Uitspraak
05/4650 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[A. te B.] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 29 juni 2005, 04/2387 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. als rechtsopvolger van OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds u.a., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 12 september 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1 Namens appellant heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, hoger beroep ingesteld.
1.2 CZ heeft een verweerschrift ingediend.
1.3 Het geding is behandeld op de zitting van 20 juni 2007. Voor appellant is mr. Dingemans verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijssen.
II. OVERWEGINGEN
2.1 De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2 Appellant, geboren op 2 juli 1942, is bekend met recidiverende herseninfarcten. Aanvankelijk is hij daarvoor behandeld met Acetosal (acetylsalicylzuur). Omdat de herseninfarcten bleven recidiveren heeft de behandelend neuroloog F.H.M. Kornips de medicatie aangepast en een combinatie van acetylsalicylzuur en Plavix voorgeschreven. Sedertdien heeft appellant geen tekenen van hersenischaemie meer gehad.
2.2 Namens appellant heeft de neuroloog Kornips CZ bij brieven van 4 september 2003 en 27 oktober 2003 verzocht het middel Plavix te vergoeden.
2.3 CZ heeft bij brieven van 20 oktober en 13 november 2003 kennis gegeven van zijn besluiten om het middel Plavix niet te vergoeden. Deze besluiten berusten op de overweging dat vergoeding alleen mogelijk is wanneer behandeling met acetylsalicylzuur niet mogelijk is, welke situatie zich in het geval van appellant niet voordoet.
2.4 Appellant heeft bij brieven van 30 oktober 2003 en 9 december 2003 bezwaar gemaakt. Aangevoerd is dat acetylsalicylzuur op de korte termijn misschien goedkoper is, maar gezien het risico van recidive op de langere termijn niet. Van Ascal kreeg appellant maagklachten. Bij toediening van meer acetylsalicylzuur vreest appellant ernstige maagklachten en mogelijk een maagzweer. Hiervoor zou hij dan maagzuurremmers moeten gebruiken die duur zijn.
2.5 Het College voor zorgverzekeringen (CvZ) heeft CZ bij brief van 15 juni 2004 van advies gediend over het voornemen van CZ om het bezwaar ongegrond te verklaren. CvZ heeft te kennen gegeven zich daarmee te kunnen verenigen.
2.6 De bezwaren van appellant zijn bij besluit van 5 juli 2004 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat Plavix uitsluitend voor vergoeding in aanmerking kan komen als alternatief bij intolerantie of bewezen overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Van intolerantie of overgevoeligheid is niet gebleken nu appellant Plavix gebruikt in combinatie met acetylsalicylzuur.
2.7 Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
5 juli 2004 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat Plavix gezien het limitatief imperatieve systeem van farmaceutische verstrekkingen slechts voor vergoeding in aanmerking komt in geval van intolerantie of overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Die situatie doet zich echter niet voor, aangezien appellant de stelling dat hij maagklachten zal gaan ondervinden niet aannemelijk heeft gemaakt. Die stelling is niet met een verklaring van zijn behandelend artsen onderbouwd. Dat er geen alternatief zou zijn voor Plavix heeft appellant evenmin aannemelijk gemaakt nu de behandelend neuroloog heeft aangegeven dat een combinatie van acetylsalicylzuur en diperidamol tot de mogelijkheden behoort, maar dat hij daaraan niet de voorkeur geeft. Van zeer uitzonderlijke omstandigheden waarin de toepassing van de wettelijke voorschriften zozeer in strijd komt met regels van geschreven of ongeschreven recht, dat deze op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn, is de rechtbank niet gebleken.
3.1 Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat de combinatie van Plavix en acetylsalicylzuur uitdrukkelijk geïndiceerd is en dat indien deze medicatie achterwege blijft de kans op wederom een herseninfarct met mogelijk fatale gevolgen aanzienlijk is. Het gebruik van diperidamol als alternatief voor Plavix is dubieus bij cerebrale vaatproblematiek zodat de behandelend arts terecht heeft aangegeven dat zijn voorkeur daar niet naar uit gaat. CZ heeft ten onrechte geen contact opgenomen met de behandelend arts. Aangezien het niet gebruiken van Plavix levensbedreigend is, kan toepassing van de van toepassing zijnde wettelijke regeling in casu geen rechtsplicht zijn.
