Uitspraak
202001247/1/A2.
Datum uitspraak: 14 juli 2021
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op het hoger beroep van:
[appellant], wonend te [woonplaats],
tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 23 januari 2020 in zaak nr. 18/4495 in het geding tussen:
[appellant]
en
de minister voor Medische Zorg.
Procesverloop
Bij besluit van 29 mei 2018 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (thans de minister voor Medische Zorg, hierna: de minister) [appellant] een bestuurlijke boete opgelegd van € 3.350,00.
Bij besluit van 11 september 2018 heeft de minister het door [appellant] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 23 januari 2020 heeft de rechtbank het door [appellant] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard en het verzoek om schadevergoeding afgewezen. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft [appellant] hoger beroep ingesteld.
De minister heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
[appellant] en de minister hebben nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 3 juni 2021, waar [appellant], bijgestaan door [gemachtigde A] en vergezeld door J. Stoop (tolk), [gemachtigde B], [gemachtigde C], [gemachtigde D], [gemachtigde E] en [gemachtigde F], en de minister, vertegenwoordigd door mr. A.W. de Haan en mr. G.R. van Wette, zijn verschenen.
Overwegingen
Inleiding
1. De minister heeft de boete opgelegd omdat een inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (thans: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, hierna: de inspecteur) naar aanleiding van twee meldingen in september 2016 heeft geconstateerd dat [appellant] in de periode september 2016 tot en met juli 2017 de titel van arts of een daarop gelijkende benaming als natuurarts, dokter en physician heeft gevoerd. Dit terwijl [appellant] niet stond ingeschreven in het BIG-register als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG).
De inspecteur heeft zijn bevindingen in het boeterapport van 30 november 2017 vastgelegd. Het voeren van de titel is gebleken uit een uittreksel van de Kamer van Koophandel, vermelding op het linkedin-profiel van [appellant], vermeldingen op websites, ondertekening van een brief van 23 februari 2017 en vermelding op een flyer die huis-aan-huis is verspreid in Castricum. Volgens de minister heeft [appellant] hiermee in strijd met artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG gehandeld, omdat hij niet gerechtigd is de titel arts te voeren.
2. [appellant] is het hiermee niet eens. Volgens hem mag hij de titel natuurarts voeren, omdat hij de enige echte en meest deskundige natuurarts is van Nederland. Hoewel hij niet het universitaire artsenexamen in de reguliere geneeskunst heeft afgelegd, moet voor hem een uitzondering worden gemaakt en moet zijn artsentitel worden geregistreerd.
Standpunt van de minister en oordeel van de rechtbank
3. De minister heeft zich met een verwijzing naar parlementaire stukken van de Wet BIG op het standpunt gesteld dat met de invoering van de Wet BIG een stelsel van titelbescherming is geïntroduceerd waarbij het voeren van een beschermde titel is voorbehouden aan bepaalde groepen van deskundigen. Er zijn daartoe registers ingesteld waarin degenen die aanspraak willen maken op titelbescherming zich kunnen doen inschrijven. Het mogen voeren van een beschermde beroepstitel of daarop gelijkende benaming, waarmee de betrokkene zich aandient als gekwalificeerde arts, is voorbehouden aan degene die als zodanig in het desbetreffende register is ingeschreven. Degene die de titel voert, onderscheidt zich van andere niet-ingeschrevenen en maakt zich aan het publiek kenbaar als een door de overheid erkende deskundige op het gebied waarop die titel betrekking heeft. Degene die hulp zoekt, wordt door middel van de beschermde titels in staat gesteld de deskundige te onderkennen. Omdat [appellant] niet is ingeschreven in een BIG-register, is hij volgens de minister niet bevoegd om de titel arts of een daarop gelijkende benaming als natuurarts, physician of dokter te voeren. Daarom is sprake van een overtreding van de Wet BIG en heeft de minister een boete opgelegd.
Volgens de minister kan [appellant] een verwijt worden gemaakt omdat hij wist dat hij zonder BIG-registratie geen door de Wet BIG beschermde titel mocht voeren, maar de titel wel is blijven voeren. Ook heeft de minister zich op het standpunt gesteld dat er strafverzwarende omstandigheden zijn. Zo heeft de overtreding door publicatie op websites een groot bereik gehad en is [appellant] blijven volharden in het gebruik van de beschermde titel natuurarts, physician en dokter, terwijl hij er meermalen op is gewezen dat dit in strijd is met de Wet BIG. Volgens de minister zijn er geen omstandigheden die moeten leiden tot matiging van de boete. De minister heeft overeenkomstig het van toepassing zijnde beleid een boete opgelegd ter hoogte van 100% van het normbedrag van € 3.350,00.
