Uitspraak
06/2269 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant],
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 6 maart 2006, 05/2497 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 4 december 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te Helmond, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 januari 2007. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P.L.T. Roks, kantoorgenoot van mr. de Kort. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir, werkzaam bij CZ.
De Raad heeft het onderzoek heropend en bij brief van 20 april 2007 CZ verzocht de aanvraag van appellant opnieuw te beoordelen met inachtneming van de uitspraak van de Raad van 10 april 2007 (LJN: BA2781).
Bij brief van 11 mei 2007 heeft CZ aangegeven dat de aanvraag van appellant met inachtneming van de uitspraak van de Raad van 10 april 2007 opnieuw is beoordeeld, maar dat dit niet leidt tot een andere beslissing.
Namens appellant heeft mr. Roks bij brief van 8 juni 2007 gereageerd.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Bij appellant is posttraumatische epilepsie en een ernstig organisch psychosyndroom vastgesteld. Appellant gaat voor controle en therapie acht keer per maand naar het op 2,7 kilometer afstand van zijn woning gelegen Elkerliek ziekenhuis te Helmond. Appellant acht zich niet in staat om, met rollator, meer dan 500 meter te lopen. Ook acht appellant zich, vanwege zijn zeer geringe capaciteit om informatie te verwerken en zijn geringe handelingsvaardigheid, niet in staat om met het openbaar vervoer reizen. Hij maakt voor het ziekenhuisbezoek daarom gebruik van de taxi. De daarmee gemoeide kosten zijn tot
1 juni 2004 vergoed op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
1.2. Appellant heeft op 10 juni 2004 een vergoeding voor zittend ziekenvervoer aangevraagd op grond van de met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden - ministeriële - Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
1.3. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van 30 juni 2004 afgewezen.
1.4. Appellant heeft tegen het besluit van 30 juni 2004 bezwaar gemaakt.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft in dat verband op 21 juni 2005 advies uitgebracht aan CZ. Daarin wordt geconcludeerd dat appellant geen aanspraak heeft op ziekenvervoer.
1.6. Bij besluit van 29 juni 2005 heeft CZ het bezwaar ongegrond verklaard. CZ heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat appellant niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Hij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Voor de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule heeft Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) in overleg met het Cvz beleid geformuleerd. Daarbij is uitgegaan van in de toelichting bij de Regeling genoemde voorbeelden van gevallen die onder het toepassingsbereik van die hardheidsclausule vallen. CZ heeft dat beleid overgenomen. Voor een geslaagd beroep op de hardheidsclausule moet worden voldaan aan alle in het beleid gestelde criteria. Die houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste tweemaal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer. Appellant voldoet niet aan de voorwaarde dat de enkelereisafstand tussen zijn woning en de plaats van behandeling minimaal 25 kilometer is. CZ heeft vervolgens aangegeven dat naast de in het beleid genoemde gevallen ook in andere situaties sprake kan zijn van zeer belastende omstandigheden waarbij het weigeren van toestemming voor zittend ziekenvervoer leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. Dergelijke zeer belastende omstandigheden heeft CZ in het geval van appellant echter niet aanwezig geacht.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 29 juni 2005 ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank vastgesteld dat appellant niet onder de criteria van het door CZ gehanteerde beleid valt en vervolgens overwogen dat CZ in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen dat in de situatie van appellant geen sprake is van andere zeer belastende omstandigheden op grond waarvan sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard in de zin van artikel 3, tweede lid, van de Regeling.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4.1. Vaststaat dat de situatie van appellant niet onder het bereik van artikel 2 van Pro de Regeling valt en evenmin onder dat dan het door CZ in het kader van artikel 3 van Pro de Regeling gehanteerde beleid. In onderdeel 5.4.2 van de uitspraak van 10 april 2007 heeft de Raad overwogen dat noch de tekst van de Regeling noch de toelichting enig aanknopingspunt biedt voor het standpunt dat slechts sprake kan zijn van een “onbillijkheid van overwegende aard” in de in het beleid opgenomen gevallen. CZ heeft dat ook onderkend. Het voorgaande betekent dat tussen partijen in geschil is of de rechtbank terecht het standpunt van CZ heeft onderschreven dat - ook anderszins - geen sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard als bedoeld in artikel 3, tweede lid, van de Regeling.
