvinder.cz.nl

Subsidiair:

- CZ te gebieden nader in overleg te treden met Metabletica met betrekking tot het sluiten van een zorgovereenkomst voor het jaar 2020;

CZ te gebieden om met Metabletica een betaalovereenkomst te sluiten voor het jaar 2020;

- zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren;

Zowel primair als subsidiair:

CZ te veroordelen in de kosten van deze procedure.

2.2.

CZ voert verweer.

2.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

3.De beoordeling

feiten

3.1.

Tussen partijen staat het navolgende vast.

a Metabletica is zorginstelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) voor zowel jeugdigen als volwassenen. Daarbij biedt zij zowel generalistische basis GGZ (gbGGZ) als gespecialiseerde GGZ (gGGZ). Metabletica beschikt over twee praktijken in respectievelijk Valkenswaard en Budel.

b. CZ is een Nederlandse zorgverzekeraar. Zij biedt haar verzekerden natura- en restitutie-verzekeringen aan. Bij een natura-verzekering heeft de verzekerde recht op zorg. Bij een restitutie-verzekering heeft een verzekerde recht op vergoeding van de kosten van zorg. Het grootste deel van de verzekerden heeft een natura-verzekering.

c. Om aan haar zorgplicht uit hoofde van artikel 11 Zorgverzekeringswet Pro (ZvW) te voldoen koopt CZ zorg in bij zorgaanbieders. Zij sluit daartoe overeenkomsten met zorgaanbieders.

d. Tussen CZ en Metabletica is geen overeenkomst gesloten met betrekking tot het verlenen van GGZ aan de verzekerden van CZ. Metabletica is derhalve ten opzichte van CZ te kwalificeren als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

e. Bij een natura-verzekering krijgt een verzekerde die zich heeft gewend tot een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder in beginsel de behandeling volledig vergoed. Als de verzekerde zich wendt tot niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een korting op de vergoeding, teneinde de verzekerde te prikkelen zoveel mogelijk naar gecontracteerde zorgaanbieders te gaan. In de polisvoorwaarden van CZ is bepaald dat in dat geval maximaal 65-75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief wordt vergoed.

f De polisvoorwaarden van CZ bevatten sinds 2019 een cessieverbod, hetgeen inhoudt, samengevat, dat de verzekerde de vordering op CZ niet kan overdragen aan een zorgverleners met wie CZ geen overeenkomst heeft en dat de verzekerde deze zorgverlener ook geen toestemming kan geven om namens de verzekerde te declareren of een betaling in ontvangst.

g. Het inkoopbeleid van CZ met betrekking voor GGZ is voor het contractjaar 2020 neergelegd in het document “CZ Zorginkoopbeleid 2020” (hierna: het zorginkoopbeleid). Hierin zijn de uitgangspunten opgenomen die CZ hanteert bij het inkopen van zorg

h. Metabletica heeft voor 2020 een ‘aanmelding nieuwe instellingen 2020’ ingediend bij CZ.

i. Bij email van 18 juli 2019 heeft CZ Metabletica bericht dat zij voldoet aan de toegangseis en toegang krijgt tot het vervolg van de procedure. CZ heeft Metabletica een vragenlijst doen toekomen. Metabletica heeft de vragenlijst ingevuld.

j. Naar aanleiding daarvan is door CZ op 9 september 2019 aan Metabletica bericht dat Metabletica op basis van de beoordeling van de vragenlijst voldoet aan de gestelde minimale en aanvullende eisen. CZ heeft aangegeven dat zij naast de vragenlijst tevens de website beoordeelt en dat zij heeft geconstateerd dat deze niet voldoet aan de daarvoor gestelde eisen. Metabletica heeft vervolgens haar website aangepast, waarna CZ haar op 12 september 2019 heeft bericht dat zij voldoet aan de minimale en aanvullende eisen die CZ stelt aan nieuwe instellingen.

k. CZ heeft Metabletica vervolgens het offerteformat 2020 toegezonden, waarmee een voorstel kan worden gedaan voor de overeenkomst 2020. Dit voorstel betreft een omzetmaximum, aantal cliënten en de KPUC. CZ heeft daarbij aangegeven dat zij daarbij uitgaat van: geen groei in de GGZ, substitutie vanuit de gGGZ naar gbGGZ en geen stijging in de KPUC (Kosten per unieke cliënt). Voorts heeft zij aangegeven dat wanneer gbGGZ wordt opgestart er sprake zal zijn van een dalende KPUC.

l. Metabletica heeft op 13 september 2019 een ingevuld offerteformat aan CZ doen toekomen. Zij is daarbij uitgegaan van een omzetmaximum van € 2.500.000, een KPUC van € 4.264,21 en 598 cliënten (unieke cliënten gbGGZ & gGGZ totaal)

Zij heeft daarbij de navolgende toelichting gegeven:

“metabletica is de afgelopen jaren flink gegroeid, ons personeelsbestand is verdubbeld. Ten opzichte van schadelast jaar 2018 hebben we dit jaar een groei van bijna 50% in aantal cliënten. In 2020 betrekken we ook een tweede locatie in Bergeijk om cliënten in die regio beter te kunnen bedienen. Aangezien mensen daar altijd ver moeten reizen naar een GGZ instelling in Valkenswaard, Veldhoven of Eindhoven. Dit zal in 2020 zorgen voor een soortgelijke groei percentage.

