Uitspraak
01/515 ZFW
U I T S P R A A K
In het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar DSW U.A., gevestigd te Schiedam, appellante,
en
[A.], in zijn hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van [C.], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft bij besluit van 10 augustus 1999 afwijzend beschikt op de aanvraag van 20 juli 1999 ertoe strekkende dat aan [C.] een Manus Robot Manipulator (hierna: robotarm) wordt verstrekt.
Namens gedaagde is bij brief van 14 augustus 1999 tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
Het College voor zorgverzekeringen heeft appellante bij brief van 15 mei 2000 van advies gediend.
Appellante heeft het bezwaar bij het bestreden besluit van 18 mei 2000 ongegrond verklaard.
Gedaagde is van dat besluit in beroep gekomen bij de rechtbank Rotterdam. Deze rechtbank heeft het beroep bij de aangevallen uitspraak van 12 december 2000 gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en appellante gelast een nieuw besluit te nemen met inachtneming van die uitspraak. Voorts is appellante daarbij veroordeeld tot vergoeding van proceskosten en griffierecht.
Appellante is op bij aanvullend beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Namens gedaagde heeft mr. M.F. Vermaat, werkzaam bij de Stichting De Ombudsman te Hilversum, een verweerschrift (met bijlage) ingezonden.
Appellante heeft desgevraagd bij brief van 24 juli 2001 stukken ingezonden, waarop vanwege gedaagde bij brief van
24 augustus 2001 is gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van de enkelvoudige kamer van de Raad op 4 september 2001, waar voor gedaagde is verschenen mr. Vermaat, voornoemd, en waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door F.M. van Veen, werkzaam bij appellante.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee besloten is het onderzoek te heropenen en de zaak te verwijzen naar de meervoudige kamer.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad van 18 december 2001.
Appellante is daar niet verschenen. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. Vermaat voornoemd.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
De zoon van gedaagde, [C.], geboren [in] 1986, heeft een progressieve spierziekte (M. Duchenne). Hij heeft een zwakke rompbalans en kan niet staan of lopen. Hij kan zijn armen niet optillen en zijn hand/vingerfunctie is zeer gering. Hij verplaatst zich op school en buitenshuis in een elektrische rolstoel. Hij bestuurt de rolstoel met een aangepaste joystick omdat hij onvoldoende functie en spierkracht heeft om een standaard joystick te gebruiken. Hij is volledig afhankelijk van ADL-hulp,
24 uur per dag. Hij wordt bij het eten en drinken geholpen door zijn ouders. De aangevraagde robotarm zou het hem niet alleen mogelijk maken zelfstandig te eten, maar hem tevens in staat stellen andere dagelijkse handelingen te verrichten, zoals audio- en videoapparatuur bedienen, deuren openen en sluiten, voorwerpen oprapen, telefoneren en faxen. De revalidatiearts heeft verklaard dat de robotarm noodzakelijk is.
Het bestreden besluit van 18 mei 2000 berust op het standpunt dat artikel 15 van Pro het Verstrekkingenbesluit zieken- fondsverzekering en artikel 2 van Pro de Regeling hulpmiddelen 1996 geen ruimte bieden om de aangevraagde robotarm te verstrekken. Appellante heeft daartoe het volgende overwogen:
"Op grond van artikel 15 van Pro het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering bestaat aanspraak op die hulpmiddelen die als zodanig door de minister zijn aangewezen. Dat heeft plaatsgevonden in de Regeling hulpmiddelen 1996, laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 28 april 1999, Scrt 87.
In artikel 2 van Pro de Regeling hulpmiddelen 1996 is een limitatieve lijst van hulpmiddelen opgenomen die door ons in eigendom, danwel in bruikleen kunnen worden verstrekt. Andere dan de in dat artikel genoemde hulpmiddelen komen daarmede niet voor verstrekking in aanmerking. De Arm Robot Manipulator staat niet vermeld op de limitatieve lijst en kan derhalve niet verstrekt, respectievelijk vergoed worden. De aanvraag is gedaan om uw zoon [C.] in staat te stellen een aantal handelingen, waaronder eten, drinken en ADL-handelingen zelfstandig uit te voeren. Met gebruik van de Arm Robot Manipulator zou hij gedurende langere perioden onafhankelijk van ADL-assistentie kunnen zijn.
