Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE
Sector Bestuursrecht
Enkelvoudige Kamer
Reg.nr.: AWB 01/870
UITSPRAAK
in het geschil tussen:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. M.J.G. Peters, advocaat te Zwolle,
en
OWM Groene Land Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Zwolle, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder d.d. 25 juni 2001, nummer 401111490.
2. Ontstaan en loop van de procedure
Bij besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder geweigerd de kosten van een behandeling in de Alpha Klinik in Duitsland te vergoeden.
Tegen dit besluit is op 13 oktober 2000 een bezwaarschrift ingediend.
Naar aanleiding van dit bezwaarschrift is op 9 januari 2001 een hoorzitting gehouden, waarbij eiseres in de gelegenheid is gesteld om het bezwaarschrift mondeling toe te lichten.
Bij het bestreden besluit is het bezwaar ongegrond verklaard.
Op 3 augustus 2001 is tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingezonden.
Bij schrijven van 29 november 2001 heeft verweerder nog enige vragen van de rechtbank beantwoord.
Het beroep is op 18 februari 2002 ter zitting behandeld.
Eiseres is in persoon verschenen, bijgestaan door mw. mr. Peters,voornoemd.
Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mw. mr. W. Autar.
Bij beslissing van 22 februari 2002 heeft de rechtbank bepaald dat het onderzoek wordt heropend.
Bij brief van gelijke datum heeft de rechtbank verweerder nadere vragen gesteld.
Verweerder heeft bij brief van 22 maart 2002 geantwoord. Namens eiseres is op 22 april 2002 een schriftelijke reactie op dit antwoord ingezonden, met een bijlage. Verweerder heeft bij brieven van 13 juli 2002 en 21 augustus 2002 nog enkele stukken ingezonden.
Behandeling van het geding is voortgezet ter zitting van 18 september 2002.
Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mw. mr. Peters,voornoemd. Voor verweerder is verschenen mr. M.B. Gschwind.
3. Motivering
In geding is de vraag of het bestreden besluit in rechte kan worden gehandhaafd. De rechtbank gaat bij de beoordeling van deze laatste vraag uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiseres heeft sinds enige jaren rugklachten, waarvoor zij onder behandeling is geweest bij de St. Maartenskliniek te Nijmegen. Deze kliniek heeft bij schrijven van 27 september 2000 aangegeven ten aanzien van de behandeling van eiseres een conservatief beleid aan te houden.
Op 28 september 2000 heeft eiseres verweerder verzocht de kosten van een behandeling in de Alpha Klinik te München, Duitsland, te vergoeden. De behandeling bestaat uit een implantatie van een discusprothese L4/L5. De geschatte kosten voor de operatie bedragen DM 36.084,60.
Bij besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder de gevraagde vergoeding afgewezen, waarbij is overwogen dat de behandeling zijn nut nog niet heeft bewezen en dat de behandelend specialist in Nederland de behandeling niet ondersteunt. Bovendien is de Alpha Klinik niet door verweerder gecontracteerd.
Eiseres heeft op 6 oktober 2000 de implantatie van de discusprothese ondergaan in de Alpha Klinik te München.
Naar aanleiding van het door eiseres aangetekende bezwaar tegen het besluit van 4 oktober 2000 heeft verweerder advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dit college heeft op 8 juni 2000 advies uitgebracht, waarna het bezwaar van eiseres ongegrond is verklaard.
3.1 Beoordeling van het beroep
Tussen partijen is in geding de vraag of de behandeling die eiseres in de Alpha Klinik te München heeft ondergaan voor vergoeding in aanmerking dient te komen.
Verweerder stelt zich op het standpunt dat de geneeskundige behandeling die eiseres in de Alpha Klinik heeft ondergaan niet als een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet kan worden aangemerkt, omdat de behandeling in de kring der beroepsgenoten niet gebruikelijk is. De discusprothese-operatie wordt door de Werkgroep Wervelkolom van de Nederlandse Vereniging voor Orthopaedie nog als een experimentele behandeling beschouwd, aldus het advies van de medisch adviseur van het CVZ.