Binnen metabletica vinden wij belangrijk dat ten alle tijden mensen hulp kunnen bieden die dat nodig hebben. We moeten daarom dus goed kijken dat een omzetplafond niet enkel wachtlijsten creëert. Dit is een effect wat wij zien in de regio Eindhoven en heeft deels bijgedragen aan onze groei”.

m. In reactie hierop geeft CZ bij e-mails van16 september 2019 aan dat zij de GGZ niet als een groeimarkt ziet, dat zij graag ziet dat instellingen waar mogelijk substitueren van de gGGZ naar de gbGGZ en dat binnenkomende offertes worden beoordeeld aan de hand van bij haar bekende cijfers uit het verleden. CZ concludeert dat Metabletica als omzetmaximum het vijfvoudige vraagt van hetgeen zij maximaal in één jaar in het verleden gedeclareerd heeft. Daarnaast is de geoffreerde KPUC bijna tweemaal zo hoog. De ingediende offerte kan door haar niet in behandeling worden genomen. Metabletica wordt verzocht een offerte in te dienen die past bij de bij CZ bekende realisatie uit het verleden.

n. Metabletica legt vervolgens in de e-mails van 16 en 19 september 2019 uit waarom de omzet is gestegen sinds 2018 en nog verder zal stijgen. Zij heeft aangegeven dat de omstandigheid dat de gehele GGZ-markt niet als groeimarkt wordt gezien, niet wil zeggen dat een onderneming niet zou kunnen groeien. In haar omgeving zijn een aantal instellingen failliet gegaan en een aantal praktijken gestopt, wat leidt tot meer cliënten voor Metabletica. Daarnaast is volgens Metabletica de aanname van CZ incorrect aangezien de vraag naar GGZ hulp stijgt. en dat, als CZ deze groei niet erkent, de wachtlijsten gaan toenemen. Daarnaast is Metabletica als onderneming gegroeid en groeit zij komend jaar ook, omdat ze in locatie in Bergeijk opent.

o. In reactie hierop schrijft CZ bij email van 24 september 2019 dat zij haar zorg regionaal tegen een regionaal macrokader inkoopt en dat groei van een instelling an sich geen groei van het regionale macrokader betekent. De omstandigheid dat een aantal instellingen in de regio failliet zijn gegaan en een aantal praktijken gestopt zijn is haar niet bekend en is geen verklaring om vijf maal zoveel te offreren als in het verleden gedeclareerd is. de groei van het aantal cliënten bij de instellingen staat los van de contractering die CZ afsluit voor haar verzekerden. Ten slotte heeft CZ verwezen naar hetgeen zij heeft aangegeven ten aanzien van het offerteformat 2020. CZ verzoekt Metabletica een offerte in te dienen die aansluit bij realisatie in het verleden met inachtneming van de door CZ genoemde punten.

p. Metabletica reageert hierop bij email van dezelfde datum als volgt :

‘wij groeien omdat we op meer locaties zijn/gaan vestigen.
Andere instellingen aan omzetplafonds hebben gezeten, waardoor wij wel groeien.

We kwaliteit hebben geleverd waardoor mensen voorkeur hebben voor metabletica t.o.v. van andere instellingen/praktijken.

Meer bekendheid bij huisartsen in de omgeving die meer naar ons verwijzen.
Etc.
Maar dat is verder niet eens heel relevant. U kunt niet verwachten dat wij met een offerte komen waarbij op voorhand al beken dis dat we in juni 2020 al aan het omzetplafond zitten, een offerte die niet match met de huidige aantal cliënten die we in behandeling hebben.

Ik denk dat het verstandig is dat we gaan spreken over welke uitgangssituatie we nu kunnen gaan: de realiteit of een papieren werkelijkheid. Als u aangeeft dat u blijft baseren op cijfers van 2018, terwijl we in 2020 een extra locatie openen en terwijl we in bijna 50% in fte van behandelaren zijn gegroeid, dan heeft verdere onderhandeling weinig zin.