4. De rechtbank heeft geoordeeld dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat [appellant] het in artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG geldende verbod heeft overtreden.
Volgens de rechtbank is geen sprake van bijzondere of verlichtende omstandigheden als bedoeld in het van toepassing zijnde beleid. Ook is gesteld noch gebleken dat anderszins sprake is van verminderde verwijtbaarheid of van het geheel ontbreken daarvan. De rechtbank heeft hierbij van belang geacht dat [appellant] wist dat hij de titel arts niet mocht voeren, maar dat toch is blijven doen. Ook van strijd met het vertrouwens- of gelijkheidsbeginsel of andere omstandigheden (lees: beginselen) is de rechtbank niet gebleken. Dat [appellant] stelt dat hij vanwege zijn kennis en kunde op het niveau van een arts functioneert, wat hier ook van zij, laat onverlet dat hij niet als arts is geregistreerd en daarom die titel niet mag voeren. Omdat [appellant] de hoogte van de opgelegde boete overigens ook niet heeft betwist, is er volgens de rechtbank geen grond te oordelen dat de minister een boete had moeten opleggen die lager is dan het basisboetebedrag.
Hoger beroep
5. [appellant] betoogt dat de rechtbank ten onrechte niet heeft onderkend dat de minister van Justitie hem in 1991 een vergunning voor de paramedische geneeskunst natuurlijke geneeswijze heeft gegeven. Volgens [appellant] is hij de enige expert in de natuurlijke geneeskunst. Hij is daarom bevoegd de titel natuurarts te voeren en hij heeft dus niet gehandeld in strijd met artikel 4 van Pro de Wet BIG. De minister heeft ten onrechte nagelaten dit te onderzoeken en daarmee in strijd met artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) gehandeld. Het besluit van 11 september 2018 is op dit punt ook ondeugdelijk gemotiveerd.
De minister heeft met het besluit van 11 september 2018 tevens in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel gehandeld omdat de patiënt moet weten dat iemand die de titel natuurarts voert deskundig is op dit gebied. Ook heeft de minister het vertrouwensbeginsel niet in acht genomen omdat [appellant] sinds 1991 de titel natuurarts mag voeren. Volgens [appellant] is de minister vooringenomen omdat reguliere artsen worden voorgetrokken. De minister is tegen alternatieve geneeswijze ongeacht of een natuurarts bekwaam is. Het besluit van 11 september 2018 tast daarmee de kwaliteit en de veiligheid van de zorg aan, aldus [appellant].
[appellant] betoogt dat de minister geen bevoegdheid meer heeft hem een boete op te leggen. De minister heeft ook misbruik van zijn bevoegdheid gemaakt omdat met het besluit een ander doel wordt gediend dan waarvoor die bevoegdheid is verleend.
Subsidiair voert [appellant] aan dat als zijn vergunning niet meer geldig zou zijn, de titel natuurarts buiten de reikwijdte van de Wet BIG valt en hem geen schuld treft.
Ook betoogt [appellant] dat sprake is van strijd met hogere regelgeving omdat de kwaliteit van zorg in het geding is. De minister handelt onder andere in strijd met artikelen uit het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (hierna: het EVRM), ook gelezen in verbinding met artikel 1 van Pro het Eerste Protocol bij het EVRM (hierna: het EP). De minister schiet te kort in het waarborgen van de kwaliteit en de veiligheid van de gezondheidszorg. [appellant] pleit voor meer samenwerking tussen reguliere en alternatieve geneeskunde.
Volgens [appellant] wordt hij onmenselijk behandeld omdat de minister constant achter hem aan zit. Daarbij komt dat hij voor de derde keer nodeloos in eenzelfde procedure wordt betrokken. Hij stelt een buitensporige last te ondervinden.
Verder betoogt [appellant] dat de rechtbank in strijd met artikel 6 van Pro het EVRM heeft gehandeld omdat het transcript van de zitting onjuist en onvolledig is.
Ook verzoekt [appellant] de Afdeling om hem een schadevergoeding toe te kennen. De besluiten van de minister hebben inkomensverlies en reputatieschade met zich gebracht.
Regelgeving
6. Artikel 3, eerste lid, van de Wet BIG, zoals deze wet gold ten tijde van belang, luidt: "Er worden registers ingesteld, waarin degenen die aan de daarvoor bij en krachtens deze wet gestelde voorwaarden voldoen, op hun aanvrage worden ingeschreven, onderscheidenlijk als: arts […]."
