Uitspraak
04/3555 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 27 mei 2004, 03/2118 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., als rechtsopvolger van OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam (hierna: Zilveren Kruis)
Datum uitspraak: 14 maart 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Zowel appellant als Zilveren Kruis hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 december 2006. Appellant is verschenen. Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft en drs. J. van Hooidonk, beiden werkzaam bij Zilveren Kruis.
II. OVERWEGINGEN
Voor een overzicht van de feiten en de van toepassing zijnde regelgeving verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Bij besluit van 13 september 2002 heeft Zilveren Kruis de aanvraag van appellant tot vergoeding van het middel Pao Pereira afgewezen.
Bij besluit van 6 juni 2003 heeft Zilveren Kruis het bezwaar van appellant tegen het besluit van 13 september 2002 - in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) van 3 juni 2003 - ongegrond verklaard. Daarbij heeft Zilveren Kruis zich op het standpunt gesteld dat het middel Pao Pereira - dat niet in Nederland is geregistreerd en magistraal wordt bereid - niet is aan te merken als rationele therapie. De effectiviteit en de werkzaamheid van Pao Pereira is volgens Zilveren Kruis niet aangetoond.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 6 juni 2003 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan het middel Pao Pereira niet als rationele therapie worden aangemerkt.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Artikel 9, eerste lid, aanhef en onder b, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (zoals dat luidde ten tijde in geding) bepaalt dat farmaceutische zorg de aflevering omvat van andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, indien de behandeling met die middelen als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt. Blijkens de nota van toelichting kan rationele farmacotherapie worden gedefinieerd als een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en die tevens het meest economisch is voor de ziekenfondsverzekering onderscheidenlijk de patiënt.
Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, tot het oordeel gekomen dat Zilveren Kruis de aanvraag terecht heeft afgewezen op de grond dat geen sprake is van rationele farmacotherapie. Daarbij heeft de Raad met name betekenis toegekend aan de bevindingen van de geneeskundig adviseur van Zilveren Kruis, drs. J. van Hooidonk. Van Hooidonk heeft in 2002, 2004 en 2006 uitgebreid (literatuur)onderzoek gedaan naar internationale medisch-wetenschappelijke publicaties in onder meer de databases van PubMed en Google. Deze onderzoeken hebben geen gegevens opgeleverd waaruit de werkzaamheid en effectiviteit van Pao Pereira blijkt. Voorts heeft Van Hooidonk geconstateerd dat Pao Pereira niet wordt genoemd in van belang zijnde publicaties als Martindale, het Farmacothera-peutisch Kompas en het Geneesmiddelen Bulletin en dat Pao Pereira in het overzicht van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) als niet rationeel beoordeelde apotheekbereiding bij de indicatie tumoren is vermeld.
Nu appellant de bevindingen van de medisch adviseur van Zilveren Kruis niet op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om het gemotiveerde en gedocumenteerde standpunt van Zilveren Kruis dat behandeling met Pao Pereira ten tijde in geding niet als rationele farmacotherapie kon worden beschouwd voor onjuist te houden.
Voor wat betreft de grief van appellant dat op grond van coulance-overwegingen dan wel op basis van het vertrouwensbeginsel - ten tijde in geding van belang - aanspraak bestond op vergoeding van Pao Pereira, overweegt de Raad het volgende.
Zilveren Kruis volgde ten tijde in geding een vaste gedragslijn op grond waarvan (genees)middelen die niet op basis van de Ziekenfondswet voor vergoeding in aanmerking kwamen, onder bepaalde voorwaarden toch werden vergoed. Om voor een vergoeding in aanmerking te komen, diende het middel in ieder geval een (bewezen) positief effect te hebben op de gezondheidstoestand van een verzekerde.
Ten einde dit positieve effect te kunnen beoordelen, heeft Zilveren Kruis de behandelend artsen van appellant geraadpleegd. Naar het oordeel van de Raad is Zilveren Kruis op basis van de door de behandelend artsen verstrekte informatie terecht tot de conclusie gekomen dat niet aannemelijk is dat het middel Pao Pereira een positief effect heeft op de gezondheidstoestand van appellant. Daarbij wijst de Raad onder meer op de reactie van de behandelend neuroloog R.Q. Hintzen van 30 januari 2006 die heeft aangegeven dat Pao Pereira ‘niet behoort tot het rijtje medicijnen dat we voorschrijven bij deze aandoeningen (partieel complexe epilepsie bij oligodendroglioom)’.
Namens appellant is aangevoerd dat hij aan uitlatingen van de geneeskundig adviseur F.M.A. Ruitenberg - waaronder in het bijzonder de brief van 6 februari 2001 - de verwachting mocht ontlenen dat Zilveren Kruis ook na 31 december 2001 de (coulance) vergoeding van Pao Pereira, onder bepaalde voorwaarden, zou voortzetten. Dit beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt niet. Zoals de Raad herhaaldelijk tot uitdrukking heeft gebracht kan een dergelijk beroep slechts slagen indien ten aanzien van een aanvrager uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd toezeggingen zijn gedaan die bij die aanvrager gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt. De Raad oordeelt dat de uitlatingen van Ruitenberg niet als een zodanige ongeclausuleerde toezegging kunnen worden aangemerkt.
Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 14 maart 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Renden.
EK0103