Als u kunt aangeven dat u op z’n minst rekening wilt houden hiermee dan kunnen we dit proces voortzetten. “

q. CZ antwoordt hierop bij email van 30 september 2019 dat zij graag met Metabletica tot een contract komt voor 2020. Daarbij geeft zij nogmaals aan de GZZ niet als een groeimarkt te zien maar dat een kleine stijging ten opzichte van de omzet gerealiseerd in het verleden bij een goede onderbouwing mogelijk zou zijn. Een vervijfvoudiging van het omzetmaximum pas echter niet in het beeld dat zij heeft van de GGZ markt, zeker niet als de groei niet voortkomt uit overname van budgetten van instellingen die failliet zijn gegaan. Ten slotte geeft CZ aan te willen vernemen waarom de door Metabletica geoffreerde KPUC tweemaal zo hoog ligt als de in het verleden gerealiseerde KPUC.

r. In haar reactie op deze mail schrijft Metabletica bij email van dezelfde datum:

“Graag ga ik als eerste een misverstand uit de weg, omzet stijging vanwege faillissementen is verreweg de kleinste factor die debet is aan onze groei. Ik haalde dit voorbeeld enkel aan om duidelijk te maken dat een groei van een onderneming losstaat van groei in de gehele sector.

- meer bekendheid in voornamelijk ook de omringende gemeentes (vandaar de extra locatie in Bergeijk)
- Nagenoeg geen wachtlijsten
- Goede kwaliteit geleverd/hoge mate van tevredenheid bij zowel de cliënten als terugkomt vanuit eerstelijns verwijzers

- Nieuwe locaties waar we vestigen

Dit zijn de redenen die heel veel meer invloed hebben op onze groei. (…) En als ongecontracteerde zorgaanbieder (in ieder geval ongecontracteerd met VGZ/CZ, we hebben wel contracten met 6 van 10 zorgverzekeraars) geeft ons ook de vrijheid om als zorgaanbieder, als ggz instelling te groeien naar een omvang waarbij de continuïteit en kwaliteit van het leveren van zorg op een beter niveau komt. Zorgkosten plafonds remmen groei, niet enkel de groei inkosten maar ook de groei in omvang van de onderneming. Terwijl er juist in onze regio voldoende vraag was voor een grotere instelling (die er niet was). “.

Daarnaast heeft Metabletica CZ een nieuw offerteformat toegezonden waarin uitgaat van een omzetmaximum van € 2.290.000,= en een KPUC € 3.829,= en 598 patiënten.

Metabletica heeft deze wijziging als volgt toegelicht:

“De groei van de KPUC zit een deel vanwege het feit dat de cliënten aantal en omzetmaximum
los van elkaar zijn bepaald en de omzetmaximum met ruimere aannames (afronding van groei-percentages) is gedaan. Dit omdat we met de extra locatie in Bergeijk een mate van onzekerheid hebben en we geen wachtlijst willen creëren omdat we te conservatief zijn. Ik heb het nu met precieze cijfers het maximum vastgesteld (die matchen met aantal cliënten mutatie percentages). Daarnaast is in het omzetmaximum wel diagnostiek en behandeling kort meegenomen, in jullie berekening wordt er gedeeld door aantal cliënten die niet behandeling kort e.d. zijn. Die geeft ook een hoger KPUC dan realisatie. Daarnaast is alles gebaseerd op NZA tarieven aangezien we wel eerlijk willen vergelijken, als jullie realisatie op ongecontracteerde tarieven hanteren, zou dit ook tot een verschil gaan leiden. Gebaseerd op NZA tarieven ligt onze KPUC op ca 3520,- dit is inclusief de omzet en aantal cliënten met diagnostiek en behandeling kort end. In 2018 lag deze een procent lager, deze stijging is veroorzaakt door de stijgende nza tarieven”.

s. CZ reageert per email van 7 oktober 2019. CZ geeft aan dat ook deze groei (vier maal zo hoog als het meest uitgedeclareerde jaar) niet tot de mogelijkheden behoort. Zij verwijst nogmaals naar de eerder gehanteerde argumenten. Ten aanzien van de KPUC geeft CZ aan te toetsen aan de tarieven die Metabletica ontving als niet gecontracteerde aanbieder, dat een stijging van 1% door de stijging van de NZa tarieven mogelijk kan zijn, maar dat de geoffreerde KPUC 33% hoger is dan de KPUC 2017.

t. Metabletica reageert diezelfde dag nog dat het omzetmaximum niet 4x zo hoog ligt als in 2018. Het aantal cliënten dient als uitgangspunt te worden genomen en dat is tweemaal zo hoog als in 2018. De KPUC is gebaseerd op het NZA-tarief (85%). Het is het niet redelijk is voor de KPUC uit te gaan van de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg. Metabletica geeft aan dat CZ de ongecontracteerde, verliesgevende, tarieven los zal moeten laten en moet uitgaan van de reële situatie, gebaseerd op het aantal cliënten. Metabletica geeft vervolgens aan dat zij de offerte zal aanpassen, waarbij zij de groei er voor een groot deel uit laat, het risico op zich neemt dat ze eind 2020 misschien een patiëntenstop/wachtlijst heeft en uitgaat van een tarief van 90% van het Nza tarief. Het omzetmaximum komt dan uit op € 1.700.000,00, een KPUC op € 3.448,28 en 493 patiënten.

