Uitspraak
02/5953 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds (zorgkantoor Zeeland), gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant heeft mr. K.P.T.G. Flos, advocaat te Middelburg, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 25 oktober 2002, reg.nr. Awb 02/14.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellant is een aanvullend hoger-beroepschrift ingediend, waarop gedaagde bij aanvullend verweerschrift heeft gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van 25 januari 2005, waar appellant - met voorafgaand bericht - niet is verschenen en gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming, mede gelet op de gedingstukken, uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Naar aanleiding van de aanvraag van appellant om een persoonsgebonden budget (hierna: pgb) ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) heeft het Regionaal Indicatieorgaan Zeeuwsch-Vlaanderen vastgesteld in welke mate [naam dochter], de dochter van appellant, aangewezen is op zorg en verpleging. Daarbij zijn per week acht uur huishoudelijke zorg, 14 uur verzorging en 73 uur verpleging geïndiceerd. Bij deze indicatie is rekening gehouden met een noodzakelijke uitbreiding van 24 (driemaal acht) uur nachtzorg.
Bij besluit van 23 juli 2001 heeft gedaagde aan appellant voor de periode van 1 augustus 2001 tot en met 31 december 2001 een pgb toegekend van f 2.450,-- per week (f 350,-- per dag), alsmede een aanvullend pgb voor intensieve thuiszorg van
f 2.100,-- per week (f 300,-- per dag).
Appellant heeft tegen het besluit van 23 juli 2001 bezwaar gemaakt. Daarbij heeft hij zich op het standpunt gesteld dat ten onrechte niet ook budget is toegekend voor de geïndiceerde 24 uur nachtzorg.
Bij besluit van 30 november 2001 heeft gedaagde het bezwaar ongegrond verklaard.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het besluit van 30 november 2001 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: Regeling) op het uitgangspunt berust dat de keuze voor zorg in natura of een pgb geen financieel voordeel of nadeel mag inhouden voor degene die om zorg vraagt. Uit de toelichting blijkt dat artikel 2.5.1.7 van de Regeling inhoudt dat geen pgb behoeft te worden toegekend als de thuiszorg door middel van een pgb, in vergelijking met de kosten van opname in een semi- of intramurale instelling, voor de individuele patiënt zodanig kostbaar is of wordt, dat het financieel niet langer verantwoord is de verzekerde een pgb toe te kennen of te blijven toekennen. Voor toekenning van - “geïndiceerde” - budgetten hoger dan f 650,-- per dag dient het zorgkantoor advies te vragen aan het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz). Daarbij geldt dat het oordeel dat opname in een intramurale instelling medisch gezien niet mogelijk is, dient te berusten op een verklaring van een onafhankelijke medicus. De rechtbank heeft het vervolgens niet onaanvaardbaar geacht dat gedaagde zich op het standpunt stelt dat een budget van meer dan f 650,-- per dag bij een vergelijking met de kosten van naturazorg niet meer verantwoord is. De stelling van appellant dat gedaagde bij deze vergelijking is uitgegaan van onjuiste kosten van de naturazorg, heeft de rechtbank verworpen. Zij is van oordeel dat gedaagde zich terecht heeft gebaseerd op de door de instelling te ontvangen kosten op grond van de AWBZ-normen en niet van de werkelijke kosten van opvang van de dochter van appellant. Met betrekking tot de door appellant gestelde contra-indicatie voor opname in een AWBZ-instelling heeft de rechtbank als haar oordeel uitgesproken dat de verklaring van de - onafhankelijke - arts H.B. Binkhorst van 11 juli 2002 daarvoor onvoldoende basis biedt. Overeenkomstig het geldende protocol moeten aan een dergelijke verklaring als eisen worden gesteld dat het aan opname verbonden risico helder wordt uiteengezet en dat zij gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten, zulks om te voorkomen dat particuliere opvattingen van artsen de doorslag gaan geven.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat bij de kostenvergelijking de werkelijke kosten van de naturazorg van [naam dochter] in aanmerking moeten worden genomen en niet de vergoeding die de opvangende instelling ontvangt in het kader van de AWBZ, aangezien deze vergoeding niet toereikend is. Verder heeft hij naar voren gebracht dat opname in een AWBZ-instelling gecontra-indiceerd is, nu bij [naam dochter] sprake is van - onbehandelbare - verlatingsangst. Daartoe is een beroep gedaan op een brief van het Universitair Medisch Centrum Utrecht van 6 november 2000, een verslag van de behandelaren van zijn dochter van 3 oktober 2001 en een verslag van een psychologisch herhalingsonderzoek van 5 juni 2000. Voorts heeft appellant aangevoerd dat onduidelijk is waarom het rapport van de arts Binkhorst niet voldoet aan de eisen die aan het rapport van een onafhankelijke arts worden gesteld. Ten slotte heeft appellant betoogd dat gedaagde ten onrechte heeft nagelaten zelf het advies van een onafhankelijke arts in te winnen.
