Uitspraak
00/5156 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante
en
de Stichting Zilveren Kruis Zorgverzekeraar Rijnmond, gevestigd te Rotterdam, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft bij besluit van 5 maart 1998, zoals aangevuld bij brief van 9 maart 1998, afwijzend beschikt op de aanvraag van appellante om op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor het ondergaan van een behandeling in the Bonati Institute te Hudson, Florida (V.S.), hierna: the Bonati Institute.
Namens appellante is bij brief van 15 april 1998 tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
De Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft gedaagde bij brief van 19 januari 1999 van advies gediend.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellante bij het bestreden besluit van 1 maart 1999 ongegrond verklaard.
De rechtbank Rotterdam heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij uitspraak van 25 juli 2000 ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. J. Geelhoed, advocaat te Naaldwijk, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden en bij brief van 24 september 2002 inlichtingen verstrekt.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 29 oktober 2002. Appellante is daar niet verschenen. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft, werkzaam in dienst van gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante heeft recidiverende rugklachten waarvoor zij in Nederland enkele malen zonder blijvend succes operatief is behandeld. Zij heeft zich op eigen initiatief en met steun van haar behandelend anesthesioloog, M.P. Neeleman, gewend tot dr. A.O. Bonati van the Bonati Institute. Na onderzoek op 28 januari 1998 is dr. Bonati tot de conclusie gekomen dat er naar zijn mening mogelijkheden waren voor een arthroscopische laserbehandeling in zijn instituut. Appellante heeft gedaagde op 5 december 1997 om toestemming voor behandeling in dit instituut gevraagd. Gedaagde heeft de gevraagde toestemming voor behandeling bij besluit van 5 maart 1998, zoals toegelicht bij brief van 9 maart 1998, afgewezen. Appellante is tussen 8 maart 1998 tot en met eind mei 1998 in Florida behandeld. Zij stelt dat haar klachten ten gevolge van deze behandeling met circa 80% zijn verminderd.
Bij het bestreden besluit op bezwaar van 1 maart 1999 heeft gedaagde zijn weigering om de kosten van deze behandeling te vergoeden gehandhaafd. Dit besluit berust op het standpunt dat de in the Bonati Institute toegepaste behandeling geen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is en derhalve niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in artikel 3, onder b en sub 1 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Gedaagde is van mening dat zij, gelet hierop, geen toestemming kan verlenen voor het ondergaan van de aangevraagde behandeling in het buitenland. Gedaagde onderschrijft het standpunt van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad d.d. 19 januari 1999. Daarin is na bestudering van literatuur en raadpleging van de werkgroep wervelkolom van de Nederlandse Vereniging voor Orthopedie het volgende overwogen:
" De huidige literatuur laat zien dat de arthroscopische discectomie in ontwikkeling is. Het aantal studies over de effectiviteit van de endoscopische herniaoperatie is te gering en van onvoldoende kwaliteit om hierop een standpunt te baseren. De techniek blijkt veilig en laat bij streng geselecteerde patiënten (met kortdurende herniaklachten die nog niet eerder zijn geopereerd) goede resultaten zien. Dit is echter niet de categorie van patiënten waarover het in de aan de Ziekenfondsraad voorgelegde geschillen gaat: patiënten met failed back syndroom met ernstige invaliditeit, soms zelfs gebonden aan het gebruik van een rolstoel. Bovendien ontbreekt onderzoek waarin de arthroscopische methode wordt vergeleken met de open chirurgische methode. Een uitspraak over de meerwaarde van de endoscopische benadering is dan ook niet mogelijk. De beroepsgroep (orthopeden) is uiterst sceptisch over de behandeling en ziet geen indicatie voor verwijzing van patiënten met failed backsyndroom naar dr. Bonati.".
Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de door dr. Bonati toegepaste methode in een experimenteel stadium verkeert en dat op grond van de beschikbare gegevens geen meerwaarde is aan te tonen ten opzichte van de - in het reguliere circuit gebruikelijke - open chirurgische behandeling van herniaklachten, zodat er geen sprake kan zijn van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling.
Namens appellante is in beroep bij de rechtbank naar voren gebracht dat de kritiek die binnen de beroepsgroep in Nederland op de behandeling door dr. Bonati bestaat, niet ziet op de behandeling als zodanig, maar veeleer op het feit dat hij zijn methode wenst te commercialiseren en deze daarom niet aan de openbaarheid wenst prijs te geven. Voorts is aangevoerd dat gedaagde onvoldoende heeft aangetoond dat de methode nog in een experimenteel stadium zou verkeren. Gesteld is dat er 312, grotendeels buitenlandse, wetenschappelijke artikelen over deze methode bestaan. Ten slotte is een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel nu een ander ziekenfonds aan een andere verzekerde wel toestemming heeft verleend.