4.2. In dat verband merkt de Raad allereerst, met verwijzing naar onderdeel 5.3.2 van de uitspraak van 10 april 2007, op dat de rechtbank zich ten onrechte heeft beperkt tot een marginale toetsing.
4.3. Vervolgens herinnert de Raad eraan dat hij in onderdeel 5.4.3 van de uitspraak van 10 april 2007 heeft geoordeeld dat een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling neergelegde hardheidsclausule vereist, dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. Bij de beantwoording van de vraag of in de omstandigheden van het voorliggende geval sprake is van een “onbillijkheid van overwegende aard” dient in ieder geval ruimte te zijn voor een afweging waarbij de volgende factoren, in onderling verband bezien, worden betrokken:
- de aard en de omvang van de ziektelast;
- de aard en de mate van ingrijpendheid van de behandeling;
- de duur van de periode waarvoor vervoer noodzakelijk is;
- de frequentie van het noodzakelijke vervoer;
- de afstand waarover dat vervoer dient plaats te vinden;
- of, en zo ja in hoeverre, een beroep kan worden gedaan op mantelzorg, en welke kosten
daarmee zijn gemoeid;
- de vorm van het vervoer waarop de verzekerde is aangewezen als geen of onvoldoende
mantelzorg beschikbaar is, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de financiële draagkracht van de verzekerde;
- de gevolgen van het niet vergoeden van het vervoer voor de gezondheid van de
verzekerde.
4.4. Anders dan CZ en de rechtbank ziet de Raad voldoende gronden om in het geval van appellant toepassing van de hardheidsclausule aangewezen te achten. Daarbij kent de Raad in het bijzonder betekenis aan toe aan de volgende feiten en omstandigheden:
- het vervoer is langdurig noodzakelijk;
- appellant kan - onbetwist - de afstand naar het ziekenhuis niet lopend of fietsend
afleggen;
- de door appellant betrokken stelling dat hij niet zelfstandig van het openbaar vervoer
gebruik kan maken, vindt steun in de door appellant overgelegde rapportage van
10 maart 2003 van dr. G.J.M. van Woerden, als klinisch neuropsycholoog verbonden
aan het Elkerliek ziekenhuis te Helmond; daaruit blijkt dat appellant lijdt aan een zeer
zwaar organisch psychosyndroom; als gevolg daarvan is sprake van een ernstig gestoord
cognitief functioneren, hetgeen in de 24-uurs situatie voortdurend aanwezige
begeleiding en verzorging noodzakelijk maakt;
- gelet op de psychosociale situatie (verstoorde familierelaties) die uit de rapportage van
dr. Van Woerden naar voren komt en op de overige uit de gedingstukken blijkende
feiten en omstandigheden, ziet de Raad aanleiding ervan uit te gaan dat appellant geen
beroep kan doen op mantelzorg;
- de frequentie van het - aldus noodzakelijke - vervoer per taxi is hoog (gemiddeld twee
keer per week);
- appellant heeft een vast maandelijks inkomen van € 788,-- ouderdomspensioen plus
€ 36,-- zorgtoeslag; na aftrek van de vaste maandelijkse kosten van de eigen bijdrage
AWBZ (€ 429,65) en de premie ziektekostenverzekering (€ 127,65) resteert een bedrag
van € 266,70; het beslag dat de kosten van het noodzakelijke taxivervoer (€ 112,32 per
maand) op het vrij besteedbaar inkomen van appellant van € 266,70 legt, acht de Raad
onaanvaardbaar hoog.
4.5. De Raad komt aldus tot de conclusie dat het hoger beroep van appellant slaagt, zodat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd. Voor de goede orde wijst de Raad erop dat uit zijn uitspraak voortvloeit dat CZ bij het nieuw te nemen besluit op bezwaar de aanvraag van appellant van 10 juni 2004 dient in te willigen.
4.6. De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant, begroot op € 644,-- in beroep en € 805,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 30 juni 2005;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.449,--;
Bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 december 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Bagga.
IJ