Het is DSW niet evenwel niet toegestaan om zelfstandig uitbreiding te geven aan het wettelijk omschreven pakket hulpmiddelen, noch bevoegd om u in de aanschaf een financiële tegemoetkoming te verschaffen.".
Het College voor zorgverzekeringen heeft dit standpunt bij brief van 15 mei 2000 onderschreven.
Namens gedaagde is in het beroep bij de rechtbank aangevoerd dat de Regeling hulpmiddelen 1996 geen limitatieve opsomming bevat nu het daarin opgenomen begrip "eetapparaat" niet nader is omschreven; de robotarm stelt [C.] niet al in staat om zelfstandig te eten, maar heeft daarnaast ook andere gebruiksmogelijkheden. Gelet hierop is de aangevraagde robotarm mede aan te merken als "eetapparaat". Een goedkoper adequaat alternatief is niet voorhanden. Voorts is namens gedaagde gewezen op de verplichtingen die voor appellante voortvloeien uit artikel 8 van Pro het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM).
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard. Zij heeft daartoe (onder meer) overwogen als volgt:
"Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder i, in verbinding met het derde lid, van de Ziekenfondswet kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van aanspraken van verzekerden op hulpmiddelen worden geregeld en kunnen voorwaarden worden gesteld voor het tot gelding brengen van deze aanspraken.
In het eerste lid van artikel 15 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering is bepaald dat hulpmiddelen de middelen omvatten welke bij ministeriële regeling als zodanig zijn aangewezen. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft aan dit besluit gevolg gegeven met de Regeling hulpmiddelen 1996 (verder: de Regeling).
In artikel 2, lid 1, aanhef en onder r, in verbinding met artikel 24, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling is bepaald dat de aanspraak op hulpmiddelen voor het toedienen van voeding mede de verschaffing in eigendom omvat van eetapparaten. In het vierde lid van artikel 24 van Pro de Regeling is bepaald dat een dergelijke aanspraak bestaat indien het gebruik ervan om medische redenen is aangewezen.
In de toelichting bij artikel 24, eerste lid, van de Regeling (opgenomen in Stcr. 1995, 229) is het volgende vermeld met betrekking tot onderdeel d:
"Onder de aanspraak op een eetapparaat wordt verstaan een eethulp ten behoeve van personen met beperkingen in het gebruik van armen of handen. De eethulp stelt deze personen in staat zelfstandig de maaltijd te gebruiken, in een zelf te bepalen tempo. Het apparaat bestaat uit een onderstel (frame aandrijfgedeelte en lepelarm) waarop het bord kan worden verplaatst. Het bord kan links- of rechtsom draaien. De in de lepelarm geplaatste lepel wordt automatisch naar het bord bewogen en vervolgens naar boven in afhapstand. Andere op de markt beschikbare geavanceerde apparatuur, met dezelfde mogelijkheden, bijvoorbeeld de robot-eethulp, moeten vooralsnog als onnodig kostbaar worden aangemerkt, en komen daarom niet voor vergoeding in aanmerking.".
De rechtbank is van oordeel dat de in de Regeling opgenomen hulpmiddelen weliswaar een limitatieve opsomming behelst van de soort hulpmiddelen welke verstrekt kunnen worden, maar dat het daarin opgenomen hulpmiddel eetapparaat als zodanig in beginsel zelf mede de robotarm kan omsluiten.
Het indicatiecriterium dat de aangehaalde toelichting hanteert ten aanzien van de uitsluiting van de robotarm is ontleend aan artikel 15, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering dat tot 1 januari 1997 luidde:
"2. Op een hulpmiddel bestaat geen aanspraak indien verschaffing, wijziging of herstel daarvan redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is.".
Deze bepaling is vervallen bij KB van 15 november 1996 (Stb. 1996, 595) waarbij het derde tot en met vijfde lid zijn vernummerd tot het tweede tot en met vierde lid. Daarbij is tevens aan artikel 2 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering een derde lid toegevoegd welke met ingang van 1 januari 1997 luidt:
"3. De aanspraak op een verstrekking kan slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.".
Dit aan het op 1 januari 1997 ingevoerde derde lid van artikel 9b van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ontleende indicatiecriterium heeft blijkens de tekst kennelijk een ruimhartiger strekking dan het per 1 januari 1997 vervallen indicatiecriterium.
