Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
Nrs.AWB 02/1202, 03/834 t/m 03/851 7 oktober 2003
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
O.W.M. Agis Zorgverzekeringen U.A, te Amsterdam Zuid-Oost, sedert 1 januari 2003 rechtsopvolgster van de O.W.M. ZAO zorgverzekeringen U.A., te Amsterdam, appellante,
gemachtigden: mw. R. Jobben en mr. F.G. Veldstra,
tegen
het College tarieven gezondheidszorg (Ctg) gevestigd te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Op 3 juni 2002 heeft het College een beroepschrift ontvangen, waarbij namens appellante in haar hoedanigheid van Zorgkantoor Amsterdam beroep heeft ingesteld tegen 19 besluiten van verweerder van 26 april 2003. Daarbij heeft deze beslist op de bezwaren van appellante tegen door hem tussen 23 maart en 14 augustus 2001 genomen beschikkingen, waarbij de budgetten voor 2001 van 56 in deze beschikkingen met name genoemde instellingen van gezondheidszorg in de regio Amsterdam zijn vastgesteld.
Bij brief van 9 september 2002 heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
Verweerder heeft op 10 december 2002 een verweerschrift ingediend, strekkende tot ongegrondverklaring van het beroep.
Nadat op 25 juli 2003 op verzoek van het College 18 ontbrekende besluiten, waartegen het beroep mede was gericht, waren nagezonden, is het beroep gesplitst in 19 afzonderlijke beroepen, die onder bovenstaande nummers in behandeling zijn genomen. Bij brief van
4 augustus 2003 heeft verweerder het College desgevraagd bevestigd dat het verweerschrift mede van toepassing is op alle afgesplitste beroepen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 augustus 2003. Partijen hebben daar bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader uiteengezet. Voor verweerder waren tevens aanwezig mw. mr. H.H.M. Debets en drs. H.W. With.
2. De grondslag van het geschil
2.1 De toepasselijke regelgeving
Voor de vaststelling van de budgetten en in het bijzonder voor de verwerking in het budget van de loonkosten van zorginstellingen in de sectoren verzorgings- en verpleeghuizen (V & V en thuiszorginstellingen), en in de sectoren Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en Gehandicaptenzorg (GZ) gelden afzonderlijke en verschillende beleidsregels. In de Beleidsregels "Loonkosten" voor verpleeghuizen en verstandelijk gehandicapten is sedert 1990 met instemming van de sector voorzien in een toeslag in verband met arbeidsmarktomstandigheden, gedifferentieerd naar (WZV) regio. De andere sectoren hebben indertijd gekozen voor een generieke verdeling van de beschikbaar gestelde middelen. Tot op heden voorziet geen van de toepasselijke beleidsregels in een arbeidsmarkttoeslag voor de instellingen van gezondheidszorg in de regio Amsterdam, waarop de bestreden besluiten betrekking hebben.
Appellante, voorheen O.W.M. ZAO Zorgverzekeringen U.A., is een ziektekostenverzekeraar die bij besluit van 8 januari 2002 (Stcrt. 13) uit hoofde van artikel 3 van Pro het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering is aangewezen als verbindingskantoor voor de regio Amsterdam (Amsterdam). Verbindingskantoren oefenen mede de functie van zorgkantoor uit, hetgeen inhoudt dat zij op basis van een mandaat en een privaatrechtelijke volmacht, aan hen verleend door de ziektekostenverzekeraars, belast zijn met de uitvoering van de AWBZ in hun regio. De verleende volmacht strekt, voor zover hier van belang, tot het voeren van onderhandelingen namens de verzekeraars ter verkrijging van de AWBZ verzekerde zorg in de aangewezen regio en het daartoe sluiten van medewerkerovereenkomsten met de instellingen.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Bij brief van 9 mei 2000 hebben de Samenwerkende Instellingen Gezondheidszorg Regio Amsterdam (SIGRA) namens het platform Zorginstellingen Grote Steden (hierna: Platform) verweerder gevraagd om een "grote steden toeslag" van ƒ 250,--
(€ 113,45) per werknemer per maand, te verdisconteren in de budgetten van de zorginstellingen in de vier grote steden.