Gedaagde heeft aangevoerd dat de verzekerde recht heeft op naturazorg en dat in het kader van de AWBZ voor plaatsing in een instelling uitsluitend de gestelde indicatie van belang is. De bekostiging van de instelling speelt daarbij geen rol. Wat de bekostiging betreft is er geen andere berekeningssystematiek dan de rekenstaten van de AWBZ. Volgens gedaagde is het de bedoeling van de regeling inzake pgb’s om een pgb mogelijk te maken als alternatief voor naturazorg, mits financieel gelijkwaardig. De verklaring van de arts Binkhorst acht gedaagde onvoldoende contra-indicatie, nu deze verklaring geen inzicht geeft in de grondslag van het daarin neergelegde oordeel. De stelling dat sprake is van onbehandelbare verlatingsangst acht gedaagde onvoldoende onderbouwd en toegelicht.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Artikel 1p, eerste lid, aanhef en onder d, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) houdt in dat bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het Cvz ten laste van de Algemene Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt ten behoeve van verzekerden ingevolge de Zfw of de AWBZ om hun de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak ingevolge die wetten zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven.
De desbetreffende ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (Stcrt. 2000, nr. 233).
Artikel 2.5.1.1, eerste lid, van de Regeling bepaalt dat aan zorgkantoren op aanvraag projectsubsidie wordt verleend die is bestemd voor het verlenen van subsidies aan verzekerden in de vorm van pgb’s ten behoeve van verpleging en verzorging. Artikel 1.1.1, aanhef en onder h, van de Regeling bepaalt dat onder zorgkantoor wordt verstaan een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onder c, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.
Vaststaat dat gedaagde een zorgkantoor is waaraan een projectsubsidie voor het toekennen van pgb’s is verleend.
Ingevolge artikel 2.5.1.4, tweede lid, van de Regeling worden bij het verlenen van subsidie aan het zorgkantoor slechts pgb’s in aanmerking genomen die zijn toegekend met inachtneming van de regels die zijn opgenomen in paragraaf 2.5.1 van de Regeling. Blijkens artikel 2.5.1, zesde lid, van de Regeling mag het zorgkantoor bij de toekenning van een pgb geen andere voorwaarden stellen dan die welke voldoen aan de paragraaf 2.5.1 van de Regeling.
Artikel 2.5.1.7, achtste lid, van de Regeling houdt in dat de verzekerde niet in aanmerking komt voor een pgb, indien de kosten van het pgb ten opzichte van de kosten van opname in een instelling naar het oordeel van het zorgkantoor niet verantwoord zijn. Dit is niet van toepassing, indien opname blijkens een verklaring van een onafhankelijke medicus niet tot de mogelijkheden behoort. Blijkens de toelichting dient daarbij te worden uitgegaan van de kosten van opname in een semi- of intramurale instelling van de individuele patiënt. Voor “geïndiceerde” budgetten hoger dan f 650,-- per dag dient het zorgkantoor volgens de toelichting advies te vragen aan het Cvz.
De Raad is van oordeel dat de bepalingen van de onderhavige regeling inzake pgb’s, anders dan de door de Ziekenfondsraad respectievelijk het Cvz eerder vastgestelde regelingen terzake, moeten worden aangemerkt als algemeen verbindende voorschriften, nu zij berusten op de in artikel 1p, eerste lid, aanhef en onder d, van de Zfw bedoelde regelgevende bevoegdheid. De Raad stelt voorts vast, dat aan de zorgkantoren in artikel 2.5.1.7, achtste lid, van de Regeling beoordelingsvrijheid is toegekend met betrekking tot de vraag of de hogere kosten van een pgb in verhouding tot die van naturazorg onverantwoord moeten worden geacht.