3.2 CZ heeft gepersisteerd bij zijn in het besluit van 5 juli 2004 neergelegde standpunt. Bestreden is dat er geen contact is geweest met de behandelende sector. De behandelend neuroloog heeft informatie verstrekt op een hem door CZ daarvoor toegezonden formulier en voorts heeft hij informatie verstrekt bij brief van 11 maart 2004. Uit deze informatie blijkt niet van het bestaan van een levensbedreigende situatie.
4 .1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2 Op grond van artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden, voorzover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, aanspraak op onder andere farmaceutische zorg. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken nader kan worden geregeld bij algemene maatregel van bestuur. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Artikel 9, eerste lid, onder a, van het Vb bepaalt welke farmaceutische hulp voor vergoeding in aanmerking komt. Dit is nader uitgewerkt in de Regeling farmaceutische hulp 1996 (hierna: Regeling). Artikel 1 van Pro de Regeling bepaalt dat de farmaceutische hulp de geregistreerde geneesmiddelen omvat, genoemd in bijlage I van de Regeling. Artikel 2 van Pro de Regeling bepaalt dat indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage I van de Regeling, behoort tot een van de in bijlage II van de Regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, de farmaceutische hulp de aflevering van dat middel slechts omvat indien is voldaan aan de bij die categorie vermelde voorwaarden. In punt 25 van bijlage II van de Regeling is als voorwaarde voor clopidrogel (Plavix) gesteld dat aflevering uitsluitend geschiedt voor een verzekerde die niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur.
4.3 Het geneesmiddelenvergoedingssysteem, zoals opgenomen in de hiervoor genoemde stelsel van algemeen verbindende voorschriften, is in de ziekenfondsverzekering ingevoerd met het doel de kosten van de farmaceutische zorg te beheersen. Naar vaste jurisprudentie van de Raad (onder meer CRvB 8 december 2004, LJN: AR8901) betreft het stelsel van geneesmiddelenverstrekking ingevolge de Zfw een exclusief en limitatief systeem van verstrekkingen waarvan het dwingendrechtelijke karakter uitgangspunt is. Dit lijdt alleen uitzondering indien sprake is van zodanig bijzondere omstandigheden dat onverkorte toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat die onverkorte toepassing geen rechtsplicht meer kan zijn (CRvB 28 september 2000, LJN: AA7653).
4.4 De Raad is van oordeel dat de in punt 25 van bijlage II van de Regeling opgenomen voorwaarde aldus moet worden uitgelegd dat aflevering van Plavix aan een verzekerde uitsluitend geschiedt indien die verzekerde niet met acetylsalicylzuur behandeld kan worden omdat hij daarvoor intolerant of overgevoelig is. De Raad vindt voor die uitleg van de voorwaarde steun in de totstandkomingsgeschiedenis van die voorwaarde, zoals die blijkt uit de toelichting gepubliceerd in Stcrt. 10 juli 2001, nr. 130, p. 17.
4.5 De Raad is van oordeel dat appellant niet aannemelijk heeft gemaakt dat hij intolerant dan wel overgevoelig is voor acetylsalicylzuur. Uit geen van de medische stukken blijkt dat.
4.6 Daarmee is gegeven dat appellant aan het bepaalde bij en krachtens de Zfw geen aanspraak kan ontlenen op aflevering of vergoeding van Plavix.
4.7 Voor een beroep op de door de Raad in zijn uitspraak van 28 september 2000 aanvaarde uitzondering op het limitatieve systeem van geneesmiddelenverstrekking in het kader van de Zfw is ten minste vereist dat de stelling dat er sprake is van een levensbedreigende situatie indien Plavix niet wordt vergoed, zodanig is onderbouwd met medische gegevens, dat dit als vaststaand kan worden aangenomen. Een dergelijke onderbouwing ontbreekt in dit geval. Enkel de verklaring van de neuroloog Kornips van 11 maart 2004 is daarvoor onvoldoende.
4.8 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat CZ de aangevraagde vergoeding van Plavix terecht heeft geweigerd. Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
4.9 Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 12 september 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
PR/040907