- Deze brief heeft geleid tot overleg met het Ctg op 18 juli 2000. Bij brief van 9 februari 2001 heeft verweerder de SIGRA als volgt bericht.
"Binnen het CTG heeft uw verzoek de volgende procedure doorlopen.
In juni 2000 is uw verzoek als ingekomen stuk ingebracht in enkele instellingskamers van het CTG. Partijen hebben toen niet inhoudelijk gereageerd. Naar aanleiding van het gesprek van 18 juli zou nogmaals een consultatie plaatsvinden. In december 2000 zijn de brancheorganisaties vertegenwoordigd in de instellingskamers nog eens nadrukkelijk gevraagd naar hun opvattingen. Uit de tot nu toe ontvangen reacties van partijen uit Kamer II (V&V sectoren) blijkt dat de betreffende brancheorganisaties:
- onderkennen dat er in de grote steden in beginsel sprake is van een probleem met betrekking tot het behouden en werven van personeel;
- constateren dat de arbeidsmarktproblematiek per regio / stad verschilt en daarom vanuit een breder regionaal perspectief zou moeten worden benaderd dan vanuit de vier grote steden alleen;
- agendering van de problematiek voor de kamer wenselijk wordt geacht;
- verzekeraars onthouden zich van een inhoudelijk oordeel en willen eerst de mening van de andere brancheorganisaties vernemen."
- Bij brieven van 13 februari 2001 heeft het Platform de toenmalige minister-president en de ministers Borst (WVC), Van Boxtel, De Vries en Zalm om aandacht gevraagd voor de omstandigheden van de grootstedelijke gezondheidszorg. Dit naar aanleiding van de standpuntbepaling van de regering op de Adviesnota "investeren in mensen en kwaliteit" van de commissie van Rijn. Wederom is daarbij gevraagd om een grote steden toeslag van ƒ 250,-- per maand voor het personeel van de zorginstellingen in de grote steden. Ook andere verenigingen binnen de branche bepleiten het opnemen van zo'n toeslag in de toepasselijke beleidsregels.
- Bij brief van 29 mei 2001 heeft de minister van WVC het Platform het volgende bericht.
"De arbeidsmarktproblematiek in de grote steden is in de nota "Investeren in mensen en kwaliteit" aan de orde gesteld. Deze nota is aanleiding geweest voor recente besluiten van het kabinet over extra middelen voor dit jaar en volgende jaren teneinde de arbeidsmarktknelpunten in de collectieve sector aan te pakken. Het kabinet heeft besloten voor arbeidsvoorwaarden en arbeidsmarkt extra middelen aan de sectoren, dus ook zorg en welzijn, beschikbaar te stellen onder de voorwaarde dat er verdere afspraken over worden gemaakt mèt en vervolgens tussen CAO-partijen over de precieze invulling hiervan. Dat geldt voor alle onderdelen van de collectieve sector.
Onze inzet in de lopende gesprekken met sociale partners in zorg en welzijn is dat een deel van de extra middelen wordt bestemd voor flexibilisering van de beloning. Naast de huidige mogelijkheden die er in CAO's reeds worden geboden voor bijzondere toeslagen, onder andere voor functies waar sprake is van een arbeidsmarktknelpunt, kan dit een verdere bijdrage betekenen voor doelmatigheid uit oogpunt van de arbeidsmarktsituatie. Zoals u bekend is, wordt in het arbeidsmarktbeleid op onderdelen (sectorfondsen en ID-banen) wel in zekere mate rekening gehouden met regionale verschillen maar verdergaande specifieke maatregelen acht het kabinet in het licht van de alternatieven niet opportuun. Aan uw verzoek om f 400 mln beschikbaar te stellen voor de invoering van een grotestedentoeslag is in die politieke afweging dus niet voldaan."
