Uitspraak
99/5738 ZFW
U I T S P R A A K
In het geding tussen:
A, wonende te B, appellante,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., gevestigd te Wageningen, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit op bezwaar van 30 maart 1999 (het bestreden besluit) heeft gedaagde
het bezwaar van appellante tegen het primaire besluit van 1 februari 1999
ongegrond verklaard. Bij dat besluit is schadevergoeding ten bedrage van f
8.565,53 gevorderd wegens onrechtmatige inschrijving in de verplichte
ziekenfondsverzekering over de periode van 1 januari 1995 tot 10 december 1998.
De Arrondissementsrechtbank te Almelo heeft bij de aangevallen uitspraak van 18
oktober 1999 het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar
die uitspraak wordt hierbij verwezen.
Namens appellante is C., de echtgenoot van appellante, op bij beroepschrift
aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 31 oktober 2000 waar partijen
- met schriftelijke kennisgeving - niet zijn verschenen.
II. MOTIVERING
In dit geding is de vraag aan de orde of het bestreden besluit in rechte stand kan houden.
De Raad overweegt het volgende.
De feiten waarop de vordering van gedaagde berust, zijn in het bestreden besluit
als volgt weergegeven:
"Het ziekenfonds is verplicht om een maal per vijf jaar het gehele
verzekerdenbestand te controleren op verzekeringsgerechtigdheid. Op 5
december 1998 heeft u hiertoe een controleformulier ingevuld, welke wij
10 december 1998 retour ontvingen.
Hieruit, en naar aanleiding hiervan, bleek dat u sinds 1 januari 1995
niet meer in loondienst werkzaam was.
Uw laatste werkgever was X b.v. te Y. Deze werkgever heeft uw beëindiging
van loondienstverband bij hen niet aan ons doorgegeven.
In uw bezwaarschrift vermeldt u dat u meerdere malen telefonisch en ook
schriftelijk naar (toen nog) Oostnederland heeft gereageerd.
Hiervan blijkt echter niets uit onze administratie.
Met uw bezwaarschrift heeft u een afschrift meegestuurd van een brief van
12 januari 1995.
Deze brief is niet in onze administratie bekend.
Aangezien deze brief niet aangetekend is verstuurd, ligt het risico van
verzenden aan uw kant.
U geeft tevens aan dat u gedurende genoemde periode altijd de premie
(nominale ZFW en premie AV) in rekening gebracht heeft gekregen. Deze
heeft u ook al die tijd betaald. Het betreft een bedrag van f 1.652,--.
In de betreffende periode heeft u ook zeer veelvuldig gebruik gemaakt van
ziekenfondsverstrekkingen en u aldus kenbaar gemaakt als
ziekenfondsverzekerde. (Fysiotherapie, specialist, tandheelkunde, medicijnen).
Vaststaat dat u over de betreffende periode geen procentuele premie
ziekenfondsverzekering heeft betaald.
Vanwege het onrechtmatige karakter van de inschrijving, krijgt u de
betaalde premies ad f 1.652,-- retour.
Om die reden wordt uw inschrijving ook formeel doorgehaald per 1 januari 1995.
De Ziekenfondswet heeft echter een schadevergoeding gesteld op het
onrechtmatig ingeschreven zijn en als gevolg daarvan blijven gebruik
maken van verstrekkingen over die periode.
U bent als verzekerde verplicht zelf het ziekenfonds waarbij u staat
ingeschreven binnen één week na bekend worden van het feit van einde
verzekering hieromtrent te informeren.
De verplichting staat vermeld op uw aanmeldingsformulier en op de
achterkant van uw inschrijvingskaart. Hierbij staat ook vermeld hoe u
zich moet afmelden en welke gevolgen het niet bijtijds afmelden voor u
heeft. Deze plicht kon u dus genoegzaam bekend zijn.
Nu u deze melding achterwege heeft gelaten, is er een periode van
onrechtmatige inschrijving ontstaan, waarbij het ziekenfonds de kosten
voor huisarts, administratiekosten en het risico voor kosten heeft
gelopen. Om die reden heeft het ziekenfonds bij wet de bevoegdheid
gekregen een schadevergoeding te vorderen van een door de Ziekenfondsraad
vastgesteld bedrag.".
Gedaagde heeft - blijkens het bestreden besluit - van deze bevoegdheid gebruik
gemaakt door van appellante schadevergoeding ten bedrage van f 8.565,53 te vorderen.
Namens appellante is aangevoerd dat
- haar van de zijde van de rechtsvoorganger van gedaagde in januari 1995
telefonisch is meegedeeld dat zij zich schriftelijk diende af te melden
en dat daarbij niet is aangegeven dat dit per aangetekende post moest gebeuren;
- zij bij brief van 12 januari 1995 mededeling heeft gedaan dat zij het
dienstverband met haar werkgever per 1 januari 1995 had beëindigd;
- zij mogelijkerwijs wel had kunnen weten dat de beëindiging van het
dienstverband tot gevolg heeft dat de verplichte ziekenfondsverzekering
eindigt, maar dat zij dit niet wist en dat de mutatiekaart van het
ziekenfonds hierin geen duidelijkheid schept;
- aangezien het ziekenfonds premienota's bleef sturen en premiebetalingen
accepteerde zij ervan uit mocht gaan dat de verzekering bleef doorlopen;
- het ziekenfonds geen deugdelijke administratie voert wat blijkt uit het
feit dat de brief van 12 januari 1995 niet in zijn administratie is
terug te vinden en de omstandigheid dat nog premienota's en
herinneringen zijn verzonden na de beëindiging van de verzekering;
- gedaagde kennelijk met twee maten meet aangezien de werkgever
telefonisch wel mag doorgeven of een verzekerde nog in dienst is.
Namens gedaagde in aangevoerd dat gedaagde op de hoogte is geraakt van de
onrechtmatige inschrijving als ziekenfondsverzekerde van appellante toen zij
haar verplichting om jaarlijks een vijfde deel van het verzekerdenbestand op
rechtmatigheid van inschrijving als ziekenfondsverzekerde te controleren nakwam.
In verband daarmee heeft zij aan appellante een controleformulier toegezonden
dat zij op 10 december 1998 ingevuld heeft terugontvangen. Gedaagde stelt niet
op een andere wijze op de hoogte te zijn geraakt van de beëindiging van het
dienstverband en de daarmee samenhangende beëindiging van de verplichte
ziekenfondsverzekering van appellante aangezien de door de werkgever
verschuldigde procentuele premie door deze direct wordt afgedragen aan de
Centrale Kas van het college voor Zorgverzekeringen. Gedaagde heeft er voorts op
gewezen dat de verzekerde ingevolge het bepaalde in artikel 14, derde en vierde
lid, van het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering gehouden is terstond,
doch in ieder geval binnen een week, mededeling te doen van voor de verplichte
verzekering van belang zijnde feiten en omstandigheden. Hierop wordt iedere
verzekerde gewezen door middel van informatie op de achterkant van de
inschrijvingskaart. Ten aanzien van het beëindigen van de verzekering staat
hierop precies vermeld hoe te handelen en welke gevolgen het niet afmelden
heeft. Gedaagde meent dat appellante dus op de hoogte kon zijn van de op haar
rustende verplichting. Niettemin is volgens gedaagde van appellante geen
afmelding, schriftelijk of telefonisch ontvangen. Gedaagde wijst erop dat
appellante geen particuliere ziektekostenverzekering heeft afgesloten en dat zij
zich als ziekenfondsverzekerde heeft uitgegeven bij gecontracteerde
hulpverleners. Gedaagde heeft dientengevolge kosten moeten maken. Daarnaast
heeft gedaagde de kosten gedragen van het huisartsenabonnement. De door
appellante gereleveerde premienota's hebben volgens gedaagde geen betrekking op
de procentuele premie, maar op de nominale premie. Indien aangenomen zou moeten
worden dat appellante zich wel tijdig heeft afgemeld, dan had het voor de hand
gelegen dat zij inlichtingen had ingewonnen over de nota's betreffende nominale premie.
Voorts zou appellante zich dan particulier hebben verzekerd.
In aanmerking genomen het geschilpunt dat partijen verdeeld houdt, ziet de Raad
zich geplaatst voor de vraag of appellante aan de rechtsvoorganger van gedaagde
tijdig mededeling heeft gedaan van de beëindiging van het dienstverband en
daarmee van de beëindiging van de verplichte ziekenfondsverzekering per 1 januari 1995.
Artikel 14, derde lid, Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering bepaalt dat
degene, die bij een ziekenfonds is ingeschreven, verplicht is dit ziekenfonds
terstond in kennis te stellen van feiten en omstandigheden, welke tot
beëindiging van de inschrijving als verzekerde of medeverzekerde leiden. Het
vierde lid van dit artikel preciseert dit door te bepalen dat dit in kennis
stellen uiterlijk dient te geschieden in de week na die waarin zich de feiten of
omstandigheden voordeden.
Gedaagde heeft de verzekerden, en destijds ook appellante, hierop gewezen op de
achterkant van het bewijs van inschrijving. Onder punt 4 van de daar verstrekte
informatie is te lezen dat de ziekenfondsverzekerde elke omstandigheid die van
invloed kan zijn op het voortduren van de verzekering schriftelijk dient mede te
delen aan het ziekenfonds, in welk verband als voorbeeld is genoemd het (begin
en) einde van de dienstbetrekking. Onder punt 6 is daaraan toegevoegd dat indien
de verplichte verzekering eindigt, daarvan direct, doch uiterlijk in de week na
die waarin de verzekering is geëindigd, schriftelijk mededeling moet worden
gedaan en dat dit per aangetekende post of per post met opdrachtbevestiging
dient te geschieden. Voorts wordt daarbij uitdrukkelijk vermeld dat betrokkene,
indien hij of zij niet binnen 30 dagen na de schriftelijke mededeling als zoëven
bedoeld een bericht van afschrijving van het ziekenfonds heeft ontvangen,
contact op dient te nemen met het ziekenfonds.
De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat geen afmelding per
aangetekende post of per post met opdrachtbevestiging heeft plaatsgevonden zodat
niet gezegd kan worden dat appellante heeft voldaan aan hetgeen onder punt 6 van
de informatie op de achterkant van het bewijs van inschrijving is aangegeven. De
Raad acht hetgeen op die achterzijde is aangegeven met betrekking tot de wijze
van afmelding - anders dan namens appellant is aangevoerd - niet onduidelijk. De
Raad acht, mede in aanmerking genomen dat van algemene bekendheid moet worden
geacht dat de verplichte ziekenfondsverzekering eindigt bij het einde van de
dienstbetrekking, niet aannemelijk dat appellante daarvan niet op de hoogte was,
zodat zij gezien het vorenstaande kon weten dat zij zich door middel van
aangetekende post of post met opdrachtbevestiging diende af te melden. Voor
zover wel aangenomen zou moeten worden dat appellante niet wist dat het einde
van de dienstbetrekking tot het einde van de verplichte ziekenfondsverzekering
leidt, had het, gezien het vorenstaande, op haar weg gelegen daarover bij
gedaagde inlichtingen in te winnen. Nu geenszins aannemelijk is gemaakt dat
gedaagde telefonisch aan appellante kenbaar heeft gemaakt dat zij - in weerwil
van het gestelde onder punt 6 van het bewijs van inschrijving - kon volstaan met
een afmelding per gewone post, is de Raad van oordeel dat het risico van
ontkenning van ontvangst van de door appellante gestelde schriftelijke
afmelding, voor rekening van appellante komt.
Uit het vorenstaande volgt dat gedaagde bevoegd was schadevergoeding te vorderen
overeenkomstig hetgeen bepaald is in het thans bestreden besluit. De Raad is
niet gebleken dat de wijze waarop gedaagde van deze bevoegdheid gebruik heeft
gemaakt in strijd komt met enige regel van geschreven of ongeschreven recht.
Gelet hierop treft het hoger beroep geen doel en dient de aangevallen uitspraak
te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de
Algemene wet bestuursrecht.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en mr J.M.A. van der Kolk-Severijns en
mr R.M. van Male als leden, in tegenwoordigheid van mr E.W.F. Menkveld-Botenga als
griffier, en uitgesproken in het openbaar op 12 december 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) E.W.F. Menkveld-Botenga.
JdB
412