Uitspraak
02/6146 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM Ziekenfonds Het Groene Land U.A. , gevestigd te Zwolle, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. M.J.G. Peters, advocaat te Zwolle, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle van 30 oktober 2002, reg.nr. 01/870 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is gevoegd behandeld met de zaken, aanhangig onder registratienummers 02/2490 ZFW en 02/5190 ZFW ter zitting van de Raad op 3 november 2004, waar appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Peters, voornoemd en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door R.W. Bestebreurtje, juridisch medewerker, en
drs. H. van Nes, medisch adviseur, beiden werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Appellante heeft sedert 1991 rugklachten en is sedert 1994 onder behandeling geweest van verschillende orthopedisch chirurgen verbonden aan de Sint Maartenskliniek te Nijmegen. In september 2000 heeft de orthopedisch chirurg D.B. van der Schaaf, werkzaam bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, aangegeven dat besloten is verder een conservatief beleid, zijnde pijnbestrijding en fysiotherapie, aan te houden en dat het uitermate onwaarschijnlijk wordt geacht dat een spondylodese het gewenste effect zal opleveren.
Op 21 september 2000 heeft appellante drs. W.S. Zeegers, orthopedisch chirurg in de Alpha Klinik te München (Duitsland), geconsulteerd. Deze arts heeft te kennen gegeven een oplossing te zien voor appellantes rugklachten door het plaatsen van een discusprothese.
Vervolgens heeft appellante gedaagde op 28 september 2000 verzocht om vergoeding van kosten verband houdende met een voorgenomen operatieve ingreep, bestaande uit het implanteren van een discusprothese in de Alpha Klinik te München.
Gedaagde heeft de aanvraag van appellante bij besluit van 4 oktober 2000 afgewezen.
Op 6 oktober 2000 is appellante in de Alpha Klinik geopereerd door drs. W.S. Zeegers, waarbij een discusprothese is geplaatst.
Bij besluit van 25 juni 2001 heeft gedaagde het bezwaar tegen het besluit van 4 oktober 2000 ongegrond verklaard.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 25 juni 2001 bij uitspraak van
30 oktober 2002 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
Appellante stelt zich op het standpunt dat het aanbrengen van een discusprothese als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. Daarbij heeft naar haar mening te gelden dat de gebruikelijkheid van die behandeling wordt bepaald aan de hand van de maatstaven die het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) in zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 heeft geformuleerd. Daarvan uitgaande heeft appellante er op gewezen dat deze behandeling door de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers van 1989 tot 1 augustus 2000 is uitgevoerd in het Maaslandziekenhuis te Sittard en aansluitend in de Alpha Klinik te München. In Nederland is de ingreep tot 1 augustus 2000 door ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen vergoed onder de CTG-code voor ventrale spondylodese. Sinds de tweede helft van 2002 wordt de behandeling vergoed en uitgevoerd in ziekenhuizen in Zwolle en Alkmaar. De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd in een aanzienlijk aantal landen, daaronder begrepen België, Frankrijk, Italië, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Gesteld wordt dat wereldwijd meer dan 7000 rugpatiënten op die manier zijn behandeld. Gewezen is op diverse publicaties waarin de klinische ervaringen met deze behandeling zijn beschreven. Voorts is aangevoerd dat de behandeling vergoed wordt door Krankenkassen en andere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, door mutualiteiten in België en door Franse ziektekostenverzekeraars. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) heeft voor de Charité, een bepaald type discusprothese, na onderzoeken in oktober 2004 een veiligverklaring afgegeven. Appellante heeft benadrukt dat zij in Nederland was uitbehandeld en dat de uitgevoerde operatie succesvol is geweest. Tenslotte heeft appellante een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel.