- De kwestie is daarna nog besproken binnen het Ctg. Binnen de Kamers is daarbij onvoldoende draagvlak aanwezig gebleken voor een regionale differentiatie via een herverdeling van de bestaande middelen. Verweerder heeft hiervan in een brief van 21 juni 2001 mededeling gedaan aan de minister.
- Bij brief van 28 juni 2001 heeft minister Borst verweerder als volgt bericht:
"Naar aanleiding van uw brief van 21 juni jl. (kenmerk RL/ih/A/O1/065) over een grote steden toeslag, doe ik u hierbij de brief toekomen die ik naar het Platform Grote Steden heb gezonden. In deze brief geef ik het standpunt van het kabinet weer over de mogelijkheid van een grote steden toeslag. Het kabinet acht in de totale afweging van inzet van middelen een specifieke toeslag voor de arbeidsmarktproblematiek niet opportuun.
Ten aanzien van uw meer algemene opmerking over de mate waarin specifieke omstandigheden op lokaal niveau aanleiding kunnen zijn om differentiatie in tarieven en budgetvaststelling mogelijk te maken merk ik op dat dit thema heel goed in te passen is in de huidige WTG-systematiek. Randvoorwaarden daarbij zijn uiteraard wel een toetsing op doelmatigheid en inpassing binnen de beschikbare financiële ruimte. Van geval tot geval kan dat beoordeeld worden."
- De in de bestreden tariefbeschikkingen genoemde instellingen van gezondheidszorg hebben verweerder vóór 1 maart 2001 samen met appellante verzocht een arbeidsmarkttoeslag van ƒ 250, -- (€ 113,45) per werknemer per maand, te verdisconteren in hun budget over 2001.
- De tariefbeschikkingen waarin de gevraagde toeslag niet is verwerkt zijn door appellante alle in bezwaar bestreden en hebben, nadat appellante naar aanleiding van haar bezwaren was gehoord, geleid tot de bestreden besluiten van 26 april 2003.
3. De bestreden besluiten
De bestreden besluiten houden onder meer het volgende in.
"De gevraagde arbeidsmarkttoeslag van f 250,- per werknemer per maand is (…) afgewezen op grond van de geldende beleidsregels loonkosten, die niet de mogelijkheid geven zo'n toeslag toe te kennen. De tariefbeschikking (…) is vastgesteld conform deze beleidsregels.
Het CTG is van oordeel dat de op de betreffende instellingen van toepassing zijnde beleidsregel loonkosten op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Deze beleidsregel is vervolgens goedgekeurd door de Minister van VWS.
Bij de totstandkoming van de beleidsregel is het arbeidsmarktprobleem expliciet meegewogen. De weging van alle argumenten over en weer heeft niet geleid tot een beleidsregel waarin een aparte arbeidsmarkttoeslag is opgenomen voor de regio Amsterdam. Naar de mening van het CTG geeft het regionaal arbeidsmarktprobleem in Amsterdam op zich geen aanleiding om van deze beleidsregel af te wijken.
Het CTG oordeelt dat door het zorgkantoor evenmin bijzondere omstandigheden zijn aangevoerd (…) die noodzaken tot het afwijken van de beleidsregels. Door het zorgkantoor zijn cijfers naar voren gebracht die moeten aantonen dat de personeelssituatie in de regio Amsterdam in negatieve zin afwijkt van die in de rest van Nederland. Het CTG oordeelt dat deze cijfers enkel een beeld schetsen van de Amsterdamse situatie ten opzichte van de landelijke situatie. Bovendien is uit de bedoelde cijfers niet op te maken dat niet ook in andere regio's dan de Amsterdamse regio knelpunten in de arbeidsmarktsituatie bestaan. Er is dus geen reden om in deze individuele gevallen af te wijken. Daarbij acht het CTG het nog van belang dat inmiddels ook de zogenoemde Van Rijngelden zijn toegedeeld. Niet is aangetoond dat de geldende beleidsregels (inclusief de Van Rijngelden) (…) niet toereikend zijn.