Artikel 4, eerste lid, luidt: "Aan degenen die in een register ingeschreven staan, is het recht voorbehouden de in artikel 3, eerste lid, aan de hoedanigheid waarin zij ingeschreven worden, gegeven benaming als titel te voeren."
Het tweede lid van dit artikel luidt: "Het is degene wie het recht tot het voeren van een in deze wet geregelde titel niet toekomt op grond van het eerste lid, verboden deze titel, een daarop gelijkende benaming dan wel een op die titel betrekking hebbend onderscheidingsteken, aangegeven met toepassing van artikel 93 of Pro daarmee in hoofdzaak overeenstemmend, te voeren."
Artikel 100 luidt Pro: "Onze Minister is bevoegd een bestuurlijke boete van ten hoogste € 6.700,- op te leggen ter zake van een gedraging die in strijd is met het bepaalde bij of krachtens:
- artikel 4, tweede lid; […]."
7. De minister hanteerde ten tijde van belang bij het toezicht op de naleving van de Wet BIG de Beleidsregels bestuurlijke boete Minister VWS (hierna: de beleidsregels). Uit artikel 5 volgt Pro dat in de wetsspecifieke bijlagen bij de beleidsregels is vermeld in welke zwaartecategorie het beboetbare feit valt. Gedragingen in de categorie "*** 3 sterren" hebben grote consequenties voor de patiëntveiligheid, betreffen een gedraging met een groot productrisico of vormen een handeling met een grote mate van beïnvloedbaarheid op patiënten, beroepsbeoefenaren of publiek.
In de bij de beleidsregels behorende bijlage voor de Wet BIG is overtreding van artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG aangemerkt als gedraging in de categorie "*** 3 sterren". De overtreding wordt direct beboet en daarvoor geldt een normbedrag van € 3.350,00. Verder worden in de bijlage factoren genoemd die een rol kunnen spelen om de ernst van de overtreding, of sprake is van verlichtende of verzwarende omstandigheden, de verwijtbaarheid, of sprake is van bijzondere omstandigheden en daarmee de hoogte van het boetebedrag te bepalen.
Oordeel van de Afdeling
8. De minister is op grond van artikel 100 van Pro de Wet BIG bevoegd tot het opleggen van een boete wegens overtreding van artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG. De minister moet bij het toepassen van deze bevoegdheid de hoogte van de boete afstemmen op de ernst van de overtreding en de mate waarin deze aan de overtreder kan worden verweten. Daarbij moet het bestuursorgaan rekening houden met de omstandigheden waaronder de overtreding is gepleegd. Dit is geregeld in artikel 5:46, tweede lid, van de Awb.
De minister kan omwille van de rechtseenheid en rechtszekerheid beleid vaststellen en toepassen over het wel of niet opleggen van een boete en het bepalen van de hoogte daarvan.
Ook als de rechter het beleid niet onredelijk heeft bevonden, moet de minister bij de toepassing daarvan in een individueel geval beoordelen of die toepassing in overeenstemming is met de hiervoor bedoelde wettelijke eisen aan de uitoefening van de boetebevoegdheid. Steeds moet de boete, zo nodig in aanvulling op of in afwijking van het beleid, zo worden vastgesteld dat deze evenredig is. De rechter toetst het besluit van het bestuursorgaan zonder terughoudendheid.
9. De Afdeling stelt voorop dat in deze procedure het oordeel van de rechtbank over het boetebesluit van de minister van 11 september 2018 en het ten onrechte voeren van de titel arts centraal staat. Gezien het hoger beroepschrift en het verhandelde op de zitting stelt de Afdeling vast dat veel van de hogerberoepsgronden van [appellant] zien op of samenhangen met de wens van [appellant] als natuurarts te worden erkend en dat voor hem een uitzondering op de Wet BIG moet worden gemaakt omdat hij de enige echte en meest deskundige natuurarts van Nederland is. Hier kan eerst meer duidelijkheid over komen als [appellant] een aanvraag tot registratie als arts bij de minister indient en de minister hierop een besluit neemt. In deze procedure kan niet worden vooruitgelopen op het antwoord op de vraag of [appellant] als arts voldoet aan de voor inschrijving in het register gestelde eisen. Ook gaat het hier niet om een beoordeling van de kwaliteiten van [appellant] als beoefenaar van de natuurgeneeskunst of om de status van de natuurgeneeskunst. De hogerberoepsgronden die zien op strijd met hogere regelgeving en algemene beginselen van behoorlijk bestuur, voor zover deze niet gaan over het boetebesluit, kunnen in deze procedure dus niet aan de orde komen.