u. Bij email van 18 oktober 2019 stelt CZ zich op het standpunt dat zij ook het aangepaste voorstel niet kan accepteren en dat CZ geen groei toestaat in het offerteformat 2020 ten opzichte van 2017 dan wel 2018. Zij heeft in 2019 marktaandeel verloren doordat veel verzekerden zijn overgestapt naar andere verzekeraars. Dit betekent dat het kader beperkt is en er geen ruimte is voor groei in volume dan wel prijs bij instellingen die een overeenkomst als nieuwe instelling met haar sluiten. CZ kan de geoffreerde groei in aantallen en in KPUC zoals in het format is opgenomen, niet accorderen, zodat zij niet tot een overeenkomst in 2020 kan komen.

v. Nadat partijen over en weer nogmaals hun standpunten uiteen hebben gezet, doet Metabletica op 25 oktober 2019 een aangepast voorstel waarbij de groei vanwege de locatie in Bergeijk grotendeels niet wordt meegenomen en wordt uitgegaan van een NZa-tarief van 85%. Dit voorstel komt uit op een kostenmaximum van
€ 1.287.000,00, een KPUC van € 2.993,02 en 430 patiënten.

w. CZ schrijft bij email van 26 november 2019 dat zij de situatie van Metabletica met het management heeft besproken en dat daar geen andere conclusie uit is gekomen. CZ maakt geen uitzondering in de procedure voor nieuwe instellingen.

x. De advocaat van Metabletica heeft bij bief van 6 januari 2020 CZ gesommeerd haar beleid en de wijze waarop zij de voorstellen van Metabletica heeft beoordeeld te heroverwegen. in onderhandeling te treden. Daarop is door CZ afwijzend gereageerd op 23 januari 2020. CZ heeft haar eerder gedane aanbod herhaald. Voor de kaders omzetmaximum, aantal verzekerden en de KPUC gaat zij uit van:

- geen groei in de GGZ; aantal cliënten 2017 = 194

- substitutie vanuit gGGZ naar gbGGZ: aandeel gbGGZ 2017 = 4,3%

- geen stijging in de KPUC. Wanneer gbGGZ opgestart wordt zal er sprake zijn van een dalende KPUC; KPUC 2017 = 2.863,=.

y. Metabletica heeft vervolgens dit kort geding aanhangig gemaakt.

geschilpunten

3.2.

Metabletica legt aan haar vorderingen ten grondslag dat CZ jegens haar onrechtmatig handelt door haar geen zorgovereenkomst over het jaar 2020 aan te bieden voor het verlenen van specialistische GGZ en te weigeren een betaalovereenkomst met haar te sluiten. Metabletica kan als gevolg van de maatregelen die CZ heeft genomen om niet-gecontracteerde zorg te ontmoedigen niet meer op een verantwoorde financiële wijze zorg verlenen. Metabletica lijdt hierdoor schade.

3.3.

CZ beroept zich op contractsvrijheid. Op haar rust geen verplichting om met Metabletica (onder de door deze voorgestelde voorwaarden) een zorgovereenkomst te sluiten of een betaalovereenkomst aan te gaan. De eisen die CZ in het kader van de inkoop stelt zijn van meet af aan duidelijk geweest. Er kan dan ook geen sprake zijn van gerechtvaardigd vertrouwen bij Metabletica dat CZ een overeenkomst met de door Metabletica gewenste inhoud zou willen aangaan.

3.4.

Op hetgeen partijen verder ter ondersteuning van hun standpunten hebben aangevoerd, zal in het hiernavolgende – voor zover van belang – nader worden ingegaan.

Spoedeisend belang

3.5.

Het spoedeisend belang blijkt uit de aard van de vorderingen en wordt ook overigens door CZ niet betwist.

3.6.

Tussen partijen is niet in geschil dat Metabletica voldoet aan de kwalitatieve eisen die gesteld worden aan het afsluiten van een overeenkomst met een nieuwe zorginstelling.

Standpunt Metabletica.

3.7.

CZ had zich bij haar beslissing om geen zorgovereenkomst met Metabletica te sluiten op basis van het door haar gedane voorstel rekenschap dienen te geven van de gerechtvaardigde belangen van Metabletica. Door dat niet te doen heeft CZ gehandeld in strijd met de precontractuele redelijkheid en billijkheid.

Metabletica voert daartoe het navolgende aan.

(1) Metabletica is in Valkenswaard en omgeving de enige gespecialiseerde
GGZ-instelling. In de regio is er behoefte aan de zorg die Metabletica verleent. Daarom worden cliënten verwezen naar Metabletica. CZ heeft hiermee op geen enkele wijze rekening gehouden. Dit is bovendien in strijd met de wens van de minister van VWS en de NZa om vanuit oogpunt van kwaliteit van de zorg zorgovereenkomsten te sluiten.

(2) Omdat zoveel verwijzingen van cliënten hebben plaatsgevonden en plaatsvinden naar Metabletica is zij (de afgelopen jaren) enorm gegroeid. Metabletica is voor 50% afhankelijk van de inkomsten van zorg die zij verleent aan CZ-verzekerden. Als gevolg van het cessieverbod van CZ sinds 2019 heeft Metabletica een onverantwoord groot debiteurenbestand opgebouwd. Een groot deel van de patiënten betaalt te laat of niet. Er staat momenteel een bedrag open van omstreeks € 100.000, =. Hiervan is een deel definitief niet inbaar. Dit brengt een groot financieel risico mee voor Metabletica. Zij is daardoor genoodzaakt om een zorgovereenkomst dan wel een betaalovereenkomst met CZ af te sluiten. CZ weigert een betaalovereenkomst te sluiten met Metabletica. CZ wil wel een zorgovereenkomst met Metabletica sluiten maar zij stelt daarbij irreële eisen.

Indien voor het sluiten van de zorgovereenkomst moet worden uitgegaan van een omzetplafond van 2017 betekent dit dat Metabletica haar organisatie dient aan te passen, aangezien zij niet meer al haar cliënten kan behandelen. Zij zal personeelsleden moeten ontslaan. Dit kan niet van een potentiële contractspartij verlangd worden. Als Metabletica haar organisatie niet zou aanpassen wordt er geen zorgovereenkomst gesloten. Dit zal mogelijk tot haar faillissement leiden De combinatie van de door CZ gestelde eisen en genomen maatregelen brengt Metabletica in een onmogelijke positie.

(3) Door niet uit te gaan van de realiteit bij de contractering van nieuwe instellingen stelt CZ nieuwe instellingen achter ten aanzien van bestaande instellingen. Dit is niet redelijk, aangezien Metabletica aan dezelfde (kwaliteits) eisen voldoet. Het gepubliceerde inkoopbeleid van CZ bevat niet de door CZ gestelde eisen ten aanzien nieuwe instellingen met betrekking tot het omzetplafond, de KPUC en het aantal patiënten. Er is geen sprake van dichtgetimmerde voorwaarden en criteria waar CZ niet van zou kunnen afwijken en dat het omzetplafond gebaseerd moet zijn op de omzet over 2017 is nergens bepaald. Bovendien is CZ bij het bepalen van het omzetplafond, waarbij CZ ten onrechte uitgaat van de in 2017 gerealiseerde omzet, niet uitgegaan van de juiste cijfers (over 2017 en 2018) voor wat betreft aantal patiënten en verzonden declaraties maar van te lage.

Daarnaast biedt het inkoopbeleid van CZ voldoende ruimte om maatwerk toe te passen voor Metabletica. CZ had van die ruimte gebruik moeten maken in de onderhandelingen tussen partijen.

Standpunt CZ

3.8.

CZ voert het navolgende verweer.

(1) CZ heeft, overeenkomstig de zorgplicht die zij heeft ten opzichte van haar verzekerde, voldoende GGZ-zorg ingekocht bij andere zorgaanbieders in de regio.

(2) Het hanteren van een omzetplafond in zorgovereenkomsten is een legitiem middel voor een zorgverzekeraar om aan te sturen op betaalbare en doelmatige zorg en om er daarnaast voor te zorgen dat de zorgkosten voor de GGZ binnen de door de overheid vastgestelde budgettaire kaders blijven, zoals onder meer neergelegd in het Bestuurlijk Akkoord GGZ, waarin voor de periode

2019-2022 voor de GGZ een zeer beperkte volumegroei is afgesproken. Dergelijke plafonds worden al jaren gehanteerd bij het sluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders. CZ is niet gehouden om de commerciële belangen van individuele zorgaanbieders te waarborgen. Metabletica heeft zelf ingezet op groei van haar omzet (waartoe zij kennelijk ook meer personeel heeft aangenomen), terwijl zij wist of redelijkerwijs kon weten dat in een met CZ te sluiten zorgovereenkomst een omzetplafond zo worden opgenomen dat geen ruimte zou bieden voor een dergelijke groei.