Naar aanleiding van het beroep op het gelijkheidsbeginsel is het CTG van oordeel dat er van gelijke gevallen geen sprake is. Bij de verpleeghuizen zijn in het verleden op verzoek van de representatieve partijen bepaalde intensiveringen niet generiek verdeeld. Op grond van een onderzoek van de toenmalige NZf zijn de WZV-regio's in drie groepen verdeeld en is voor elke groep een aparte toeslag per bed in de beleidsregel loonkosten opgenomen. Bij andere sectoren is niet voor deze benadering gekozen.
Ten aanzien van het voorstel nieuwe beleidsregels ter goedkeuring aan de Minister van VWS voor te leggen is het CTG van oordeel dat het de weg heeft bewandeld die moet worden bewandeld om tot vaststelling van beleidsregels te komen. Die weg heeft voor zorgkantoor en instellingen niet tot het gewenste resultaat geleid. De representatieve partijen zagen geen reden om binnen de bestaande middelen tot een andere verdeling te besluiten en door het Ministerie van VWS zijn geen extra middelen voor deze problematiek beschikbaar gesteld. Naar het oordeel van het CTG heeft het, nu er duidelijke aanwijzingen zijn dat een ander resultaat niet tot de mogelijkheden behoort, geen zin een nieuwe beleidsregel vast te stellen enkel om voor het zorgkantoor de eindverantwoordelijkheid van de Minister van VWS duidelijk te krijgen. Bij de goedkeuring van de vigerende beleidsregels heeft de Minister haar verantwoordelijkheid al genomen.
Op grond van het bovenstaande is het CTG dan ook van mening dat het bezwaar dient te worden afgewezen."
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft ter ondersteuning van de beroepen - samengevat - onder meer het volgende tegen de bestreden besluiten aangevoerd.
Zij heeft met betrekking tot de arbeidsmarktsituatie in Amsterdam gegevens overgelegd waarvan de strekking is dat het aantal vacatures en het aantal moeilijk vervulbare vacatures in 2000 in de regio Amsterdam ruim twee keer zo hoog was als landelijk (per 1000 medewerkers 41 ten opzichte van 18, respectievelijk 23 ten opzichte van 7). Verder behelzen de gegevens dat het personeelsverloop en het ziekteverzuim in Amsterdam hoger zijn dan het landelijk gemiddelde (9,6% tegenover 8%). Dit alles leidt tot een hogere werkdruk voor het personeel, wat een vicieuze cirkel kan opleveren, ondanks alle inspanningen van het management van de instellingen. Andere aangevoerde factoren zijn de hogere kosten en lasten van het wonen in Amsterdam en de verkeerscongesties, die in en rond Amsterdam groter zijn dan elders. Appellante is van mening dat verweerder in de bestreden besluiten volstrekt onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de gevraagde arbeidsmarkttoeslag niet inpasbaar zou zijn in enige beleidsregel en evenmin waarom haar argumenten geen grond opleveren om af te wijken van de beleidsregels in de door de instellingen gewenste zin.
In dat verband heeft appellante aangevoerd dat het niet op haar weg ligt om gegevens aan te dragen over de landelijke situatie. Zij beschikt immers eenvoudigweg niet over deze gegevens. Zij heeft in elk geval op grond van de door haar verstrekte gegevens voldoende duidelijk gemaakt dat de arbeidsmarktsituatie landelijk een stuk minder schrijnend is dan die in de regio Amsterdam. Mocht het zo zijn dat enig zorgkantoor van mening is dat in zijn regio evenzeer aanleiding bestaat voor het geven van een arbeidsmarkttoeslag, dan ligt het op de weg van dat kantoor om daartoe een aanvraag in te dienen.
Voor alle instellingen in de regio geldt voorts dat er te lange wachtlijsten zijn door personeelstekort. Vaak wordt de zorg dan ook noodgedwongen door te laag gekwalificeerd personeel verleend.