Daarvan uitgaande is de Raad van oordeel dat niet gezegd kan worden dat gedaagde niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten om geen hoger budget toe te kennen dan f 650,-- per dag (f 237.250,-- op jaarbasis). Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat met de geïndiceerde zorg een budget van f 384.425,-- op jaarbasis gemoeid zou zijn geweest, welk bedrag beduidend veel hoger is dan de kosten van opname van de dochter van appellant in een zorginstelling, waarmee een bedrag van f 163.000,-- per jaar gemoeid zou zijn geweest. In het licht hiervan kan dan ook niet worden gezegd dat gedaagde zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat toekenning van een hoger budget dan f 650,-- per dag strijdig moet worden geacht met de uitgangspunten van de Regeling, te weten de rechtsgelijkheid van de verzekerden en de doelmatigheid van de besteding van de beschikbare middelen, en om die reden onverantwoord moet worden geacht.
Met betrekking tot de stellingname van appellant dat bij de vergelijking moet worden uitgegaan van de werkelijke kosten van zorg en verpleging van [naam dochter] in plaats van de vergoeding die een instelling in geval van opname van haar op grond van de AWBZ zou ontvangen, is de Raad van oordeel dat de door gedaagde aangelegde maatstaf, mede in het licht van de voor zorg en verpleging beschikbare financiële middelen, niet voor onjuist kan worden gehouden.
Dat opname van [naam dochter] in een instelling niet tot de mogelijkheden behoort, acht de Raad door de voorhanden zijnde medische gegevens onvoldoende aannemelijk gemaakt. Weliswaar blijkt uit de gegevens van de behandelende sector van het bestaan van psychische problemen, maar niet dat die van dien aard zijn dat deze aan opname in een instelling in de weg zouden staan. In het bijzonder het rapport van het psychologisch herhalingsonderzoek van 5 juni 2000 biedt daarvoor geen aanknopingspunten.
Het - in beroep bij de rechtbank door appellant ingebrachte - rapport van de arts Binkhorst leidt de Raad niet tot een ander oordeel. Weliswaar stelt deze arts dat [naam dochter] het alternatief van een verpleeghuis alleen al op psychische gronden niet kan worden aangedaan en dat dit voorts ook op medische gronden (huidige niveau van begeleiding en alertheid) als gecontra-indiceerd moet worden beschouwd, maar enige controleerbare en verifieerbare onderbouwing voor dit standpunt ontbreekt.
Dat gedaagde zelf een verklaring van een onafhankelijke arts had moeten inwinnen onderschrijft de Raad niet, nu in dit geval het bestaan van een situatie als bedoeld in artikel 2.5.1.7, achtste lid, van de Regeling niet aannemelijk is geworden. Hij heeft daarbij laten wegen dat de onmogelijkheid van opname van [naam dochter] in een instelling onvoldoende blijkt uit de gegevens van de behandelende sector, dat de verklaring van de arts Binkhorst onvoldoende is onderbouwd en dat appellant niet inhoudelijk is ingegaan op het aanbod van gedaagde ter zitting van de rechtbank om mee te werken aan een second opinion dienaangaande. Voorts heeft hij belang gehecht aan de brief van de Indicatiecommissie lichamelijk gehandicapten Zeeland van 8 oktober 1998, waaruit blijkt dat [naam dochter] een positief indicatie-advies heeft gekregen voor opname in “De Tiende” te Goes en dat zij daarvoor op de wachtlijst was geplaatst. De omstandigheid dat in het verslag van de behandelaren van [naam dochter] van 3 oktober 2001 wordt gereleveerd dat plaatsing op “De Tiende” wordt verhinderd door afwezigheid van gekwalificeerde medewerkers die de beademing kunnen verzorgen, leidt de Raad niet tot een ander oordeel. Daarmee is immers nog niet gegeven dat in dit tekort niet had kunnen worden voorzien, dan wel dat opname van [naam dochter] in een andere instelling niet mogelijk zou zijn geweest.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtbank het beroep tegen het besluit van 30 november 2001 terecht ongegrond heeft verklaard, zodat de aangevallen aanspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad ten slotte geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. drs. Th.G.M. Simons als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. J.N.A. Bootsma als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 19 april 2005.
(get.) Th.G.M. Simons.
(get.) C.H.T.W. van Rooijen.