De rechtbank heeft het beroep tegen dit besluit ongegrond verklaard. Zij was van oordeel dat de methode van dr. Bonati, gezien het advies van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad, niet kan worden aangemerkt als een in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling. Zij heeft het volgende overwogen:
" Eiseres heeft de juistheid van dat advies onvoldoende gemotiveerd bestreden. Ook de door haar in het geding gebrachte brieven van 9 februari 1998 en 14 mei 1998 van de orthopedisch chirurg dr. M. Dekker, de brieven van 3 december 1997 en 31 juli 1998 van de anesthesioloog dr. M.P. Neeleman en de brief van 22 mei 1998 van de anesthesist dr. J.W. Kroon geven geen aanleiding voor twijfel aan de juistheid van het advies. Voorts heeft eiseres haar stelling dat de methode van Dr. Bonati ook bij patiënten met ernstige invaliditeit goede resultaten laat zien, onvoldoende aannemelijk gemaakt. Ten slotte heeft eiseres niet een van de door haar genoemde 312 wetenschapelijke artikelen overgelegd, terwijl ook voorts niet is gebleken van wetenschapelijke artikelen waaruit kan worden afgeleid dat de methode van Dr. Bonati door (intenationaal) wetenschappelijk onderzoek voldoende is gevalideerd.
Het - subsidiaire - beroep van eiseres op het gelijkheidsbeginsel slaagt niet. Voorzover een ander ziekenfonds in strijd met het bepaalde bij en krachtens de ZFW de kosten van behandeling door Dr. Bonati aan een verzekerde heeft vergoed, kan zulks niet leiden tot het oordeel dat verweerder tot vergoeding van de kosten van de behandeling aan eiseres is gehouden. Van enige gehoudenheid van verweerder om uit coulance-overwegingen uit eigen middelen de behandeling te vergoeden, kan voorts geen sprake zijn.
Uit het voorgaande vloeit reeds voort dat verweerder terecht heeft geoordeeld dat vergoeding van de behandeling dient te worden geweigerd. Hetgeen eiseres overigens heeft aangevoerd kan derhalve buiten bespreking blijven.".
Appellante is van deze uitspraak in hoger beroep gekomen.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of de arthroscopische laserbehandelmethode van een aandoening van de wervelkolom, zoals deze wordt toegepast in the Bonati Institute, een verstrekking in natura is waarop verzekerden ingevolge de Ziekenfondswet recht hebben.
Namens appellante is in hoger beroep aangevoerd dat de in geding zijnde behandeling wel degelijk gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten gezien het feit dat het een naar de stand van de medische wetenschap en praktijk adequate behandeling betreft. Zij is van mening dat de rechtbank een te strenge norm aanlegt door te verlangen dat zij het volledige bewijs moet leveren dat het advies van de Ziekenfondsraad onjuist zou zijn. Zulk een bewijslastverdeling kan naar haar oordeel niet uit artikel 8:69 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) worden afgeleid, zeker niet wanneer daadwerkelijk één of meer buitenlandse wetenschappelijke artikelen overgelegd zouden moeten worden. Ten slotte acht appellante het strijdig met de in de artikelen 3:2 en 3:4 van de Awb neergelegde zorgvuldigheid dat gedaagde geen nader onderzoek heeft laten verrichten naar discrepanties in de adviezen van haar eigen medisch adviseurs en die van appellante.
Gedaagde heeft in hoger beroep gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt dat de aangevraagde medische behandeling moet worden beschouwd als een in een experimenteel stadium verkerende behandeling, die niet gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten. Zij heeft verwezen naar het advies van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad van 19 januari 1999 en daarnaast een beroep gedaan op verklaringen van de artsen M. Dekker, J.W. Kroon en M.P. Neeleman.
Dekker heeft verklaard: "Bonati vertelt, dat hij inmiddels deze behandeling ongeveer 7 jaar doet, doch hij heeft hierover nooit gepubliceerd. Wel heeft hij enige lezingen gehouden over de behandelingsmethode, doch daarbij laat hij niet het achterste van zijn tong zien. Vandaar uit is er toch veel kritiek op deze behandeling, met name omdat hij aangeeft, dat hij daarop octrooi heeft aangevraagd, hetgeen in medische kringen als zeer ongebruikelijk wordt beschouwd" en over de resultaten van de behandeling: "Ik heb geen idee. Ook al over z'n resultaten. Daarvan is niets bekend."
J.W. Kroon heeft verklaard: "Voor zover mij (...) bekend heeft Bonati de expertise om onder scopische controle middels lasertechnieken adhesievorming op te heffen en eventuele bulging discs te behandelen. Dit is een behandeling die vooralsnog niet uitgevoerd wordt en tevens binnen de Nederlandse beroepsgroep niet erg bekend is."