Juist omdat de situatie per zorginstelling kan fluctueren moet de betreffende instelling in de regio Amsterdam, waar het probleem groter is dan het landelijk gemiddelde, de mogelijkheid hebben om extra personeel aan te trekken. In de verschillende CAO's bestaan wel mogelijkheden tot het geven van een arbeidsmarkttoeslag, maar de instellingen hebben inclusief de Van Rijngelden al nauwelijks voldoende middelen om aan de basis-CAO voorwaarden te voldoen. Het is onredelijk om van appellante te vragen aan te tonen dat de Van Rijngelden ontoereikend zijn. Op grond van cijfers die bekend zijn uit 2001 en 2002 blijkt dat er nog steeds grote regionale verschillen zijn, terwijl het aantal vacatures per 1000 V&V medewerkers in de grote steden in absolute zin slechts licht gedaald is. Daarbij kan nog een rol spelen dat in tijden van recessie de belangstelling voor een baan in de zorg toeneemt.
Door onverkorte toepassing van de beleidsregel wordt ten slotte naar de mening van appellante geen recht gedaan aan het in dit verband relevante doel van de beleidsregel, te weten het zorgen voor een zodanige opbouw en hoogte van het tarief, dat de AWBZ kan worden uitgevoerd. De bijzondere situatie in Amsterdam had verweerder aanleiding moeten geven om van de bestaande beleidsregels af te wijken.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 de ontvankelijkheid
5.1.1 Appellante heeft desgevraagd ter zitting verklaard dat met het beroep een specifieke taak en een zwaarwegend belang van het Zorgkantoor in het geding is. De beroepen zijn derhalve ingesteld door O.W.M. ZAO Zorgverzekeringen U.A., thans appellante, in haar hoedanigheid van Zorgkantoor. Ter zitting is evenwel vastgesteld dat het Zorgkantoor als zodanig (nog) geen wettelijke status heeft, terwijl bovendien uit het na de zitting door appellante toegestuurde mandaatbesluit is gebleken dat het door de ziektekostenverzekeraars aan het zorgkantoor gegeven mandaat niet mede de bevoegdheid tot het instellen van beroep tegen beslissingen als hier aan de orde omvat.
5.1.2 Nu appellante ziektekostenverzekeraar is en haar uit dien hoofde op grond van artikel 35 van Pro de Wet tarieven gezondheidszorg een beroepsrecht tegen besluiten als hier aan de orde toekomt, alsmede in aanmerking genomen dat appellante ter zitting te kennen heeft gegeven er geen bezwaar tegen te hebben om - indien haar ontvankelijkheid als Zorgkantoor problematisch zou blijken te zijn - in haar hoedanigheid van ziektekostenverzekeraar te worden ontvangen, zal het College, nu ook overigens niet is gebleken dat daartegen beletselen bestaan, haar als zodanig in haar beroepen ontvangen.
5.2 ten gronde
5.2.1 Voor zover appellante heeft willen betogen dat de toepasselijke beleidsregels, zoals die ten tijde van het vaststellen van de bestreden tariefbeschikkingen luidden, kennlijk onredelijk of anderszins rechtens onaanvaardbaar zijn, omdat daarin niet is voorzien in de mogelijkheid van het verlenen van een arbeidsmarkttoeslag als door de betrokken instellingen gevraagd, overweegt het College als volgt.
5.2.2 Verweerder heeft zich in redelijkheid achter de beleidskeuze van de minister kunnen stellen om, buiten het beschikbare budget om, geen extra middelen ter beschikking te stellen voor een grote steden toeslag omdat in haar visie, als verwoord in haar brief aan van 29 mei 2001 aan het Platform, de problematiek moet worden opgelost in het kader van het arbeidsvoorwaardenbeleid. Een belangrijk argument voor deze beleidskeuze van de minister is geweest dat juist in 2001 extra middelen beschikbaar zijn gekomen om de positie van de collectieve sector op de arbeidsmarkt te verbeteren. Met het beschikbaar stellen van deze middelen, ook wel aangeduid als de zogenoemde Van Rijngelden, die er in hoofdzaak toe dienden de concurrentiepositie van de werkgevers in de gezondheidszorg ten opzichte van het bedrijfsleven te versterken, wordt, naar verweerder terecht heeft gesteld, ook ten dele tegemoet gekomen aan de problemen van de instellingen in de grote steden.