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de discusprothese niet gebruikelijk kan worden gevonden aangezien deze door de internationale wetenschap onvoldoende is onderzocht. Met name ontbreken betrouwbare onderzoeken over de effecten op lange termijn. Tot augustus 2000 heeft vergoeding van de discusprothese plaats gevonden omdat indertijd niet duidelijk was dat het om een andere behandeling ging dan een ventrale spondylodese. Gedaagde baseert zijn standpunt onder meer op adviezen van zijn medisch adviseurs, het advies van de de Commissie verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen van 8 juni 2001, een brief d.d. 13 oktober 2000 van dr. C.M.T. Plasmans, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aan Zorgverzekeraars Nederland en een artikel van een aantal orthopedisch chirurgen uit academische ziekenhuizen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTG) van 31 augustus 2002 waarin de resultaten van studies uit verschillende landen zijn geëvalueerd en waarbij -onder meer in verband met de risico’s van prothese-gerelateerde complicaties op langere termijn en het ontbreken van voldoende betrouwbare lange termijnresultaten in de literatuur- het plaatsen van een discusprothese is aangemerkt als experimentele chirurgie.
De Raad, zich beperkende tot het punt van geschil, overweegt het volgende.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .
Uit eerdergenoemd arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De Raad is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van 28 september 2000 tot 25 juni 2001, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat
- de in binnen- en buitenland gepubliceerde onderzoeken veelal tot de conclusie
komen dat nader onderzoek omtrent de effecten op langere termijn nodig is;
- de Nederlandse Orthopedische Vereniging van mening is dat nader onderzoek
moet worden gedaan naar de lange termijneffecten en dat niet gebleken is dat de
ledenraad zich van de brief van zijn voorzitter van 13 oktober 2000 heeft
gedistantieerd;
- gezaghebbende specialisten in Medisch Contact van 26 april 2002 een
vergelijkend randomized controlled trial met typen van spondylodese
noodzakelijk hebben geacht teneinde de theoretische voordelen van de
discusprothese met name ook wat betreft de lange termijneffecten te kunnen
beoordelen;
- een aantal aan academische ziekenhuizen verbonden orthopedisch chirurgen in
NTG van 31 augustus 2002 het plaatsen van een discusprothese - onder meer
wegens het ontbreken van betrouwbare lange termijn resultaten in de
internationale literatuur - als experimentele chirurgie aanmerken;
- de orthopedisch chirurg drs. Zeegers zelf heeft erkend dat nog onderzoek moet
worden gedaan naar de effecten op langere termijn;
- ten tijde in geding niet is gebleken van gezaghebbende meningen van
buitenlandse en binnenlandse specialisten dat onderzoek naar de effecten op
langere termijn achterwege kan blijven;
- onderzoek in binnen- en buitenland omtrent de effecten op langere termijn ten
tijde in geding ontbreekt;
- eerst in het najaar van 2002 in ziekenhuizen te Zwolle en Alkmaar onderzoek is
begonnen naar de effecten op langere termijn;
- eerst in oktober 2004, dus na het tijdvak in geding, de resultaten van de
beoordeling door de FDA bekend zijn gemaakt.
Het feit dat de tot 2000 door drs. Zeegers in Nederland toegepaste discusprothesebehandeling is vergoed door Nederlandse ziekenfondsen doet aan het voorgaande evenmin af, reeds omdat de behandeling -zonder medeweten van de ziekenfondsen- onder een andere aanduiding (ventrale spondylodese) is gedeclareerd en als zodanig is vergoed.
Voorts kan de stelling dat het aanbrengen van een discusprothese wel zou worden vergoed door -onder meer- de Krankenkassen in Duitsland, niet tot het oordeel leiden dat deze behandeling in de internationale medische wetenschap ten tijde in geding wel voldoende beproefd en deugdelijk was bevonden. De Raad merkt in dit verband op dat geen inzicht is verschaft in de beoordeling die tot de gestelde vergoeding zou hebben geleid.
Ten slotte overweegt de Raad dat het beroep van appellante op het gelijkheidsbeginsel geen doel treft. Appellante heeft aangevoerd dat gedaagde aan een met name genoemde (particulier) verzekerde wel de kosten die verband houden met een soortgelijke operatie in de Alpha Kliniek heeft vergoed. De Raad wijst die grief af omdat er geen sprake is van een ‘gelijk geval’. Het betrof in de genoemde situatie immers een bij gedaagde particulier verzekerde persoon die, naar gedaagde onweersproken heeft gesteld, uit coulance een onverplichte vergoeding uit gedaagdes eigen middelen heeft ontvangen.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 december 2004.
(get). M.I. ’t Hooft.
(get). C.H.T.W. van Rooijen.
HE/27124