Nu de aangehaalde toelichting bij artikel 24, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling het vervallen indicatiecriterium als maatstaf aanlegt is de toelichting op dit onderdeel achterhaald en dient deze naar het oordeel van de rechtbank derhalve buiten toepassing te worden gelaten voorzover deze de robotarm uitsluit op basis van dit oude criterium. Nu uit de toelichting volgt dat de robotarm in beginsel als eetapparaat kan worden aangemerkt komt hiermee de wettelijke grondslag voor de weigering zoals verwoord in het bestreden besluit te ontvallen.
Het bestreden besluit komt derhalve reeds hierom voor vernietiging in aanmerking.
De rechtbank ziet voorts, gelet op artikel 8:69, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht, aanleiding om te onderzoeken of eiser mogelijkerwijs uit andere hoofde dan op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder r, in verbinding met art. 24, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling aanspraak kan maken op de verstrekking van een robotarm ten behoeve van [C.], nu niet alleen met het oog op hulp bij het eten is verzocht om dit hulpmiddel, maar ook met het oog op het dagelijks functioneren in het algemeen, terwijl verweerder heeft volstaan met de enkele constatering dat de robotarm niet valt onder de in artikel 2 van Pro de Regeling opgenomen hulpmiddelen.
In artikel 2, lid 1, aanhef en onder t, in verbinding met artikel 26, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling is bepaald dat de aanspraak op hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering mede de verschaffing in
eigendom omvat van computers met bijbehorende apparatuur voor lichamelijk gehandicapten. In het tweede lid van artikel 26 van Pro de Regeling is bepaald dat een dergelijke aanspraak bestaat indien de lichamelijk gehandicapte voor communicatie of bediening van huishoudelijke hulpmiddelen geheel of nagenoeg geheel op deze voorzieningen is aangewezen.
In de toelichting bij artikel 26, eerste lid, van de Regeling is met betrekking tot onderdeel a het volgende vermeld:
"De onderhavige zorgaanspraak omvat zowel de computer hardware als de software. Een computer in de thuissituatie is in het algemeen slechts geïndiceerd bij motorisch gehandicapten, voor wie de computer met aanpassing als enig of nagenoeg enig middel adequate communicatie mogelijk maakt. Naast de computer als communicatiemiddel kunnen motorisch zeer ernstig gehandicapten deze voorziening ook gebruiken voor omgevingsbediening. Met de computer is het mogelijk ramen, deuren en gordijnen te openen of te sluiten. Tevens kunnen allerlei apparaten hiermee aan of uitgezet worden, ook voor telefoneren wordt de omgevingsbesturing gebruikt. Voor deze categorie gehandicapten bestaat geen goedkoper alternatief.".
Nu de toelichting in algemene termen spreekt en het tweede lid van artikel 26 de Pro bediening van huishoudelijke hulpmiddelen als zelfstandig criterium aanlegt, terwijl uit de aanvraag blijkt dat de robotarm [C.] onder andere in staat zal stellen mede te communiceren via telefoon, fax en computer, vermag de rechtbank niet in te zien dat de robotarm, welke gelet op de aangehaalde toelichting als een computer met aanpassingen kan worden aangemerkt, niet kan worden begrepen onder de in artikel 26, eerste lid aanhef en onder a, van de Regeling bedoelde zorgaanspraak.
Nu verweerder in bezwaar de afwijzing heeft gehandhaafd onder de overweging dat de limitatieve opsomming van artikel 2 van Pro de Regeling niet voorziet in een robotarm, heeft verweerder kennelijk een te beperkte uitleg gegeven aan die bepaling in verbinding met artikel 26 van Pro de Regeling en komt het bestreden besluit voorts om die reden in aanmerking voor vernietiging.
Verweerder zal derhalve met inachtneming van hetgeen hiervoor is overwogen opnieuw moeten beoordelen of eiser ten behoeve van [C.] aanspraak kan maken op de verstrekking in enigerlei vorm van een robotarm. Bij de toepassing van artikel 2, derde lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en artikel 26, tweede lid, van de Regeling zal verweerder voorts acht dienen te slaan op het progressieve karakter van de spierziekte van [C.].