5.2.3 Daarbij zag verweerder zich geconfronteerd met de aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid dat aan een eventueel door hem nader vast te stellen beleidsregel, waarin buiten het beschikbare budget zou worden voorzien in toekenning van extra financiële middelen aan de zorginstellingen in de regio's van (één van) de grote steden, ministeriële goedkeuring zou worden onthouden, wegens strijd met het belang van de volksgezondheid. Onder dat belang kan, volgens inmiddels vaste rechtspraak, immers het ontbreken van voldoende financiële dekking mede worden begrepen.
5.2.4 Gelet op het vorenstaande zou voor verweerder enkel nog aan de orde kunnen zijn of hij aanleiding had moeten zien tot aanpassing van de toepasselijke beleidsregels in die zin dat daarin wordt voorzien in een grote steden toeslag op basis van een budgetneutrale herverdeling van de beschikbare middelen. Verweerder heeft dit onder ogen gezien en ter zake de meningen van alle betrokken partijen gepolst. Daarbij is hem gebleken dat voor een dergelijke herverdeling binnen de branche onvoldoende draagvlak bestond. In aanmerking genomen de belangen, waaronder die van de betrokken instellingen, die verweerder gelet op het vorenstaande ten tijde van belang bekend waren, valt zijn keuze om niet over te gaan tot aanpassing van de beleidsregels te billijken.
5.2.5 Op grond van het vorenstaande kan naar het oordeel van het College niet worden staande gehouden dat de geldende, toepasselijke beleidsregels kennelijk onredelijk of anderszins rechtens onaanvaardbaar zijn, omdat ze niet voorzien in een arbeidsmarkttoeslag als door de betrokken instellingen gevraagd.
5.2.6 Vervolgens is de vraag aan de orde of de omstandigheden waarin de betrokken instellingen verkeren zodanig bijzonder zijn dat verweerder, gelet op het bepaalde in artikel 4:84 Awb Pro gehouden was van de toepasselijke beleidsregels af te wijken.
Het College stelt in dit verband voorop dat de argumenten die appellante in algemene zin heeft aangevoerd met betrekking tot de wenselijkheid of noodzakelijkheid van de gevraagde toeslag reeds zijn betrokken bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de toepasselijke beleidsregels. De beleidskeuze van verweerder om zodanige toeslag in algemene zin niet in beleidsregels te verwerken is derhalve reeds in die beoordeling verdisconteerd. Mitsdien kunnen deze argumenten niet opnieuw in aanmerking worden genomen bij de beoordeling of verweerder gehouden was van de toepasselijke beleidsregels af te wijken. In dat kader is slechts van belang of appellante bijzondere, de betrokken instellingen individueel rakende omstandigheden heeft aangevoerd die met zich brengen dat strikte toepassing van de beleidsregels tot voor die instellingen onevenredige gevolgen leidt in verhouding tot de met die beleidsregels te dienen doelen. Meer in het bijzonder is daarbij de vraag aan de orde of in één of meer van de instellingen waarop de bestreden besluiten betrekking hebben sprake is van een situatie, waarbij als gevolg van de onverkorte toepassing van de onderhavige beleidsregels de zorgverlening beneden het niveau is gedaald, dat de desbetreffende instellingen op grond van hun wettelijke verplichtingen behoren te bieden. Namens appellante is ter zitting desgevraagd meegedeeld dat bij haar weten daarvan geen sprake is. Aangezien ook overigens niet is gebleken van omstandigheden als hiervoor bedoeld, kan niet worden staande gehouden dat verweerder ten aanzien van een of meer van de onderhavige individuele instellingen gehouden was van de beleidsregels af te wijken.
5.2.7 Alles overziende moeten de beroepen van appellante ongegrond worden verklaard. Het College acht daarbij geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
6. De beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. Fierstra en mr. J.L.W. Aerts, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 oktober 2003.
w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining