Uitspraak
01/6059 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
OWM Agis Zorgverzekeringen U.A. (als rechtsopvolger van OWM Anova Zorgverzekeringen U.A.), appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 24 februari 2000 heeft appellante geweigerd gedaagde - in het kader van de Ziekenfondswet - in aanmerking te brengen voor een aangepaste stoel.
Het tegen dat primaire besluit ingediende bezwaar is door appellante bij besluit van 19 oktober 2000 (het bestreden besluit) ongegrond verklaard.
De rechtbank Utrecht heeft bij uitspraak van 18 oktober 2001 het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en appellante opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van die uitspraak.
Appellante is van die uitspraak in hoger beroep gekomen op bij beroepschrift aangevoerde gronden.
Gedaagde heeft bij brief van 4 december 2001 een reactie ingezonden en bij brief van 25 januari 2002 een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 23 april 2003.
Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door drs. C. Labib en door de adviserend geneeskundige M.S.L. Plokker, beiden werkzaam bij appellante. Namens gedaagde is haar echtgenoot G.H. Jansen verschenen.
II. MOTIVERING
De feiten welke de rechtbank als vaststaande heeft aangenomen - nu deze tussen partijen niet in geschil zijn - vormen ook voor de Raad het uitgangspunt bij zijn beoordeling van het onderhavige geschil.
In de door de huisarts ondertekende aanvraag van 1 februari 2000 heeft de huisarts vermeld dat gedaagde lijdt aan recidiverende rugklachten bij osteoporosis en dat er sprake is van ingezakte wervels.
Naar aanleiding van het tegen het primaire besluit ingediende bezwaar heeft de technisch adviseur van appellante op
31 mei 2000 een huisbezoek afgelegd, teneinde de situatie bij gedaagde thuis te kunnen beoordelen. De bevindingen van de technisch adviseur zijn neergelegd in een verslag van 5 juni 2000. Op grond van de bevindingen van de technisch adviseur heeft de adviserend geneeskundige van appellante geoordeeld dat gedaagde niet in aanmerking komt voor een aangepaste stoel.
Vervolgens heeft de huisarts van gedaagde op 25 juli 2000 een nieuwe aanvraag voor een aangepaste stoel ingediend. De huisarts heeft daarbij aangegeven dat er naast de recidiverende rugklachten bij osteoporosis en ingezakte wervels sprake is van spierverslapping en onvermogen om zelfstandig overeind te komen.
Na ontvangst van het advies van de Commissie verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen van
17 oktober 2000, heeft appellante bij het bestreden besluit van 19 oktober 2000 de bezwaren van gedaagde ongegrond verklaard.
Namens gedaagde is in beroep onder meer aangevoerd dat gedaagde lijdt aan een ernstige botontkalking, dat deze gepaard gaat met hevige pijnen, dat zij met behulp van een aangepaste stoel zonder hulp en pijn uit de stoel kan komen, en dat een aangepaste stoel haar in de gelegenheid stelt om enige tijd buiten het bed door te brengen.
Het standpunt van appellante komt er op neer dat de toets die het ziekenfonds verricht een functionele is, dat de lichamelijke functies van gedaagde worden beoordeeld en dat daarbij een medisch onderzoek in beginsel achterwege kan blijven. Appellante is van opvatting dat het onderzoek door de adviserend geneeskundige beperkt kon blijven tot informatie verkregen uit de aanvraag en de eventuele bijlagen en de bevindingen van de technisch adviseur.
De rechtbank is tot de conclusie gekomen dat het bestreden besluit in strijd is met de vereiste zorgvuldigheid die een bestuursorgaan in acht dient te nemen bij de voorbereiding van een besluit en dat het bestreden besluit tevens een toereikende medische grondslag ontbeert. Zij heeft daartoe, waar voor eiseres gedaagde en voor verweerder appellante gelezen dient te worden, onder meer het volgende overwogen:
"De rechtbank overweegt dienaangaande dat de huisarts van eiseres in de aanvraag van 1 februari 2000 de medische omstandigheden heeft aangegeven. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder ten onrechte nagelaten om nadere informatie in te winnen bij de huisarts van eiseres omtrent haar lichamelijke beperkingen, dan wel eiseres te verzoeken om een nadere schriftelijke verklaring van de huisarts te overleggen. Voorts stelt de rechtbank vast dat aan het bestreden besluit geen medisch advies ten grondslag is gelegd. Anders dan verweerder is de rechtbank van oordeel dat verweerder niet kon volstaan met de informatie verkregen uit de aanvraag en de bevindingen van de technisch adviseur, nu een technisch adviseur geen medicus is en derhalve andere aspecten toetst.".
Het in eerste aanleg ingenomen standpunt is door appellante in hoger beroep herhaald en ter zitting toegelicht.
De Raad ziet geen aanleiding om het oordeel en de overwegingen van de rechtbank niet te volgen. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat indien een gehandicapte in het kader van de Ziekenfondswet een bepaalde voorziening aanvraagt, in beginsel (eerst) een onderzoek door een medicus dient plaats te vinden, en dat de betreffende medicus zonodig informatie dient in te winnen bij, dan wel overleg dient te plegen met de behandelend arts(en). Het gaat daarbij immers om het vaststellen van lichamelijke of geestelijke beperkingen, tot welke beoordeling een medicus in het bijzonder is opgeleid.
Dat deskundigen uit andere discipline daarbij een belangrijke ondersteunende rol kunnen vervullen doet daar niet aan af. Voor een uitzondering op dat uitgangspunt heeft de Raad in het onderhavige geval geen aanknopingspunten kunnen vinden.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak, waarbij het bestreden besluit is vernietigd, voor bevestiging in aanmerking komt. De Raad acht het aangewezen dat appellante binnen 6 weken na deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar neemt.
Ten overvloede merkt de Raad nog op dat appellante in het kader van het nieuw te nemen besluit ook de recente medische situatie van gedaagde dient te betrekken.
Van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten is de Raad niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Verstaat dat appellante binnen 6 weken na deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar neemt;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 327,- wordt geheven.
Aldus gegeven door mr. R.M. van Male als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. H.G. Rottier als leden, in tegenwoordigheid van A. Heijink als griffier en uitgesproken in het openbaar op 28 mei 2003.
(get.) R.M. van Male
(get.) A. Heijink