(3) CZ heeft de wijze waarop zij zorg inkoopt en de eisen die zij daarbij stelt inzichtelijk gemaakt via haar Zorginkoopbeleid. Dat beleid geldt gelijkelijk voor alle aanbieders die tot dezelfde categorie behoren. Zij heeft bij alle voor 2020 gecontracteerde instellingen de omzet van 2017 tot uitgangspunt genomen, omdat dit jaar ten tijde van het contracteringsproces voor 2020 het meest recent uit gedeclareerde jaar was. Voor het volume, het aantal cliënten, heeft zij de cijfers over 2018 gebruikt. Van CZ wordt als zorgverzekeraar verlangd dat zij zich aan haar eigen inkoopbeleid houdt en dat inkoopbeleid jegens alle zorgaanbieders op gelijke wijze hanteert. CZ dient als zorgaanbieder een objectief, transparant en non-discriminatoir inkoopbeleid te voeren.

CZ heeft de offerte van Metabletica beoordeeld aan de hand van haar Zorginkoopbeleid en geconstateerd dat de wensen van Metabletica niet strookten met de eisen die in dit beleid zijn neergelegd. CZ is niet gehouden ten opzichte van Metabletica maatwerk toe te passen.

Overwegingen voorzieningenrechter

3.9.

De voorzieningenrechter stelt voorop dat het algemeen uitgangspunt bij het sluiten van overeenkomsten is dat aan partijen contractsvrijheid toekomt. Ook bij de inkoop van zorg zijn zorgverzekeraars in beginsel vrij om te bepalen met welke zorgaanbieders zij een overeenkomst willen sluiten en welke zorg zij willen inkopen tegen welke voorwaarden, behoudens voor zover beperkingen gelden op grond van publiekrechtelijke regelgeving en het algemene verbintenissenrecht. Dat CZ Groep als zorgverzekeraar tot wettelijke taak heeft om voor ieder van haar verzekerden die rechtmatige aanspraak heeft op zorg, (doelmatige en betaalbare) zorg in te kopen, betekent niet dat individuele zorgaanbieders recht hebben op een contract van het door hen verlangde model. Overeenkomstig de door de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) vastgestelde “Regeling TH / NR-011 Transparantie zorginkoopproces Zvw” mag van zorgverzekeraars wel worden verlangd dat zij een objectief, transparant en niet discriminatoir inkoopbeleid voeren. (Hof Den Bosch 7 januari 2020, ECLI:NL:GHSHE:2020:17).

Zorgplicht

3.10.

Metabletica lijkt zich onder meer te beroepen op het nalaten van CZ om te voldoen aan de zorgplicht voor haar verzekerden om voldoende GGZ-zorg te contracteren in en rond Valkenswaard, hetgeen tevens in strijd is met de gerechtvaardigde belangen van Metabletica als beoogd contractspartner. CZ heeft hiertegen feitelijk aangevoerd dat zij binnen een straal van 10 km van Valkenswaard met zes gGGZ-instellingen heeft gecontracteerd, dat zij daarnaast binnen een straal van 5 km van Valkenswaard een contract heeft met drie vrijgevestigde ggz-aanbieders en binnen een straal van 10 km met 9 vrijgevestigde zorgaanbieders. Voorts voert CZ aan dat voor zover er wachtlijsten bestaan, deze niet zodanig zijn dat de zorgplicht van CZ jegens haar verzekerden in het gedrang komt. Daarbij bestaan deze wachttijden voornamelijk in de categorie ‘pervasief”. Volgens CZ behandelt Metabletica nauwelijks patiënten die in deze categorie vallen. CZ heeft hiermee gemotiveerd betwist dat er in de regio Valkenswaard te weinig aanbod zou zijn voor de (gespecialiseerde) GGZ-zorg die door Metabletica wordt verleend. Dat CZ bij de inkoop van zorg in strijd zou handelen met de zorgplicht voor haar verzekerden is op grond van de stellingen van partijen over en weer niet aannemelijk geworden. Door partijen is geen bewijs aangebracht van hetgeen zij stellen. Nader onderzoek daartoe kan in het bestek van dit kort geding niet plaatsvinden. Zoals hiervoor overwogen geldt voorts dat de omstandigheid dat CZ als zorgverzekeraar tot wettelijke taak heeft om voor ieder van haar verzekerden die rechtmatige aanspraak heeft op zorg, (doelmatige en betaalbare) zorg in te kopen, niet betekent dat individuele zorgaanbieders recht hebben op een contract van het door hen verlangde model.

objectief, transparant en niet discriminatoir inkoopbeleid

3.11.

De bezwaren van Metabletica tegen de wijze waarop CZ met haar heeft onderhandeld en de daarbij door CZ gehanteerde uitgangspunten dienen te worden bezien in de sleutel van het vereiste dat van de zijde van CZ sprake dient te zijn van een objectief, transparant en niet discriminatoir inkoopbeleid.