10. Over het betoog van [appellant] dat de rechtbank in strijd met artikel 6 van Pro het EVRM heeft gehandeld omdat het transcript van de zitting onjuist en onvolledig is, oordeelt de Afdeling dat [appellant] dit niet nader heeft onderbouwd. Het proces-verbaal bevat een zakelijke weergave van het besprokene. Niet is gebleken dat het proces-verbaal van de rechtbank niet voldoet aan daaraan te stellen eisen.
Het betoog slaagt niet.
11. Het betoog van [appellant], dat sprake is van een ongerechtvaardigde inbreuk op zijn eigendomsrecht als bedoeld in artikel 1 van Pro het EP bij het EVRM, volgt de Afdeling niet. [appellant] wordt immers niets ontnomen. Dat de minister een boete heeft opgelegd, is niet het rechtstreeks gevolg van enig ingrijpen door de overheid, maar van de omstandigheid dat [appellant], gezien hetgeen hierna onder 14 wordt overwogen, in strijd met artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG heeft gehandeld.
Ook overigens is het boetebesluit van 11 september 2018 niet in strijd met hogere regelgeving. [appellant] heeft niet aannemelijk gemaakt noch is gebleken dat het besluit van 11 september 2018 de kwaliteit en de veiligheid van de zorg aantast.
12. Anders dan [appellant] betoogt, heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de bevoegdheid tot oplegging van een boete niet is verjaard. Uit artikel 5:45 van Pro de Awb volgt dat de bevoegdheid tot oplegging van een boete vijf jaar na constatering van een overtreding vervalt. [appellant] is in 2018 en dus binnen vijf jaar beboet voor in de periode september 2016 tot en met juli 2017 geconstateerde overtredingen.
13. Ingevolge artikel 5:43 van Pro de Awb legt een bestuursorgaan geen bestuurlijke boete op indien aan de overtreder wegens dezelfde overtreding reeds eerder een bestuurlijke boete is opgelegd, dan wel een kennisgeving is bekendgemaakt waarin is beslist dat voor de overtreding geen bestuurlijke boete zal worden opgelegd. Ingevolge artikel 5:44, eerste lid, van de Awb legt een bestuursorgaan geen bestuurlijke boete op indien tegen de overtreder wegens dezelfde gedraging een strafvervolging is ingesteld en het onderzoek ter terechtzitting is begonnen, dan wel een strafbeschikking is uitgevaardigd. Anders dan [appellant] betoogt is hij niet voor de derde keer nodeloos in eenzelfde procedure betrokken. De in de periode september 2016 tot en met juli 2017 vastgestelde overtredingen hebben niet eerder tot een boete of kennisgeving als hiervoor bedoeld geleid. Ook is geen sprake van een situatie als bedoeld in artikel 5:44, eerste lid, van de Awb.
Het betoog slaagt niet.
14. [appellant] bestrijdt de in het boeterapport vermelde constateringen niet. Vast staat dus dat hij de titel natuurarts, physician of dokter voert. Ingevolge artikel 4, eerste lid, van de Wet BIG is het voeren van de titel arts voorbehouden aan degene die als arts staat ingeschreven in het daarvoor bestemde register als bedoeld in artikel 3 van Pro de Wet BIG. Omdat [appellant] niet als arts of anderszins in het BIG-register is ingeschreven, heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat de minister zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat [appellant] het in artikel 4, tweede lid, van de Wet BIG neergelegde verbod heeft overtreden. Het is ingevolge dit artikel nadrukkelijk verboden onder die omstandigheden de titel arts of een daarop gelijkende benaming te voeren. In dit verband heeft de rechtbank terecht overwogen dat de stelling van [appellant] dat hij de enige is die in Nederland over voldoende kennis beschikt om de natuurgeneeskunde op verantwoorde wijze uit te voeren hieraan niet afdoet. Dit geldt ook voor zijn stelling dat gezagsdragers hem als natuurarts hebben erkend en hebben toegestaan dat hij werkt als natuurarts. In de Wet BIG is immers duidelijk bepaald dat de titel arts of een daarop gelijkende benaming niet mag worden gevoerd door een persoon die niet als arts geregistreerd staat in een daartoe bestemd register. De in 1991 door de vreemdelingendienst geplaatste stempel in het paspoort van [appellant] maakt dit ook niet anders. Het gaat hier, anders dan [appellant] stelt, om een verblijfsvergunning en niet om inschrijving als arts in een register waardoor [appellant] de titel zou mogen voeren. De verblijfsvergunning sterkt er uitsluitend toe hem verblijf hier te lande toe staan. Deze ziet niet op het voeren van de titel (natuur)arts. Dat bij verblijfsaanvaarding al bekend was dat [appellant] zou gaan werken als natuurgeneeskundige en dat het hem door het toestaan van verblijf mogelijk is gemaakt zijn natuurgeneeskunde praktijk op te bouwen maakt dat niet anders.