M.P. Neeleman heeft verklaard: "De behandeling van Bonati wordt onder Nederlandse medische specialisten met gemengde gevoelens bezien. Enerzijds zijn de resultaten binnen de beperkte expertise met "Nederlandse" casuïstiek buitengewoon, anderzijds bestaat er geen wetenschappelijk onderzoek naar zijn methode."
De Raad overweegt het volgende.
Vooropgesteld moet worden dat het oordeel van de Raad, gegeven het voorwerp van het geding, te weten het thans bestreden besluit van 1 maart 1999, dat genomen is naar aanleiding van de aanvraag van appellante van 5 december 1997, slechts betrekking heeft op de eventuele aanspraken van appellante in het tijdvak tussen de aanvraag en het bestreden besluit. Met ontwikkelingen die nadien hebben plaatsgevonden kan, gelet hierop, in het onderhavige geding geen rekening worden gehouden.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 3, onder b, van het Vb omvat de genees- en heelkundige hulp, hulp te verlenen door een specialist naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener.
Uit 's Raads constante jurisprudentie tot nu toe vloeide voort dat voor de beoordeling van een geval als het onderhavige allereerst maatgevend is of de door een verzekerde verlangde behandeling door een in het buitenland gevestigde zorgverlener als in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten gebruikelijk kan worden aangemerkt. De Raad ging er daarbij van uit dat de desbetreffende beroepsgenoten zich op de hoogte stellen van zich (elders) voordoende ontwikkelingen op hun vakgebied. De Raad ziet in het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001, inzake C-157/99, aanleiding voornoemde uitleg van de te dezen relevante wet- en regelgeving nader te preciseren in dier voege dat bij de beoordeling of een behandeling als gebruikelijk in de kring van de beroepsgenoten kan worden aangemerkt acht dient te worden geslagen op de vraag of deze door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Daarbij dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, daaronder met name begrepen bestaande wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
Daarvan uitgaande is de Raad tot het oordeel gekomen dat met betrekking tot het in geding zijnde tijdvak niet kan worden gezegd dat de onderwerpelijke in the Bonati Institute toegepaste behandeling van appellante gebruikelijk was in de kring van de beroepsgenoten. De Raad overweegt daartoe dat deze behandeling ten tijde in geding blijkens de voorhanden zijnde stukken en het verhandelde ter zitting in Nederland niet werd toegepast en dat noch uit de advisering van de Commissie voor beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad noch uit de vanwege appellante ingezonden medische stukken kan worden afgeleid dat deze methode, zonder in Nederland feitelijk te worden toegepast, door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd is en deugdelijk is bevonden. Uit deze stukken, in hun onderling verband bezien, leidt de Raad af dat geen scherp beeld bestaat van de door dr. Bonati toegepaste behandelmethode, dat hij de finesses ervan niet aan de openbaarheid wenst prijs te geven en dat voldoende medisch wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de deugdelijkheid en effectiviteit van die specifieke methode (dan ook) ontbreekt. Voorts heeft de Raad in aanmerking genomen dat appellante met betrekking tot het in geding zijnde tijdvak geen enkel gegeven heeft ingezonden of overgelegd waarin aanknopingspunten kunnen worden gevonden voor het tegendeel.
De Raad is, anders dan appellante heeft aangevoerd, niet gebleken dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid. Hij wijst er op dat de medisch adviseur van gedaagde, nog voordat appellante naar the Bonati Institute vertrok, overlegd heeft met appellante, met haar echtgenoot, met dr. H.M. Laane en M. Dekker, orthopedisch chirurg te Zevenaar, en dat haar nog voor haar vertrek is meegedeeld wat de bevindingen waren.
De grief dat de rechtbank ten onrechte volledig bewijs van de gestelde onjuistheid van het advies van de voormalige Ziekenfondsraad zou hebben verlangd, berust naar het oordeel van de Raad op een onjuiste lezing van de aangevallen uitspraak. De rechtbank heeft niet meer verlangd dan dat appellante haar stellingen voldoende aannemelijk maakt en zij heeft - naar 's Raads oordeel met juistheid - geoordeeld dat appellante daarin niet geslaagd is door geen enkel van de door haar genoemde 312 artikelen over te leggen.
Uit het vorenstaande volgt dat gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling geen verstrekking betreft waarop ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Zfw recht bestaat en dat terecht is beslist tot afwijzing van de aanvraag.
Hieruit vloeit voort dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. R.M. van Male als voorzitter en mr. Ch. de Vrey en mr. H.G. Rottier als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. Van Netten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 3 december 2002.
(get.) R.M. van Male
(get.) A. van Netten
FB/6/12