Gelet op de vernietiging wegens onjuiste regeltoepassing komt de rechtbank niet meer toe aan een toetsing van de Regeling aan artikel 8 van Pro het EVRM. De rechtbank merkt in dit verband ter voorlichting van partijen ten overvloede op dat naar haar oordeel de bescherming die artikel 8 van Pro het EVRM thans biedt niet zover strekt dat eiser op grond van die bepaling de verstrekking van een robotarm door verweerder kan afdwingen.".
Appellante is van deze uitspraak in hoger beroep gekomen. Aangevoerd is dat de recht-bank ten onrechte heeft geoordeeld dat de toelichting bij artikel 24, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling hulpmiddelen 1996 een vervallen indicatiecriterium inhoudt, voor zover deze de robotarm uitsluit van het verstrekkingenpakket. Voorts is aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft geconcludeerd dat de robotarm als een computer met aanpassingen kan worden aangemerkt.
Gedaagde heeft zich in hoger beroep achter het oordeel van de rechtbank gesteld. Hij stelt zich op het standpunt dat de aangevraagde robotarm de goedkoopste adequate voorziening is omdat andere - goedkopere - specifieke eethulpen inadequaat zijn gebleken. Subsidiair is aangevoerd dat alhoewel de van toepassing zijnde limitatieve regelgeving niet voorziet in een hardheidsclausule, op grond van artikel 8 EVRM Pro een positieve verplichting kan bestaan om bepaalde voorzieningen voor zeer ernstig lichamelijk gehandicapten toegankelijk te maken, in welk verband een beroep is gedaan op EHRM 24 februari 1998 (gepubliceerd in JB 1998/70) inzake Botta tegen Italië.
De Raad dient in dit geding de vraag te beantwoorden of appellante terecht heeft geweigerd de aangevraagde robotarm te verstrekken. Met betrekking tot deze vraag wordt het volgende overwogen.
Vooropgesteld moet worden - zie onder meer 's Raads uitspraak van 26 april 2000, gepubliceerd in USZ 2000/174 - dat de Ziekenfondswet en de daarop berustende regelingen een gesloten systeem behelzen van de ten laste van de in deze wet geregelde verzekering komende verstrekkingen, in die zin dat in beginsel op geen andere verstrekkingen aanspraak bestaat dan in deze regelgeving is bepaald. Ten aanzien van hulpmiddelen stelt de Raad voorts vast dat aan dit gesloten systeem vorm en inhoud is gegeven door het bepaalde in artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering en de daarop rustende Regeling hulpmiddelen 1996, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming van hulpmiddelen is gegeven en de gevallen waarin daarop - al dan niet - aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit 's Raads vaste jurisprudentie - zie bij voorbeeld de uitspraak van 24 oktober 2000, gepubliceerd in USZ 2001/13 - voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen.
Op grond van het bepaalde in artikel 2, eerste lid onder r, in samenhang met artikel 24, eerste lid onder d, van de Regeling hulpmiddelen 1996 bestaat aanspraak op hulpmiddelen voor het toedienen van voeding in de vorm van eetapparaten. Gelet op even vermeld enumeratief en limitatief systeem van verstrekkingen (waaronder hulpmiddelen) ingevolge de Ziekenfondswet en de op zichzelf genomen duidelijke tekst van de van toepassing zijnde algemeen verbindende voorschriften, ziet de Raad geen ruimte voor een extensieve interpretatie inhoudende dat onder eetapparaten mede moeten worden verstaan hulpmiddelen die niet specifiek bestemd zijn voor het toedienen van voeding, maar die daarvoor gezien hun technische mogelijkheden wel mede kunnen worden gebruikt, zoals de in geding zijnde robotarm. Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat de regelgever de robotarm blijkens de toelichting op de Regeling - mede in verband met de daaraan verbonden kosten - uitdrukkelijk buiten het verstrekkingenpakket heeft willen laten en dat met betrekking tot zulk een hulpmiddel ten tijde van belang niet was gebleken van een veranderd inzicht van de regelgever. De Raad voegt hier nog aan toe dat de regelgever nog betrekkelijk recent - in afwijking van een advies van het College voor zorgverzekeringen - heeft beslist dat de robotarm vooralsnog niet wordt opgenomen in het verstrekkingenpakket.