3.12.

Metabletica heeft aangegeven dat zij beseft dat, indien zij een zorgovereenkomst aangaat met CZ, zij aan een omzetplafond is gebonden. Haar bezwaren richten zich niet tegen het hanteren van een omzetplafond door CZ maar tegen het feit dat daarbij wordt uitgegaan van haar omzet in 2017, terwijl haar omzet in 2019 aanzienlijk hoger was en uit het gepubliceerde inkoopbeleid niet volgt dat uitgagaan dient te worden van de omzet in 2017. CZ stelt dat zij ten aanzien van alle voor 2020 gecontracteerde instellingen “de (financiële) cijfers uit 2017 tot uitgangspunt” heeft genomen, maar voor het volume, het aantal cliënten, wel de cijfers over 2018 heeft gebruikt.

3.13.

CZ heeft de wijze waarop zij zorg inkoopt vastgelegd in haar inkoopbeleid ‘CZ Zorginkoopbeleid 2020’. CZ verwijst (onder 3.3.4. van haar Conclusie van Antwoord) naar pagina 13 en 26 van het Inkoopbeleid. Zij verwijst daarmee onder meer naar onderstaande paragraaf in bijlage 1 bij het Zorginkoopbeleid, die zij ook gedeeltelijk in haar conclusie van antwoord weergeeft:

3.14.

De voorzieningenrechter kan uit voormelde paragraaf niet afleiden dat voor het bepalen van het omzetplafond dient te worden uitgegaan van de (financiële) cijfers uit 2017, als uitgangspunt. CZ heeft weliswaar onder 5.8. en 5.9. in haar conclusie van antwoord een toelichting gegeven op haar inkoopbeleid, maar deze biedt niet de gewenste duidelijkheid. Niet alleen is de toelichting onduidelijk, aangezien in 5.8. wordt vermeld “CZ gaat voor
allezorgaanbieders bij de inkoop voor het jaar 2020 in beginsel uit van de omzet over het jaar 2017” en in 5.9 “ Ook voor bestaande instellingen geldt immers dat CZ in haar inkoopbeleid in beginsel uitgaat van een omzetmaximum over 2020 dat gelijk ligt aan het niveau van 2019”, maar daarnaast klemt dat niet duidelijk is hoe zulks volgt uit de toepasselijke bepalingen van het Zorginkoopbeleid 2020 en hoe dit ten aanzien van nieuwe zorgverleners volgens het Zorginkoopbeleid 2020 dient te worden toegepast. Daarnaast worden blijkens voormelde paragraaf door CZ kennelijk varianten aangeboden, waarvan echter niet is gebleken in de onderhandelingen tussen Metabletica en CZ.

3.15.

CZ baseert de door haar voorgestelde KPUC op het maximum dat zij aan Metabletica heeft betaald als niet- gecontracteerde zorgaanbieder oftewel 65-75% van het gemiddeld afgesproken tarief.

3.16.

De vergoeding 65-75% van het gemiddeld afgesproken tarief is gebaseerd op het bepaalde in artikel 13 lid 1 van Pro de Zorgverzekeringswet waarin is bepaald dat indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, hij recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. Deze vergoeding is lager om te stimuleren dat de verzekerde gebruikt maakt van gecontracteerde zorg. Indien CZ met Metabletica een overeenkomst sluit op grond waarvan Metabletica gecontracteerde zorg verleent vervalt de reden voor de lagere vergoeding. CZ geeft aan dat zij met alle nieuwe instellingen voor 2020 en lagere KPUC is overeen gekomen dan in het voorafgaande jaar. Metabletica voert terecht aan dat zij dat niet kan controleren, waarbij klemt dat dit niet zonder meer volgt uit het bepaalde in het Zorginkoopbeleid 2020. Ook volgt hieruit niet wat de hoogte is van de overeengekomen KUPC bij andere nieuwe instellingen.

3.17.

Metabletica heeft in haar conclusie van repliek gesteld dat CZ met betrekking tot het bepalen van haar omzetplafond uitgaat van onjuiste (te lage) cijfers; deze stroken niet met het aantal cliënten en de door Metabletica verzonden declaraties. De cijfers die CZ hanteert wijken ver af van de cijfers in de door de accountant van Metabletica gecontroleerde boekhouding. CZ is in haar conclusie van dupliek niet op dit verwijt ingegaan.

3.18.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is het inkoopbeleid van CZ ten aanzien van nieuwe instellingen, althans voor zover dat ten aanzien van Metabletica is gehanteerd, onvoldoende transparant, zowel ten aan zien van de bepaling van het omzetplafond als ten aanzien van de bepaling van de hoogte van de KUPC. Tussen het bepaalde in het document Zorginkoop 2020 en hetgeen -voor zover daarvan sprake is - is aangeboden aan Metabletica, is geen heldere aansluiting te maken.