In dit verband benadrukt de Afdeling dat de wetgever met dit systeem van beschermde titels onder meer heeft beoogd de patiënt te beschermen. Het verbod op het gebruik van een op een titel gelijkende benaming heeft als doel misleiding bij de patiënt over registratie van beroepsbeoefenaren in het register te voorkomen.
Het betoog slaagt niet.
15. Het besluit van 11 september 2018 is niet in strijd met het in artikel 3:2 van Pro de Awb neergelegde zorgvuldigheidsbeginsel of het in artikel 7:12, eerste lid, van de Awb neergelegde motiveringsbeginsel tot stand gekomen. Bij brief van 19 december 2017 heeft de minister het voornemen tot boeteoplegging aan [appellant] meegedeeld. Bij deze brief heeft de minister [appellant] een kopie van het boeterapport doen toekomen. In het besluit van 29 mei 2018 is de minister op de zienswijze van [appellant] ingegaan. De zienswijze is voor de minister geen aanleiding geweest geen boete op te leggen. Dit laatste heeft de minister zoals hiervoor, onder 3, is weergegeven, deugdelijk gemotiveerd in de besluiten van 29 mei 2018 en 11 september 2018.
De rechtbank heeft terecht en op goede gronden geoordeeld dat het beroep op het vertrouwensbeginsel, het gelijkheidsbeginsel en andere beginselen niet slaagt. De Afdeling is evenmin gebleken dat de minister zijn bevoegdheid om een boete op te leggen heeft gebruikt voor een ander doel dan waarvoor deze is verleend. De Afdeling heeft hierbij van belang geacht dat het in dit hoger beroep gaat om de toetsing van een boetebesluit. Dat de minister, wat hiervan ook zij, tegen alternatieve geneeswijze zou zijn ongeacht of een natuurarts, zoals [appellant], bekwaam is, heeft in de besluitvorming over de boete geen rol gespeeld. Aanleiding zijn de in het boeterapport vastgestelde overtredingen van [appellant] geweest. Evenmin is van vooringenomenheid van de minister gebleken.
Het betoog slaagt niet.
16. De Afdeling is van oordeel dat het door de minister toegepaste beleid in overeenstemming is met de daaraan te stellen eisen als vermeld onder 8 en dat het beleid als zodanig niet onredelijk is. De rechtbank heeft, anders dan [appellant] betoogt, terecht en op goede gronden geoordeeld dat niet is gebleken van verlichtende/bijzondere omstandigheden of dat de minister de boete te hoog heeft vastgesteld. Ook heeft de rechtbank terecht geoordeeld dat geen sprake is van verminderde of geen verwijtbaarheid. Hierbij is van belang dat volgens het boeterapport de inspecteur bij brief van 9 december 2016 [appellant] er op heeft gewezen dat hij het gebruik van de titel arts of een daarop gelijkende benaming dient te staken. Bij brief van 2 maart 2017 heeft [appellant] hierop gereageerd dat hij niet voornemens is de titel natuurarts van zijn website te verwijderen.
Het betoog slaagt niet.
Conclusie
17. Het hoger beroep is ongegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
18. [appellant] heeft ook verzocht om schadevergoeding. Uit de bevestiging van de uitspraak van de rechtbank volgt dat zich geen van de in artikel 8:88, eerste lid, van de Awb opgenomen omstandigheden voordoen op grond waarvan een veroordeling tot schadevergoeding kan worden uitgesproken. Alleen al daarom zal het verzoek worden afgewezen.
19. De minister hoeft geen proceskosten te vergoeden.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. bevestigt de aangevallen uitspraak;
II. wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Aldus vastgesteld door mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, en mr. J.Th. Drop en mr. B.P.M. van Ravels, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.F.J. Bindels, griffier.
De voorzitter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.
De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.
Uitgesproken in het openbaar op 14 juli 2021
85.