Gelet op het enumeratief limitatief systeem van verstrekkingen ingevolge de Ziekenfondswet ziet de Raad evenmin ruimte voor een extensieve interpretatie van het bepaalde in artikel 2, eerste lid onder t, in verbinding met artikel 26, eerste lid onder a, van de Regeling hulpmiddelen 1996. Het daarin neergelegde recht op verstrekking van een computer met bijbehorende apparatuur heeft gezien de op zichzelf genomen duidelijke tekst van eerstgenoemd algemeen verbindend voorschrift alleen betrekking op hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering. De Raad is van oordeel dat de in geding zijnde robotarm niet kan worden aangemerkt als een computer in de zin van deze bepalingen zodat bovengestelde vraag moet worden beantwoord. De omstandigheid dat hij, evenals een computer, wordt bestuurd door middel van een processor doet daaraan niet af.
De vraag of appellant op grond van artikel 8 EVRM Pro gehouden is aan gedaagde een robotarm te verstrekken wordt door de Raad eveneens ontkennend beantwoord.
Blijkens het eerste lid van dit artikel heeft een ieder recht op respect voor zijn privé-leven, zijn familie- en gezinsleven, zijn woning en zijn correspondentie. Het tweede lid bepaalt dat geen inmenging van enig openbaar gezag is toegestaan in de uitoefening van dit recht, dan voor zover bij de wet is voorzien en in een democratische samenleving noodzakelijk is in het belang van opgesomde doeleinden, daaronder begrepen het economisch welzijn van het land.
Het in dit artikel besloten liggende recht op respect voor het privé-leven van een persoon omvat mede de fysieke en psychische integriteit van die persoon en is er primair op gericht, zonder inmenging van buitenaf, de ontwikkeling van de persoonlijkheid van elke persoon in zijn betrekkingen tot anderen te waarborgen. Het artikel beoogt niet alleen de staten tot onthouding van inmenging te dwingen, maar kan onder omstandigheden ook inherente positieve verplichtingen meebrengen die noodzakelijk zijn voor een effectieve waarborg van het recht op privé-leven. Deze verplichtingen kunnen ook het nemen van maatregelen inhouden. Of dergelijke verplichtingen bestaan is afhankelijk van de vraag of het juiste evenwicht tussen het algemeen belang en de belangen van de individuele persoon in acht is genomen, bij de beantwoording waarvan de overheid altijd een zekere mate van beoordelingsvrijheid heeft. Voorts is van belang of sprake is van een rechtstreeks en onmiddellijk verband tussen de van de overheid verlangde maatregel en het recht op privé-leven van de individuele persoon (EHRM 24 februari 1998, JB 1998/70 en NJ 1999/691 inzake Botta tegen Italië).
Namens gedaagde is aangevoerd dat de in geding zijnde robotarm hem in staat stelt zelfstandig te functioneren; niet alleen bij het gebruiken van maaltijden, maar ook bij het bedienen van lichtschakelaars, deuropeners, het oprapen van voorwerpen van de grond en dergelijke. De aangevraagde robotarm maakt hem daardoor minder afhankelijk van anderen waardoor de sfeer van zijn privé-leven, in het bijzonder de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid in relatie tot anderen, wordt vergroot.
De Raad is, gelet hierop, van oordeel dat gezegd moet worden dat er een rechtstreeks en onmiddellijk verband bestaat tussen het recht op privé-leven van [C.] en de van appellante verlangde maatregel, te weten verstrekking van een robotarm. Desalniettemin kan niet gezegd worden dat de overheid bij afweging van het algemeen belang,
waaronder begrepen de kosten van de gezondheidszorg, en het individuele belang niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten de in geding zijnde robotarm buiten het verstrekkingenpakket te houden waarop ingevolge de Ziekenfondswet aanspraak bestaat, in aanmerking genomen de ruime beoordelingsvrijheid die haar daarbij toekomt.
Hieruit volgt dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak, waarbij het beroep tegen dat besluit gegrond is verklaard, dient te worden vernietigd. Tevens volgt hieruit dat het inleidend beroep alsnog ongegrond dient te worden verklaard.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. C.P.J. Goorden als leden, in tegenwoordigheid van mr. E.W.F. Menkveld-Botenga als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2002.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) E.W.F. Menkveld-Botenga.