Van de zijde van eiseres is gewezen op een arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001( Smits/Peerbooms) en betoogd dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij is verwezen naar publicaties in een tweetal medische tijdschriften uit 1994 en 1997.
Verder is aangevoerd dat in de Isala-kliniek in Zwolle door neurochirurgen eveneens een kunstdiscus-operatie wordt uitgevoerd, welke is beschreven in een door eiseres overgelegde publicatie van het neurochirurgisch Centrum Zwolle d.d. 19 april 2002. Het betreft hier eenzelfde operatie als de operatie die eiseres heeft ondergaan; slechts het type kunstdiscus is anders.
Ook is namens eiseres een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel; er is op gewezen dat verweerder aan een patiënt die dezelfde operatie als eiseres heeft ondergaan in de Alpha Klinik te München wél een vergoeding heeft verstrekt, ter hoogte van het maximale bedrag dat verweerder had moeten uitkeren als de behandeling in Nederland was ondergaan. Het betrof hier weliswaar een particulier verzekerde, maar het mag naar het oordeel van eiseres niet zo zijn dat een ziekenfondsverzekerde anders wordt behandeld dan een particulier verzekerde. Overigens is eiseres inmiddels ook bekend geworden dat verweerder aan een ziekenfondsverzekerde eenzelfde tegemoetkoming in de kosten heeft verstrekt.
Naar aanleiding van deze laatste grieven van eiseres heeft de gemachtigde van verweerder er ter zitting van 18 september 2002 nogmaals op gewezen dat ten aanzien van een ziekenfondsverzekerde de bepalingen van de Ziekenfondswet en aanverwante regeling in acht genomen moeten worden, terwijl dat niet het geval is ten aanzien van particulier verzekerden, die in beginsel via aanvullende verzekering hun eigen verstrekkingenpakket kunnen samenstellen, terwijl daarnaast in uitzonderlijke gevallen de mogelijkheid bestaat een zogenoemde “coulance-vergoeding” te geven uit een speciaal daarvoor bestemd “potje”.
De gemachtigde van verweerder heeft hierbij benadrukt dat het geen beleid is van verweerder om een dergelijke “coulance-vergoeding” te geven in geval van een experimentele behandeling.
De rechtbank stelt voorop dat op basis van de huidige wetgeving verschillen (kunnen) bestaan tussen het verstrekkingenpakket waarop ziekenfondsverzekerden krachtens de Ziekfondswet en de op die wet gebaseerde regelgeving recht hebben en het verstrekkingenpakket dat voorwerp kan zijn van een particuliere verzekering. Overigens merkt de rechtbank op dat in de brief aan de particulier verzekerde patiënt waarop eiseres doelt is vermeld dat de onderhavige behandeling in het buitenland buiten de polisvoorwaarden valt.
Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat het kennelijk voorkomt dat verweerder zowel aan paritculier verzekerden als aan ziekenfondsverzekerden in bijzondere gevallen een zogenoemde “coulance-vergoeding” toekent. Gelet op het feit dat het hier, zoals de gemachtigde van verweerder ter zitting nogmaals nadrukkelijk heeft verklaard, uitsluitend gaat om bijzondere gevallen, kan een beroep op het gelijkheidsbeginsel niet slagen.
In het arrest van 12 juli 2001 heeft het Europese Hof van Justitie zich uitgesproken over de vraag of het toestemmingsvereiste voor behandeling in het buitenland, bedoeld in artikel 9, vierde lid van de Ziekenfondswet (Zfw), juncto artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekeringen al dan niet in strijd is met artikel 59 en Pro 60 van het EG-verdrag. Het Hof heeft in dit arrest voor recht verklaard dat de artikelen 59 en 60 van het EG-verdrag zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lid-staat, waaronder Nederland, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lid-staat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en die de verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, in de eerste plaats dat de beoogde behandeling als “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” kan worden aangemerkt, welk criterium eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt, en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is, mits evenwel
- het vereiste van de “gebruikelijkheid” van de behandeling aldus wordt uitgelegd, dat de toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, en
- de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Bij uitspraak van 22 augustus 2001 heeft de rechtbank te Middelburg, gepubliceerd in RZA 2001/100, in een aan onderhavige beroepszaak gelijk geval, vastgesteld dat de chirurg Zeegers schriftelijk heeft meegedeeld dat hij nooit aan een wetenschappelijke evaluatie is toegekomen en een in Amerika in april 2000 gestart zuiver wetenschappelijk onderzoek naar de meerwaarde van de discusprothese nog gaande is.