3.19

Blijkens het Bestuurlijk akkoord Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) 2019-2022, ondertekend door een aantal branche- en beroepsorganisaties in de GGZ, Zorgverzekeraars Nederland en de staatssecretaris van VWS is het de bedoeling dat contractering van de zorg wordt gestimuleerd. Hoewel CZ contractsvrijheid heeft, mag van haar als (mede)uitvoerder van voormeld akkoord verwacht worden dat zij in het kader van de onderhandelingen tussen partijen over de te sluiten zorgcontracten zeer zorgvuldig te werk gaat. Er bestaan tussen partijen nog flinke onduidelijkheden met betrekking tot de door CZ gehanteerde uitgangspunten voor het bepalen van het omzetplafond en de KPUC, waarbij de door CZ gehanteerde uitgangspunten maar gedeeltelijk blijken niet uit het inkoopbeleid. Partijen verschillen voorts, zoals tijdens de procedure is gebleken, van mening over de in het verleden gedeclareerde omzetten en patiënten aantallen. Bij dergelijke onduidelijkheden ligt het in de rede om daadwerkelijk overleg te voeren met elkaar. Door Metabletica zijn aan CZ diverse voorstellen met betrekking tot de te sluiten zorgovereenkomst gedaan en deze zijn alle door CZ afgewezen zonder een concreet tegenvoorstel te doen. CZ heeft niet aangegeven hoe zij de ruimte, die er volgens haar wel is met betrekking tot het financiële plafond en die ook lijkt te zijn besloten in het document Zorginkoop 2020, in het kader van de onderhandelingen heeft ingevuld. CZ is niet ingegaan op verzoeken van Metabletica om elkaar tijdens de onderhandelingen te spreken.

3.2

Dat neemt niet weg dat CZ niet gehouden is Metabletica een zorgovereenkomst 2020 aan te bieden overeenkomstig het door Metabletica gedane voorstel van 25 oktober 2019. Partijen hebben daarover immers geen wilsovereenstemming bereikt. De primaire vordering wordt afgewezen.

3.21.

Voornoemde factoren in samenhang bezien brengen wel met zich mee dat CZ jegens Metabletica, gelet op de gerechtvaardigde belangen van Metabletica tijdens de onderhandelingen, niet heeft gehandeld zoals het een zorgverlener tijdens pre-contractuele onderhandelingen betaamt. Daarmee heeft zij onrechtmatig gehandeld jegens Metabletica.

3.22.

Metabletica heeft subsidiair gevorderd dat CZ de onderhandelingen met Metabletica te hervatten. De enkele omstandigheid dat Metabletica gelet op het verloop van de onderhandelingen deze heeft afgebroken en deze procedure is gestart brengt niet - zoals door CZ is betoogd - met zich mede dat deze vordering niet kan worden toegewezen. Het voortzetten van de onderhandelingen met inachtneming van hetgeen is overwogen in dit vonnis zal worden toegewezen.

3.23.

Hetgeen is overwogen ten aanzien van de contractsvrijheid van CZ breng in beginsel met zich mede dat CZ niet gehouden is een betaalovereenkomst met Metabletica aan te gaan. Het niet-aangaan van een betaalovereenkomst met Metabletica kan onder omstandigheden onrechtmatig zijn namelijk indien voldaan is aan de criteria als uiteengezet in het arrest van de Hoge Raad van 14 juli 2017 (Compaen, ECLI:NL:2017:1355. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft Metabletica onvoldoende aannemelijk gemaakt dat haar financiële belangen zwaarder wegen dan de door CZ gestelde belangen.

Proceskosten

3.24.

CZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld De kosten aan de zijde van Metabletica worden begroot op:

- kosten dagvaarding € 101,82

- griffierecht € 656,00

- salaris advocaat
€ 980,00

Totaal € 1.737,82

4.De beslissing

De voorzieningenrechter

4.1.

gebiedt gedaagden in nader overleg te treden met eiseres met betrekking tot het sluiten van een zorgovereenkomst voor het jaar 2020 met inachtneming van hetgeen in dit vonnis is overwogen;

4.2.

veroordeelt gedaagden in de proceskosten, aan de zijde van eiseres tot op heden begroot op € 1.737,82;

4.3.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

4.4.

wijst af het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. Van den Heuvel en in het openbaar uitgesproken op 26 juni 2020.

Zorgverzekeraar handelt onrechtmatig door onvoldoende transparant inkoopbeleid en weigering zorgovereenkomst

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

1.De procedure

2.Het geschil

3.De beoordeling

feiten

4.De beslissing