Verweerder heeft in de onderhavige zaak een copie overgelegd van een artikel in medisch contact van 26 april 2002, waaruit blijkt dat de Nederlandse Orthopaedische Vereniging zich onveranderd op het standpunt stelt “dat de implantatie van een discusprothese een wetenschappelijk niet onderbouwde behandeling is, met een techniek die het experimentele stadium nog niet is ontstegen”.
Hoewel uit de namens eiseres overgelegde artikelen (en ook uit evenbedoeld artikel) blijkt dat de in geding zijnde discusprothese-operatie al jarenlang wordt uitgevoerd, is de rechtbank op basis van de thans voorhanden gegevens niet tot de overtuiging gekomen dat verweerders standpunt dat deze ingreep naar gangbare medische maatstaven nog als experimenteel wordt aangemerkt en derhalve niet als “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” kan worden aangemerkt, onjuist is.
Het feit dat in het Neurochirurgisch Centrum Zwolle de betrokken ingreep eveneens wordt uitgevoerd en dat uit het voorlichtingsmateriaal van dit centrum blijkt dat inmiddels (kennelijk in de afgelopen 10 jaar) in enkele centra al honderden Prodiscs zijn ingebracht heeft de rechtbank niet tot een ander oordeel kunnen brengen. Uit dit voorlichtingsmateriaal valt geenszins op te maken dat de betrokken ingreep gebruikelijk is in de betekenis die daaraan door het Europees Hof van Justitie is gegeven, te weten door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden.
Ter zitting heeft de gemachtigde van eiseres nog aangevoerd dat verweerder ten onrechte niet is ingegaan op de vraag naar de noodzaak van de ingreep.
Te dier zake deelt de rechtbank het standpunt van verweerder dat aan beantwoording van deze vraag pas wordt toegekomen als vaststaat dat de behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Nu deze laatste vraag in het onderhavige geding ontkennend moet worden beantwoord is verweerder terecht niet ingegaan op de vraag of de ingreep voor de geneeskundige verzorging van eiseres medisch noodzakelijk was.
Gelet op het vorenoverwogene wordt het beroep van eiseres ongegrond verklaard.
De rechtbank ziet geen aanleiding een partij te veroordelen in de kosten die de andere partij in verband met de behandeling van het beroep heeft moeten maken.
Wél hecht de rechtbank er aan om –zij het nadrukkelijk ten overvloede- op te merken dat de gang van zaken rond het al dan niet vergoeden van de kosten van de onderhavige ingreep (al dan niet hier te lande en al dan niet onder de juiste code verricht) door de verschillende verzekeraars en in casu ook door verweerder, als zeer onbevredigend is te kenschetsen. Dit wordt mede veroorzaakt door de inhoud van de voorhanden publicaties, waaruit blijkt van verschillen in opvatting tussen de diverse medisch specialisten en kennelijk ook tussen specialisten van verschillende disciplines, maar ook door verweerder zelf, aangezien in uitzonderingsgevallen kennelijk wél tot vergoeding van (een deel van) de kosten wordt overgegaan, hetgeen – naast de hiervoor bedoelde verschillen in opvatting bij de medici– eveneens afbreuk doet aan het principiële karakter van verweerders standpunt inzake het niet in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke karakter van de onderhavige ingreep.
4. Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Gewezen door mw mr. J.J. Szauer-Bos en in het openbaar uitgesproken op 30 oktober 2002 in tegenwoordigheid van mw W. Veldman als griffier.
Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
afschrift verzonden op